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1、2型糖尿病的合理用药1学习交流PPT据据国国际际糖糖尿尿病病联联盟盟20132013年年公公布布数数据据，全全球球有有510510万万人人死死于于糖糖尿尿病病相相关关疾疾病病，占占总总死死亡亡人人数数的的8.39%8.39%。糖糖尿尿病病可可致致早早亡亡，人人均均寿命寿命损失为损失为5.4-6.85.4-6.8年年。血糖控制不佳的危害？血糖控制不佳的危害？住院天数增加住院天数增加1 1倍倍医疗花费增加医疗花费增加2.42.4倍倍就诊次数增加就诊次数增加2.52.5倍倍中国2型糖尿病防治指南专家组,中华糖尿病杂志, 2014, 7（6）：447-498老年糖尿病诊疗措施专家共识专家组,中华内科学
2、杂志, 2014, 3（53）：243-2502学习交流PPT多脏器并发症视网膜病50%的失明由糖尿病引起肾病60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起心脑血管疾病糖尿病神经病变30%的截肢是糖尿病造成的50%的心脑血管疾病由糖尿病引起纪立农纪立农. 糖尿病糖尿病.科学出版社科学出版社, 2010年年, 第一版第一版, 9-10.3学习交流PPT2型糖尿病控制目标？4学习交流PPTUKPDS研究：降低A1C可减少各种并发症风险1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008
3、;359:1-13.与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心脏病心脏病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%1%糖化血糖蛋白糖化血糖蛋白5学习交流PPT空腹血糖与微血管病变风险明显相关分析波兰分析波兰21752175位位2 2型糖尿病患者在型糖尿病患者在1980-19941980-1994年间的医疗记录；研究年间的医疗记录；研究旨在评估导致旨在评估导致2 2型糖尿病长期并发症的危险因子型糖尿病长期并发症的危险因子空腹血糖每增加空腹血糖每增加1 1mmol/Lmmol/L视网膜视网膜病变风病变风险增
4、加险增加24.9%肾病风肾病风险增险增13.5%Nazimek-Siewnak B，et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276 6学习交流PPT糖尿病的治疗方法五驾马车 教育教育 饮食控制饮食控制运动疗法运动疗法降糖药物降糖药物自我监测自我监测患者和家属患者和家属关键关键统帅统帅基础基础保证保证手段手段7学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 8学习交流PPT
5、盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍餐后餐后糖化血红蛋白糖化血红蛋白下降下降 1%-2%1%-2%会不会会不会产生低血糖？产生低血糖？单药治疗没有低血糖风险单药治疗没有低血糖风险特别适用于肥胖型糖尿病患特别适用于肥胖型糖尿病患者，对正常人无降糖作用。者，对正常人无降糖作用。9学习交流PPT用法用法： 餐前半小时（肠溶片）餐前半小时（肠溶片）随餐或餐后即刻（普通片）随餐或餐后即刻（普通片）成人最大推荐剂量成人最大推荐剂量2550mg/d2550mg/d。约等于。约等于 5 5片普通片片普通片 1010片肠溶片片肠溶片10学习交流PPT双胍类药物副作用乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒- -罕见罕见 - -促进无氧糖酵
6、解，产生乳酸促进无氧糖酵解，产生乳酸- -起病急，不明原因的过度换气、呕吐、腹痛等起病急，不明原因的过度换气、呕吐、腹痛等h常见有胃肠道反应常见有胃肠道反应- -恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻 - -轻度、早期（轻度、早期（1010周内），耐受后消失周内），耐受后消失- -小剂量起始，逐渐加量，可减少胃肠道反应小剂量起始，逐渐加量，可减少胃肠道反应11学习交流PPT有没有肝肾毒性有没有肝肾毒性？二甲双胍没有肝肾毒性二甲双胍没有肝肾毒性肝、肾功能不全患者使用？肝、肾功能不全患者使用？ 肝功能严重受损会明显限制乳酸的清肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议转氨酶超过倍正常上限或
7、除能力，建议转氨酶超过倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用。有严重肝功能不全的患者应避免使用。 肌酐清除率小肌酐清除率小30ml/(min30ml/(min1.73m1.73m2 2) )患者禁患者禁用本品。用本品。 碘碘造造影影检检查查需要告知医生正在服用二甲双胍，医生需要告知医生正在服用二甲双胍，医生将依据您肾功能情况，进行用药调整。将依据您肾功能情况，进行用药调整。12学习交流PPT二甲双胍特点总结 既降低空腹血糖，也降低餐后血糖，但对正常人空腹血糖无影响肠溶片餐前服用，普通片餐中或餐后即可服用，最大剂量2550g没有肝肾毒性，具有控制体重的独特优势，常见胃肠道反应碘造影前需医生
8、评估；转氨酶超3倍、肌酐清除率小于30禁用指南中作为糖尿病治疗的基石。同时，可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）13学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 14学习交流PPT促进胰岛素分泌药磺酰脲类格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁）格列美脲（亚莫利）格列喹酮（糖适平）临床地位和使用时机：临床地位和使用时机： 磺脲类药物可作为二甲双胍
9、不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药。作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2%15学习交流PPT格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁）格列吡嗪（瑞易宁）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）中中长效长效短效短效以餐后血糖升高餐后血糖升高为主的患者，宜选择短效制剂以空腹血糖升高空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后空腹、餐后血糖均高血糖均高者，宜选择中、长效制剂。整吃整排药品整吃整排药品： 硝苯地平控释片（拜新同）硝
