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1、乙状结肠癌乙状结肠癌护理查房护理查房外科外科高永桃高永桃病史病史病例介绍病例介绍 患者：吴洪德，患者：吴洪德，75岁，岁，2月来无明显诱因反复月来无明显诱因反复出现腹痛，腹胀，呈阵发性加重，大便有时腹出现腹痛，腹胀，呈阵发性加重，大便有时腹泻便秘交替出现，有恶心欲吐。近泻便秘交替出现，有恶心欲吐。近5天来症状明天来症状明显加重，并停止排便，伴呃逆。既往有腰椎骨显加重，并停止排便，伴呃逆。既往有腰椎骨质增生。质增生。辅助检查辅助检查1：B超示：左下结肠实性占位，考虑结肠ca可能大，左侧腹股沟多发淋巴结肿大。2：腹平片：肠部肠腔积气明显。3：病理诊断：距肛门25CM处腺癌。医学诊断：乙状结肠癌医学
2、诊断：乙状结肠癌结肠癌结肠癌是发是发生于结肠部位的生于结肠部位的常见的消化道恶常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第道肿瘤的第3位。位。发病多在发病多在40岁以岁以后，男女之比为后，男女之比为23：1。以。以40岁岁50岁年龄组发岁年龄组发病率最高。病率最高。病理特点病理特点好发部位：好发部位：乙状结肠乙状结肠、盲肠、盲肠、升结肠、横结肠。升结肠、横结肠。大体类型：肿块型、大体类型：肿块型、溃疡型溃疡型、浸润型。、浸润型。组织学分类：组织学分类：腺癌腺癌、粘液癌、未分化癌。、粘液癌、未分化癌。扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）
3、、血行转移、种植转移。行转移、种植转移。临床表现临床表现（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻腹泻或或便秘便秘，便前，便前腹痛腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现致病人出现贫血贫血、低热低热、乏力乏力、消瘦消瘦、浮肿等症状，其、浮肿等症状，其中尤以中尤以贫血贫血、消瘦消瘦为著。为著。病因病因1.饮食习
4、惯饮食习惯与少纤维、高脂肪饮食有关。与少纤维、高脂肪饮食有关。2.遗传因素遗传因素家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病3.癌前病变癌前病变结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病虫病（三）（三）肠梗阻表现：肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）（四）腹部包块：腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 （五）（五）晚期表现：晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶
5、病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现（一）（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；（二）（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便
6、成形，故临床以肠梗阻症窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。状多见。辅助检查辅助检查（1）大便隐血试验：可作为高危人）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。群的初筛方法及普查手段。（2）血液检查：）血液检查：CEA(癌胚抗原癌胚抗原)测测定对大肠癌的诊断有一定价值。定对大肠癌的诊断有一定价值。影像学检查影像学检查:(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查影像学检查（2）B超和超和CT检查检查（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结
7、肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。靠的方法。 结肠气钡双重造影示降结结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，肠环型狭窄，“苹果核苹果核”征征治疗治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4、局部介入等治疗结肠癌根治性手术（1）右半结肠切除术适用于盲肠右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端的癌肿。切除范围：回肠末端
8、1520公分、盲肠、升公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。肠断端）。（2）左半结肠切除术左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或 全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。 （3）横结肠切除术横结肠
9、切除术适用于横结肠癌适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除乙状结肠癌肿的根治切除根据癌根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。结肠结肠或结肠直肠吻合。术前肠道准备术前肠道准备 （1 1）2 2日准备法：术前日准备法：术前2 2天进食流质。天进食流
10、质。 （2 2）1 1日准备法：术前日准备法：术前1 1日晚清洁灌肠，灌肠期间注意观察患者，日晚清洁灌肠，灌肠期间注意观察患者， 若出现剧烈腹痛面色苍白出冷汗立即停止操作若出现剧烈腹痛面色苍白出冷汗立即停止操作 术前术前12h12h禁食禁食4h4h禁水禁水 （3 3）口服甘露醇法：术前）口服甘露醇法：术前0.5-2h0.5-2h内口服内口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml。 （4 4）术日晨）术日晨清洁灌肠。清洁灌肠。【住院经过】【住院经过】 入院后予以二级护理，流质无渣饮食并积极进行术前准备。于入院后予以二级护理，流质无渣饮食并积极进行术前准备。于20132013年年8 8月月2
11、1日日09:0009:00在全麻下行乙状结肠癌根治术，在全麻下行乙状结肠癌根治术，手术手术顺利。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予一顺利。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予一级护理，禁食，吸氧，心电监护，静脉级护理，禁食，吸氧，心电监护，静脉输输液应用抗生素、补液及保液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，止血，营养，纠正贫血，补益气血对症处理。持水、电解质平衡，止血，营养，纠正贫血，补益气血对症处理。给予持续胃肠减压，保留左侧腹腔引流管、留置导尿管通畅，肛门给予持续胃肠减压，保留左侧腹腔引流管、留置导尿管通畅，肛门引流管通畅并做好导管护理；给予心理护理，协助生
