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1、周围静脉血管疾病简介周围静脉血管疾病简介唐山市人民医院唐山市人民医院 血管外科血管外科 廖宏伟廖宏伟前前 言言 包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着一个经济快速增长、新技术大量涌入的时期，一个经济快速增长、新技术大量涌入的时期，一个经济快速增长、新技术大量涌入的时期，一个经济快速增长、新技术大量涌入的时期，人们的生活方式和习惯也在发生改变。随着公人们的生活方式和习惯也在发生改变。随着公人们的生活方式和习惯也在发生改变。随着公人们的生活方式和习惯也在发生改变。随着公共卫生事业的进步，城市居
2、民中的老年人群比共卫生事业的进步，城市居民中的老年人群比共卫生事业的进步，城市居民中的老年人群比共卫生事业的进步，城市居民中的老年人群比例在稳步增长。尽管心脏病和中风作为危害公例在稳步增长。尽管心脏病和中风作为危害公例在稳步增长。尽管心脏病和中风作为危害公例在稳步增长。尽管心脏病和中风作为危害公共健康的大敌已经成为共识，并日益受到关注；共健康的大敌已经成为共识，并日益受到关注；共健康的大敌已经成为共识，并日益受到关注；共健康的大敌已经成为共识，并日益受到关注；而对于周围血管疾病，显然尚未引起人们的足而对于周围血管疾病，显然尚未引起人们的足而对于周围血管疾病，显然尚未引起人们的足而对于周围血管疾
3、病，显然尚未引起人们的足够重视，仍需医务界更大的投入和支持。够重视，仍需医务界更大的投入和支持。够重视，仍需医务界更大的投入和支持。够重视，仍需医务界更大的投入和支持。 l l周围血管外科是普外科一个古老的分支。周围血管外科是普外科一个古老的分支。l l周围血管外科发展简史。周围血管外科发展简史。l lCarrel是血管移植的开拓者，并因此获是血管移植的开拓者，并因此获1912年年诺贝尔奖。诺贝尔奖。 l l我国的周围血管外科发展。我国的周围血管外科发展。 l l工作中发现，许多普外科医生对周围血管病的了解工作中发现，许多普外科医生对周围血管病的了解工作中发现，许多普外科医生对周围血管病的了解
4、工作中发现，许多普外科医生对周围血管病的了解甚少，误诊误治病例屡见不鲜。甚少，误诊误治病例屡见不鲜。甚少，误诊误治病例屡见不鲜。甚少，误诊误治病例屡见不鲜。l l传统的错误看法：动脉粥样硬化在亚洲人中不常见。传统的错误看法：动脉粥样硬化在亚洲人中不常见。传统的错误看法：动脉粥样硬化在亚洲人中不常见。传统的错误看法：动脉粥样硬化在亚洲人中不常见。l l某些动脉疾病曾被积极报道，尤其是某些动脉疾病曾被积极报道，尤其是某些动脉疾病曾被积极报道，尤其是某些动脉疾病曾被积极报道，尤其是TakayasuTakayasu病病病病( (大大大大动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎) )和和和和BuergerBuerger
5、病病病病( (血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎) )，且往往得，且往往得，且往往得，且往往得出推断的结论：中国人的动脉病理类型与西方人不出推断的结论：中国人的动脉病理类型与西方人不出推断的结论：中国人的动脉病理类型与西方人不出推断的结论：中国人的动脉病理类型与西方人不同。同。同。同。l l由于病人受教育的程度不同，间歇性跛行常常被忽由于病人受教育的程度不同，间歇性跛行常常被忽由于病人受教育的程度不同，间歇性跛行常常被忽由于病人受教育的程度不同，间歇性跛行常常被忽视；而许多初诊医生对动脉闭塞病不熟悉，易致漏视；而许多初诊医生对动脉闭塞病不熟悉，易致漏视；而许多初诊
6、医生对动脉闭塞病不熟悉，易致漏视；而许多初诊医生对动脉闭塞病不熟悉，易致漏诊、误诊。诊、误诊。诊、误诊。诊、误诊。 l l在发生组织丧失的进展期以前，下肢缺血病人很少在发生组织丧失的进展期以前，下肢缺血病人很少在发生组织丧失的进展期以前，下肢缺血病人很少在发生组织丧失的进展期以前，下肢缺血病人很少被识别出来。已发生足趾坏疽或溃疡的病人，则交被识别出来。已发生足趾坏疽或溃疡的病人，则交被识别出来。已发生足趾坏疽或溃疡的病人，则交被识别出来。已发生足趾坏疽或溃疡的病人，则交由矫形外科医生治疗，通常都是截除术，而不会对由矫形外科医生治疗，通常都是截除术，而不会对由矫形外科医生治疗，通常都是截除术，而
