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1、乙醇所致精神障碍王学国概述1.乙醇是一种亲神经递质，少量饮用可起到扩张血管、愉悦心情的作用，但是一次过量饮酒或长期大量饮酒可导致躯体、心理、社会等各方面的问题。2.饮酒相关的问题：交通事故、犯罪行为、酒依赖、慢性酒精中毒所致的精神障碍。3.酒依赖及其相关问题已成为仅次于心血管疾病及肿瘤的世界第三位的公共卫生问题。乙醇的药理作用及代谢1.乙醇进入人体后首先进入胃，有一些直接进入血液，大部分进入小肠，在经小肠进入血液，血液将乙醇带入人体各个部分，肝脏、心脏、大脑。2.血液中乙醇不同浓度下人体的相应反应0.03-0.05%饮酒者出现出现松弛，使情绪得到释放，出现欣快而轻佻感觉。0.1%饮酒者出现运动
2、失调、反应迟钝、判断失准。0.2%饮酒者烂醉，生理和心理能力降低。0.3%饮酒者神志尚清，但已力不从心。0.4%会致人昏迷，事实上这样高的浓度会使50%的饮酒者死亡。大于0.6%的浓度会使99%的人窒息或者死亡，幸运的是大多数饮酒者在达到该浓度前就已经失去了知觉。乙醇的药理作用及代谢3.乙醇的代谢：在肝脏代谢，乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统参与代谢过程，产生一些中间产物（氢离子、丙酮酸、嘌呤类物质）。4.长期大量饮酒对内脏系统危害：脂肪肝、高脂血症、动脉硬化、酒精性肝炎、肝硬化、胃溃疡、酒精性心肌病。5.饮酒对营养的冲击：酒精只产生热量，在产生热量时消耗人体的营养素。乙醇不包含人体赖以强化
3、和恢复各种组织需要的化学物质。对酒的滥饮导致维生素缺乏。酗酒还会因为腹泻、呕吐、失去食欲造成营养不良。乙醇的药理作用及代谢6.乙醇对中枢神经系统的影响：长期滥饮者会造成永久性影响，表现为记忆障碍、运动技能和感知能力受损。酒精性神经末梢炎表现为左右对称性四肢无力、感觉麻木、针刺样感觉。神经系统营养差，躯体抵抗力也低，一旦四肢出现外伤感染，久久不能愈合。酒依赖与情绪问题有关，酗酒者抑郁得分较高，自杀风险是不饮酒者的30倍。乙醇所致精神障碍的发病机制1.遗传因素酒中毒具有明显的家族聚集性，酒中毒患者的子女酒中毒发生率比非酒中毒患者的子女高4-5倍，而且发病年龄早，通常在20岁左右。乙醇对大脑不同部位
4、损害的敏感性与遗传有关：对乙醇神经毒性具有高度敏感性的人倾向出现大脑萎缩和认知功能障碍;对维生素B1缺乏具有高度易感性的人倾向出现短暂的韦尼克-科萨科夫综合征。乙醇所致精神障碍的发病机制2.神经生化与代谢在肝脏代谢，乙醇 乙醇脱氢酶 乙醛 乙醛脱氢酶 乙酸 水+二氧化碳。乙醛脱氢酶缺乏者，饮酒后可以出现乙醛蓄积，引起面部和（或）全身皮肤的“潮红反应”，或乙醇过敏，如面红发热、心动过速、恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡。乙醇代谢常产生一些毒性产物，如乙醛、磷脂酰乙醇、脂肪酸乙脂，可以导致大脑细胞中毒死亡。乙醇所致精神障碍的发病机制酒精神经毒性作用：乙醇进入神经细胞膜类脂层时，就开始起破坏作用，可以使
5、神经细胞脱水、变性、坏死、缺失，使神经细胞胞体萎缩、树突减少，从而导致大脑萎缩。引起基底神经核损伤，干扰神经递质合成、释放和再摄取，使脑内神经递质减少，造成记忆障碍，重时造成痴呆。乙醇所致精神障碍的发病机制3.社会环境因素：社会、家庭、经济、以及文化习俗等因素均与乙醇所致精神障碍发生有关。4.酒中毒性幻听、幻视可能与乙醇所致听神经和视神经末梢神经炎有关，就像周围末梢神经炎出现的幻触一样。临床表现1.急性酒精中毒普通醉酒：单纯醉酒或生理性醉酒，是由于一次大量饮酒引起的急性中毒。先是自制力差，兴奋话多、言语轻佻、不加考虑等类似轻躁狂的兴奋期状态，随后出现言语凌乱、步态不稳、困倦嗜睡等麻痹期症状。病
