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1、脑卒中患者的卒中患者的营养治养治疗深圳市福田区人民医院深圳市福田区人民医院精选课件当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）精选课件 What Energy target?精选课件 What Energy target?中国中国. .神神经系系统疾病疾病ENEN支持操作支持操作规范共范共识,2011,2011精选课件营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet trail, FOOD)Feed Or Ordinary Diet trail,
2、FOOD)2003;34:1450-1456.精选课件多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOODFOOD研究研究精选课件feed or feed or feed or feed or ordinary dietordinary dietordinary dietordinary diet普通普通普通普通饮饮饮饮食食食食组组组组与与与与加加加加强强强强营营营营养养养养补补补补充充充充组组组组早期早期早期早期肠肠肠肠内喂养内喂养内喂养内喂养组组组组和和和和延延延延迟肠迟肠迟肠迟
3、肠内喂养内喂养内喂养内喂养组组组组NGTNGTNGTNGT喂养喂养喂养喂养组组组组和和和和PEGPEGPEGPEG喂养喂养喂养喂养组组组组营营养养养养对对象象象象喂养喂养喂养喂养时时时时机机机机喂养途径喂养途径喂养途径喂养途径精选课件u第一部分：第一部分：普通普通饮食食组与加与加强营养养补充充组加加强营养养补充充组病死率降低了病死率降低了0.7% (0.7% (P=0.5P=0.5) )不良不良预后后发生率增加了生率增加了0.7% (0.7% (P=0.6P=0.6) )精选课件营养养补充不是必需的充不是必需的（级推荐，推荐，B B级证据）据） 对对于既往于既往没有没有营营养不良养不良，此次，
4、此次发发病病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的的患者，不需要患者，不需要强强化化营营养养B 级证据据 资料来自料来自单项随机随机临床床试验或多或多项非随非随机研究机研究级推荐推荐 证据支持和（或）一致据支持和（或）一致认为某种操作或某种操作或治治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况有害的一些情况精选课件u第二部分：第二部分：早期（早期（7d7d内）内）肠肠内喂养内喂养组组A A和延和延迟迟（7d7d后）后）肠肠内喂内喂养养组组B B6 6个月后个月后A A组绝对组绝对死亡危死亡危险险比比B B组组减少了减少了5.8%5.8%；死亡；死亡和不良和不良预
5、预后减少后减少 1.2%1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠肠内喂养可减少病内喂养可减少病死率死率精选课件u第三部分：第三部分：NGTNGT喂养喂养组组和和PEGPEG喂养喂养组组（早期）（早期）6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者喂养患者绝对绝对死亡危死亡危险险比比 NGTNGT喂养喂养增加了增加了1.0%1.0%；死亡和不良；死亡和不良预预后危后危险险增加增加7.8%7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可能喂养可能增加不良增加不良预预后危后危险险精选课件FOODFOOD研究的启示研究的启示不加区别的给
6、以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者精选课件 When should we start EN support?精选课件A4. Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next
7、 48-72 hours. (Grade: E) 入院入院 24-48h 24-48h 内要启内要启动肠内内营养，在养，在2-32-3天天内达到目内达到目标剂量。量。美国美国肠外外肠内内营养治养治疗指南指南Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.营养治：及养治：及时补充充优于于事后事后纠正正精选课件A6. In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and sto
8、ol is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B) 肠鸣肠鸣音以及音以及音以及音以及肠肠通气不是启通气不是启通气不是启通气不是启动肠动肠内内内内营营养必养必养必养必须须条件条件条件条件 A5. In the setting of hemodynamic compromise (patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents, alone or in combination with
9、large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion), EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable. (Grade: E)血液血液血液血液动动力学不力学不力学不力学不稳稳定病人，定病人，定病人，定病人，暂暂停停停停美国美国肠外外肠内内营养治养治疗指南指南Martindale RG, Crit Care Med 2009;37:1757-61.精选课件营营养治养治疗疗：应优应优先先
10、应应用胃用胃肠营肠营养养蒋朱明蒋朱明 中中华临床床营养养杂志志 2009；65-66If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！ -Pro.Livingston A (U.S.A) 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激刺激肠道蠕道蠕动及胃及胃肠激素分泌，改善激素分泌，改善肠道血液道血液 灌注，灌注，维护肠道正常生理功能道正常生理功能 保保护黏膜屏障，减少黏膜屏障，减少肠源性感染源性感染 降低住院降低住院费用用肠内内营养（养（ENEN）治）治疗4 4大大优势精选课件 What route?精选课件Nutrition