7、不会对由矫形外科医生治疗，通常都是截除术，而不会对肢体的循环状况作出合适的评价，导致血管重建的肢体的循环状况作出合适的评价，导致血管重建的肢体的循环状况作出合适的评价，导致血管重建的肢体的循环状况作出合适的评价，导致血管重建的延误和不必要的肢体丧失。延误和不必要的肢体丧失。延误和不必要的肢体丧失。延误和不必要的肢体丧失。 l l一项由香港医院当局进行的一项由香港医院当局进行的一项由香港医院当局进行的一项由香港医院当局进行的“ “问题相关协作组问题相关协作组问题相关协作组问题相关协作组” ”的调的调的调的调查显示，糖尿病足病人的截肢率高达查显示，糖尿病足病人的截肢率高达查显示，糖尿病足病人的截肢
8、率高达查显示，糖尿病足病人的截肢率高达2828，而血管，而血管，而血管，而血管重建手术只有重建手术只有重建手术只有重建手术只有5 5。尽管这份报告在资料收集方面存。尽管这份报告在资料收集方面存。尽管这份报告在资料收集方面存。尽管这份报告在资料收集方面存在很大的局限性，却从一个侧面反映出港人对于血在很大的局限性，却从一个侧面反映出港人对于血在很大的局限性，却从一个侧面反映出港人对于血在很大的局限性，却从一个侧面反映出港人对于血管重建手术认知上的匮乏。管重建手术认知上的匮乏。管重建手术认知上的匮乏。管重建手术认知上的匮乏。 大陆甚少这方面的报道，大陆甚少这方面的报道，大陆甚少这方面的报道，大陆甚少
9、这方面的报道，但估计情况不容乐观。但估计情况不容乐观。但估计情况不容乐观。但估计情况不容乐观。l l国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西方国家并无差别。比如吸烟，虽然中国妇女相对较方国家并无差别。比如吸烟，虽然中国妇女相对较方国家并无差别。比如吸烟，虽然中国妇女相对较方国家并无差别。比如吸烟，虽然中国妇女相对较少，只有少，只有少，只有少，只有4 4，但男性却常见，占，但男性却常见，占，但男性却常见，占，但男性却常见，占3636。糖尿病人也。糖尿病人也。糖尿
10、病人也。糖尿病人也在增加，已成为老年人群中一个严重问题，在在增加，已成为老年人群中一个严重问题，在在增加，已成为老年人群中一个严重问题，在在增加，已成为老年人群中一个严重问题，在6565岁岁岁岁及以上的老年人中，及以上的老年人中，及以上的老年人中，及以上的老年人中，21.721.7的男性和的男性和的男性和的男性和29.329.3的女性患的女性患的女性患的女性患有糖尿病。总人群中有糖尿病。总人群中有糖尿病。总人群中有糖尿病。总人群中4646的男性和的男性和的男性和的男性和4141的女性血胆的女性血胆的女性血胆的女性血胆固醇超过固醇超过固醇超过固醇超过200mg/dl200mg/dl。 l l国人
11、动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见，只国人动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见，只国人动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见，只国人动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见，只是未被充分识别、报道而已。是未被充分识别、报道而已。是未被充分识别、报道而已。是未被充分识别、报道而已。 国国人人的的脑脑血血管管病病诊诊治治也也不不尽尽如如人人意意。许许多多人人认认为为，中中国国人人的的中中风风是是颅颅内内疾疾病病所所致致，极极少少考考虑虑到到颅颅外外颈颈动动脉脉狭狭窄窄也也是是缺缺血血性性脑脑卒卒中中的的原原因因而而作作进进一一步步检检查查，也也很很少少做做颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱术术之之类类手手术
12、术。不不过过，最最近近“北北美美地地区区有有症症状状的的颈颈动动脉脉狭狭窄窄内内膜膜剥剥脱脱术术试试验验”和和“无无症症状状颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化研研究究”结结果果报报道道以以后后，颈颈动动脉脉狭狭窄窄的的问问题题已已经经引引起起了了注注意意。最最近近在在香香港港进进行行的的中中国国人人高高危危人人群群普普查查时时发发现现，这这些些人人颈颈动动脉脉重重度度狭狭窄窄非非常常流流行行：占占冠冠状状动动脉脉病病患患者者的的11和和周周围围动脉疾病患者的动脉疾病患者的25。 l l希望更多优秀的年轻医生对周围血管外希望更多优秀的年轻医生对周围血管外科产生兴趣。科产生兴趣。l l特别提醒：周围血管
