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1、医疗机构传染病与医源性感染防控监管要点上海市卫生局卫生监督所上海市卫生局卫生监督所甘和平甘和平 监管主要内容：监管主要内容：l医院感染防控医院感染防控l医疗废物管理医疗废物管理l传染病疫情管理传染病疫情管理l预防接种管理预防接种管理l生物安全监管生物安全监管l医疗机构污水等医疗机构污水等监督依据（法律、法规）监督依据（法律、法规）中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法医疗废物管理条例医疗废物管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例疫苗流通和预防接种管理条例疫苗流通和预防接种管理条例艾滋病管理条例艾滋病管理条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件
2、应急条例监督依据（规章）监督依据（规章）医院感染管理办法医院感染管理办法消毒管理办法消毒管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）对具体问题作出具体规定对具体问题作出具体规定传染病诊断标准与处置原则传染病诊断标准与处置原则传染病监测、报告规范传染病监测、报告规范消毒相关标准规范消毒相关标准规范隔离防护相关标准规范隔离防护相关标准规范预防接种有关规范预防接种有关规范血液、血制品
3、规范血液、血制品规范生物安全有关标准、规范生物安全有关标准、规范传染病预防控制预案、指南等传染病预防控制预案、指南等监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则（试行）传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则（试行）关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责和和感染性疾病病人就诊流程感染性疾病病人就诊流程传染病医院建筑施工和验收规范传染病医
4、院建筑施工和验收规范GB50686-2011GB50686-2011上海市医疗机构传染病专用门诊设置的基本卫生要求上海市医疗机构传染病专用门诊设置的基本卫生要求监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范综合医院建筑设计规范综合医院建筑设计规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002GB50333-2002医院手术部（室）管理规范（试行）医院
5、手术部（室）管理规范（试行）监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范血液净化室管理标准操作规程血液净化室管理标准操作规程血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准GB15982-2012GB15982-2012基层医疗机构医院感染管理基本要求基层医疗机构医院感染管理基本要求（国卫办医发（国卫办医发201320134040）上海市医疗废物卫生管理规范上海市医疗废物卫生管理规范监督依
6、据（标准、规范）监督依据（标准、规范）疫源地消毒总则疫源地消毒总则GB19193-2003GB19193-2003医疗机构水污染物排放标准医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005GB18466-2005医院消毒供应中心医院消毒供应中心- -第一部分：管理规范第一部分：管理规范WS310.1-2009WS310.1-2009医院消毒供应中心医院消毒供应中心- -第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范规范WS 310.2-2009WS 310.2-2009医院消毒供应中心医院消毒供应中心- -第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
