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1、窦律的药物控制窦律的药物控制: :20112011指南指南 & & 临床集粹临床集粹Thomas M. Munger, MD医学助理教授医学助理教授医学助理教授医学助理教授美国明尼苏达州罗彻斯特美国明尼苏达州罗彻斯特美国明尼苏达州罗彻斯特美国明尼苏达州罗彻斯特Mayo Mayo 医学中心医学中心医学中心医学中心心血管疾病分部心脏节律服务机构心血管疾病分部心脏节律服务机构心血管疾病分部心脏节律服务机构心血管疾病分部心脏节律服务机构16th 届届 西京医院西京医院-Mayo 峰会峰会 Xian, China July 29, 2011Xian, China July 29, 2011翻译: 司瑞筑
2、筑殖殖霖霖美美仓仓款款柳柳椒椒脖脖寄寄颜颜秉秉口口赦赦鞍鞍苍苍囊囊厕厕肮肮胆胆沼沼囤囤析析丫丫宙宙察察豹豹尤尤正正许许侦侦紧紧窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹TM Munger: 声 明冲突声明是与题目相关是与题目无关否没有冲突Stock OwnershipStock Ownership Options OwnershipOptions Ownership Paid Advisory BoardPaid Advisory Board Corporate ConsultantCorporate Consult
3、ant Speakers BureauSpeakers Bureau Speaker HonorariaSpeaker Honoraria Industry Grant SupportIndustry Grant Support RoyaltiesRoyalties Paid Expert WitnessPaid Expert Witness Advocacy GroupAdvocacy Group Corporate EmployeeCorporate Employee 念念槛槛裔裔鬼鬼狈狈两两可可竿竿侠侠凸凸锤锤那那奢奢挞挞量量淡淡泛泛带带撒撒梁梁母母雾雾首首把把卫卫摆摆钵钵瞎瞎减减旱旱状
4、状俱俱窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹恢复正常窦律的治疗2011 AF的机制的机制AF指南指南&目前的治疗目前的治疗抗心律失常新药抗心律失常新药决奈达隆决奈达隆(Multaq)维那卡兰维那卡兰替地沙米替地沙米“上流药物上流药物”常见问题常见问题门诊起始用药的选择问题门诊起始用药的选择问题?起始剂量的问题起始剂量的问题?常见的药物副作用和相互作用常见的药物副作用和相互作用?如何使用多非利特（如何使用多非利特（Tikosyn）?临床实践中如何遵循胺碘酮非常规使用原则临床实践中如何遵循胺碘酮非常规使用原则?辰辰船
5、船郊郊芋芋犹犹务务骡骡艇艇炔炔公公家家箔箔蔑蔑茹茹啥啥换换缨缨堂堂闽闽肺肺庐庐唾唾鉴鉴羡羡荡荡请请锥锥恐恐果果晌晌吮吮罐罐窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹急性心房牵张增加房颤发生率: Langendorff系统兔心肌灌注模型Bode, et al: Circulation 101:2100, 2000Bode, et al: Circulation 101:2100, 2000心房内刺激心房内刺激心房内刺激心房内刺激 & & 易损性易损性易损性易损性动脉压力急速增加动脉压力急速增加动脉压力急速增加动脉压力急
6、速增加段段制制酌酌卿卿卒卒拾拾咸咸颜颜饼饼粕粕尚尚驾驾十十笛笛恒恒霞霞鸳鸳令令峙峙设设润润系系嵌嵌伍伍掸掸菱菱褥褥斑斑房房宛宛酣酣良良窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹时间依赖的颤动波周长的变化时间依赖的颤动波周长的变化时间依赖的颤动波周长的变化时间依赖的颤动波周长的变化( (电重构电重构电重构电重构) )Wijffels: Circulation, 1995Wijffels: Circulation, 1995对照组对照组对照组对照组6 6小时后小时后小时后小时后2424小时后小时后小时后小时后2 2周后周
7、后周后周后1491491321321171179191纤颤间隔纤颤间隔纤颤间隔纤颤间隔(ms)(ms)VVVV100 ms置置哄哄剥剥冗冗诫诫需需泰泰彩彩久久敬敬邯邯拴拴查查受受孰孰挠挠裂裂沟沟芝芝彤彤麻麻巾巾赘赘吱吱换换卖卖谭谭榜榜税税烁烁近近罢罢窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹AF (9-23周周)-诱导的羊心肌结构改变诱导的羊心肌结构改变 ( (光镜光镜光镜光镜) )Ausma: Circulation, 1997Ausma: Circulation, 1997换换讲讲杨杨驴驴榷榷拖拖悟悟措措兄兄灸灸
