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1、1 1肺结核病肺结核病Pulmonary Tuberculosis结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病乙类传染病可能侵入人体全身各种器官：淋巴结、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼、肾、肾上腺等，主要侵犯肺脏，称为肺结核痨病 白色瘟疫疫情回升220世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势 1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万1000万每年死于结核病约300万 3政府的忽视：发达国家盲目乐观；发展中国家无力。移民和难民：来自结核病流行严重地区。人类免疫缺陷病病毒（HIV）感染和爱滋病（AIDS）
2、的流行：HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力。多药耐药病例增加：不规则治疗，产生耐药（获得性耐药），治疗无效病死率高；播散耐药结核菌给他人(原发性耐药)。45 520072007年结核发病率年结核发病率620072007年新发结核病例绝对数年新发结核病例绝对数7WorldTuberculosisDay结核仍然在世界流行，每年引起数百万人死亡。1982年1995世界防治结核病日：3月24日纪念德国Dr.RobertKoch1882年3月24日宣布发现结核病病原菌为结核杆菌1905年诺贝尔生理学和医学奖8 8流行病学流行病学1/10感染结核菌者成为活动性结核HIV阳性患者患结核的可能性20-40倍
3、于未感染HIV患者2008年有9.4百万新发结核患者2007年有500,000新发多耐药结核（Multidrug-resistantTB，MDR-TB）ExtensivelyDrug-ResistantTB（XDR-TB）已经发现于57个国家，1/10MDR-TB为XDR-TB2011年 全国第五次结核病流行病学抽样调查肺结核患病率：地区间差异显著西部地区高：中部地区的1.7倍东部地区的2.4倍；农村地区：城镇地区的1.6倍。肺结核患者耐多药率为6.8%。9肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。公众结核病防治知识知晓率
4、仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。1011病病原原学学结核分枝杆菌结核分枝杆菌（mycobacteriumtuberculosis）12放线菌目分枝杆菌科、属：人型、牛牛型型、非洲型、鼠型严格需氧，无荚膜抗酸杆菌：品红加热染色后不被酸性乙醇脱色生长特性：生长缓慢耐药性：缺乏碱基错配修复机制获得性耐药性天然耐药13耐药特征耐药特征耐多药结核（Multidrug-resistant TB，MDR-TB）：对异烟肼和利福平两药或以上同时耐药广泛耐药结核（ExtensivelyDrug-ResistantTB，XDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药，加上对任何喹诺酮和任何二线注射
5、抗结核药物（丁胺卡钠、卡那霉素或卷曲霉素）之一耐药14XDR-TBXDR-TB流行病学流行病学 抵抗力强 耐阴暗潮湿，耐干燥、低温、酸、碱 杀菌方法：不耐热，对紫外线敏感高压蒸汽：30分钟常用70%酒精: 接触2分钟内阳光: 直射27小时10w紫外线灯: 照射30分钟煮沸5分钟16结构特征结构特征类脂质：菌体干重2040 蜡质：分枝菌酸 抗酸性 磷脂：增强菌体蛋白致敏作用 干酪坏死 脂肪酸：结核菌酸 促结核结节形成蛋白质 50：过敏反应多 糖：抗原 免疫反应17生长特征生长特征A群：代谢旺盛B群：细胞内菌C群：偶尔繁殖菌D群：休眠菌18流行环节流行环节19传染源传染源传播途径传播途径易感人群易
6、感人群呼吸道：排菌病人（传染性肺结核）讲话、咳嗽、喷嚏带菌飞沫干燥痰液15um吸入婴幼儿、青少年、老年营养不良、居住拥挤糖尿病、矽肺、麻疹、百日咳免疫抑制疾病或治疗感染致病消化道：带菌牛乳 牧区20发病机制发病机制发病与否结核菌与宿主关系细菌的数量及毒力宿主遗传因素宿主清除和限制感染结核分枝杆菌的能力结核菌感染引起的宿主反应分为4期21起始期结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同，被吞噬结核菌的命运各异:若在出现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被清除或杀灭，则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制，扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形
