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1、门门静静脉脉高高压压 病人的护理病人的护理概概 念念系因不同原因在门静脉的不同部位发生阻阻塞塞，以致血流压力升高血流压力升高，继发地引起脾肿脾肿大及脾功能亢进，食管胃底粘膜下静脉曲大及脾功能亢进，食管胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血和出现腹水张及破裂出血和出现腹水等一系列症状。肝脏的血液供应肝脏的血液供应70707575来自门静脉，来自门静脉，25253030来来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占5050。 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而门静脉主干是由肠系膜上、下静脉
2、和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、成。在肝门处门静脉分为左右两支，分别进入左、右半肝，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于右半肝，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝肝小叶的肝窦小叶的肝窦 肝小叶的中央静脉肝小叶的中央静脉 肝静脉肝静脉 进入下腔静脉。进入下腔静脉。解剖概要1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6.脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通支；支；直肠下端、肛管交通直肠下端、肛管交通支；支；前腹壁交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支腹膜后交通支. .概概 述述正常值：正常值：1
3、.272.35kPa(1324cmH2O)，平均为平均为17.6kPa(18cmH2O)。当门静脉压力增高，压力24cmH2O时， 临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。在我国此症主要是由于肝炎后肝硬化引起肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。的肝窦变窄或闭塞。1肝前型门静脉高压症2肝内型门静脉高压症3肝后型门静脉高压症病因病因病理改变病理改变脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，脾脏发生充血性增大，脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞的功能亢进。交通支扩张交通支扩张：四个交通支开放扩张，形成静脉曲张，以胃底食管下段
4、交通支静脉曲张最为严重。胃底食管下段交通支静脉曲张最为严重。腹水腹水：毛细血管床的滤过压，低蛋白血症致血浆胶体渗透压，醛固酮分泌，抗利尿激素导致钠、水储留。临 床床 表表 现门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓门脉高压症多见于中年男子，病情发展缓慢。症状与体征因病因不同而有所差异，慢。症状与体征因病因不同而有所差异，但主要是但主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血、黑脾肿大，脾功能亢进，呕血、黑便和腹水便和腹水。治疗治疗因为约因为约因为约因为约8585858590%90%90%90%的门静脉高压症的病人由肝硬化所的门静脉高压症的病人由肝硬化所的门静脉高压症的病人由肝硬化所的门静脉高压症的病人由肝硬化所
5、致，故基本的治疗仍然是内科治疗为重点致，故基本的治疗仍然是内科治疗为重点致，故基本的治疗仍然是内科治疗为重点致，故基本的治疗仍然是内科治疗为重点。外科治外科治疗主要是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血，疗主要是预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进解除或改善脾肿大、脾功能亢进。大部分患者需经大部分患者需经大部分患者需经大部分患者需经过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术过妥善准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急手术止血。治疗不能控制时，则要施行紧
6、急手术止血。治疗不能控制时，则要施行紧急手术止血。治疗不能控制时，则要施行紧急手术止血。食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗非手术治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅。药物治疗：垂体后叶素、a、受体阻滞剂、生长抑素。肝内门体分流术。气囊压迫法： 三腔三腔二二囊管囊管 原理原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。手术治疗外科手术治疗的目的： 紧急制止因食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血 解除或改善脾肿大、脾功能亢进。方法：1、分流术（适用于无活动性肝病及肝功能代偿良 好者） 2、断流术（贲门周围血管离断术） 3、肝移
7、植 4、脾切除术 护理理评估估-术前前评估估详细询问病人健康史详细询问病人健康史：主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史及长期大量饮酒史；身体状况身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。心理和社会支持状况心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出
8、血的知识的了解程度。护理理评估估-术后后评估估手术情况手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情 况；生命体征生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象；体液平衡情况体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化；护理诊断护理诊断一、有体液不足危险 与曲张静脉破裂出血有关二、恐惧 /焦虑 与呕吐、黑便以及对手术治疗效果的担心有关三、pc:出血四、pc:肝性脑病五、pc:感染六、pc:静脉血栓七、体液过多：腹水 与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固 酮分泌增加有关 八、知识
9、缺乏 缺乏预防上消化道出血的相关知识护理目标：护理目标：病人的体液不足得到改善护理措施护理措施1、恢复血容量，纠正电解质紊乱。2、按时应用止血药物，及时清除呕吐物和血迹。3、密切观察病情的变化，监测患者的生命体征，注意呕血和黑便的颜色、质、量。4、正确的护理三腔二囊管。5、做好急症手术的相关准备，以防病情变化。护理评价护理评价病人的生命体征稳定，病人的体液维持平衡。护理目标：护理目标：消除紧张情绪，能正确认识到自己的病情，安心治疗。护理措施护理措施1、评估病人焦虑的内容及程度。2、热情接待病人，介绍病区环境、床位医生、护士及病友，减少陌生感。3、将病人安置在重症监护室或外科抢救室，按医嘱给于镇
10、静剂，安定病人情绪。4、鼓励病人与家属多交流，使病人树立战胜疾病的信心，鼓励病人家属给予病人支持和爱。护理评价护理评价患者焦虑减轻，情绪稳定。护理目标护理目标：病人出现出血征象，得到及时发现和处理护理措施护理措施1、术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子。2、与麻醉师做好交接工作，了解术中情况。 3、按时监测生命体征。 4、密切观察病情变化，观察引流液的颜色、性质、量。 5、保持敷料清洁，如有污染及时更换。 6、倾听主诉，观察有无口渴烦躁面色苍白等症状。 7、遵医应用止血药物。 护理评价护理评价 病人未出现出血护理目标：护理目标：病人未出现肝性脑病护理措施护理措施1、使用保肝药物，及时清
11、除肠道内积血，口服硫酸镁导泻或酸性溶液灌肠。2、注意休息，改善病人的营养状况。3、术前2日口服肠道杀菌剂，术前晚灌肠。4、定时监测肝功并检测血氨浓度，观察有无肝功能衰竭表现。5、限制蛋白质摄入量，每日不能大于30g。护理评价护理评价病人未出现肝性脑病护理目标护理目标：病人出现感染征象，得到及时发现和处理护理措施护理措施1、纠正营养不良，提高病人的抗病能力。2、每日按时检测体温，并记录，如有异常，及时通知医生处理。3、遵医嘱应用抗生素。4、观察刀口敷料是否清洁、干燥，如有渗出或感染时，及时通知医生予以更换。5、保持引流管通畅，每日更换负压引流器，严格执行无菌操作。6、加强基础护理，留置尿管期间，
12、做好会阴护理；禁食期间做好口腔护理；鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。7、保持病房及床单元得清洁，定时开窗通风。护理评价护理评价患者未出现感染征象。护理目标：护理目标：病人未出现静脉血栓护理措施护理措施1、脾切除术后2周内隔天检查血小板。2、观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血。3、遵医嘱给予抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。护理评价护理评价病人未出现静脉血栓护理目标：护理目标：病人的腹水减少，体液平衡得到维持护理措施护理措施1、注意休息，补充营养，纠正低蛋白血症。2、限制液体和钠的摄入。3、每天测量腹围一次，每周测体重一次。4、按医嘱使用利尿剂。护理评价护理评价病
13、人的腹水减少，腹围缩小。护理目标：护理目标：病人能正确描述预防再出血的有关知识护理措施护理措施1、注意合理休息与适当活动。2、禁烟、酒，少喝咖啡喝浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热。3、避免剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、用力排便等。护理评价护理评价病人能正确描述预防再出血的有关知识健康教育健康教育向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。