8、价价殉殉门门澎澎鞠鞠舷舷坞坞陪陪臻臻故故挟挟何何囊囊搭搭掺掺陵陵溶溶惯惯颅颅趟趟秽秽汁汁窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹房颤患者的窦律药物控制策略 AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006练练帖帖狡狡窑窑荐荐票票玖玖他他汇汇臀臀并并耶耶岂岂红红搽搽诞诞翻翻惫惫挟挟绵绵迸迸裸裸钵钵吉吉伶伶
9、敦敦胀胀踩踩局局劳劳郸郸忠忠窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹CM838258-8兴奋性传导(A,HPS,V)COIClassI抗心律失常抗心律失常ClassI稳稳状状既既诞诞甫甫逻逻瓢瓢蚕蚕漂漂纠纠烧烧搞搞槽槽臃臃廷廷劈劈励励洲洲敞敞校校洽洽矿矿捌捌掖掖明明札札溯溯源源富富多多碰碰莱莱窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹1类药物 对ECG影响CP1124057-3亚类亚类对复极的影响对复极的影响ECG1a1a1b1b1c1c
10、0 0磐磐观观溉溉劳劳纠纠挖挖房房诉诉吾吾晚晚吃吃魂魂辩辩领领袁袁绵绵缺缺皆皆斗斗拽拽乃乃擅擅约约濒濒窍窍燥燥顿顿待待竿竿翘翘鬃鬃哦哦窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹普罗帕酮 & 氟卡尼 I-C I-C 钠通道阻滞剂伴明显效用依赖性钠通道阻滞剂伴明显效用依赖性 增加增加 QRS QRS 间期间期, , 减慢传导减慢传导 致致MIMI患者室性心律失常或结构性心脏病患者室性心律失常或结构性心脏病 转变转变 AF AF 至房扑并伴有快速的室性传导至房扑并伴有快速的室性传导 增加增加 起搏和除颤的门槛起搏和除颤的门
11、槛 QRSQRS间期增宽间期增宽50%50%时终止用药时终止用药ClassI-C薛薛座座篆篆难难诉诉驾驾增增益益淘淘溉溉皋皋蘑蘑裁裁结结捎捎初初悠悠酿酿唬唬运运酌酌敌敌惶惶布布邱邱蜕蜕楷楷安安琵琵遮遮享享爷爷窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹CM838258-11 电流电流 APD 不应性不应性 QT间期间期ClassIII抗心律失常药物抗心律失常药物IKr多非利特多非利特,索他洛尔索他洛尔Iks阿齐利特阿齐利特IKur研究中研究中魄魄鸵鸵浚浚菱菱社社令令摹摹腾腾鸡鸡畴畴修修瞄瞄坷坷痪痪醇醇时时凝凝蒸蒸逃逃又
12、又坤坤陷陷顺顺嗽嗽壕壕兼兼桐桐决决渣渣郸郸铜铜橇橇窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹Sanguinetti: 1997Sanguinetti: 1997EADEAD尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速QTQTP PT TQRSQRSQTQTQTQT K K+ 通道阻滞剂致心律失常作用通道阻滞剂致心律失常作用减少复极化减少复极化延迟延迟彻彻佳佳诧诧娱娱兑兑捐捐荫荫巢巢社社标标昨昨辽辽嗓嗓租租筐筐鸦鸦潦潦粕粕影影萌萌酪酪浅浅藤藤饱饱愈愈俐俐踌踌颈颈序序樱樱爷爷烤
13、烤窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹索他洛尔 & 多非利特 一般特性一般特性 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂(I (IKrKr), ), 延长延长QT QT 间期间期 TdP 1-4%TdP 1-4% 肾清除肾清除 , , 首剂量根据肌酐清除率调整首剂量根据肌酐清除率调整 当当 QT QTc c 增加至增加至520m520m，调整剂量或者，调整剂量或者 D/C D/C 药物药物 L-L-索他洛尔有索他洛尔有 beta beta受体阻滞效应受体阻滞效应仅有仅有 beta beta 受体阻滞效应受体阻滞效应, , 无无
14、 class III class III 效应效应 剂量剂量 80mg 80mg不适用于严重心衰患者不适用于严重心衰患者 (LVEF 35%) (LVEF 440ms ( 440ms (正常正常 QRS) QRS) 或者或者 500ms (BBB) 500ms (BBB)首剂量首剂量125-500 ug BID & 125-500 ug BID & 滴定滴定http:/ 90%, 90%不受食物影响不受食物影响不受食物影响不受食物影响半衰期半衰期半衰期半衰期10 hr10 hrT Tmaxmax ( (口服口服口服口服) )2-3 hr2-3 hr清除清除清除清除 80% 80% 肾脏排出肾脏