7、成早期感染灶；22T细胞反应期由T细胞介导的细胞免疫（cellmediatedimmunity，CMI）迟发性超敏反应（delaytypehypersensitivityDTH）在此期形成对结核病的发病、演变及转归产生决定性影响；23共生期生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期，少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。倘若宿主免疫损害可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖；24细胞外增殖和传播期固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干
8、酪灶液化，释放的大量结核杆菌可以突破局部免疫防御机制，引起播散。25科赫（Koch）现象机体对结核菌再次感染与初次感染所表现出不同反应的现象，称为科赫（Koch）现象。26将结核菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部形成肿结、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，肺门淋巴结肿大，最后因结核分枝杆菌全身播散而死亡。对3-6周前受少量结核菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，予同样处理，2-3日后局部出现红肿，迅速形成浅表溃烂，继而较快愈合，无淋巴结肿大、无播散和死亡。DTHCMI2728基本病理类型基本病理类型29病病理理渗出型： 充血、水肿、中性粒细胞、淋巴细胞，巨噬细胞等浸润。增殖型：结核结节(t
9、ubercle) 核心：多核巨细胞(Langhans) 包绕：多层 类上皮细胞(epithelioidcell) 外周：散在 淋巴细胞 浆细胞 少量纤维母细胞典型的结节中央有干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死(caseous(caseousnecrosis)necrosis)： 在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或或DTHDTH强时，渗出或增生为主的病变均可继发干强时，渗出或增生为主的病变均可继发干酪样坏死酪样坏死. . 半固体半固体, ,含脂质较多呈淡黄色、状似奶酪含脂质较多呈淡黄色、状似奶酪 周围肉芽组周围肉芽组织织 纤维组织纤维组织 空洞空洞 星状瘢
10、痕或清洁空洞星状瘢痕或清洁空洞 或结核球形成或结核球形成303132肺结核发病过程肺结核发病过程与分类与分类原发感染与继发感染初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变原发综合征：X线呈哑铃状阴影如免疫力差或DTH强，成为原发型肺结核。34原发型肺结核原发型肺结核人群：儿童及未感染成年人病变 ：primarycomplex 原发综合征（肺部原发病灶引流淋巴管炎肺门/纵隔淋巴结肿大） 支气管淋巴结结核临床症状轻，90自愈遗留钙化灶少数：血行播散，干酪肺炎35原发型肺结核原发型肺结核 继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌多数：内源性复发，原发感
11、染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：外源性重染，受分枝杆菌的再感染而发病最常见，x线表现多样浸润、增生、干酪样、纤维化、空洞、结核球37继发型肺结核继发型肺结核部位：锁骨上下（上叶尖后段、下叶背段）病变：片状、云絮状阴影；干酪性肺炎；结核球病灶局限、肺门淋巴结肿大 少见干酪坏死和空洞多见，排菌 多见38继发型肺结核继发型肺结核39继发型肺结核继发型肺结核40血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核41急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核病因：结核菌一次大量进入血液，多伴随原发结核。症状：起病急，全身症状重X线：肺内细小如粟粒（
12、24mm）、等大、均匀分布于两肺儿童多见，免疫力低下者。42亚急性亚急性/ /慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核病因：结核菌少量多次进入肺部X线：大小不均、新旧不等，对称两肺上中部症状：轻微肺结核自然病程示意图44结核病诊断分类结核病诊断分类原发型肺结核(型)： 原发结核感染 包括：原发综合征及胸内淋巴结结核血行播散型肺结核(型)： 急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性 血行播散型肺结核继发型肺结核(型)：主要类型 增殖、浸润、纤维干酪、空洞、干酪型肺炎、结核球、慢性纤维空洞结核性胸膜炎(型)： 排除其它原因引起的胸膜炎。发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性
