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1、脐脐 带带 脱脱 垂垂附一院附一院 产科产科宋欣燕宋欣燕产产 科科 急急 症：症： 脐带脱垂（脐带脱垂（prolapsed cordprolapsed cord） 肩难产（肩难产（shoulder dystocieshoulder dystocie） 羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic fluid embolism amniotic fluid embolism AFEAFE） 产科出血（产科出血（obstetric hemorrhageobstetric hemorrhage） 子宫破裂（子宫破裂（uterine ruptureuterine rupture） 其他：胎儿宫内窘迫、子痫、子
2、宫内翻等其他：胎儿宫内窘迫、子痫、子宫内翻等脐脐 带带 脱脱 垂垂脐带脱垂（脐带脱垂（prolapsed cordprolapsed cord）：）： 胎膜已破，脐带脱出到胎先露的下方经宫颈胎膜已破，脐带脱出到胎先露的下方经宫颈进入阴道内进入阴道内甚至显露于外阴部甚至显露于外阴部（overtovert）；或脐带）；或脐带通过宫颈位于胎先露部侧方（通过宫颈位于胎先露部侧方（occultoccult）。）。脐带先露脐带先露(presentation of umbilical cord)(presentation of umbilical cord)： 脐带位于胎先露与宫颈内口之间。脐带位于胎先露与
3、宫颈内口之间。RCOG 脐带脱垂发生率大约在脐带脱垂发生率大约在0.1%-0.6%0.1%-0.6%，臀先露的脐带脱，臀先露的脐带脱垂的发生率超过垂的发生率超过1%1%； 男婴更易发生，与种群特征及产次有关；男婴更易发生，与种群特征及产次有关； 多胎妊娠更易发生？多胎妊娠更易发生？ 77%77%的是发生在单胎妊娠，双胎中，的是发生在单胎妊娠，双胎中，9%9%发生在第一胎，发生在第一胎，14%14%发生在第二胎。发生在第二胎。 Holbrook BD1, Phelan ST.Umbilical cord prolapse.Obstet Gynecol Clin North Am.2013 ;40
4、(1):1-14. 引起窒息的原因考虑与脐带受压及脐动脉痉挛有关。引起窒息的原因考虑与脐带受压及脐动脉痉挛有关。 动脉压动脉压 后负荷后负荷 心率心率 胎心减速是表象，与新生儿结局有关；胎心减速是表象，与新生儿结局有关； 血流变化血流变化 胎儿低氧血症胎儿低氧血症脐带脱垂是导致围产儿死亡及出生窒息的重要原因；脐带脱垂是导致围产儿死亡及出生窒息的重要原因； 新生儿死亡率新生儿死亡率32-47% 10%32-47% 10%高高 危危 因因 素？素？ 每位临床医生、助产士应清楚！每位临床医生、助产士应清楚！ 经产妇、经产妇、 低体重儿低体重儿2.5kg2.5kg、 早产、早产、 胎儿先天性畸形、胎儿
5、先天性畸形、 臀先露、臀先露、 横位、横位、胎位反复变化不稳定胎位反复变化不稳定 双胎的第二胎、双胎的第二胎、 羊水过多、羊水过多、 先露高浮、先露高浮、 低置胎盘低置胎盘 先露高浮时人工破膜、先露高浮时人工破膜、 破膜后的阴道操作、破膜后的阴道操作、 外倒转、外倒转、 内倒转、内倒转、 药物性引产、药物性引产、 大球囊引产、大球囊引产、 内置监测探头内置监测探头自发因素：自发因素：产程中操作因素：产程中操作因素：l产科干预会增加脐带脱垂的风险。（产科干预会增加脐带脱垂的风险。（L-3L-3） 阻碍先露与骨产道或软产道紧密衔接从而引起阻碍先露与骨产道或软产道紧密衔接从而引起脐带脱垂，而合并破膜
