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1、CompanyLOGO心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理心内一科心内一科 张光芳张光芳Acult ventricular failureContents流行病学流行病学 分类分类概念概念 病因病因 病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查抢救配合与护理抢救配合与护理流行病学流行病学v全球心衰患者的数量已高达全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年万，以每年200万的速度递增万的速度递增v我国我国35-74岁成年人中有岁成年人中有400万心衰患者万心衰患者v急性心衰预后很差急性心衰预后很差:住院病死率为住院病死率为3%, 60天病死率天病死率为为9.6%, 3年和年和5年病死率高达年病死
2、率高达30%和和60%（与恶（与恶性肿瘤相仿）性肿瘤相仿）v急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12,1年病死率年病死率为为30Acult ventricular failure心衰分类心衰分类1.按按发展速度发展速度 急性和慢性急性和慢性心衰心衰 左心左心衰竭衰竭 2.按按发发病病部位部位 右心右心衰竭衰竭 全心衰竭全心衰竭 3.按按心输出量心输出量 低输出量心衰低输出量心衰 高输出量心衰高输出量心衰4.按按症状轻重症状轻重 无症状性无症状性、充血性心衰充血性心衰5.按按严重程度严重程度 轻、中、重度心衰轻、中、重度心衰Acult ventricular failure概
3、念概念 急性发作或加重的急性发作或加重的左心功能异常左心功能异常所致的心肌收缩所致的心肌收缩力明显降低或者心室负荷加重力明显降低或者心室负荷加重 造成急性心排血量骤降、肺动造成急性心排血量骤降、肺动 脉压突然升高、周围循环阻力脉压突然升高、周围循环阻力 增加，引起肺循环充血而出现增加，引起肺循环充血而出现 急性肺淤血、肺水肿急性肺淤血、肺水肿并可伴组并可伴组 织器官织器官灌注不足灌注不足和和心源性休克心源性休克 的临床综合症。的临床综合症。 Acult ventricular failure急性左心衰急性左心衰病病 因因急性原发性心肌损害1急性左心室负荷过重2 诱 因31、急性原发、急性原发性
4、心肌损害性心肌损害病病 因因急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎病病 因因多见于恶性高血压，瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重2 2、急性左心室负荷过重、急性左心室负荷过重病因病因恶性心律失常：房颤 室速 室颤 血容量增多：摄盐、补液过多过快 过度劳累或情绪激动分娩、暴怒分娩、暴怒原发心脏病加重心肌功能减退3、诱因 肺栓塞肺栓塞 治疗不当治疗不当 甲亢甲亢 贫血贫血全身感染全身感染 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 发病机理发病机理心脏收缩力突然严重减弱心排血量急剧减少或左室瓣膜性急性反流左室舒张末压迅速升高肺静脉回流不畅引起肺静
5、脉压快速升高肺毛细血管压随之升高肺泡毛细血管内液体渗入到肺间质和肺泡形成急性肺水肿 Acult ventricular failure临床表现：症状临床表现：症状1234呼吸困难：呼吸浅快、哮喘呈端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少尿临床表现：心肺查体临床表现：心肺查体双肺布满湿罗音与哮鸣音心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律肺部听诊心脏听诊开始阶段显著升高随着病情进展而下降SBP60mmHg提示预后不良休克临床表现：血压的变化Acult ventricular failure实验
6、室辅助检查实验室辅助检查心衰标心衰标志物志物实验室辅助检查实验室辅助检查胸部胸部X线线血气分析血气分析心电图心电图超声心超声心动图动图实验室辅助检查实验室辅助检查 1.心电图：窦速心电图：窦速 原发病表现原发病表现提示促发因素提示促发因素2.超声心动图超声心动图证实结构性改变证实结构性改变 左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱 左室射血分数（左室射血分数（LVEF）降低）降低 实验室辅助检查实验室辅助检查3.胸部胸部X线检查：线检查： 心脏扩大心脏扩大 肺间质淤血肺间质淤血 肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿4.动脉血气分析：动脉血气分析： 早期早期低氧血症低氧血症 代谢性酸
7、中毒代谢性酸中毒 PaCO2下降下降 晚期晚期PaCO2升高升高5.心衰标志物：心衰标志物： B型利钠肽（型利钠肽（BNP）及其）及其N末端末端B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP）-公认诊断心衰的客观指标公认诊断心衰的客观指标1 阴性预测值：阴性预测值： BNP100ng/L或或NT-proBNP100ng/L或或NT-proBNP1500ng/L3 评估心衰预后：持续走高评估心衰预后：持续走高-预后不良预后不良实验室辅助检查实验室辅助检查病史病史护理评估评估心衰的病因、诱因评估心衰的病因、诱因病程发展经过病程发展经过心理心理- -社会状况社会状况身体评估身体评估生命体征生命体征:
