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1、综合监管行业领域综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析重特大事故调查及案例分析20132013年年1111月月1515日日 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1特特别别重重大大事事故故20012001年以来全国共发生特别重大年以来全国共发生特别重大事故事故124124起起综合监管行业领域（综合监管行业领域（4040起）起）道路交通、消防、水上交通、建筑施工、道路交通、消防、水上交通、建筑施工、民航、民航、铁路交通、民爆路交通、民爆 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重大大事事故故 2001年以来，全国共发生各类年以来，全国共发生各类重大事故重大事故1143起。起。 重特大事故
2、调查现状重特大事故调查现状3 1特特别别重重大大事事故故 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重大大事事故故 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点（1）重特大事故得到了有效遏制。）重特大事故得到了有效遏制。7起起20012001年年年均年均2起起近三年近三年特特大大事事故故71起起20012001年年年均年均30起起近三年近三年重重大大事事故故 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1（2） 事故调查和事故预防工作任务依事故调查和事故预防工作任务依然较重。然较重。13年来至今尚无实现年度特大事故零年来至今尚无实现年度特大事故零记录。记
3、录。重大事故每个月平均重大事故每个月平均3起左右，起左右，13年年间的间的156个月中，单月零重特大事故的个月中，单月零重特大事故的只有只有2个月。个月。重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故特特点点（3）重特大事故在部分时段还集中多发。）重特大事故在部分时段还集中多发。 特别重大事故：特别重大事故： 2001、2011年分别在两天内各发生两起年分别在两天内各发生两起特别重大事故；特别重大事故；2004年在年在3天之内发生天之内发生4起特别重大事故；起特别重大事故； 2008年年8天内发生两起特别重大事故；天内发生两起特别重
4、大事故； 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1（3）重特大事故在部分时段还集中多发。）重特大事故在部分时段还集中多发。 重大事故：重大事故： 2005-2013年间年间108个月份中，有个月份中，有60%的的月份发生了月份发生了4起以上重大事故。起以上重大事故。2005年，有年，有2个月各发生个月各发生9起、起、3个月各个月各发生发生7起重大事故。起重大事故。今年今年2月份，在一周之内发生了月份，在一周之内发生了5起重大起重大事故。事故。重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1（4）综合监管行业领域特别重大事故所）综合监管行业领域特别重大事
5、故所占比重上升。占比重上升。2001-2010年30%2011年以来60%重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生了特别重大事故。了特别重大事故。工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业发生特别重大事故发生特别重大事故！ 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重点点行行业业重重特特大大事事故故特特点点（5）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生了特别重
6、大事故。了特别重大事故。食品加工车间发生特别重食品加工车间发生特别重大火灾事故大火灾事故？ 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（1）安监部门在综合监管行业领域事故调查中）安监部门在综合监管行业领域事故调查中的主体地位进一步增强。的主体地位进一步增强。重特大事故均由安监部门牵头调查。重特大事故均由安监部门牵头调查。北京、天津、黑龙江、湖北、上海、北京、天津、黑龙江、湖北、上海、新疆等省（区、市），在政府规章和文新疆等省（区、市），在政府规章和文件中明确规定重大事故由安监部门牵头件中明确规定重大事故由安监部门牵头调查并担任调查组组长。调查并担任调
7、查组组长。 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（2）重点行业领域事故调查工作制度进一步健）重点行业领域事故调查工作制度进一步健全规范全规范全国有全国有23个省以地个省以地方规章或省政府文件方规章或省政府文件形式出台了事故调查形式出台了事故调查规定规定 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（3）重点行业领域重特大事故调查时效性进一）重点行业领域重特大事故调查时效性进一步增强。步增强。493号令出台前号令出台前（24起）起）394天275天79天2007-2012年年（13起）起）今年（今年（2起
8、）起）特别重大事故调查时间特别重大事故调查时间 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（3）重点行业领域事故调查时效性进一步增强。）重点行业领域事故调查时效性进一步增强。重大事故调查时间重大事故调查时间223天108天48天 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（4）事故调查在推动安全生产工作中的作用进）事故调查在推动安全生产工作中的作用进一步发挥。一步发挥。包茂高速包茂高速包茂高速包茂高速8.268.26事故事故事故事故长途卧铺客车夜间停驶长途卧铺客车夜间停驶央视央视央视央视2.92.9上海上海
9、上海上海11.1511.15国务院出台国务院出台关于加强和改关于加强和改进消防工作的意见进消防工作的意见 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1重重特特大大事事故故调调查查工工作作成成效效（5）事故调查在推动安全生产工作中的作用进）事故调查在推动安全生产工作中的作用进一步发挥。一步发挥。包头包头包头包头11.2111.21空难空难空难空难推动除冰除霜成为民航一项推动除冰除霜成为民航一项硬性规定硬性规定4.284.28、7.237.23铁路事故铁路事故铁路事故铁路事故推动了我国铁路规章制度的推动了我国铁路规章制度的突破性改善突破性改善 重特大事故调查现状重特大事故调查现状3 1面面临临的的挑
