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1、心跳、呼吸骤停一例心跳、呼吸骤停一例出乎意料的结果福建医科大学附属第二医院心内科许朝祥许朝祥2013.2.162013.2.16病史介绍病史介绍n n男性n n老年 71岁n n既往史：阑尾炎手术史、心房颤动病史。 无高血压、糖尿病史n n吸烟史50年，无酗酒史n n现病史：以“反复胸闷10余年，再发并加剧10天”为主诉入院。10天前开始出现饱食后胸闷加剧，心前区疼痛，并可向左肩放射，伴出冷汗，濒死感，含服“救心丹”可缓解，发作持续10分钟。 n n体格检查：查体：T：36.5，P64次/分，BP118/70mmHg。正常体型，甲状腺无肿大。双肺未及罗音。心界稍大，心音强弱不一，心律绝对不齐，
2、各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。 入院时辅助检查：n n心电图示：心房颤动，多导联ST-T改变。n nX线示：双肺纹理增多，主动脉钙化。n n腹部彩超：胆囊结石，慢性炎症，肝胰脾未见异常。前列腺轻度增生，双肾及输尿管未见异常。n n心脏彩超：左房增大，48mm，左室舒张未内径52mm，EF56%,FS30%。轻度主动脉瓣返流，E/E=12，可疑左室舒张功能不全。n nHolter：全程为心房颤动，总心率119303次，最快心室率182次/分，最慢心室率48次/分，共见室性早搏1次。全程1.51.99秒长RR间歇522次，2.02.27秒长RR间期17次。部分时间可见ST段水
3、平压低0.10.39mV，T波呈低平或负正双向。n n生化全套：肝功能正常，CHO3.67mmol/L，TG0.95mmol/L，GLU4.84mmol/L，Cr121.9mmol/L，K3.78mmol/L，n nCTNI0.00ng/mL，BNP262pg/mL，HbA1c6.10%。n n乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗原抗体联合检测、梅毒特异性抗体均阴性。凝血功能正常。n n甲状腺功能正常诊断及处理方案诊断及处理方案n n冠心病，不稳定型心绞痛，心房颤动，心房增大，心衰I度，心功能II级。 n n给予双联抗血小板、低分子肝素抗凝、调脂、小剂量ACEI、B受体阻滞剂处理。 冠脉造影结果冠
4、脉造影结果n n冠状动脉造影术：造影结果发现左主干未见狭窄，前降支血流稍缓慢，开口狭窄30%，中段心肌桥，收缩期压迫40%。回旋支开口狭窄30%，右冠相对细小，未见明显狭窄。 冠脉造影图示冠脉造影图示修正诊断？修正诊断？n n冠状动脉慢血流？n n心肌桥？n n冠状动脉痉挛？n n？晴天霹雳的变化晴天霹雳的变化噩梦的开始噩梦的开始n n造影后第造影后第3 3天，早餐后再次出现胸痛，即含服消心天，早餐后再次出现胸痛，即含服消心痛后症状未见缓解，并出现面色苍白，口唇发绀，痛后症状未见缓解，并出现面色苍白，口唇发绀，全身湿冷，意识模糊，四肢抽搐。心室率全身湿冷，意识模糊，四肢抽搐。心室率4545次次
5、/ /分，分，为室性逸搏心率。血压测不出，双肺未及罗音，心为室性逸搏心率。血压测不出，双肺未及罗音，心音低钝，予胸外心脏按压，面罩辅助通气，阿托品、音低钝，予胸外心脏按压，面罩辅助通气，阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、快速补液处理，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、快速补液处理，约约1010分钟后症状缓解，意识转清，诉胸闷症状好转，分钟后症状缓解，意识转清，诉胸闷症状好转，呕吐胃内容物一次。心率呕吐胃内容物一次。心率100100次次/ /分为房颤节律，血分为房颤节律，血压压125/85mmHg125/85mmHg。 辅助检查辅助检查n n床边心电图心房颤动，多导联床边心电图心房颤动，多导
6、联STST压低，未见压低，未见STST段段弓背向上抬高，未见弓背向上抬高，未见S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII改变。改变。n n心脏彩超：心脏彩超：EF56%EF56%，无心包积液，无右室扩大及肺，无心包积液，无右室扩大及肺动脉高压，心脏各腔室及主动脉大小先前无明显变动脉高压，心脏各腔室及主动脉大小先前无明显变化，化，EF56%EF56%。n n胸片：双肺纹理增多，卧位心影增大，主动硬化。胸片：双肺纹理增多，卧位心影增大，主动硬化。n nCTNI 0.022ng/mLCTNI 0.022ng/mL，BNP233pg/mLBNP233pg/mL，K4.94mmol/LK4.94m
7、mol/L，n nWBC14.8109/LWBC14.8109/L，N91.4%N91.4%。n n血气分析血气分析PCOPCO2 2 36mmHg 36mmHg，POPO2 2 101mmHg101mmHg。n nCVP14cmHCVP14cmH2 2O O 原原 因？因？n n冠状动脉痉挛？n n主动脉夹层？n n肺动脉血栓栓塞？n n迷走反射？n n感染性？n n心包填塞？n n?晴天霹雳的变化晴天霹雳的变化噩梦的继续噩梦的继续n n患者午后饮水后又出现胸痛，突发神志不清，口唇发绀，四肢抽搐，点头样呼吸。心电监护示室性心动过速、心室颤动，即行常规心肺复苏术，胸外心脏压按、电复律、气管插管
