冠脉长病变的处理

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1、冠脉长病变的处理冠脉长病变的处理林英忠林英忠林英忠林英忠广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院 广西壮族自治区人民医院心内科长病变的定义长病变的定义n n长病变长病变uu狭窄狭窄狭窄狭窄50505050uu狭窄节段长度狭窄节段长度狭窄节段长度狭窄节段长度1020mm1020mm1020mm1020mmn n弥漫长病变弥漫长病变uu病变长度病变长度病变长度病变长度20mm20mm20mm20mm广西壮族自治区人民医院心内科泊肃叶定律泊肃叶定律（Poideuiles law）血流血流= = P P P P ：跨病变压力阶差：跨病变压力阶差：跨病变压

2、力阶差：跨病变压力阶差 r r r r：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径：狭窄段最小管腔半径 ：血粘度：血粘度：血粘度：血粘度 l l l l：病变长度：病变长度：病变长度：病变长度广西壮族自治区人民医院心内科弥漫长病变特征n n多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患者多见于糖尿病和老年患者n n近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大近、远端血管直径相差较大选择球囊和支架困选择球囊和支架困选择球囊和支架困选择球囊和支架困难难难难n n远端血管直径较小远端血管直径较小远端血管直径较小远端血管直径较小非非非非CA

3、BGCABGCABGCABG较好的适应证较好的适应证较好的适应证较好的适应证n n常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管n n斑块负荷重斑块负荷重斑块负荷重斑块负荷重撕裂和夹层撕裂和夹层撕裂和夹层撕裂和夹层n nPCIPCIPCIPCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高广西壮族自治区人民医院心内科病变特点病变特点* * 短病变短病变短病变短病变 长病变长病变长病变长

4、病变 P P P P值值值值 （n=817n=817n=817n=817） (n=100)(n=100)(n=100)(n=100)左前降支（左前降支（左前降支（左前降支（% % % %） 37 56 0.002 37 56 0.002 37 56 0.002 37 56 0.002 不规则病变（不规则病变（不规则病变（不规则病变（% % % %） 39 47 NS39 47 NS39 47 NS39 47 NS钙化病变（钙化病变（钙化病变（钙化病变（% % % %） 23 36 0.00223 36 0.00223 36 0.00223 36 0.002血栓病变（血栓病变（血栓病变（血栓病变

5、（% % % %） 6 17 0.00016 17 0.00016 17 0.00016 17 0.0001开口病变（开口病变（开口病变（开口病变（% % % %） 13 19 NS13 19 NS13 19 NS13 19 NS慢性和闭塞病变（慢性和闭塞病变（慢性和闭塞病变（慢性和闭塞病变（% % % %） 5 14 0.00065 14 0.00065 14 0.00065 14 0.0006* * * *短病变：短病变：短病变：短病变：20mm20mm20mm20mm20mm20mm20mmKokuraKokura纪念医院的经验纪念医院的经验广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及

6、器械选择（一）长病变的介入技巧及器械选择（一）n n导引导管导引导管导引导管导引导管左侧：左侧：左侧：左侧：AL-2AL-2AL-2AL-2、EBUEBUEBUEBU、XBXBXBXB、VodaVodaVodaVoda、Q curveQ curveQ curveQ curve右侧：右侧：右侧：右侧：XBRCAXBRCAXBRCAXBRCA、XBRXBRXBRXBR、AL-1AL-1AL-1AL-1n n导引导丝导引导丝导引导丝导引导丝好的推送杆支持力好的推送杆支持力好的推送杆支持力好的推送杆支持力尖端不宜过硬尖端不宜过硬尖端不宜过硬尖端不宜过硬合并钙化：亲水涂层导丝合并钙化：亲水涂层导丝合并钙

7、化：亲水涂层导丝合并钙化：亲水涂层导丝orororor强支撑力导丝强支撑力导丝强支撑力导丝强支撑力导丝orororor伴行导丝技术伴行导丝技术伴行导丝技术伴行导丝技术广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及器械选择（二）长病变的介入技巧及器械选择（二）n n球囊：球囊：球囊：球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好支撑良好支撑良好支撑良好球囊直径的选择球囊直径的选择球囊直径的选择球囊直径的选择l l弯曲血管：参考血管直径：球囊直径弯曲血管：参考血管