12、活护理，指导引流管通畅并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，体征平稳，恢复良好，2323日停胃肠减压，保留导尿管，能自行排便，日停胃肠减压，保留导尿管，能自行排便，2424日停心电监护，日停心电监护，2626日拔出腹腔引流管。日拔出腹腔引流管。术后护理诊断术后护理诊断P1.有体液不足的危险：与术中失血、术后手术也可能有体液不足的危险：与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。有出血倾向和伤口引流量多有关。P2.疼痛：与手术所致的组织创伤
13、、腹部手术切口疼痛、疼痛：与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。导尿管的移动和牵拉有关。P3.自立缺陷：与病人接受腹部大手术、日常生活不能自立缺陷：与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。自理有关。P4.有感染的危险：与腹部伤口、腹部引流管、留置尿有感染的危险：与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。管有关。P5.康复知识缺乏：与病人未经历过手术，没有获得相康复知识缺乏：与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。关知识有关。P6. 舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛各种置管有关与切口疼痛各种置管有关P7.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水、癌肿慢
14、性消与禁食水、癌肿慢性消耗，手术创伤有关耗，手术创伤有关P1.有体液不足的危险有体液不足的危险与术中失血、术后手术也可能有与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。出血倾向和伤口引流量多有关。1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。
15、予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。应及时通知医生，共同处理。P2.疼痛疼痛与手术所致的组织创伤、腹部手术与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。切口疼痛有关。1）无休克病人，麻醉清醒后无休克病人，麻醉清醒后协助病人采取相对协助病人采取相对舒适的半卧位舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、，可减少腹壁张力、有利于呼吸、 并使渗出物局限并使渗出物局限。2）术后如患者疼痛剧烈可遵医嘱给予止痛剂。）术后如患者疼痛剧烈可遵医嘱给予止痛剂。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动）病人咳嗽排
16、痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。引起疼痛。4）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。移动、牵拉所引起的疼痛。6）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。用，如呼吸、循环的抑制。P3.自立缺陷自立缺陷与病人接受腹部大手术、日常与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。生活不能自理有关。1)注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排
17、痰等，以防止术后并发症。协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症。步恢复，未发生任何并发症。P4.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、腹部引流管、与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。留置尿管有关。1）密切观察病人的体温变化。
18、）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。O:病人接受以上指导并能掌握。病人接受以上指导并能掌握。P5.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手术，没与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。有获得相关知识有关。1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。体力。同时保持良好的心理状态。2
19、）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。）擦浴时注意伤口局部保护。1）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放松。舒适体位如半卧位，使身体放松。2）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。所引起的疼痛。P6. P6. 舒适的改变舒
20、适的改变 与切口疼痛各种置管与切口疼痛各种置管有关有关O:病人无特殊不适主诉。病人无特殊不适主诉。P7.P7.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水与禁食水癌肿慢性消耗，手术创伤有关癌肿慢性消耗，手术创伤有关1）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。化的少渣饮食。2）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症血和低蛋白血症3）根据病人病情术后）根据病人病情术后48-72h肛门排气可肛门排气可喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；
21、术后一周改为少渣半流质米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周周左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高热量、低脂高维生素饮食。热量、低脂高维生素饮食。健康教育健康教育1保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。自信、自强的信念。2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。素饮食，保持大便通畅。3术后术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。压上升。4每每36个月定期门诊复查个月定期门诊复查行化、放疗的行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗疗。