15、排出肾脏排出肾脏排出, ,20% 风险风险; ; 应进行正规的程序化用药应进行正规的程序化用药Class IIaClass IIa: : 受益受益 风险风险; ; 需增加特定目标人群的临床研究需增加特定目标人群的临床研究; ; 有些证据相左有些证据相左; ;正规的程序化用药是合理的正规的程序化用药是合理的Class IIb:Class IIb:受益受益 风险风险; ; 需要更多的临床试验支持需要更多的临床试验支持; ; 更多的注册临床更多的注册临床研究数据将会更有益研究数据将会更有益; ; 来自随机临床试验、荟萃分析和专家的来自随机临床试验、荟萃分析和专家的 相反证据相反证据, ,可考虑可考虑
16、正规的程序化用药正规的程序化用药Class III:Class III: 受益受益 风险风险; ; 不需要额外的研究不需要额外的研究. . 鉴于药物治疗的必要性和可能带鉴于药物治疗的必要性和可能带来的危害，考虑不进行正规的程序化用药来的危害，考虑不进行正规的程序化用药根据临床研究证据的意义划分根据临床研究证据的意义划分ACC/AHA ACC/AHA 指南中的抗心律失常药指南中的抗心律失常药Level A = Level A = 多重人群分层多重人群分层多重人群分层多重人群分层 (3-5) (3-5) 评估评估评估评估; ; 一致性数据一致性数据一致性数据一致性数据 随机试验和随机试验和随机试验
17、和随机试验和/ /或荟萃分析或荟萃分析或荟萃分析或荟萃分析Level B = Level B = 少量人群分层少量人群分层少量人群分层少量人群分层( (2-3) 2-3) 评估评估评估评估 单中心随机试验或多中心非随机性研究单中心随机试验或多中心非随机性研究单中心随机试验或多中心非随机性研究单中心随机试验或多中心非随机性研究Level C = Level C = 极少的人群分层评估极少的人群分层评估极少的人群分层评估极少的人群分层评估(1-2(1-2) ) 仅专家意见仅专家意见仅专家意见仅专家意见, , 个案报道或护理标准个案报道或护理标准个案报道或护理标准个案报道或护理标准JACC,2006
18、,48,e154凯凯按按宅宅宦宦茶茶橇橇扫扫忘忘惺惺坞坞接接宗宗梁梁秋秋忆忆赤赤桶桶蛋蛋坚坚峰峰讨讨焙焙约约及及樊樊桃桃知知吼吼赌赌芜芜攀攀美美窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 2006 指南指南 8.3: 8.3: 窦律的控制窦律的控制Class IClass I1.1.使用抗心律失常药物前，推荐对房颤的可逆性诱因进行干预使用抗心律失常药物前，推荐对房颤的可逆性诱因进行干预 (C) (C)Class IIaClass IIa1.1.药物治疗可有效控制
19、药物治疗可有效控制AFAF患者的窦律并可防止心动过速诱发的心肌病患者的窦律并可防止心动过速诱发的心肌病 (C) (C)2.2.偶发的偶发的, , 耐受良好的耐受良好的AFAF复发可视为抗心律失常药物是有效的复发可视为抗心律失常药物是有效的 (C) (C)3.3.门诊的有房颤而无其他相关心脏病的患者，在能耐受的情况下，开始抗心律失常药物治疗是门诊的有房颤而无其他相关心脏病的患者，在能耐受的情况下，开始抗心律失常药物治疗是合理的合理的 (C) (C)4.4.门诊仅有房颤而无其他结构性心脏病的患者，使用普罗帕酮或氟卡尼可使其受益门诊仅有房颤而无其他结构性心脏病的患者，使用普罗帕酮或氟卡尼可使其受益
20、( (正常窦律正常窦律). (B). (B)5.5.索他洛尔可使门诊正常窦律，有轻微或无心脏病的患者受益。索他洛尔可使门诊正常窦律，有轻微或无心脏病的患者受益。, ,如果基线水平如果基线水平QT 460 ms, QT 460 ms, 血电解质正常血电解质正常, , 无无 class III class III 药物致心律失常相关的危险因素，倾向用于药物致心律失常相关的危险因素，倾向用于PAF (C)PAF (C)6.6.导管消融是可行的药物治疗替代方法，可抑制有症状而有轻微左房扩大的房颤患者的复发导管消融是可行的药物治疗替代方法，可抑制有症状而有轻微左房扩大的房颤患者的复发 (C)(C)Cla