13、胸膜炎、结核性脓胸。其它肺外结核()： 按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。45气管支气管结核(bronchialtuberculosis)支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis，EBTB)指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。4647结核性胸膜炎结核性胸膜炎临床：多见于年轻人，可发热、气促、胸痛胸片：中下肺野均匀致密影，上缘外高内低弧形影检查：胸水为草黄色血性渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主48结核性胸膜炎结核性胸膜炎49临床表现临床表现症状 全身症状：长期午后低热、乏力、食欲下降、体重减轻、盗汗；全身状况相对良
14、好。 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血，胸痛、呼吸困难体征 病变性质、范围、部位、程度肩胛间区闻及细湿啰音特殊表现过敏反应：多见于青少年女性，多发性关节炎关节痛，结节性红斑环形红斑，似风湿热，称为结核性风湿症。常伴有长期低热，水杨酸制剂治疗无效。无反应性结核：侵犯网状内皮系统，称结核性败血症，干酪坏死，高热、骨髓抑制、类白血病反应。易误诊为败血症、白血病、伤寒等。5051实验室检查实验室检查52病原学检查病原学检查意义：确诊依据，考核疗效，随访病情检查方法 因间歇排菌，故需连续多次查痰 涂片3次：抗酸染色找到抗酸杆菌 培养1次：罗氏培养基48周 Bactec TB460：报告时间缩短10天 PCR
15、：23天；敏感性高；污染/死活菌5354影像学影像学胸片（P-A） 早期诊断 病灶部位、范围、性质 发展情况和治疗效果 非特异性CT55原发型肺结核主要表现为淋巴结肿大（26岁女性）56粟粒性肺结核（粟粒性肺结核（70岁男性）57继发型肺结核（55岁男性）58粟粒性结核表现（粟粒性结核表现（47岁AIDS男性）59结核菌素皮肤结核菌素皮肤(TST,tuberculinskintest) OT（old tuberculin） PPD（purified protein derivative） 0.1ml结素稀释液左前臂曲侧皮内注射4872h后测定皮肤硬结直径601. 1. 皮下注射皮下注射PPDP
16、PD2. 482. 487272小时后判断结果小时后判断结果3. 3. 测量并计算硬结均径测量并计算硬结均径62结果判定结果判定20mm或局部水肿、坏死 强阳性63试验意义试验意义阳性： 感染（结核分枝杆菌，非结核分枝杆菌，BCG接种）活动性结核（高稀释度或0.5 胸液/血清LDH0.6 胸液LDH 正常血清LDH上限的2/3（200U）105渗出液渗出液 vs vs 漏出液漏出液Light渗出液标准 鉴定渗出液最敏感，但特异性较差 超过1/3 CHF胸液满足Light标准，可能的解释是利尿剂的应用106漏出液和渗出液新标准漏出液和渗出液新标准LDH胆固醇蛋白漏出液45%*45mg/dL2.9
17、g/dL渗出液45%*45mg/dL2.9g/dL*正常血清上限107渗出液渗出液 vs vs 漏出液漏出液替代标准 血清-胸液白蛋白梯度：漏出液1.2g/L 胸液胆固醇（1.55mmol/l或60mg/dl） 血清/胸液胆红素比值(0.6)108漏出液和渗出液诊断指标敏感性和特异性漏出液和渗出液诊断指标敏感性和特异性敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）Light标准9883胸液胆固醇60mg/dL5492胸液胆固醇43mg/dL7580胸液血清胆固醇比值0.38981血清白蛋白-胸液白蛋白1.2g/dL8792109胸液生化分析胸液生化分析-pH-pHpH 如怀疑肺炎旁积液或恶性胸腔积液
18、，需测定胸液pH 肺炎旁积液：pH7.20需胸液引流 恶性胸腔积液：pH7.20细胞学阳性率高、胸膜硬化治疗可能无效、预后差110胸液生化分析胸液生化分析-葡萄糖葡萄糖葡萄糖 3.3mmol/L：脓胸、风湿性胸膜炎、狼疮性胸膜炎、结核、恶性肿瘤、食管破裂 正常血清上限；胸液/血清淀粉酶1.0提示急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、食管破裂、异位怀孕破裂或胸膜恶性肿瘤 同工酶分析有助于确定淀粉酶来源，如唾液淀粉酶升高，而没有食管破裂，则恶性的可能性更大113结核标志物结核标志物99.6%结核性胸膜炎胸液ADA水平40U/L，97.1%其他淋巴性胸腔积液7.2pH7.2LDH1000IU/lLDH2.2mm
19、ol/lGLU2.2mmol/l病原体阴性病原体阴性单单一抗生素治一抗生素治疗疗必要必要时时胸腔插管引流胸腔插管引流复复杂杂性性清澈或清澈或浑浊浑浊pH7.2pH1000IU/lLDH1000IU/lGLU2.2mmol/lGLU2.2mmol/l病原体可能阳性病原体可能阳性胸腔插管引流胸腔插管引流脓脓胸胸脓脓液液病原体可能阳性病原体可能阳性胸腔插管引流胸腔插管引流132感染起源静脉抗生素治疗社区获得性头孢呋辛 + 甲硝唑苯唑青霉素 + 环丙沙星美罗培南 + 甲硝唑医院获得性哌拉西林 + 三唑巴坦头孢他定美罗培南 甲硝唑培养阴性胸腔积液的初始抗生素治疗培养阴性胸腔积液的初始抗生素治疗133科赫现象、科赫现象、CMI、DTH图134结核菌感染的宿主反应过程结核菌感染的宿主反应过程图