8、:脉搏脉搏 一般状态：发绀、体位一般状态：发绀、体位 心肺：湿啰音、心脏大小、奔马律心肺：湿啰音、心脏大小、奔马律 护理评估有关检查有关检查X X线检查线检查超声心动图超声心动图电解质电解质血气分析血气分析BNPBNP护理评估v心排出量减少心排出量减少(decrease in cardiac output)(decrease in cardiac output) 与心肌结构改变与心肌结构改变/ /功能降低有关功能降低有关v气体交换受损气体交换受损（impaired gas exchangeimpaired gas exchange） 与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关与肺循环淤血致气体弥散功能
9、下降有关v活动无耐力活动无耐力（activity intoleranceactivity intolerance） 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关v潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒（Potential complications: digitalis toxicityPotential complications: digitalis toxicity）护理问题心排出量减少心排出量减少目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善低氧血症改善护理措施护理措施（1 1）强心药物）强心药物（2
10、2）输液速度）输液速度 输液泵输液泵（3 3）高流量吸氧）高流量吸氧（4 4）病情监测）病情监测 血压血压 尿量尿量护理措施气体交换受损气体交换受损目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施护理措施（1 1）休息）休息 体位体位 氧疗氧疗（2 2）心理护理）心理护理（3 3）输液护理）输液护理（4 4）病情监测）病情监测护理措施活动无耐力活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护
11、理措施护理措施（1 1）评估活动能力）评估活动能力（2 2）制定活动计划）制定活动计划 级、级、级、级、级、级、级级（3 3）监测活动过程中反应）监测活动过程中反应护理措施I 级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起 疲乏、心悸、疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛呼吸困难或心绞痛 级（不动不喘）：体力活动轻度受限，休息时无自觉级（不动不喘）：体力活动轻度受限，休息时无自觉 症状，但平时一般活动可出现上述症症状，但平时一般活动可出现上述症 状，休息后很快缓解状，休息后很快缓解 级（动则气喘）：体力活动明显受限，休息时无症状，级（动则气喘）：体力
12、活动明显受限，休息时无症状， 低于平时一般活动即引起上述的症状低于平时一般活动即引起上述的症状 级（不动也喘）：体力活动完全受限，休息状态下也出级（不动也喘）：体力活动完全受限，休息状态下也出 现心衰症状，体力活动后加重现心衰症状，体力活动后加重心功能分级心功能分级 NYHA抢救配合与护理抢救配合与护理建立两条静脉通道一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉滴注用于静脉滴注一条静脉通道：一条静脉通道：用于静脉推注用于静脉推注氧疗高流量(68Lmin)酒精湿化(30一50洒精）严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂 抢 救快、急、稳使用酒精
13、吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo290%无创呼吸机插管正压通气抢救配合与护理抢救配合与护理遵医嘱给药： 吗啡吗啡 2.55mg静推，抑或皮下或肌注 密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等镇静剂 呋塞米呋塞米2040mg静推 给药后需准确记录病人的24h尿量，防止低血容量的发生 快速利尿抢救配合与护理抢救配合与护理遵医嘱给药： 西地兰西地兰0.2mg+5%GS20ml缓慢静脉注射， 密切观察病人的心率及心律变化 强心药氨茶碱：氨茶碱：125mg+NS20ml静脉推注密切注意病人的血压和心率平喘抢救配合与护理抢救配合与护理遵医嘱给药：首选硝普钠硝普钠注意控制滴速，