6、理性醉酒：是个体的特异性体质引起的对乙醇的过敏反应。发生于极少数人，以往从不饮酒，一次少量饮酒就出现较深的意识障碍，多伴有紧张惊恐、片段的幻觉和被害妄想，常突然产生目的不明的攻击伤人行为。病理性醉酒发生突然，持续时间不长，可为数十分钟至几小时，多以深睡告终。醒后患者对发作过程不能回忆，或只能回忆片段情节。复杂性醉酒:是介于普通醉酒与病理性醉酒之间的一种中间状态。一般患者均有脑器质性疾病和躯体疾病（癫痫、颅脑外伤、脑血管病、肝病等）的基础上，对乙醇耐受力下降，当饮酒超过以往的醉酒量时，便发生急性中毒反应，出现明显的意识障碍，常伴有错觉、幻觉、被害妄想，可出现攻击和破坏行为。发作常持续数小时，醒后
7、对事件经过可存在部分回忆，而不是完全遗忘。临床表现2.慢性酒中毒酒依赖：是由于长期反复饮酒导致的对酒渴求的一种特殊心理状态。其特征有 对饮酒的渴求、强迫饮酒、无法控制，一旦开始饮酒则不能停止；固定的饮酒模式，定时饮酒，以解除或避免戒断症状的出现；饮酒高于一切，不顾事业、家庭和社会活动；耐受性逐渐增加；反复出现戒断症状，出现“晨饮”；戒断后重饮，反复出现戒酒后重新饮酒，短时间内再现原来的依赖状态。震颤谵妄：在慢性酒中毒，长期酒依赖的基础上，突然停酒或减少饮酒量时，引发的一种历时短暂，并有躯体症状的急性意识模糊状态。三联征伴有生动幻觉、或错觉；全身肌肉震颤；行为紊乱。幻觉以恐怖性幻视，有昼轻夜重的
8、特点，严重时危及生命，不及时治疗，死亡率可达25-50%。病程长短不等，一般3-5天，恢复后对病中情形可有不同程度遗忘。酒中毒性幻觉症：长期饮酒引起的幻觉状态，一般在突然停饮或减少酒量后48小时内发生。幻听多为言语性，内容多对患者不利。病程长短不定，少则几个小时，一般不超过6个月。临床表现2.慢性酒中毒酒中毒性妄想症：慢性酒中毒患者在意识清楚的情况下出现嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出现攻击、凶杀等行为。起病缓慢，病程迁延，长期戒酒后可逐渐恢复。酒中毒性脑病：a.韦尼克脑病（WE）：是慢性酒中毒常见的一种代谢性脑病，也是一种维生素B1缺乏所致的急症。WE主要表现为眼肌麻痹、精神异常、共济失调。
9、WE病死率为10-20%，如能及时治疗能完全恢复，或转为科萨科夫综合症或者痴呆。b.科萨科夫综合症：多在酒依赖伴有营养缺乏的基础上起病，也可在震颤谵妄后发生。主要表现为近记忆缺损、虚构和错构等记忆障碍。还可以表现为幼稚、欣快、定向力障碍。往往久治不愈，仅有少数患者可恢复正常。c.酒中毒性痴呆：在长期慢性酒中毒之后缓慢起病，先是人格改变、记忆障碍，逐渐发展成痴呆。严重者个人生活不能自理，预后极差，多因严重的并发症而死亡。戒断反应表现多样，一般发生在戒酒后6-8小时，开始有手抖、出汗、恶心等，继而出现焦虑不安、无力等症状。24-36小时后，可见发热、心悸、呕吐等，体征可有眼球震颤、瞳孔散大、血压升
10、高等。戒断反应在48-72小时达到高峰，继而症状逐渐减轻，2周后躯体反应基本消失。诊断与鉴别诊断1.乙醇所致精神障碍的诊断：具有确定的饮酒史患者的精神障碍是由饮酒或者戒断所引起。急性酒中毒与饮酒密切相关，一般在一次大量饮酒后急剧发生；对乙醇过敏或者有器质性疾病的基础上，少量饮酒也会引起严重的急性中毒反应。慢行酒中毒是在长期饮酒，形成酒依赖之后逐渐出现精神异常。CCMD-3精神活性物质所致精神障诊断标准1.症状标准：有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致。出现躯体和心理症状，如中毒、依赖综合症、戒断综合症、精神病性症状、残留性或迟发性精神障碍等。2.严重标准：社会功能受损