8、直径：球囊直径弯曲血管：参考血管直径：球囊直径弯曲血管：参考血管直径：球囊直径=1=1=1=1：0.80.90.80.90.80.90.80.9l l较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径较直血管：参考血管直径：球囊直径=1=1=1=1：1 1 1 1标准球囊（标准球囊（标准球囊（标准球囊（20mm20mm20mm20mm）: : : :先扩张病变远端，分段扩张压力要逐先扩张病变远端，分段扩张压力要逐先扩张病变远端，分段扩张压力要逐先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高渐增高渐增高渐增高长球囊（长球囊（长球囊（长球囊（3040mm304

9、0mm3040mm3040mm）: : : :球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处无病变血管交界处无病变血管交界处无病变血管交界处广西壮族自治区人民医院心内科长病变的长病变的PTCAPTCA技术技术广西壮族自治区人民医院心内科特殊球囊在长病变介入治疗中的应用特殊球囊在长病变介入治疗中的应用广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及器械选择（三）长病变的介入技巧及器械选择（三）n n支架：合理化支架植入支架：合理化支架植入支架：合理化支架植入支架：合理化支架植入小血管弥漫长病变：残余狭

10、窄小血管弥漫长病变：残余狭窄小血管弥漫长病变：残余狭窄小血管弥漫长病变：残余狭窄30%30%30%3.0mm3.0mm3.0mm3.0mm，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄，残余狭窄30%30%30%30%或内膜长撕裂或内膜长撕裂或内膜长撕裂或内膜长撕裂DESDESDESDES支架覆支架覆支架覆支架覆盖整个病变盖整个病变盖整个病变盖整个病变局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层局限性回缩或夹层短支架短支架短支架短支架, , , ,即点状支架即点状支架即点状支架即点状支架DESDESDESDES长度选择应采取全病变覆盖策略：从长度选择应采取全病变覆盖策略：从长度选择应采取全病变覆盖策略：从

11、长度选择应采取全病变覆盖策略：从“无病变无病变无病变无病变”区到区到区到区到“无病变无病变无病变无病变”区，两支架间重叠区，两支架间重叠区，两支架间重叠区，两支架间重叠34mm34mm34mm34mm广西壮族自治区人民医院心内科长病变和弥漫病变的治疗方法长病变和弥漫病变的治疗方法长病变长病变( (20mm20mm) )3.0mm3.0mm3.0mm50%50%支架支架推荐单个长支架推荐单个长支架广西壮族自治区人民医院心内科长病变的临床评价长病变的临床评价n n球囊成形术球囊成形术n n支架植入术支架植入术n n冠状动脉旋磨术冠状动脉旋磨术n n准分子激光冠脉成形术准分子激光冠脉成形术广西壮族自

12、治区人民医院心内科PTCAPTCA治疗不同长度病变后的介入成功率治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率和急性闭塞率Tan K,etal.Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications:Current experience.J Am Coll Cardiol 1995;25:855-865广西壮族自治区人民医院心内科M-HEART STUDYThe M-HEART investigators.J Am Coll Cardiol 1991;18:647-

13、6560.3-2.90.3-2.93.0-4.63.0-4.64.7-7.04.7-7.07.1-28.07.1-28.0广西壮族自治区人民医院心内科不同长度病变不同长度病变PTCAPTCA术后的即刻和随访结果术后的即刻和随访结果（KokuraKokura纪念医院的经验）纪念医院的经验）病变长度病变长度病变长度病变长度 20mm P20mm P20mm P20mm P值值值值成功率（成功率（成功率（成功率（% % % %） 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 95 85 74 0.0001 再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（%