7、标准WS 310.3-2009WS 310.3-2009监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）医院隔离技术规范医院隔离技术规范WS/T311-2009WS/T311-2009医院感染监测规范医院感染监测规范WS/T312-2009WS/T312-2009医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范WS/T313-2009WS/T313-2009次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范消毒产品标签说明书管理规范消毒产品标签说明书管理规范医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范 WST 368-2012 WST 36
8、8-2012 监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）实验室安全通用要求实验室安全通用要求GB19489-2008GB19489-2008微生物和生物医学实验室生物安全通用准则微生物和生物医学实验室生物安全通用准则生物安全实验室建筑技术规范生物安全实验室建筑技术规范 医学实验室安全要求医学实验室安全要求GB19781-2005GB19781-2005多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）空气消毒剂卫生要求空气消毒剂卫生要求GB27948-2011GB27948-2011普通物体消毒剂卫生要求普通物
9、体消毒剂卫生要求GB27952-2011GB27952-2011皮肤消毒剂卫生要求皮肤消毒剂卫生要求GB27951-2011GB27951-2011手消毒剂卫生要求手消毒剂卫生要求GB27950-2011GB27950-2011粘膜消毒剂卫生要求粘膜消毒剂卫生要求GB27954-2011GB27954-2011医疗器械消毒剂卫生要求医疗器械消毒剂卫生要求GB27949-2011GB27949-2011疫源地消毒剂卫生标准疫源地消毒剂卫生标准GB27953-2011GB27953-2011监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）酸性氧化电位水生成器安全与卫生标准酸性氧化电位水生成器安全与卫生
10、标准GB28234GB28234紫外线空气消毒器安全与卫生标准紫外线空气消毒器安全与卫生标准GB28235GB28235次氯酸钠发生器安全与卫生标准次氯酸钠发生器安全与卫生标准GB28233-2011GB28233-2011过氧化物类消毒剂卫生标准过氧化物类消毒剂卫生标准 GB 26371-2010 GB 26371-2010 戊二醛消毒剂卫生标准戊二醛消毒剂卫生标准 GB 26372-2010 GB 26372-2010 乙醇消毒剂卫生标准乙醇消毒剂卫生标准 GB 26373-2010GB 26373-2010监督依据（标准、规范）监督依据（标准、规范）二氧化氯消毒剂卫生标准二氧化氯消毒剂卫
11、生标准 GB 26366-2010 GB 26366-2010 胍类消毒剂卫生标准胍类消毒剂卫生标准 GB 26367-2010 GB 26367-2010 含碘消毒剂卫生标准含碘消毒剂卫生标准 GB 26368-2010 GB 26368-2010 季铵盐类消毒剂卫生标准季铵盐类消毒剂卫生标准 GB 26369-2010 GB 26369-2010 含溴消毒剂卫生标准含溴消毒剂卫生标准 GB 26370-2010 GB 26370-2010 医源性感染防控监管重点医源性感染防控监管重点消毒卫生：医疗器械物品消毒灭菌、消毒剂与消毒设备的管理、环境清洁消毒等隔离防护：环境布局、医务人员防护、传染
12、病病人或疑似传染病病人的隔离处置等医院感染、医源性感染暴发报告等 消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测消毒产品管理消毒产品管理消毒卫生消毒卫生消毒卫生消毒卫生监管要点监管要点监管要点监管要点消毒灭菌过程消毒灭菌过程消毒灭菌方法消毒灭菌方法检查消毒灭菌方法检查消毒灭菌方法各环节使用的消毒剂、消毒设备器械、物品、物表、手、皮肤、粘膜、空气等使用的消毒灭菌方法及其选择的灭菌参数有哪些消毒灭菌方法选择的灭菌参数：浓度、压力、温度、紫外线强度、消毒灭菌时间、波长范围等低温灭菌方法的正确选择：环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、甲醛熏蒸等检查消毒灭菌方法检查消毒灭菌方法消毒灭菌形式消毒剂擦拭、浸泡、冲洗、