11、。3.病程标准：除残留性或迟发性精神障碍外，精神障碍发生在精神活性物质所致直接效应所能达到的合理期限之内。4.排除标准：排除精神活性物质诱发的其他精神障碍。药物依赖的诊断标准1.症状标准：反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项：有使用某种物质的强烈愿望。对使用物质的开始、结束、剂量的自控能力下降。明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败。对该物质的耐受性增高。使用该物质时体验到快感或必须用同一物质才能消除因停止应用导致的戒断反应。减少或停用后出现戒断反应。使用该物质导致放弃其他活动和爱好。2.严重标准：社会功能受损。3.病程标准：在近一年的某段时间内符合症状标准和严重标
12、准。戒断综合征诊断标准1.症状标准(1)因停用或减少使用物质，至少有下列3项精神症状：意识障碍。注意力不集中。内感性不适。错觉或幻觉。妄想。记忆减退。判断力减退。情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱。精神运动性兴奋或抑制。不能忍受挫折或打击。睡眠障碍，如失眠。人格改变。戒断综合征诊断标准（2）因停用或减少使用物质，至少出现下列2项躯体症状或体征： 寒战、体温升高。 出汗、心率过速或过缓。 手颤加重。 流泪、流涕、打哈欠。 瞳孔扩大或缩小。 全身疼痛。 恶心、呕吐、厌食或食欲增强。 腹痛、腹泻。 粗大震颤或抽搐。戒断综合征诊断标准2.严重标准：症状及严重程度与所用物质种类和剂量相关
13、，再次使用可缓解症状。3.病程标准起病和病程均有时间限制。酒精戒断反应一般在戒酒后6-8小时开始出现，24-72小时达到高峰，2周后躯体反应基本消失。4.排除标准：排除单纯的后遗效应，其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也引起与本综合症相似的症状。鉴别诊断1.急性酒中毒应排除：某些脑器质性疾病急性发作，如癫痫、脑血管意外等。躯体疾病引起的谵妄。其它精神活性物质所致精神障碍。心境障碍躁狂发作。鉴别诊断2.乙醇所致精神障碍需排除：脑器质性疾病：既往多有脑器质性疾病的基础，如高血压、高血脂等；发病多和饮酒无直接关系；头颅CT、MRI多 可发现器质性改变；有脑器质性病变的症状和体征；症状多缓解和消除与饮酒
14、已否无关。其他精神活性物质所致的精神障碍：根据精神活性物质的使用情况不难鉴别，若同时存在多种物质依赖，需分别诊断。心境障碍：乙醇所致精神障碍有时表现为情绪的兴奋或抑制，需与心境障碍相鉴别。乙醇所致的兴奋或抑制多出现在饮酒后，多无联想速度的加快或减慢，也无活动的增多或减少，且情感体验显肤浅，与周围环境不协调；持续时间短，多于乙醇代谢掉后缓解。慢性酒中毒抑郁状态鉴别比较困难，需要判断该抑郁状态是原发还是继发的。精神分裂症：慢性酒中毒可以出现幻觉、妄想等精神病性症状，需与精神分裂症鉴别。明确的酒依赖病史，症状的发生、发展和饮酒有密切的关系等利于做出慢性酒中毒的诊断。精神分裂症患者的症状表现更加多样和