13、外科，包括介入特别提醒：周围血管外科，包括介入（腔内外科），是专业性很强的技术学（腔内外科），是专业性很强的技术学科。万勿道听途说即仓促上阵。科。万勿道听途说即仓促上阵。l l以下简单介绍常见的周围血管外科疾病。以下简单介绍常见的周围血管外科疾病。但因内容太多，故以多发病，诊断、治但因内容太多，故以多发病，诊断、治疗原则为主，不做全面、系统介绍疗原则为主，不做全面、系统介绍。一、下肢浅静脉曲张一、下肢浅静脉曲张l lWHO的定义：的定义：Vaircose: dilated saccular or cylindrical superficial veins,which can be circum
14、scribed or segmental. （静脉曲（静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以是限局性的或节段性的）。以是限局性的或节段性的）。 l l静脉曲张可以发生在任何部位，静脉曲张可以发生在任何部位，以下肢以下肢最常见。最常见。概概 述述l l是人类在进化过程中，直立所付出的代是人类在进化过程中，直立所付出的代价。价。l l人群发病率人群发病率10-15%。故是血管外科最常。故是血管外科最常见疾病。随年龄增加发病率增加。见疾病。随年龄增加发病率增加。l l病因和病理生理：静脉壁软弱、静脉瓣病因和病理生理：静脉壁软弱、静脉瓣功能缺陷和静脉内压力升高是主
15、要原因。功能缺陷和静脉内压力升高是主要原因。 l l下肢静脉的三组：下肢静脉的三组：1.1.1.1.浅静脉：大、小隐及属支；浅静脉：大、小隐及属支；2.2.2.2.深静脉：位于肌筋膜下；深静脉：位于肌筋膜下；3.3.3.3.交通系统：连接深浅静脉。交通系统：连接深浅静脉。（有有人人认认为为还还有有第第4组组：髂髂一一盆盆静静脉脉系系统统，包括髂静脉及性腺静脉系统。）包括髂静脉及性腺静脉系统。）下肢静脉解剖分类下肢静脉解剖分类下肢浅静脉曲张病因分类下肢浅静脉曲张病因分类l l单纯性下肢浅静脉曲张单纯性下肢浅静脉曲张l l原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全l l下肢深静脉血栓
16、形成后综合征下肢深静脉血栓形成后综合征l l其它：如其它：如K-T综合征（综合征（Klippel-Trenaunay Syndrome）、动静脉瘘、布）、动静脉瘘、布-加综合征以及下腔静脉综合征等。加综合征以及下腔静脉综合征等。下肢静脉曲张临床分类下肢静脉曲张临床分类l l大隐静脉型大隐静脉型l l小隐静脉型小隐静脉型l l节段型（节段型（segmental）l l网状型（网状型（web, reticular type）慢性静脉功能不全（慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）的分类（国际）的分类（国际）CEAPCEAP分级分级 临床分级临床分级临床
17、分级临床分级l l C0 C0 静脉并视、触诊体征静脉并视、触诊体征静脉并视、触诊体征静脉并视、触诊体征l l C1 C1 毛细血管扩张或网状静脉毛细血管扩张或网状静脉毛细血管扩张或网状静脉毛细血管扩张或网状静脉l l C2 C2 静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张l l C3 C3 浮肿浮肿浮肿浮肿l l C4 C4 皮肤改变：色素沉着，湿疹皮肤改变：色素沉着，湿疹皮肤改变：色素沉着，湿疹皮肤改变：色素沉着，湿疹 脂质硬皮病脂质硬皮病脂质硬皮病脂质硬皮病l l C5 C5 皮肤改变皮肤改变皮肤改变皮肤改变+ +已愈合溃疡已愈合溃疡已愈合溃疡已愈合溃疡l l C6 C6 皮肤改变皮肤改变皮肤改变
18、皮肤改变+ +活动期溃疡活动期溃疡活动期溃疡活动期溃疡慢性静脉功能不全（慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）的分类（续）的分类（续）病因分级病因分级病因分级病因分级l l Ec Ec 先天性（先天性（先天性（先天性（congenicalcongenical）l l Ep Ep 原发性原发性原发性原发性(primary)(primary)l l Es Es 继发性（继发性（继发性（继发性（secondarysecondary）：血栓形成后，创伤后，其他）：血栓形成后，创伤后，其他）：血栓形成后，创伤后，其他）：血栓形成后，创伤后，其他解剖分级解剖分