13、熏蒸、气溶胶喷雾压力蒸汽灭菌：下排气、预真空 干热灭菌 紫外线(瓦数与房间大小、清洁、门窗、有无覆盖或遮挡等)、微波等需要考虑物品的用途、结构与消毒灭菌方法的适应范围是否匹配空气净化、高效过滤等：运行维护保养很重要l自然通风、机械通风l循环风紫外线空气消毒器循环风紫外线空气消毒器：高强度紫外灯和过滤系统、有臭氧l静电吸附空气消毒器静电吸附空气消毒器：静电吸附和过滤器材l等离子体空气消毒净化：等离子体空气消毒净化：静电积尘高频高压脉冲电晕放电分解l电凝并净化系统电凝并净化系统：气溶胶、颗粒与离子相互结合，无滤网，无耗材、维护简单（尤其适用于污染较重的场所）检查消毒灭菌过程（清洗、消毒）检查消毒灭
14、菌过程（清洗、消毒）器械的清洗、消毒、干燥、检查与保养器械的清洗、消毒、干燥、检查与保养清洗方法、刷洗、机洗、酶洗、清洗质量监测情器器械的洁清度械的洁清度况、清洗工具与设备器械的干燥：器械的干燥：管腔，不应自然干燥牙科手机润滑油应采用牙科手机润滑油应采用水溶性润滑油水溶性润滑油检查消毒灭菌过程（清洗、消毒）检查消毒灭菌过程（清洗、消毒）液体消毒剂：液体消毒剂：正确的制备正确的制备：现配现用、原液浓度、外源性污染、配制用水、容器、使用环境有效的浸泡有效的浸泡：浸没、表面充分暴露、连续性规范的标签规范的标签：名称、浓度、配制日期、消毒时间等浓度监测：浓度监测：连续使用的消毒剂每天用前需检测连续使用
15、的消毒剂每天用前需检测耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌应采用化学消毒剂浸泡灭菌检查消毒灭菌过程（清洗、消毒）检查消毒灭菌过程（清洗、消毒）灭菌设备：灭菌设备：设备本身的情况：设备本身的情况：灭菌工艺灭菌工艺物品的包装：包装材料（穿透性、强度）、物品的有效暴物品的包装：包装材料（穿透性、强度）、物品的有效暴露、露、完整性完整性（破损、漏气、缝线等）、不同灭菌方法的包（破损、漏气、缝线等）、不同灭菌方法的包装材料选择装材料选择物品的摆放：有利于灭菌因子的穿透物品的摆放：有利于灭菌因子的穿透灭菌物品灭菌物品标识标识：具有
16、可追溯性：具有可追溯性灭菌物品储存：灭菌物品储存：清洁、干燥、无污染与诊疗有关的特殊设备的消毒情况（呼吸机、牙科综合治疗与诊疗有关的特殊设备的消毒情况（呼吸机、牙科综合治疗椅、雾化器、新生儿暖箱等）椅、雾化器、新生儿暖箱等）检查消毒灭菌效果监测情况检查消毒灭菌效果监测情况清洗质量监测清洗质量监测日常监测、定期抽查日常监测、定期抽查消毒质量监测消毒质量监测湿热监测、化学消毒、消毒后直接使用的物品的消毒效果湿热监测、化学消毒、消毒后直接使用的物品的消毒效果监测监测灭菌质量监测灭菌质量监测高危险性物品包内指示物、灭菌植入型器械每批次监测高危险性物品包内指示物、灭菌植入型器械每批次监测检查消毒产品的管
17、理情况检查消毒产品的管理情况必须执行进货检查验收制度检查实际使用的消毒产品有效期内使用消毒设备的日常维护（清洁消毒、滤网更换等）相当重要，避免消毒设备变成二次污染源采购验收与索证（消毒产品生产企业卫生许可证、卫生许可批件或者卫生安全评价报告）、存档备查 隔离防护隔离防护检查硬件布局是否合理检查硬件布局是否合理检查服务流程是否规范检查服务流程是否规范检查设备设施是否完备检查设备设施是否完备检查标准预防措施是否落实检查标准预防措施是否落实检查医务人员手卫生检查医务人员手卫生检查防护用品使用检查防护用品使用检查感染源的管理是否严格检查感染源的管理是否严格建筑布局不合理建筑布局不合理区域划分不明确（整
18、体、区域划分不明确（整体、局部局部）区域标识不清楚区域标识不清楚区域间没有实际屏障区域间没有实际屏障没有设置相应的功能区没有设置相应的功能区生活区与工作区不分生活区与工作区不分基本原则基本原则: :基本标准、建筑设计、服务流程应当符合预防基本标准、建筑设计、服务流程应当符合预防传染病医院感染的要求；传染病医院感染的要求；建筑布局符合医院卫生学要求，建筑布局符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防功能，区域划分明确、标识清楚；并应具备隔离预防功能，区域划分明确、标识清楚；符合符合民用建筑设计通则民用建筑设计通则以及其它有关标准、规范和规定。以及其它有关标准、规范和规定。服务流程不明确服务流程不明确洁