10、挑战战（1）社会公众对生产安全事故的关注程度不断）社会公众对生产安全事故的关注程度不断提高。提高。（2）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故调查工作增加新难度。调查工作增加新难度。（3）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。（4）现行事故调查体制机制对安监部门协调能）现行事故调查体制机制对安监部门协调能力提出了很高要求。力提出了很高要求。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2包包茂茂高高速速“8.26”特特大大事事故故法律法规适用问题法律法规适用问题异地事故调查和善后问题异地事故调查和善后问题直接原因
11、认定问题直接原因认定问题事故特点和事故特点和调查中的问题调查中的问题特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2包包茂茂高高速速“8.26”特特大大事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法（1）法规适用问题。）法规适用问题。 安全生产法安全生产法、生产安全事故报告及调生产安全事故报告及调查处理条例查处理条例是否适用于道路交通事故调查？是否适用于道路交通事故调查？特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2包包茂茂高高速速“8.26”特特大大事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法（2）异地事故调查组织和善后赔偿。）异地事故调查组织和善后赔偿。要求事故单位所在地省级人
12、民政府一名负责同要求事故单位所在地省级人民政府一名负责同志担任副组长、相关部门负责同志为成员。志担任副组长、相关部门负责同志为成员。召集相关省份负责同志召开协调会，协商善后召集相关省份负责同志召开协调会，协商善后赔偿问题。赔偿问题。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2包包茂茂高高速速“8.26”特特大大事事故故（2）直接原因调查。）直接原因调查。谁负主责？谁负主责？道路问题道路问题是否是直是否是直接原因？接原因？罐车改装罐车改装是否是直是否是直接原因？接原因？邀请知名专家共邀请知名专家共21人，保证调查的公正、权威。人，保证调查的公正、权威。模拟试验在事故路段的加速、并线情况
13、。模拟试验在事故路段的加速、并线情况。形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。公开事故调查报告全文，请全社会监督。公开事故调查报告全文，请全社会监督。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2包包茂茂高高速速“8.26”特特大大事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法（4）推动整改措施落实。）推动整改措施落实。改变了长途客运夜间组织模式。改变了长途客运夜间组织模式。进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术标进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术标准和规范。准和规范。进一步完善高速公路技术标准体系。进一步完善高速公路技术标准体系。促使道路运输车辆
14、动态监管机制完善。促使道路运输车辆动态监管机制完善。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故调查工作的四个难点调查工作的四个难点遇难人数核定遇难人数核定1技术原因认定技术原因认定2现场工作组与事故调查组关系现场工作组与事故调查组关系3行业监管与综合监管责任区分行业监管与综合监管责任区分4特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法 （1）死亡人员的核定。）死亡人员的核定。 对现场的土石和对现场的土石和清理出的残渣进清理出的残渣进行过网式筛查，行过网
15、式筛查，对清理的遗体碎对清理的遗体碎片进行片进行DNA鉴定鉴定比对。比对。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法 （2）直接原因调查）直接原因调查 聘请爆破、聘请爆破、工业炸药、民工业炸药、民爆等领域爆等领域20多多名专家组成专名专家组成专家组，勘察取家组，勘察取证。证。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故 （2）直接原因调查）直接原因调查 乳化器乳化器热合机热合机敏化机敏化机 根据搜集到的残存设备根据搜集到的残存设备的破坏程度、残存药品
16、情的破坏程度、残存药品情况，排除了乳化、热合、况，排除了乳化、热合、敏化等生产作业环节导致敏化等生产作业环节导致事故发生的可能。事故发生的可能。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故 （2）直接原因调查）直接原因调查 根据现场勘察到的根据现场勘察到的6个爆坑的形状，以及碎片飞个爆坑的形状，以及碎片飞散方向等分析，最终确定散方向等分析，最终确定4号装药机为爆炸原点。号装药机为爆炸原点。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故 （2）直接原因调查）直接原因调查 静电静电引爆引爆火灾
17、火灾引发引发装药机过装药机过热引爆热引爆炸药炸药自燃自燃敏感敏感物质物质引爆引爆特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故 （2）直接原因调查）直接原因调查 装有太安的装有太安的起爆件起爆件雷管座雷管座特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆爆炸炸事事故故 （3）责任单位和人员的确定。）责任单位和人员的确定。 依法依规，实事求是。依法依规，实事求是。谁主管、谁负责，谁发证、谁主管、谁负责，谁发证、谁负责。谁负责。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2山山东东“5.20”特特大大爆
