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1、妊娠期糖尿病2021/4/261定义m妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。2021/4/262发病率m美国ADA统计：2001年GDM4m2003年GDM7m国内：23m院内：35m2021/4/263 妊娠糖代谢的变化m 存在胰岛素拮抗因素 由由强强至至弱弱，依依次次为为可可的的松松、胎胎盘盘催催乳乳素素、孕孕酮酮、催催乳乳素素及及雌雌激激素素。随随孕孕周周增增加加，这这些些激激素素产产生生增增加加，使使周周围围组组织织对对胰胰岛岛素素反反应应敏敏感感性性 ，内内源源性性的的葡葡萄萄糖糖产产生生 ，糖糖原原储储存存 ，利利用用 或或促促进
2、进脂脂肪肪分分解解游游离离脂脂肪肪酸酸分分解解，抑抑制制组组织织摄摄取取葡葡萄萄糖糖及及糖糖异生异生血糖血糖 ，糖耐量，糖耐量 ；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。灭活。2021/4/264空腹血糖m 较非妊期低，早期 10%，晚期达最低水平m 原因 葡葡萄萄糖糖需需供供本本身身能能量量代代谢谢还还需需供供胎胎儿儿需需要要，胎胎儿儿肝肝 酶酶功功能能差差，不不具具促促进进糖糖原原异异生生能能力力，能能量量全全部部来来自自母母血血葡葡萄糖，胎血糖为母血糖的萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%60%80%。 肾血流量肾血流量 ，肾小球滤过率，肾小球
3、滤过率易有尿糖排出。易有尿糖排出。 空空腹腹时时胰胰岛岛素素清清除除葡葡萄萄糖糖能能力力 ，空空腹腹血血糖糖低低，正正常常范范围围3.15.6mmol/L3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。，中晚期更为明显。2021/4/265糖负荷反应m服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。m孕妇分泌胰岛素量比非妊期 ，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。2021/4/266胎盘激素对胰岛素的拮抗作用m考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应m胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。2021/4/267m雌激素：降低糖耐量
4、，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。m孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降m胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性2021/4/268GDM可能原因m胰岛素分泌 ，降解 。m胰岛素拮抗因素。m胰岛素受体或受体后缺陷。m胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。2021/4/269GDM筛查、确诊2021/4/2610m9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/13 2024/9/13 Friday,September13,2024m10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13/20246:18:04PMm11、人总是珍惜为
5、得到。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 Sep-24 13-Sep-24m12、人乱于心，不宽余请。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 Friday,September13,2024m13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13/2024m14、抱最大的希望，作最大的努力。13九月20242024/9/13 2024/9/13 2024/9/13m15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13
6、/2024m16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/13 2024/9/13 13September2024m17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13筛查时间m高危者：初诊时进行m低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查m高危者初诊筛查正常，2428周复查2021/4/2612m第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：m 25岁m 级亲属无DM者m 发生DM倾向低的种族m 孕前BMI正常者m 无异常代谢病史m 无不良产史者m 2021/4/2613筛查m 196
7、1年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血) 7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。m具体筛查步骤： 50g50g葡萄糖筛查葡萄糖筛查( (初诊初诊) ) 1 1小时血糖小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl 190 mg/dl 无高危因素无高危因素 高危因素高危因素 门诊随诊门诊随诊 24-2824-28周周 复查复查 75g OGTT 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 3232周以后周以后 105 mg/dl 30岁。2021/4/26
8、14确诊：75g(或100g)OGTT试验 OGTT各项界值各项界值方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)2021/4/2615 如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164 mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)NDDG。lWHO标准二次中任何一次异常诊为GDM，空腹 7.8mmol/L、 二 小 时 11.1mmol/L诊 为GDM;如 空 腹 7.8mmol/L， 但 二 小
