肾功能不全患者抗菌药物的选择和调整1 内内容容+肾功能不全时抗菌药物的选择+肾功能不全时抗菌药物的调整+透析后药物的补充+举例说明2 药物体内代谢药物体内代谢3 肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药代动力学的影响吸收吸收分布分布代谢代谢消除消除血浆蛋白结合率、血浆蛋白结合率、表观分布容积表观分布容积肾功能↓ 有效肾单位↓ T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝胆系统清除除外）4 ※※肾功能不全时抗菌药物的选肾功能不全时抗菌药物的选择择基本原则： 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法5 选用及给药方案调整：1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。
3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能）4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案6 7 8 ※※肾功能不全时抗菌药物的调肾功能不全时抗菌药物的调整整9 第一步：评价肾功能第一步：评价肾功能血肌酐：1mg/dl=88.4umol/LScr GFR CCr10 用药助手用药助手11 +肾功能损害分级12 第二步：用药调整方法第二步：用药调整方法临床根据：+肾功能损害程度；+药物对肾毒性的大小；+药物在体内过程，即药物动力学特点；+药物的主要排除途径；+药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定药物的剂量和方法13 调整方法一：调整方法一：根据肾功能损害程度粗略估计药物用量14 调整方法二：调整方法二：负荷剂量负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持剂量的药物维持剂量的调整有以下方式：①延长给药间隔； ②减少单次剂量； ③二者同时采用15 16 （1）延长给药间隔（I法） 常规剂量不变 =肾功能正常时的用药间隔/θ 此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期长的药物长的药物。
17 （2）减少单次剂量（D法）不改变常规用药间隔 =肾功能正常时的剂量* θ此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但是容易发生医源性药物不良反应是容易发生医源性药物不良反应18 （3）二者同时（D&I法）（假设已经选定用药间隔）（假设已经选定用药间隔）θ19 方式方式抗菌药物抗菌药物指标指标举例举例延长给药间隔延长给药间隔（（I法）法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量减少单次剂量（（D法）法）时间依赖型T>MIC如：β内酰胺类二者同时二者同时（（D&I法）法）喹诺酮类肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略. 中华全科医师杂志.201320 例如：某药fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得θ=0.25，常规用药方法为200mg Q6h，3种给药方案为：D法：法：200*0.25=50，则给药方案为50mg Q6h；I法：法：6/0.25=24，则给药方案为 200mg Q24h；D&I法：法：设定给药间隔为12h，给药剂量=200*0.25*12/6=100mg，则给药方案为100mg Q12h。
21 ※※透析后药物的补充透析后药物的补充1、药物本身的性质： 一般，分子量小、分布容积小、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应2、透析因素： 包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度）22 +对血透或腹透清除显著的药物，则在透析后需补充剂量，可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分 布容积*体重（kg）----实用内科学--肾脏病学（第三版）23 肾衰竭及透析患者用药剂量表肾衰竭及透析患者用药剂量表GFR>50GFR10<50GFR<10HD后补充后补充CAPDCRRT两性霉素B或脂质体（I）Q24hQ24hQ24~36h不用Q24~36hQ24h头孢吡肟（I）Q12hQ16~24hQ24~48h1.0gHD后补充Q24~48h不推荐头孢噻肟（I）Q6hQ8~12hQ24h1.0g HD后补充1g Qd1g Q12h头孢他啶（I）Q8~12hQ24~48hQ48h1.0g HD后补充0.5g QdQ24~48h头孢曲松（D）100%100%100%HD后补充0.75Q12h100%氟康唑（D）100%100%100%0.2gHD后补充100%100%伊曲康唑（D）100%100%50%0.1g Q12~24h0.1g Q12~24h0.1g Q12~24h24 肾衰竭及透析患者用药剂量表肾衰竭及透析患者用药剂量表GFR>50GFR10<50GFR<10HD后补后补充充CAPDCRRT左氧氟沙星（D）100%50%25~50%25~50%25~50%50%美罗培南（D，I）0.5g Q6h0.25~0.5g Q12h0.25~0.5g Q24hHD后补充0.25~0.5g Q24h0.25~0.5g Q12h亚胺培南（D）100%50%避免避免避免避免万古霉素(D,I)0.5g Q6~12h0.5gQ24~48h0.5g Q48~96h0.5g Q48~96h0.5g Q48~96h0.5g Q24~48h替考拉宁（I）Q24hQ48hQ72hQ72hQ72hQ48h25 +但是，由于患者的个体差异，并不能说仅仅依照上表进行药物调整就能达到安全、有效。
对于治疗窗窄并且毒副作用大的药物，应当及时监测患者对药物的反应，必要时进行血药浓度监测26 +患者男，21岁主诉：视力下降3月余，发现血肌酐升高2月，发热2天27 12.2212.2312.2412.2512.26 (ICU)12.2712.28(CRT)12.29哌他4.5g Q8h亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h（12.23 尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L）替考 首剂400mg替考200mg Qd利奈(10 a.m 600mg Qd ivgtt ；10 p.m 600mg PO)伏立康唑粉针 首日 400 mg Q12h伏立康唑片200mg Q12h伏立康唑粉针 200 mg Q12h莫西沙星400mg Qd主要用药主要用药28 +问题一：评估患者的肾功能情况+问题二：入院时抗菌药物的剂量是否需要调整（亚胺培南西司他丁钠）？+问题三：透析后药物如何补充？（伏立康唑、亚胺培南、替考拉宁、利奈唑胺、莫西沙星）29 问题一问题一30 患者的肾功能损害分级31 问题二问题二+12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？方法一：每日总剂量：1.5g~2.25g即即 0.5g~0.75g Q8h32 方法二：Ø负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。
Ø维持剂量：时间依赖性减少单次剂量肾功能不全时的每次用药剂量肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量肾功能正常时的剂量* θfe=1-(T1/2 正常正常)/(T1/2 肾功能终末期肾功能终末期) =0.75 Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14θ =0.34~0.35所以维持剂量为亚胺培南西司他丁所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h 33 说明书：说明书：34 Comprehensive Clinical Nephrology. 5E 35 问题三问题三1、伏立康唑可以不作处理可以不作处理BUT 可以进行可以进行TDM进行个体化指导进行个体化指导36 采血点采血点 透析患者透析患者 正常患者正常患者 是否一样？是否一样？37 38 2、亚胺培南西司他丁、亚胺培南西司他丁方法一：方法一：药物补充剂量=（药物理想血浆水平-目前血浆水平）*分布容积*体重（kg）39 +分布容积的获得：途径一：书籍或文献National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E途径二：途径二：根据公式根据公式是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量（体内药量（=给药给药量量*生物利用度）与血药浓度之比值生物利用度）与血药浓度之比值。
40 +方法二：亚胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37所以补充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.28~0.37g41 3、替考拉宁不能被血透清除，所以透析后不必补充42 4、利奈唑胺利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57需补充=600mg*26.68%~600mg*35.57% 160mg~213mg43 5、莫西沙星每日透析完毕后使用Comprehensive Clinical Nephrology. 5E 44 参考资料+肾脏病学（第三版）+实用内科学（第十四版）+抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）+Comprehensive Clinical Nephrology. 5E +National Kidney Foundation’s Primer On Kidney Diseases . 6E45 46 。