11、 support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteralBest精选课件短期短期(4(4(4周周) )肠内内营养患者在有条件的情况下，养患者在有条件的情况下，选择PEGPEG喂养喂养(A(A级推荐推荐) )。中国：神中国：神经系系统疾病疾病肠内内营养支持操作养支持操作规范共范共识20112011精选课件A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptabl
12、e in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高高高高误误吸吸吸吸风险风险或胃喂养不耐受病人可启或胃喂养不耐受病人可启或胃喂养不耐受病人可启或胃喂养不耐受病人可启动动小小小小肠肠喂养喂养喂养喂养美国美国肠外外肠内内营养治养治疗指南指南精选
13、课件肠内营养精选课件患者患者肠内内营养决策流程养决策流程图肠内内营养养无肠外外营养养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方消化配方特殊疾病配方精选课件营养治养治疗决策流程决策流程ASPEN Guideline 2002ASPEN Guideline 2002（美国美国肠外与外与肠内内营养学会）养学会）SENT对于胃于胃肠道功能不道功能不全的患者采用序全的患者采用序贯肠内内营养治养治疗金金标准：准：胃胃肠道功能状道功能状态决定决定肠内内营养配方的养配方的选择精
14、选课件选择合适的合适的输注方法注方法 推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法精选课件肠内内营养支持治养支持治疗的常的常见并并发症症腹泻高血糖腹胀精选课件导致腹泻致腹泻发生的因素生的因素同服治同服治疗药物物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌菌污染染配制、输送、室温下时间过长精选课件如何如何预防和治防和治疗腹泻：腹泻：肠内内营养相养相关因素关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程
15、不含乳糖+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方精选课件肠肠内内内内营营养与养与养与养与护护理理理理 喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器精选课件肠内内营养与养与护理理严密密检查胃腔残留量，避免胃腔残留量，避免误吸的危吸的危险，通常需要，通常需要每每6 6小小时后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可，可维持原速度持原速度如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加增加输注速度注速度20ml/hr20ml/hr如果残留量如果残留量200ml200ml，应
16、暂时停止停止输注或降低注或降低输注注速度。速度。精选课件肠肠内内营营养与养与护护理理 UGHUGH加用PPI血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)精选课件特殊特殊营养素的养素的药理作用理作用谷氨谷氨酰胺在重症病人的胺在重症病人的应用用鱼油在重症病人的油在重症病人的应用用精选课件谷氨谷氨酰酰胺的胺的应应用用对于合适病人于合适病人肠外外营养养补充谷氨充谷氨酰胺安全且持胺安全且持续减减少死亡率少死亡率, ,改善改善预后后 创伤、烧伤、全
17、、全肠外外营养病人养病人剂量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），剂量应小于0.5 g/kgd ，Gln量应小于30%总蛋白摄入量精选课件鱼油的油的应用用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能精选课件指南意指南意见见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN): -3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐); 创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐) 加拿大营养学会: -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM ): -3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼
18、油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级)精选课件鱼鱼油的油的应应用用尽可能在疾病及尽可能在疾病及应激的早期使用激的早期使用含含鱼油脂肪乳可以改善重症病人油脂肪乳可以改善重症病人预后后剂量：量：0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d -3 脂肪乳脂肪乳精选课件肠外外营养的养的应用指征用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的患者2.肠内营养禁忌的患者中国重症加强治疗
19、病房危重患者营养支持指导意见(2006)精选课件肠外外营养的禁忌养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃一旦患者胃肠道可以安全使用道可以安全使用时，则应逐逐渐向向肠内内营养或口服养或口服饮食食过度度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)精选课件计算每日总热量每日每日总热量（千卡）量（千卡）=标准体重准体重每日每公斤体重所需的每日每公斤体重所需的热量量孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江苏科学技术出版社.2011精选课件精选课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