9、 时 血 糖7.811.1 mmol/L间为GLGT。l如空腹血糖5.8mmol/Ll50gGCT10.6mmol/L、空腹5.8mmol/L2021/4/2616妊娠期糖尿病的分型mA级GDM：饮食控制后血糖变化分为mA1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/Lm需饮食治疗mA2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/Lm需饮食加胰岛素治疗2021/4/2617mB级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程m小于10年mC级：发病1019岁，病程1019岁mD级：发病9%C9%或平均空腹血糖或平均空腹血糖120mg/dl120mg/dl 围产儿死亡率围产儿死亡率 产伤率
10、产伤率 新新生生儿儿并并发发症症RDSRDS、新新生生儿儿窒窒息息、湿湿肺肺、红红细细胞胞增增多多症症、高高胆胆红红素素血血症症、低低血血糖糖、低低血血钙钙、低低血血镁镁、肥肥厚性心肌病变厚性心肌病变 胎胎源源性性成成人人病病：DM DM 、IGT IGT 、高高血血压压、高高血血脂脂、冠冠心病、肥胖心病、肥胖2021/4/2620GDM处理目标m1）提供母儿必要的营养m2）控制血糖正常范围m3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿m4）降低妊娠期并发症m5）降低围产儿死亡率及病率m6）降低胎源性成人病2021/4/2621GDM处理m饮食治疗 热热卡卡摄摄入入以以不不引引起起饥饥饿饿性性酮酮体体及及餐
11、餐后后高高血血糖糖为为宜宜，维维持持空空腹腹血血糖糖60100 mg/dl60100 mg/dl，餐后，餐后2h120 mg/dl2h120 mg/dl为佳。为佳。 可按体重计算热量可按体重计算热量 标准体重身长（标准体重身长（cm)cm)100100（身长（身长150150）/2/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-252021/4/2622 热量营养素分布：碳水化合物热量营养素分布：碳水化合物505055%55%、蛋白质、蛋白质25%25%、脂肪、脂肪20%20%，应少量多餐，每日，应少量多餐，每日5656餐，使血糖尽可能波动少，早餐，使血糖尽可能波动少，
12、早餐宜占总热量的餐宜占总热量的10%10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%30%，加餐，加餐( (上午、下午、上午、下午、睡前睡前) )各占各占10%10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。 饮食治疗三天后测饮食治疗三天后测2424小时血糖轮廓图小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后空腹、三餐前半小时、三餐后2 2小时、小时、2222点或点或0 0点共点共8 8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2 2小时、小时、2222点或点或0 0点共点共5 5次），应同时测尿次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)5
13、.6mmol/L(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-3.3-5.8mmol/L5.8mmol/L（60-105)60-105)、餐后、餐后2 2小时小时6.7mmol/L(120mg/dl)5.6mmol/L(一周三次以上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。m胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖 ，促脂肪合成，抑制分解游离脂肪酸 ，酮体 ，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。m用量：个体差异很大。m参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/
14、2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。2021/4/2638各种胰岛素比较诺和灵诺和灵R（短效）（短效） 人工基因重组胰岛素人工基因重组胰岛素诺和灵诺和灵N（中效）（中效）2021/4/2639应用胰岛素控制血糖适宜标准m空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L) m餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) m 22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) m三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)m如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰
15、岛素用量，但如餐后血糖3.5g3.5g诊断糖尿病肾病综合症诊断糖尿病肾病综合症l眼底眼底l心功能、心电图心功能、心电图l电解质：电解质：K K+ +、NaNa+ +、CLCL、CaCa2+2+、MgMg2+2+ 2021/4/2642胎儿监测m 先 天 畸 形 ： 早 孕 HbA1C 11%26%畸 形 、 2%、羊水泡沫 1:2 (+)m 宫内缺氧 胎动、胎动、B B超超 ( (生物物理评分、脐生物物理评分、脐A A、大脑中动脉或肾动脉血流、大脑中动脉或肾动脉血流A/BA/B、PIPI、RI)RI) 胎心监护：胎心监护：NST,CST NST,CST ； 生化：生化：HPL,SP1HPL,S
16、P1； 开始可从开始可从2828周起。周起。2021/4/2643新生儿监测m 血糖40mg/dl为低血糖m 血钙、血镁m 呼吸 RDS、湿肺m 心功能：肥厚性心肌病或先心m 胆红素v先天畸形 (形态、功能)v神经行为测定v早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水2021/4/2644分娩时机及方式m 病情控制满意，无合并症39周左右。m 如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。m 如巨大儿有肩难产可能 C/S。m 如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 C/S。m 单纯GDM不是C/S指征。m 产程中血糖监测：每12小时测一次。2021/4/2645产程中INS应用BGINS(u/h