6、则增加脐带脱垂的风险。脐带脱垂，而合并破膜则增加脐带脱垂的风险。l一项有关一项有关“人工破膜增加自然产率人工破膜增加自然产率”的的CochraneCochrane系统评价显示系统评价显示2 2组脐带脱垂的发生率差异无统计学组脐带脱垂的发生率差异无统计学意义。（意义。（L-1+L-1+） 充分临床评诂及有指征的情况下可人工破膜。充分临床评诂及有指征的情况下可人工破膜。 RCOG球囊引产注水球囊引产注水180ml180ml会明显增加脐带脱垂的风险。会明显增加脐带脱垂的风险。（L-2L-2）某些学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、某些学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、单脐动脉）与脐带脱垂有关。
7、（单脐动脉）与脐带脱垂有关。（ L-2+L-2+）前列腺素类诱导分娩不会引起脐带脱垂前列腺素类诱导分娩不会引起脐带脱垂. .（L-2+L-2+）RCOG产前能不能检测出脐带脱垂？产前能不能检测出脐带脱垂？ 常规超声检查对于产前脐带先露的检测的敏感常规超声检查对于产前脐带先露的检测的敏感性和特异性都不高，不应用来预测脐带脱垂。性和特异性都不高，不应用来预测脐带脱垂。D D 两项加拿大研究报道：通过超声检测出脐带两项加拿大研究报道：通过超声检测出脐带先露的病例中只有先露的病例中只有12.5%12.5%发生脐带脱垂；发生脐带脱垂；1313例可疑例可疑脐带先露的病例中只有脐带先露的病例中只有1 1例发
8、生脐带脱垂。（例发生脐带脱垂。（L-3L-3） RCOG 胎儿足月为臀先露的孕妇计划阴道试产前，可胎儿足月为臀先露的孕妇计划阴道试产前，可选择性行超声检查。选择性行超声检查。C C 一项队列研究：一项队列研究：36w36w后的臀位，每周阴道超声后的臀位，每周阴道超声筛查脐带先露，筛查脐带先露，4%4%的脐带先露率，筛查者的脐带先露率，筛查者1010年无一年无一例脐带脱垂，未筛查者例脐带脱垂，未筛查者1111年有年有1010例脐带脱垂、例脐带脱垂、1 1例例新生儿死亡。可帮助臀位孕妇获得更多信息，知情新生儿死亡。可帮助臀位孕妇获得更多信息，知情选择分娩方式。（选择分娩方式。（L-2+L-2+）R
9、COG脐带脱垂能不能避免？脐带脱垂能不能避免？ 对于横位或不稳定胎位，建议对于横位或不稳定胎位，建议37+6w37+6w后计划住院，有分娩后计划住院，有分娩先兆或可疑破水者应立即入院。先兆或可疑破水者应立即入院。D D 非头先露的非头先露的PPROMPPROM应入院。应入院。C C 先露浮动时尽可能不要人工破膜。先露浮动时尽可能不要人工破膜。D D 如果必须要破膜需要如果必须要破膜需要做好急诊手术准备。做好急诊手术准备。 破膜后的阴道检查、产科操作等尽量避免上推胎头。破膜后的阴道检查、产科操作等尽量避免上推胎头。 阴道检查如果触到脐带应禁止破膜，改行剖宫产。阴道检查如果触到脐带应禁止破膜，改行
10、剖宫产。 RCOG如何识别脐带脱垂？如何识别脐带脱垂？脐带先露和脐带脱垂可以没有任何外部体征，脐带先露和脐带脱垂可以没有任何外部体征，胎心也可能正常。胎心也可能正常。存在高危因素者胎膜自破后或在产程中，每次存在高危因素者胎膜自破后或在产程中，每次阴道检查都应检查有无脐带。阴道检查都应检查有无脐带。除按指南规定在分娩期监测胎心外，产程中每除按指南规定在分娩期监测胎心外，产程中每次阴道检查或自然破膜后均应监测胎心。次阴道检查或自然破膜后均应监测胎心。RCOG出现胎心异常要怀疑脐带脱垂，特别是胎心出现胎心异常要怀疑脐带脱垂，特别是胎心异常发生在破膜后。异常发生在破膜后。D自然破膜后，如果胎心正常且不