19、级解剖分级解剖分级l l As As 浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉l l Ap Ap 交通静脉交通静脉交通静脉交通静脉l l Ad Ad 深静脉深静脉深静脉深静脉病理生理分级病理生理分级病理生理分级病理生理分级l l Pr Pr 静脉逆流静脉逆流静脉逆流静脉逆流(reflux)(reflux)l l Po Po 静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞静脉阻塞(obstruction)(obstruction)l l Pr.o Pr.o 静脉逆流伴有阻塞静脉逆流伴有阻塞静脉逆流伴有阻塞静脉逆流伴有阻塞 临床表现临床表现l l外貌的改变：浅静脉曲张。但个别病人可能外貌的改变：浅静脉曲张。但个别病人可能不显。不显。l
20、 l酸涨不适和疼痛：程度差别很大。程度重者酸涨不适和疼痛：程度差别很大。程度重者可以有小腿肌肉的痉挛性疼痛。可以有小腿肌肉的痉挛性疼痛。静脉性疼痛静脉性疼痛的共有特点：站立时加重，而抬高患肢可减的共有特点：站立时加重，而抬高患肢可减轻。轻。 l l腿部肿胀：腿部肿胀：应该记住另外应该记住另外5个个P：pressure, protein, permeability, paresis（不全麻痹）（不全麻痹）& pendency(悬挂、吊垂悬挂、吊垂)。 l l其它：慢性皮肤溃疡，血栓性浅静脉炎等。其它：慢性皮肤溃疡，血栓性浅静脉炎等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l诊断容易。仅凭肉眼观察即可做出
21、。但注意：有的诊断容易。仅凭肉眼观察即可做出。但注意：有的诊断容易。仅凭肉眼观察即可做出。但注意：有的诊断容易。仅凭肉眼观察即可做出。但注意：有的不显，仅有下肢沉重、静脉性间跛等症状。可借助不显，仅有下肢沉重、静脉性间跛等症状。可借助不显，仅有下肢沉重、静脉性间跛等症状。可借助不显，仅有下肢沉重、静脉性间跛等症状。可借助无创血管检查，能见到隐无创血管检查，能见到隐无创血管检查，能见到隐无创血管检查，能见到隐- -股血液返流。股血液返流。股血液返流。股血液返流。l l重要的是病因的鉴别诊断。对深静脉瓣膜功能的判重要的是病因的鉴别诊断。对深静脉瓣膜功能的判重要的是病因的鉴别诊断。对深静脉瓣膜功能的
22、判重要的是病因的鉴别诊断。对深静脉瓣膜功能的判断、是否深静脉血栓形成后遗症、是否先天性血管断、是否深静脉血栓形成后遗症、是否先天性血管断、是否深静脉血栓形成后遗症、是否先天性血管断、是否深静脉血栓形成后遗症、是否先天性血管畸形或动静脉瘘等。治疗方法的选择必须基于病因畸形或动静脉瘘等。治疗方法的选择必须基于病因畸形或动静脉瘘等。治疗方法的选择必须基于病因畸形或动静脉瘘等。治疗方法的选择必须基于病因学的不同。学的不同。学的不同。学的不同。l l传统的四个物理检查试验有被下肢静脉造影代替的传统的四个物理检查试验有被下肢静脉造影代替的传统的四个物理检查试验有被下肢静脉造影代替的传统的四个物理检查试验有
23、被下肢静脉造影代替的趋势。后者更确切直观，对手术方法的选择、判断趋势。后者更确切直观，对手术方法的选择、判断趋势。后者更确切直观，对手术方法的选择、判断趋势。后者更确切直观，对手术方法的选择、判断预后极有帮助。预后极有帮助。预后极有帮助。预后极有帮助。l l其它诊断手段：可根据情况选用超声多普勒血流仪、其它诊断手段：可根据情况选用超声多普勒血流仪、其它诊断手段：可根据情况选用超声多普勒血流仪、其它诊断手段：可根据情况选用超声多普勒血流仪、光电体积描记等。光电体积描记等。光电体积描记等。光电体积描记等。治治 疗疗注意注意：l l下肢静脉曲张属于进展性疾病，除非在单纯下肢静脉曲张属于进展性疾病，除
24、非在单纯性静脉曲张且病因得以解除，否则是不能治性静脉曲张且病因得以解除，否则是不能治愈的。手术只是为了愈的。手术只是为了外观；外观；控制进展；控制进展；治疗并发症，解除症状；治疗并发症，解除症状；去除病变血管去除病变血管尽量避免复发。尽量避免复发。l l如果深静脉办膜功能不全，则术后的复发只如果深静脉办膜功能不全，则术后的复发只是时间问题。是时间问题。l l大隐静脉是人体血管库，应尽量保留。大隐静脉是人体血管库，应尽量保留。治治 疗疗下肢浅静脉曲张的处理有三种选择：下肢浅静脉曲张的处理有三种选择：下肢浅静脉曲张的处理有三种选择：下肢浅静脉曲张的处理有三种选择：l l1 1、不不不不预预预预处处