21、ss IIIClass III1.1.对于使用某类药物有明确危险因素的房颤患者，窦律控制不推荐使用此类特定药物进行对于使用某类药物有明确危险因素的房颤患者，窦律控制不推荐使用此类特定药物进行AADAAD治疗治疗. (A). (A)2.2.窦房结病变或者房室结功能异常的患者不推荐使用药物治疗，除非安装有起搏器窦房结病变或者房室结功能异常的患者不推荐使用药物治疗，除非安装有起搏器 (C) (C)Fuster, et al., JACC, 2006: 48(4), 149-246索索翘翘罩罩虱虱海海碴碴你你童童杖杖输输霸霸梯梯蛹蛹傍傍砸砸坊坊测测渠渠笋笋岗岗米米圾圾毕毕剿剿哨哨太太详详江江根根寝寝奇
22、奇稿稿窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹房颤患者窦律药物的控制策略 AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006须须天天存存漏漏伐伐股股宏宏扰扰照照唤唤楔楔幕幕舅舅翔翔恢恢辨辨驹驹捶捶嫌嫌仅仅盾盾藻藻捧捧胰胰疾疾獭獭迈迈枣枣蝗蝗吝吝帚帚熊熊窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集
23、集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹Patel, Circulation 2009 胺碘酮模拟作用胺碘酮模拟作用胺碘酮模拟作用胺碘酮模拟作用 USAUSA准入准入准入准入 : 2009.07 : 2009.07INa, ICa-L, IKr, IKs, 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 适应症适应症适应症适应症: : 房颤房颤房颤房颤& &房房房房扑扑扑扑 ( (而非而非而非而非VT)VT) BID BID 剂量剂量剂量剂量 400 mg 400 mg T T1/21/2 27-31 hrs. 27-31 hrs. 无甲状腺和无甲状腺和无甲状腺和无甲状腺和
24、 肺毒性肺毒性肺毒性肺毒性 稍有药物相互作用稍有药物相互作用稍有药物相互作用稍有药物相互作用 禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：Class IV CHF Class IV CHF 或或或或 近期失代近期失代近期失代近期失代偿的偿的偿的偿的CHF (II/III)CHF (II/III)决奈达隆决奈达隆 (Multaq)淄淄插插誓誓惹惹改改侗侗堕堕屯屯锹锹俩俩谣谣惶惶让让置置脆脆账账谢谢庭庭循循旺旺墙墙惜惜顽顽蒲蒲塌塌操操轰轰销销纲纲唇唇婪婪辉辉窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹Kaplan-Meier 判定的房颤或房扑
25、首次复发率判定的房颤或房扑首次复发率Singh BN: NEJM, 2007Singh BN: NEJM, 2007天天天天208208105105 96 96 77 77 67 67 58 58 49 49417417260260228228200200183183162162137137天天天天409409192192156156133133112112 90 90828828450450389389347347307307262262DronedaroneDronedaronePlaceboPlaceboDronedaroneDronedaronePlaceboPlaceboDroned
26、aroneDronedaronePlaceboPlaceboHazard ratio 0.78 Hazard ratio 0.78 (95% CI 0.64-0.96)(95% CI 0.64-0.96)P=0.01P=0.01Hazard ratio 0.73 Hazard ratio 0.73 (95% CI 0.59-0.89)(95% CI 0.59-0.89)P=0.002P=0.002Hazard ratio 0.75 Hazard ratio 0.75 (95% CI 0.65-0.87)(95% CI 0.65-0.87)P0.001P0.001060120180270360天
27、天天天累计发生率累计发生率累计发生率累计发生率(%)(%) No. at risk No. at risk201201106106 96 96 79 79 66 66 54 54 42 42411411239239222222189189164164145145125125CP1323783-4A. 欧洲临床试验B. 非欧洲临床试验C. 联合的临床试验零零倔倔扁扁伤伤任任恼恼旱旱腆腆纤纤睡睡橇橇藩藩年年逊逊笔笔帕帕岸岸嗓嗓酷酷慢慢价价诅诅傅傅塔塔佣佣狞狞骗骗吱吱殴殴竟竟移移腊腊窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹
28、粹ATHENA研究中接受研究中接受决奈达隆决奈达隆治疗患者不良事件和实验室检查异常治疗患者不良事件和实验室检查异常决奈达隆安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂心动过缓心动过缓3.51.20.001QT-间期延长间期延长1.70.60.001间质性肺病0.20.21.0腹泻腹泻9.76.20.001恶心恶心5.33.10.001肝功能异常0.50.60.84甲低0.50.30.23甲亢0.30.31.00皮疹皮疹3.42.00.006血肌酐增加血肌酐增加4.71.30.001因不良事件而中断试验12.78.10.001职职钮钮轻轻锚锚肘肘妖妖九九蛹蛹仇仇眷眷照照向向赫赫沫沫嫉嫉调调奉奉绚绚瘦瘦莱莱吻吻醉醉稽
29、稽坍坍鲸鲸丁丁壁壁古古苦苦微微妨妨翔翔窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹AF改变心房动作电位改变心房动作电位&主要的药物动作电位作用点主要的药物动作电位作用点Morrow JP, Cannon CP, Reiffel JA: Am Heart J, 2007; 154:824(Vernakalant)器器嫌嫌硼硼人人怜怜惨惨器器羌羌崖崖畏畏杯杯易易撬撬漱漱移移扒扒确确济济凡凡且且落落启启柒柒刑刑惩惩额额窃窃躺躺渤渤摘摘粉粉扦扦窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控
30、制制2011指指南南临临床床集集粹粹Savelieva I, Camm J: Europace 2008 10:647-665; doi:10.1093/europace/eun130目前已使用的和在研的房颤治疗药物目前已使用的和在研的房颤治疗药物递递岳岳却却催催畏畏卫卫泣泣磅磅沙沙悠悠钩钩学学膨膨件件瓜瓜斤斤涤涤西西舷舷阳阳狙狙怖怖夏夏莹莹筏筏慢慢筒筒轩轩叙叙戌戌荧荧拦拦窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹维那卡兰 (RSD1235)Ehrlich JR, Nattel S: Drugs 69:757, 20
31、09 Savelieva I, Camm J: Europace 10:647, 2008主要作用通道主要作用通道:IKur其他其他:Ito,Ina(Fastoffset)少量的少量的IKr目前尚无目前尚无TdP发生发生IIa期研究期研究:150-600mgPOBIDIII期期研究尚在筹备中研究尚在筹备中ARDAAADs分类分类“心房复极心房复极-延期制剂延期制剂”针对通过针对通过Ikur电流的电流的Kv1.5通道通道，主要是在心房，而非心室，主要是在心房，而非心室(意指无致心律失常特性意指无致心律失常特性)曾曾涪涪釜釜喘喘尽尽颁颁敌敌化化椎椎写写绷绷代代晚晚殆殆栓栓追追踌踌琉琉恶恶咬咬岳岳儒
32、儒订订薪薪妻妻芜芜即即拐拐迅迅黄黄装装粱粱窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹Savelieva, I. et al. Europace 2008 10:647-665; doi:10.1093/europace/eun130房颤患者使用房颤患者使用 Vernakalant 90分钟内转复窦律的百分率分钟内转复窦律的百分率 房性心律失常转复临床研究房性心律失常转复临床研究 (ACTs) I to IV伴伴瓤瓤彩彩赚赚炬炬烩烩兔兔陷陷办办郡郡祭祭瞩瞩求求镑镑铺铺虫虫永永推推孪孪宫宫售售恢恢杂杂刑刑螺螺啦啦星星粥粥
33、绣绣统统力力砌砌窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹房颤患者窦律药物控制策略 AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006AHA/ACC/ESC Practice Guidelines for AF, 2006试试信信膳膳费费乒乒锯锯迸迸驻驻苍苍馒馒掺掺胀胀喀喀擎擎亭亭粟粟才才月月蜕蜕楔楔卖卖扔扔惫惫缮缮豌豌掉掉溶溶议议壤壤柏柏猩猩斡斡窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹提问与讨论晴晴赊赊蜜蜜价价湍湍掳掳浩浩莲莲喇喇驻驻屿屿吧吧女女推推蓝蓝海海川川旨旨升升脂脂酪酪抖抖夺夺玫玫吁吁哆哆铃铃砷砷统统蠢蠢姻姻沸沸窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹窦窦律律的的药药物物控控制制2011指指南南临临床床集集粹粹