11、存在高危因自然破膜后，如果胎心正常且不存在高危因素者不提倡常规阴道检查。素者不提倡常规阴道检查。怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和（或）阴道怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和（或）阴道指检确诊。指检确诊。RCOG胎心异常的不恰当处理是脐带脱垂引起围产儿死胎心异常的不恰当处理是脐带脱垂引起围产儿死亡的最常见原因。亡的最常见原因。(L-3(L-3）及时的阴道检查是诊断的一个重要方面。存在胎及时的阴道检查是诊断的一个重要方面。存在胎心异常时可适当增加阴道检查的频率。（心异常时可适当增加阴道检查的频率。（L-2+L-2+）RCOG心动过缓或变异减速时要考虑到脐带脱垂的可能，应立即心动过缓或变异减速时要考虑到脐带脱
12、垂的可能，应立即行阴道检查。一项对行阴道检查。一项对8989例脐带脱垂的病例进行分析发现，每例脐带脱垂的病例进行分析发现，每例都有轻微异常，例都有轻微异常，66%66%有变异减速，有变异减速，34%34%有超过有超过1 1分钟的延长减分钟的延长减速和持续的心动过缓。（速和持续的心动过缓。（L-3)L-3)应与以下情况鉴别：应与以下情况鉴别：母体因素：最常见为低血压，尤其是脊髓麻醉后的孕妇；母体因素：最常见为低血压，尤其是脊髓麻醉后的孕妇； 胎儿因素：胎儿因素： 前置血管、胎盘早剥、子宫破裂。前置血管、胎盘早剥、子宫破裂。 RCOG住院病人脐带脱垂的处理：住院病人脐带脱垂的处理： 首先呼救，同时
13、做好立即终止妊娠的准备。首先呼救，同时做好立即终止妊娠的准备。 目前还纳脐带继续妊娠证据不足，也不推荐脐带目前还纳脐带继续妊娠证据不足，也不推荐脐带还纳。还纳。D D BarrettBarrett报告：报告：6 6例采用脐带还纳，结局良好，例采用脐带还纳，结局良好，时间间隔从时间间隔从14-512min14-512min，只有，只有1 1例行例行C/SC/S。 脱出脐带脱出脐带25cm25cm、宫口接近、宫口接近4cm4cm、先露可上抬、先露可上抬1cm1cm可考虑，但可考虑，但操作应在操作应在2min2min内完成，且胎心恢复正常，持续监护。内完成，且胎心恢复正常，持续监护。RCOG住院病人
14、脐带脱垂的处理：住院病人脐带脱垂的处理： 为减少脐血管痉挛，尽量避免触碰外露脐带。为减少脐血管痉挛，尽量避免触碰外露脐带。D D 为减少脐带受压，推荐通过手动或充盈膀胱的方为减少脐带受压，推荐通过手动或充盈膀胱的方式上推先露。式上推先露。D D 母亲可采取膝胸卧位或头低脚高位进一步减轻脐母亲可采取膝胸卧位或头低脚高位进一步减轻脐带受压带受压。 准备剖宫产过程中，如果在采取减压措施后仍有准备剖宫产过程中，如果在采取减压措施后仍有胎心异常，可适当使用宫缩抑制剂。胎心异常，可适当使用宫缩抑制剂。 不应有任何不必要的延误。不应有任何不必要的延误。 RCOG 上推先露只要推到骨盆边缘就要把手撤出，上推先
15、露只要推到骨盆边缘就要把手撤出，改行耻骨上加压上推，过度的上推先露反而会使改行耻骨上加压上推，过度的上推先露反而会使更多的脐带脱垂。（更多的脐带脱垂。（L-4L-4） 如果从确诊到分娩的时间间隔较长，比如有如果从确诊到分娩的时间间隔较长，比如有救护车转运等，充盈膀胱从而上推先露的方法就救护车转运等，充盈膀胱从而上推先露的方法就比较有效，一般要充盈比较有效，一般要充盈500-750ml500-750ml。但分娩时不。但分娩时不要忘记排空膀胱。要忘记排空膀胱。 必要时可用宫缩抑制剂（特布他林必要时可用宫缩抑制剂（特布他林0.250.25毫克毫克皮下注射）。（皮下注射）。（L-3)L-3)RCOG分