8、辅助通气，并予大剂量血管活性药物升压，及一切力所能及的抢救手段。 转机，新的线索？转机，新的线索？n n30分钟后心电监护示心房颤动，血压120/70mmHg，呼吸机辅助VCV-SIMVVCV-SIMV模式。n nCTNI 0.379ng/mL，BUN 15.31 mmol/L ，Cr 283.5mmol/L，K5.04mmol/L，D二聚体16.76ug/mL。n n心电图仍与前无明显变化。n n心脏彩超见心房一团块影，考虑血栓影可，其余各腔室及主动脉大小等指标无明显变化。 n n其间患者反复出现心室率变慢、血压下降，予多巴胺20ug/Kg/min，去甲肾上腺素15ug/min，多巴酚丁胺1
9、0ug/Kg/min，咪达唑仑3mg/h镇静。n n重组人纤溶酶原激活物50mg溶栓处理。n n病人病情相对稳定，予气管切开，呼吸机辅助通气，同时予加强营养支持、抗感染等各项对症处理。 诊断新思路？诊断新思路？n n肺动脉血栓栓塞？n n冠脉血栓？n n感染性疾病？发现蛛丝马迹发现蛛丝马迹n n肺部CT暂时的胜利暂时的胜利n n至此患者各种并发症均恢复良好，出院。n n心中仍存在疑惑？随随 访访n n出院一周随访：患者出现吞咽困难。n n详细病史：出现吞咽困难已经有较长病史，近来较为严重。常常进食时胸痛。大浪淘砂始到金大浪淘砂始到金n n贲门失弛缓症n n迷走反射、恶性心律失常迷走反射、恶性心
10、律失常n n继而一系列相关并发症出现继而一系列相关并发症出现相关文献相关文献n n国内无相关报道n n国外有个案报道n nJ Forensic Sci.J Forensic Sci. 1994 Mar;39(2):547-51. 1994 Mar;39(2):547-51. AchalasiaAchalasia, the , the ValsalvaValsalva maneuver, and sudden maneuver, and sudden death: a case report.death: a case report.n nDysphagiaDysphagia. . 2005 S
11、ummer;20(3):238-40. 2005 Summer;20(3):238-40. Swallow-induced syncope in a patient with Swallow-induced syncope in a patient with achalasiaachalasia. .n nInt J Cardiol. 2002 Oct;85(2-3):301-3. Extrinsic left atrial compression in a patient with achalasia 疾病的认识疾病的认识n n贲门失弛缓症（esophageal achalasia）又称贲门
12、痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。 常用检查方法常用检查方法1.钡餐造影：可见食道扩张、食道下段呈漏斗状狭窄，边缘光滑呈鸟嘴样改变，钡剂通过贲门困难。2.食管腔内压力测定：LES静息压正常或升高，吞咽时无松驰或不全，食道体部基础压升高，可见同步收缩。3.内镜检查：可见食道腔扩大、食物残渣，贲门口狭窄，呈菊花状。进一步治疗进一步治疗n n保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 对轻度病人应解释病情
13、，安定情绪，少食多餐，对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物，如钙抗拮剂等，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物，如钙抗拮剂等，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。呼吸道，可用高枕或垫高床头。n n内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗近年来，内镜下治疗得到广泛应用，并取得很多近年来，内镜下治疗得到广泛应用，并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A A型肉毒杆菌型肉毒杆菌毒素以及内镜下微
14、波切开及硬化剂注射治疗等。毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。 n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开术（行手术治疗。贲门肌层切开术（HellerHeller手术）仍是手术）仍是目前最常用的术式。远期并发症主要是反流性食目前最常用的术式。远期并发症主要是反流性食管炎。管炎。 n n经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术经口内镜下肌切开术：（：（PeroralPeroral endoscopic endoscopic myotomymyotomy, POEM, PO
15、EM）治疗贲门失迟缓症，取得了良）治疗贲门失迟缓症，取得了良好的效果。好的效果。POEMPOEM手术无皮肤切口，通过内镜下手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于管炎发生率低。由于POEMPOEM手术时间短，创伤小，手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。弛缓症的最佳选择。 阳光总在风雨后 谢谢大家