14、监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过24小时避光输液，防止外渗血 管扩张剂端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药地塞米松地塞米松 5-10mg/次氢化可的松氢化可的松 100-200mg/次 早期足量使用，可重复使用糖皮质激素抢救配合与护理抢救配合与护理轮扎四肢降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力低于SBp约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每510min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救配合与护理抢救配合与护理输液过快输液过快输液过快快速心律快速心律快速心律失常失常失常
15、情绪激动情绪激动情绪激动血压急剧血压急剧血压急剧升高升高升高急性心肌急性心肌急性心肌梗死梗死梗死感染感染感染体力过劳体力过劳体力过劳消除诱因消除诱因抢救配合与护理抢救配合与护理v患者表现：患者表现： 高度紧张、恐惧、绝望高度紧张、恐惧、绝望v在抢救过程中，应做到：在抢救过程中，应做到： 1 1、操作娴熟、态度和蔼、操作娴熟、态度和蔼 2 2、耐心解释、耐心解释 3 3、安抚、鼓励病人，使其积极、安抚、鼓励病人，使其积极 配合治疗，树立战胜疾病的信心配合治疗，树立战胜疾病的信心 4 4、做好皮肤、口腔护理、做好皮肤、口腔护理心理、基础护理心理、基础护理：健康指导 饮食与活动：低盐饮食与活动：低盐
16、 清淡清淡 根据心功能进行活动根据心功能进行活动 预防病情加重：积极控制危险因素预防病情加重：积极控制危险因素 避免诱因避免诱因 提高对治疗的依从性提高对治疗的依从性小结小结疾病特点疾病特点有诱因起病急病情重临床表现临床表现端坐呼吸 哮喘咳粉红色泡沫痰抢救与护理抢救与护理体位、供氧体位、供氧双静脉通道双静脉通道遵医嘱给药遵医嘱给药监测生命体征监测生命体征24h24h尿量、心理护理尿量、心理护理概念概念 亦亦称称为为充充血血性性心心力力衰衰竭竭，发发病病率率、死死亡亡率率高高。发发病病率率随随年年龄龄增增长长而而升升高高。男男性性多多于女性。于女性。分左心衰竭和右分左心衰竭和右 心衰竭心衰竭Ac
17、ult ventricular failure慢性心力衰慢性心力衰竭竭左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现一、症状v程度不同的呼吸困难v咳嗽、咳痰和咯血v疲倦、乏力、头晕、心慌v尿少及肾功能损害症状二、体征v肺部湿啰音v心脏体征右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现v消化道症状v劳力性呼吸困难护理要点护理要点v休息与活动v病情观察v输液的护理v饮食护理v用药护理a、使用利尿剂的护理b、使用洋地黄的护理c、使用血管扩张剂的护理常用的利尿剂常用的利尿剂-排钾利尿剂排钾利尿剂v阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。v此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利
18、尿剂如呋塞米。v排钾利尿剂主要副作用:是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢常用的利尿剂常用的利尿剂-保钾利尿剂保钾利尿剂v排钠和氯化物，潴留钾。v常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。v应注意观察有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息使用洋地黄的护理使用洋地黄的护理 v严格遵医嘱给药，当病人脉搏60次分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律
19、及心电图变化v注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性v应严密观察病人用药后毒性反应洋地黄类药物药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒v常见毒性反应a.胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等b.神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、 黄视绿视黄视绿视等c.心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为室早二联律最为常见常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，长期心房颤动患长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现波出现鱼钩样改变鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。v洋地黄类药物毒性反应的处理立即停用洋地黄类药；停用排钾利尿剂；积极补充钾盐；快速纠正心律失常；对缓慢心律失常，可使用阿托品O.51mg治疗或安置临时起搏器。使用血管扩张剂的护理使用血管扩张剂的护理 v注意观察和预防副作用发生如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用ACE抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用的发生。Company L谢谢！谢谢！