10、苯地平控释片（拜新同）文拉法辛缓释片（博乐欣）多沙唑嗪缓释片（可多华）文拉法辛缓释片（博乐欣）多沙唑嗪缓释片（可多华）16学习交流PPT磺脲类药物的副作用低血糖体重增加-低血糖最常见-老年人低血糖症状不典型，较多见眩晕、跌倒、定向障碍-服用时宜从小剂量开始，不应超过其最大剂量-缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪），血药浓度平稳，低血糖发生少-普遍认为长期使用磺脲类药物可致患者体重增加-与二甲双胍合用， 这一不良反应可能会被完全或部分抵消-处理：老年患者随身携带糖块-处理：服药期间定期监测体重17学习交流PPT-所有磺脲类药物说明书均将重度肝功能不全列为禁忌证 。-伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失
11、代偿肝硬化患者应禁用该类药物以防发生低血糖 。-格列喹酮，其代谢产物只有5%经肾脏排泄，受肾功能的影响很小，其可用于轻、中度肾功能不全的糖尿病患者。 -格列齐特缓释片具有肾脏保护作用，可降低患者蛋白尿和肾脏事件风险 。磺胺类过敏者禁用磺胺类过敏者禁用避免合用格列奈类降糖药避免合用格列奈类降糖药 1.吲达帕胺吲达帕胺 2.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 3.呋呋塞米塞米 4. 塞来昔布胶囊（西乐葆）塞来昔布胶囊（西乐葆） 5.柳氮磺吡啶片柳氮磺吡啶片 6.布林佐胺滴眼液（派立明）布林佐胺滴眼液（派立明）18学习交流PPT磺脲类特点总结19学习交流PPT磺脲类特点总结磺胺类磺胺类过敏者过敏者禁用禁用避免合用避免
12、合用列奈类降列奈类降糖药糖药20学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 21学习交流PPT瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈 非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂餐餐后后血血糖糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白下降下降0.5%-1.5%0.5%-1.5%餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用 本类药品本类药品吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短。超过。超过3030分钟服用分钟服用易引起低血糖。
13、易引起低血糖。患者误餐患者误餐(或加餐或加餐)应针对此餐相应的减少应针对此餐相应的减少(或增或增加加)1次服药。次服药。22学习交流PPT可引发可引发低血糖低血糖和和体重增加体重增加，但低，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物血糖的频率和程度低于磺脲类药物 本类药物可以在肾功本类药物可以在肾功能不全患者中使用。能不全患者中使用。 较较那格列奈（唐力）受肾那格列奈（唐力）受肾功能影响更小。功能影响更小。有明显肝功能损害者使有明显肝功能损害者使用本品，其药效学及安用本品，其药效学及安全性与正常人无显著差全性与正常人无显著差异。异。肝肾影响肝肾影响瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈那格列奈对轻中度那格列
14、奈对轻中度肝损害患者无需调肝损害患者无需调整剂量整剂量那格列奈对肾功能那格列奈对肾功能不全患者无需调整不全患者无需调整剂量剂量23学习交流PPT非磺脲类特点总结餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用可引发可引发低血糖低血糖和和体重增加体重增加肝肾损害的患者无需调整剂量肝肾损害的患者无需调整剂量24学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 25学习交流PPT噻唑烷二酮类药物糖化血红蛋白下降糖化血红蛋白下降1
15、.0-1.5每天每天1次，饭前次，饭前30min，最大剂量每天，最大剂量每天1.5片片增加胰岛素的敏增加胰岛素的敏感性从而降糖感性从而降糖血血 糖糖餐餐前前餐餐后后26学习交流PPT-活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍者倍者禁用禁用副副作作用用水水 肿肿这些副作用与胰岛素联合使用时更加明显这些副作用与胰岛素联合使用时更加明显体重体重增加增加加重心力衰竭加重心力衰竭增加骨折风险增加骨折风险故心力衰竭故心力衰竭,有严重骨质疏有严重骨质疏松或骨折病史的患者禁用松或骨折病史的患者禁用本品。本品。-轻中度肾功能不全者无需调整剂量轻中度肾功能不全者无需调整剂量肾肾
16、27学习交流PPT关注吡格列酮的膀胱癌风险 截至截至20112011年年7 7月底，世界卫生组织药品不良反应数据库中共月底，世界卫生组织药品不良反应数据库中共收到吡格列酮病例报告收到吡格列酮病例报告67006700余份，其中明确为膀胱癌或膀胱乳余份，其中明确为膀胱癌或膀胱乳头瘤的病例头瘤的病例6464例次，占所有病例报告的例次，占所有病例报告的0.95%0.95%。药品监管部门向广大医务人员和患者提出以下建议：1、膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用;2、在有效治疗的前提下，尽量使用低剂量;3、使用吡格列酮治疗，应定期进行检查;4、出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状，立即就诊;5、定期评
17、估,权衡利弊，为患者制定合理、安全治疗方案28学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 29学习交流PPT机制机制: : 抑制碳抑制碳水化合物在小水化合物在小肠的吸收。肠的吸收。 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 0.5%0.5%0.8%0.8%餐餐 后后降低餐后血糖降低餐后血糖与第一口饭嚼服与第一口饭嚼服随餐服用随餐服用并能使体重下降并能使体重下降30学习交流PPT胃肠道反应，腹胀、排气。胃肠道反应，腹胀、排气。从小剂量从小剂量,逐渐加量是减少不良反应的有效方法逐渐加量是减少不良反应的有效方法.不良反应比较不良反应比较价格：价格：2.064元元/片片价格：价格：1.265元元/片片31学习交流PPT目录1.1.二甲双胍类二甲双胍类2.2.磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂3.3.非磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂6.6.胰岛素胰岛素 请观看视频请观看视频32学习交流PPT谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！33学习交流PPT