16、娩方式选择分娩方式选择 如果不能立即阴道分娩，剖宫产是推荐的分如果不能立即阴道分娩，剖宫产是推荐的分娩方式。娩方式。B B 如果确诊脐带脱垂，且存在可疑性或病理性如果确诊脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心异常，应列为胎心异常，应列为I I类剖宫产，争取在类剖宫产，争取在30min30min内娩内娩出胎儿。出胎儿。B B 如果确诊脐带脱垂，胎心正常，应列为如果确诊脐带脱垂，胎心正常，应列为IIII类类剖宫产，但必须持续的胎心监护。如果胎心或宫剖宫产，但必须持续的胎心监护。如果胎心或宫缩异常，则应改为缩异常，则应改为I I类剖宫产。类剖宫产。RCOG 应与麻师讨论麻醉方式，有经验的麻师可以应与麻师
17、讨论麻醉方式，有经验的麻师可以考虑区域麻醉。考虑区域麻醉。 I I类剖宫产可以口头告知。类剖宫产可以口头告知。 宫口开全时可进行阴道分娩。宫口开全时可进行阴道分娩。D D 必要时可实行臀牵引。必要时可实行臀牵引。C C 新生儿医师应陪娩，准备好复苏。新生儿医师应陪娩，准备好复苏。 取脐动静脉血进行血气分析。取脐动静脉血进行血气分析。D DRCOG剖宫产可以降低围生儿死亡率，提高剖宫产可以降低围生儿死亡率，提高5 5分钟的分钟的ApgarApgar评分。但如果能迅速阴道分娩，二者的围评分。但如果能迅速阴道分娩，二者的围生儿结局无明显差异。（生儿结局无明显差异。（L-2+L-2+）30min30m
18、in内结束分娩者，脐带血内结束分娩者，脐带血PHPH与从确诊到分与从确诊到分娩的时间间隔无明显关系。但应注意不要因为娩的时间间隔无明显关系。但应注意不要因为刻意追求时间而忽略了孕妇的安全。（刻意追求时间而忽略了孕妇的安全。（L-2+L-2+）RCOG风险评估风险评估 D D电话求救电话求救立即膝胸卧位，转运途中安全考虑也可以左立即膝胸卧位，转运途中安全考虑也可以左臀部垫高的左侧卧位臀部垫高的左侧卧位 就近转移就近转移 D D社区病人脐带脱垂的处理：社区病人脐带脱垂的处理：RCOG抬高先露抬高先露 D D用一块湿润盐水纱布覆盖外露脐带防治干用一块湿润盐水纱布覆盖外露脐带防治干燥燥 D D围生期死
19、亡率升高围生期死亡率升高RCOG脐带脱垂时脐带脱垂时DDC的使用：的使用：l如果胎儿出生时无明显异常，应考虑延迟脐带如果胎儿出生时无明显异常，应考虑延迟脐带结扎（结扎（DDC）。）。Bl2010年年UK新生儿复苏指南推荐为新生儿复苏指南推荐为1min。l如果胎儿出生时情况不理想，应立即实施新生如果胎儿出生时情况不理想，应立即实施新生儿复苏。儿复苏。D DDC可减少输血风险、循环稳定性好、坏死性小肠结可减少输血风险、循环稳定性好、坏死性小肠结肠炎的风险降低，但新生儿死亡及严重心室内出血的肠炎的风险降低，但新生儿死亡及严重心室内出血的风险没有降低。风险没有降低。临床管理临床管理 在合适的时机行病情
20、告知及产妇心理咨询在合适的时机行病情告知及产妇心理咨询 临床定期培训（多学科团队合作）临床定期培训（多学科团队合作）B 填写表格填写表格 事后总结汇报事后总结汇报D 呼救：哪怕有一丝怀疑要立即通知医生呼救：哪怕有一丝怀疑要立即通知医生行阴道检查：上推先露，操作时需尽量避免压倒脐带行阴道检查：上推先露，操作时需尽量避免压倒脐带摆体位摆体位: :减少脐带受压减少脐带受压持续胎儿监护：胎心监护，必要时胎儿内监护持续胎儿监护：胎心监护，必要时胎儿内监护不要触摸脐带不要触摸脐带面罩吸氧并且开放静脉面罩吸氧并且开放静脉如果脐带脱出阴道口，用一块湿润盐水纱布覆盖防治干燥。如果脐带脱出阴道口，用一块湿润盐水纱布覆盖防治干燥。告知病情告知病情尽可能快的反应并采取措施和记录尽可能快的反应并采取措施和记录尽快结束分娩尽快结束分娩我们应该怎么做：我们应该怎么做：经产妇、臀位、经产妇、臀位、PROM、脐带脱垂脐带脱垂全麻、全麻、C/S、25min新生儿结局良好新生儿结局良好