25、处处理理理理。指指指指小小小小的的的的、无无无无症症症症状状状状的的的的静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张；运运运运动动动动员员员员、体体体体形形形形消消消消瘦瘦瘦瘦者者者者的的的的扩扩扩扩张张张张的的的的静静静静脉脉脉脉大大大大干干干干；老老老老年年年年人，没有症状，中度以下的静脉曲张。人，没有症状，中度以下的静脉曲张。人，没有症状，中度以下的静脉曲张。人，没有症状，中度以下的静脉曲张。l l2 2、保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗。妊妊妊妊娠娠娠娠；超超超超重重重重；出出出出血血血血性性性性疾疾疾疾病病病病；一一一一般般般般情情情情况况况况太太太太差差差差。主主主主要要要要是是是是弹弹弹弹力
26、力力力袜袜袜袜。抬抬抬抬高高高高患患患患肢肢肢肢；每每每每日日日日清清清清洁洁洁洁皮皮皮皮肤肤肤肤（中中中中性性性性肥肥肥肥皂皂皂皂），可可可可以以以以外外外外用用用用润润润润肤剂。鼓励适度运动。肤剂。鼓励适度运动。肤剂。鼓励适度运动。肤剂。鼓励适度运动。l l3 3、手术治疗。、手术治疗。、手术治疗。、手术治疗。手术治疗手术治疗l l适应症：适应症：1、外观的需要；、外观的需要；2、有明显症状；、有明显症状；3、皮肤已经出现营养性改变，为控制病变、皮肤已经出现营养性改变，为控制病变进展。进展。l l手术的方法：近年来报道了许多的改进和新手术的方法：近年来报道了许多的改进和新方法，但似乎仍以传
27、统的高位结扎方法，但似乎仍以传统的高位结扎+曲张静曲张静脉剥脱为最确切可靠。脉剥脱为最确切可靠。l l对合并深静脉瓣膜功能不全对合并深静脉瓣膜功能不全(超过蝈平面超过蝈平面)者，者，加做纠正瓣膜功能的手术（如股浅静脉环缩加做纠正瓣膜功能的手术（如股浅静脉环缩术）。术）。手术并发症手术并发症大家耳熟能详，不赘述。记住三个大家耳熟能详，不赘述。记住三个most：l lMost serious(最严重最严重)：深静脉血栓形成。：深静脉血栓形成。l lMost common（最常见）：局部血肿。（最常见）：局部血肿。l lMost troublesome（最麻烦）：感觉神（最麻烦）：感觉神经损伤致皮肤
28、感觉丧失。常持续存在。经损伤致皮肤感觉丧失。常持续存在。手术治疗的其它几个问题手术治疗的其它几个问题l l对于复发的静脉曲张手术：应当作第一次手术对于复发的静脉曲张手术：应当作第一次手术做，重新在腹股沟部做切口，探察隐、股交界做，重新在腹股沟部做切口，探察隐、股交界处。因复发的原因多是结扎位置过低、大隐静处。因复发的原因多是结扎位置过低、大隐静脉重复畸形或未真正结扎大隐静脉等。脉重复畸形或未真正结扎大隐静脉等。l l下肢浅静脉曲张合并妊娠：最担心血栓性浅静下肢浅静脉曲张合并妊娠：最担心血栓性浅静脉炎。处理应综合考虑。除非是轻度曲张，否脉炎。处理应综合考虑。除非是轻度曲张，否则妊娠前处理是最好的
29、；一旦妊娠，则以保守则妊娠前处理是最好的；一旦妊娠，则以保守治疗为主，除非症状严重者。治疗为主，除非症状严重者。 关于关于硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法l l硬化注射疗法一直存在争议。批评者认硬化注射疗法一直存在争议。批评者认为此方法术后复发率太高，并有招致血为此方法术后复发率太高，并有招致血栓性浅静脉炎甚至深静脉血栓的潜在危栓性浅静脉炎甚至深静脉血栓的潜在危险。另外，硬化剂外漏、过敏、曲张静险。另外，硬化剂外漏、过敏、曲张静脉并不萎陷等也时有发生。脉并不萎陷等也时有发生。l l国内许多单位存在滥用现象。国内许多单位存在滥用现象。l l仅适用于个别情况。仅适用于个别情况。 关于下肢慢性皮肤溃疡关
30、于下肢慢性皮肤溃疡l l小小腿腿部部溃溃疡疡，首首先先考考虑虑三三大大类类：淤淤滞滞性性、缺缺血血性性、神神经经性性。以以上上三三类类占占95%。剩剩余余还有骨髓炎，皮肤癌等。还有骨髓炎，皮肤癌等。 l l下肢慢性皮肤溃疡的下肢慢性皮肤溃疡的85系静脉性溃疡系静脉性溃疡(venous leg ulcers, VLU)。因此，。因此，VLU是是外科医生需经常面对的问题，临床处理有外科医生需经常面对的问题，临床处理有其特殊性。其特殊性。 下下下下肢肢肢肢深深深深、浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉间间间间交交交交通通通通支支支支静静静静脉脉脉脉的的的的瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜功功功功能能能能不不不不全全全全是是是是