18、爆炸炸事事故故 （4）整改措施落实情况）整改措施落实情况 对起爆件中的装药作出明确规定。对起爆件中的装药作出明确规定。制定制定工业炸药不合格品及废药处理安全工业炸药不合格品及废药处理安全技术暂行规定技术暂行规定，对废旧药物回用与销毁，对废旧药物回用与销毁严格要求。严格要求。在工房出入口配备智能化门禁系统，对于在工房出入口配备智能化门禁系统，对于超员的将自动报警。超员的将自动报警。监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅对日常生产过程视频录像的方法进行检查。对日常生产过程视频录像的方法进行检查。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2吉吉林林“6.3
19、”特特大大火火灾灾爆爆炸炸事事故故事故特点和面临的问题事故特点和面临的问题技术原因复杂技术原因复杂液氨泄露液氨泄露现场存在燃烧及爆炸两种现象现场存在燃烧及爆炸两种现象管理原因面广管理原因面广企业管理，厂房及制冷系统企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理设计、施工、监理公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧调查时间紧调查时间紧一个月内完成施工调查，史无前例一个月内完成施工调查，史无前例特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2吉吉林林“6.3”特特大大火火灾灾爆爆炸炸事事故故调查工作的主要做法调查工作的主要做法对12个个储罐、罐、25吨液
20、氨、吨液氨、2600吨吨腐禽腐禽处置置对18000平米平米车间细致勘察，提取致勘察，提取500余份物余份物证进行行检验深挖深挖设计、施工、施工、监理，理，设备安安装，安全出口等装，安全出口等环节存在存在问题 应应急急急急处处置置置置勘察、勘察、勘察、勘察、检验检验 追根溯源追根溯源追根溯源追根溯源19人移送司法，人移送司法，23人党政人党政纪处分，分，2名副省名副省级领导，体，体现党政同党政同责调查结论公布后公布后舆论反映平反映平稳，中央中央领导同志予以肯定同志予以肯定 严肃责严肃责任追究任追究任追究任追究 及及及及时时公布情况公布情况公布情况公布情况特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案
21、例分析3 2吉吉林林“6.3”特特大大火火灾灾爆爆炸炸事事故故整改措施落实情况整改措施落实情况吉林制定吉林制定关于加快构建安全发展长效机制的意见关于加快构建安全发展长效机制的意见，省安委会调整，由省长担任主任、六位副省长，省安委会调整，由省长担任主任、六位副省长担任副主任。担任副主任。公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产加公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产加工车间等开展消防安全专项整治。工车间等开展消防安全专项整治。公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，组织媒体对组织媒体对10个城市的进行暗访。个城市的进行暗访。国务院安委会部署国
22、务院安委会部署9月至月至12月在全国深入开展涉氨月在全国深入开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理。制冷企业液氨使用专项治理。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2事事故故调调查查工工作作的的几几点点体体会会1.各级政府重视是做好事故调查工作各级政府重视是做好事故调查工作的前提。的前提。中央领导同志对事故调查做出批示中央领导同志对事故调查做出批示总局领导作为调查组组长和副组长总局领导作为调查组组长和副组长每次都亲临现场每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查在事故调查的每个关键阶段，调查组领导始终盯在现场，及时协调解决组领导始终盯在现场，及时协调解决事故调查中的难题事故调查中的
23、难题地方政府对事故调查工作给予大力地方政府对事故调查工作给予大力支持支持特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2事事故故调调查查工工作作的的几几点点体体会会2.建立有效的调查工作机制是做好建立有效的调查工作机制是做好事故调查工作的基础。事故调查工作的基础。明确工作任务明确工作任务明确职责分工明确职责分工明确方法步骤明确方法步骤明确工作进度明确工作进度明确工作纪律明确工作纪律特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2事事故故调调查查工工作作的的几几点点体体会会3.提高事故调查报告质量是做好事故调查提高事故调查报告质量是做好事故调查工作的当务之急。工作的当务之急。 按照总
24、局安全生产信息公开工作通按照总局安全生产信息公开工作通知要求，知要求，2014年要实现重大事故调查报年要实现重大事故调查报告全部全文公开。告全部全文公开。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2事事故故调调查查工工作作的的几几点点体体会会 4.抓好整改措施落实是事故调查工作抓好整改措施落实是事故调查工作的最终目的。的最终目的。 建立整改措施落实情况建立整改措施落实情况“回头看回头看”工工作制度，做到事故调查和整改措施落实作制度，做到事故调查和整改措施落实并重，使事故调查工作形成闭环，真正并重，使事故调查工作形成闭环，真正实现用事故教训推动安全生产工作。实现用事故教训推动安全生产工
25、作。特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2事事故故调调查查工工作作的的几几点点体体会会 5.提高调查能力是做好事故调查工作提高调查能力是做好事故调查工作的重要保障。的重要保障。应急处置能力应急处置能力组织协调能力组织协调能力统筹指挥能力统筹指挥能力专业技术能力专业技术能力政策法规能力政策法规能力文字表达能力文字表达能力特别重大事故典型案例分析特别重大事故典型案例分析3 2国国外外事事故故调调查查的的做做法法I.更注重查明技术、管理方面的原因。更注重查明技术、管理方面的原因。II.事故调查机构具有独立性。事故调查机构具有独立性。III.事故调查人员准入门槛高。事故调查人员准入门槛高。IV.对于事故的原因描述客观严谨。对于事故的原因描述客观严谨。V.关注安全建议的实施与作用。关注安全建议的实施与作用。VI.事故调查过程与结果公开透明。事故调查过程与结果公开透明。 谢 谢 ！