14、% % %） 27 47 63 0.000127 47 63 0.000127 47 63 0.000127 47 63 0.0001即刻增加（即刻增加（即刻增加（即刻增加（mmmmmmmm） 1.501.501.501.500.54 1.610.60 1.500.40 NS0.54 1.610.60 1.500.40 NS0.54 1.610.60 1.500.40 NS0.54 1.610.60 1.500.40 NS 后期丢失后期丢失后期丢失后期丢失(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79

15、0.0001(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001(mm) 0.530.83 0.960.91 1.050.79 0.0001广西壮族自治区人民医院心内科长病变中支架数量与再狭窄的关系长病变中支架数量与再狭窄的关系4 4个支架个支架3 3个支架个支架2 2个支架个支架1 1个支架个支架再再狭狭窄窄率率（ % % ）病变长度（病变长度（mmmm）0102030400.20.30.40.5广西壮族自治区人民医院心内科支架置入治疗长病变的研究作者作者作者作者 年份年份年份年份 患者患者患者患者/ / / /病变病变病变病变 内内内内 容容容容 支架设计支架设计支

16、架设计支架设计 再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（再狭窄率（% % % %）Ellis Ellis Ellis Ellis 等等等等 1992 31/31 1992 31/31 1992 31/31 1992 31/31 多支架多支架多支架多支架 PS 64PS 64PS 64PS 64MaielloMaielloMaielloMaiello等等等等 1995 89/108 1995 89/108 1995 89/108 1995 89/108 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm 20mm 20mm 20mm PS,GR,WiktorPS,GR,WiktorPS,GR,WiktorPS,GR

17、,Wiktor 35 35 35 35YoloiYoloiYoloiYoloi等等等等 1996 131/136 1996 131/136 1996 131/136 1996 131/136 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm 20mm 20mm 20mm PS,GR,WallstentPS,GR,WallstentPS,GR,WallstentPS,GR,Wallstent 44.1 44.1 44.1 44.1GaxiotlaGaxiotlaGaxiotlaGaxiotla等等等等 1997 163/163 1997 163/163 1997 163/163 1997 163/163

18、 多支架多支架多支架多支架 PS 22PS 22PS 22PS 22KobayashiKobayashiKobayashiKobayashi和和和和DiDiDiDi Mario Mario Mario Mario等等等等 1997 185/234 1997 185/234 1997 185/234 1997 185/234 长病变（长病变（长病变（长病变（ 20mm 20mm 20mm 20mm ） 多支架多支架多支架多支架 48484848PulsipherPulsipherPulsipherPulsipher等等等等 1997 73/- 31997 73/- 31997 73/- 3199

19、7 73/- 3枚支架枚支架枚支架枚支架 未定义未定义未定义未定义 27.427.427.427.4HamasakiHamasakiHamasakiHamasaki等等等等 1997 -/451 1997 -/451 1997 -/451 1997 -/451 病变长度病变长度病变长度病变长度15mm 15mm 15mm 15mm PS,CordisPS,CordisPS,CordisPS,Cordis 31 31 31 31MoussaMoussaMoussaMoussa等等等等 1997 -/258 21997 -/258 21997 -/258 21997 -/258 2枚支架枚支架枚支

20、架枚支架 PS 29PS 29PS 29PS 29NagehNagehNagehNageh等等等等 2001 82/85 2001 82/85 2001 82/85 2001 82/85 病变长度病变长度病变长度病变长度20mm 20mm 20mm 20mm Wallstent,NIRWallstent,NIRWallstent,NIRWallstent,NIR 46 46 46 46，26262626WilliamsWilliamsWilliamsWilliams等等等等 1999 -/182 1999 -/182 1999 -/182 1999 -/182 病变长度病变长度病变长度病变长度

21、20mm 20mm 20mm 20mm WallstentWallstentWallstentWallstent 41 41 41 41 广西壮族自治区人民医院心内科TULIPTULIP研究研究 IVUS(nIVUS(nIVUS(nIVUS(n=73)=73)=73)=73) CAG(nCAG(nCAG(nCAG(n=77) P=77) P=77) P=77) P值值值值支架长度支架长度支架长度支架长度(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02(mm) 42 35 0.02平均每个病人支架数平均每个病人支架数平均每个病人支架数平均每个病人支架数