17、r)液体(125ml/hr)220-2502.5NS2504NS2021/4/2646B超肩难产的预测m 腹径(腹围)-双顶径2.6cmm 腹围-头围 1.6cmm 肩围-头围 4.8cmm 腹围 35cm m 双肩径 14cm2021/4/2647产褥期处理m体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平m产后监测血糖轮廓m如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INSm妊娠期不用INS者，产程期不用m鼓励母乳喂养，可减少INS用量2021/4/2648糖尿病合并酮症m尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起m表
18、现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）2021/4/2649实验室检查m血糖13.9mmol/Lm血酮体297.4mol/L(5mg/dl)m尿酮4、尿糖4mPH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv m 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/hm 250 mg/dl: 4 6u/hv 150 200 mg/dl：D5林格氏液与NS交替至v 酮体（）m3、补钾m4、 PH7.1: NaHCO3 纠 酸 ， 按 4g葡 萄 糖 加 1u胰 岛素维持，使血糖正常，尿糖 (+)，尿酮体 (-)。m5、灭酮后24h如胎儿成熟，
19、分娩m6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩m7、预防感染2021/4/2652产后随诊v 6周2月、6月、1年、2年。如正常每v 两年一次OGTTm 母： OGTT、血压、肾功、眼底；m 子： 血压、体格发育、智力 IQ。2021/4/2653产后糖代谢异常的诊断标准DM全血血浆全血血浆6.17.010.011.1(110)(126)(180)(200)IGT6.15.66.15.67.06.7130mg/dl 86% m50gGCT11.2mmol/LmGDM诊断孕周早m需用INS治疗者尤24周前m合并子痫前期者m美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可m达2.6%70；香港513，再次妊娠
20、GDMm复发率5269DM2021/4/2655DM孕前咨询m应详细了解病史、病程、治疗m查血压、眼底、心电图、肾功、血常规m进行DM分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠2021/4/2656mDM如 妊 早 期 肾 功 测 定 肌 酐 清 除 率90mol/Lh或24小时尿蛋白1g,则预后较好m增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠m停用口服降糖药及胰岛素治疗m HbA1C降至67%以下m 餐前血糖降至120mg/dl以下m 否则胎儿畸形及流产率增高2021/4/2657m9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。13-9月-2413-9月-24Friday,Septemb
21、er13,2024m10、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/13/20246:18:07PMm11、人总是珍惜为得到。13-9月-24*Sep-24 13-Sep-24m12、人乱于心，不宽余请。*Friday,September13,2024m13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。13-9月-2413-9月-24*13September2024m14、抱最大的希望，作最大的努力。13九月2024*13-9月-24m15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月24*13-9月-24*13September2024m16、业余生活要有意义，不要越轨。*9/13/2024m17、一个人即使已登上
22、顶峰，也仍要自强不息。*13-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/2658m9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/13 2024/9/13 Friday,September13,2024m10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13/20246:18:07PMm11、人总是珍惜为得到。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 Sep-24 13-Sep-24m12、人乱于心，不宽余请。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 Friday,September13,2024m13、生
23、气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13/2024m14、抱最大的希望，作最大的努力。13九月20242024/9/13 2024/9/13 2024/9/13m15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月242024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 9/13/2024m16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/13 2024/9/13 13September2024m17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13 2024/9/13谢谢大家谢谢大家2021/4/2659