19、、污线路不分洁、污线路不分预检分诊制度执行不严预检分诊制度执行不严人员不到位，影响服务流程的规范执行人员不到位，影响服务流程的规范执行食品、饮水、配奶供应问题食品、饮水、配奶供应问题样品运送包装不规范样品运送包装不规范无菌物品运送工具与人员问题无菌物品运送工具与人员问题衣物清洗消毒外送存在隐患衣物清洗消毒外送存在隐患医疗废物内部转运等医疗废物内部转运等设备设施不完备设备设施不完备空调通风设施、空气洁净系统存在安全隐患空调通风设施、空气洁净系统存在安全隐患通风系统不能做到区域化通风系统不能做到区域化洗手设施不够洗手设施不够采用的手触式水龙头采用的手触式水龙头 层流手术室、洁净室维护与监测层流手术
20、室、洁净室维护与监测标准预防意识淡薄标准预防意识淡薄不执行标准预防的隔离技术不执行标准预防的隔离技术对预期可能的暴露判断失误对预期可能的暴露判断失误穿戴不合适的防护用品穿戴不合适的防护用品医护人员手卫生不规范医护人员手卫生不规范安全注射问题依然存在（使用、处置）安全注射问题依然存在（使用、处置）医护人员手卫生不规范医护人员手卫生不规范洗手依从性不高洗手依从性不高洗手过程不规范洗手过程不规范戴手套只注意对自身保护戴手套只注意对自身保护戴戒指、假指甲等手饰品戴戒指、假指甲等手饰品防护用品使用不规范防护用品使用不规范一次性手套不能一次性使用一次性手套不能一次性使用口罩的不规范使用（选用、佩戴、更换）
21、口罩的不规范使用（选用、佩戴、更换）忽视护目镜、防护面罩的使用忽视护目镜、防护面罩的使用护目镜、防护面罩使用后不及时清洁消毒护目镜、防护面罩使用后不及时清洁消毒防护用品本身不符合标准要求防护用品本身不符合标准要求防护用品的可及性差防护用品的可及性差感染源管理不严感染源管理不严未对多重耐药菌感染患者实施隔离未对多重耐药菌感染患者实施隔离不限制患者活动范围不限制患者活动范围探视制度执行不严探视制度执行不严隔离病室没有隔离标志隔离病室没有隔离标志未限制人员出入未限制人员出入因慢性病住院的传染病患者与普通患者不因慢性病住院的传染病患者与普通患者不能分室安置能分室安置监测报告方面监测报告方面无医院感染病
22、例监测计划无医院感染病例监测计划对监测结果不做分析对监测结果不做分析无危险因素分析报告和防控措施无危险因素分析报告和防控措施无医院感染病例监测报告登记无医院感染病例监测报告登记医疗废物监管医疗废物监管分类收集分类收集集中处置集中处置医疗废物监管医疗废物监管医院污水处置医院污水处置配备污水处理设施、设备运行正常配备污水处理设施、设备运行正常设专（兼）职人员负责、健全制度，明确职责设专（兼）职人员负责、健全制度，明确职责药品按时投放、定期进行监测药品按时投放、定期进行监测登记项目齐全、资料保存完整登记项目齐全、资料保存完整污水排放符合国家标准污水排放符合国家标准主要问题：无设施、设施不运行、人员未
23、经培训、主要问题：无设施、设施不运行、人员未经培训、监测数据虚假监测数据虚假 小型医疗机构污水处理设备（臭氧）小型医疗机构污水处理设备（臭氧） 臭氧发生器臭氧发生器 蓄水池进口蓄水池进口格栅及过滤格栅及过滤出水及检测口出水及检测口传染病疫情管理传染病疫情管理传染病监测与报告：发现法定传染病病人或者疑似传染病病人应及时报告疫点要终末消毒处理（疫点要终末消毒处理（GB19193-2003GB19193-2003、GB27953-2011GB27953-2011）其它环节监管其它环节监管生物安全管理生物安全管理：实验室分级管理、备案、安全防：实验室分级管理、备案、安全防护、消毒隔离、病原微生物分类管理、严格菌毒护、消毒隔离、病原微生物分类管理、严格菌毒种管理种管理预防接种管理预防接种管理：接种单位要由区县卫生行政部门指定、指定范围、接种门诊、接种人员经专门培指定范围、接种门诊、接种人员经专门培训、疫苗接受或购进渠道、接受记录、接种登记训、疫苗接受或购进渠道、接受记录、接种登记等等 谢谢！不妥之处请批评指正联系电话：18918706052http:/-