22、1.4 1.1 0.011.4 1.1 0.011.4 1.1 0.011.4 1.1 6 mo to reflect risk of ST after Plavix stoppedLate STSAT24 hours to 30 days24 HoursST = stent thrombosis; SAT = subacute stent thrombosis;LST = late stent thrombosis; VLST = very late stent thrombosis.Adapted from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl

23、B):3B.Thrombosis Can Occur Anytime Post-Stent ImplantationAcute ST1 to 6 months (on Plavix)广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科新一代新一代DESDES支架支架（ Endeavor DES SystemEndeavor DES System）广西壮族自治区人民医院心内科Endeavor DES SystemPC TechnologyPC TechnologyDrug:Drug: ZotarolimusZotarolimusStent Delivery SystemStent Deliv

24、ery SystemDriver Cobalt Alloy StentDriver Cobalt Alloy StentEndeavor Clinical Program Overview9m2yr9m2yr9m2yr9m2yr3yr4yr3yr4yr3yr4yr3yr4yrENDEAVOR IENDEAVOR IIENDEAVOR II CAENDEAVOR IIIENDEAVORENDEAVOR IVIVENDEAVOR PKSingle Arm First-in-Man (n=100) 4yr1:1 RCT vs. BMS (E=598,D=599) PK (n=106) 3yrCont

25、inued Access Single Arm (n=296) 2yr3:1 RCT vs. Cypher (E=323,C=113) 2yr1:1 RCT 1:1 RCT vs.Taxusvs.Taxus (E=773,T=775) (E=773,T=775) 12mo12moPharmacokinetic Study (n=43) 9moSingle Arm (n=99) 9moENDEAVOR JapanE-FIVEOpen Label Single Arm (n=8000)US Post ApprovalPROTECT 1:1 RCT vs. Cypher (E=4400,C=4400

26、)Open Label Single Arm Study (n=2000)Proposed Ongoing Premarket Safety and Efficacy Package广西壮族自治区人民医院心内科ERBACERBAC研究中的介入成功和临床事件比较研究中的介入成功和临床事件比较 球囊成形术球囊成形术球囊成形术球囊成形术 准分子激光准分子激光准分子激光准分子激光 旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术 P P P P值值值值 （n=222n=222n=222n=222） (n=232) (n=231)(n=232) (n=231)(n=232) (n=231)(n=232) (n=231)介入成功

27、率（介入成功率（介入成功率（介入成功率（% % % %） 79.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.01979.7 77.2 89.2 0.019住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（住院期间心脏事件（% % % %） 3.1 4.3 3.2 0.713.1 4.3 3.2 0.713.1 4.3 3.2 0.713.1 4.3 3.2 0.716 6 6 6个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（个月时靶血管血运重建（% % % %） 31.9 46.0 42.4 0.01331

28、.9 46.0 42.4 0.01331.9 46.0 42.4 0.01331.9 46.0 42.4 0.0136 6 6 6个月时心脏事件个月时心脏事件个月时心脏事件个月时心脏事件* * * *（% % % %） 36.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.9 45.9 0.05736.6 47.9 45.9 0.057* * 死亡、心肌梗死或重复血运重建死亡、心肌梗死或重复血运重建广西壮族自治区人民医院心内科小小 结结n n弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变弥漫长病变PCIPCIPCIPCI风险大、再狭窄率高风险大、再狭窄率高风险大、再狭

29、窄率高风险大、再狭窄率高n n冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规PTCAPTCAPTCAPTCA和支架植和支架植和支架植和支架植入术比较无明显优势入术比较无明显优势入术比较无明显优势入术比较无明显优势n nDESDESDESDES可明显降低可明显降低可明显降低可明显降低PCIPCIPCIPCI术后再狭窄率术后再狭窄率术后再狭窄率术后再狭窄率n nDESDESDESDES植入应采取全病变覆盖策略植入应采取全病变覆盖策略植入应采取全病变覆盖策略植入应采取全病变覆盖策略n n提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术提倡合理化支架植入术广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科