15、不成体系，同时还伴有情感不协调及思维联想及内容障碍。偏执性精神障碍：慢性酒中毒患者可出现一定的妄想症状，且内容固定，需与偏执性精神病鉴别。除明确的酒依赖病史有助于鉴别，偏执性精神病患者的症状都有一定的事实基础，不涉及妄想的其他方面功能保持良好。治疗 1.治疗原则:除轻症，均应住院采用综合治疗。积极治疗原发病和并发症。加强营养支持。坚持长期维持和康复治疗，使患者远离乙醇，（绝大多数患者会在出院后6个月内重新使用乙醇）。治疗方法1.戒酒：轻者可以一次性戒酒；重者可用逐渐递减戒酒，以免出现严重的戒断症状危及生命。戒酒开始第一周，密切观察与监护，注意患者的生命体征及意识状态。2.拮抗剂治疗：使用戒酒硫
16、，在最后一次饮酒后24h服用，0.25-0.5qd，连用3周。戒酒硫抑制乙醛脱氢酶，服药后再次饮酒，数分钟内体内出现乙醛蓄积，产生恶心、呕吐、心悸、脸红等，使之厌恶饮酒。使用戒酒硫后5天内不能饮酒，如饮酒量多，产生严重的乙醛综合症，可危及生命,有心血管疾病、躯体功能差者禁用。目前尚无特效戒酒药，临床试用纳洛酮、纳曲酮、抗抑郁药等药物，有一定效果。治疗方法4.支持治疗：改善患者的营养状态，促进大脑代谢，补充大量维生素，尤其是B族维生素，并及时补充蛋白质、矿物质、脂肪酸。5.急性醉酒的治疗：催吐，洗胃，生命体征的维持，加强代谢，崔醒。戒断反应的治疗：1.单纯戒断反应：主要使用苯二氮卓类药物治疗。首
17、先足剂量，不仅可用抑制戒断反应，还可以预防震颤谵妄，通常使用10-20mg静脉推注，或10mg tid，2-3天后减量。一般不用合并抗精神药物，如果伴有焦虑、睡眠障碍，可给以对症治疗。戒断反应的治疗：2.震颤谵妄的治疗首选苯二氮卓。地西泮30-40mg加入补液中滴注，可根据患者的兴奋及自主神经症状的严重程度调整剂量，最大剂量为120mg/天，一般维持一周左右，直至谵妄缓解。意识清楚，无明显兴奋，可改口服地西泮10mg tid。氟哌啶醇5mg im 每天2-3次，以控制精神症状。纠正水、电解质紊乱，补充大量维生素，尤其是B族维生素。预防各种感染，尤其是肺部感染。康复治疗1.改善环境。2.参加各种
18、文体活动。3.参加各种形式多戒酒组织或戒酒协会，有助于患者保持操守，防止复饮。酒依赖的难治性酒依赖之所以难治，是所有物质依赖的一个共性。原酒依赖患者一旦复饮，其对酒的依赖性、耐受性及其他的特征在短时间内就会恢复到治疗前状态，这一现象成为“还原”。酒依赖复发的原因1.心理渴求：许多人戒酒后并无不适，但是仍然渴求饮酒后半醉半醒的状态，一旦有机会就可能重蹈覆辙。2.家庭及婚姻矛盾：酒依赖者因饮酒导致家庭、婚姻出现矛盾，戒酒后原有矛盾若未完全解决，往往构成复发的原因。3.不良生活事件：各种不良生活事件均可导致酒依赖复发。4.稽留性戒酒症状：多数就依赖者在戒酒后的相当长的时间内会有各种身心不适，如情绪不
19、佳、心烦、焦虑、食欲下降、失眠、注意力不集中等。很多酒依赖者不能仍受上述症状而饮酒。5.情绪困扰：酒依赖者常有各种情绪困扰，一旦遇到困境，情绪反应比一般人强烈，易采用非理性的应对方式，常酗酒。酒依赖的康复治疗和训练1.康复成功的标准：保持长期戒酒，极少再饮。能面对症状及自身存在的其他问题，并愿意改变。职业能力良好。家庭关系（主要是夫妻关系）明显改善。患者本人能较舒服愉快地与人相处。2.康复治疗治疗的一般原则：将治疗康复视为一个连续的有机个体。区分不同个体，制定灵活多样的个体化康复治疗方案。积极动员家庭成员及其他与个体饮酒行为有关的人一同加入康复计划。建立适合酒依赖者工作的特殊场所和环境，既有利于康复，又使他们能自食其力，做有益于社会的工作。建立健全监督、扶持体系，一旦遇到危机，及时提供帮助，尽早解决。及时发现复发的蛛丝马迹，及时处理。