31、VLUVLU的的的的主主主主要要要要原原原原因因因因。静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜解解解解剖剖剖剖与与与与功功功功能能能能正正正正常常常常的的的的个个个个体体体体在在在在静静静静息息息息直直直直立立立立时时时时，其其其其足足足足踝踝踝踝部部部部浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力( (大大大大、小小小小隐隐隐隐静静静静脉脉脉脉及及及及属属属属支支支支) )等等等等同同同同于于于于一一一一个个个个从从从从心心心心脏脏脏脏至至至至足足足足部部部部的的的的血血血血柱柱柱柱压压压压力力力力，大大大大约约约约90mmHg90mmHg，且且且且与与与与深深深深静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力相相相
32、相平平平平衡衡衡衡。腓腓腓腓肠肠肠肠肌肌肌肌的的的的收收收收缩缩缩缩( (如如如如步步步步行行行行) )使使使使浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力降降降降至至至至0 010mmHg10mmHg，深深深深静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力降降降降至至至至40mmHg40mmHg。正正正正常常常常人人人人的的的的这这这这些些些些静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统压压压压力力力力的的的的变变变变化化化化，除除除除了了了了腓腓腓腓肠肠肠肠肌肌肌肌的的的的“ “泵泵泵泵” ”作作作作用用用用外外外外，主主主主要要要要依依依依赖赖赖赖于于于于下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉功功功功能能能能正正正正常常常
33、常的的的的瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜，其其其其中中中中交交交交通通通通支支支支瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜将将将将浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉血血血血单单单单向向向向导导导导入入入入深深深深静静静静脉脉脉脉，深深深深静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜保保保保证证证证血血血血液液液液向向向向心心心心脏脏脏脏的的的的单单单单向向向向流流流流动动动动。而而而而下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张的的的的病病病病人人人人，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜功功功功能能能能不不不不全全全全，导导导导致致致致深深深深、浅浅浅浅静静静静脉
34、脉脉脉压压压压力力力力增增增增高高高高。交交交交通通通通支支支支瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜损损损损害害害害将将将将使使使使直直直直立立立立或或或或运运运运动动动动时时时时高高高高压压压压的的的的深深深深静静静静脉脉脉脉血血血血逆逆逆逆流流流流入入入入浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉，当当当当足足足足踝踝踝踝部部部部浅浅浅浅静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力超超超超过过过过约约约约60mmHg60mmHg时时时时，踝踝踝踝部部部部将将将将发发发发生生生生水水水水肿肿肿肿和和和和溃溃溃溃疡疡疡疡。因因因因为为为为内内内内踝踝踝踝部部部部是是是是交交交交通通通通支支支支直直直直接接接接逆逆逆逆流流流流的的的的部部部部位
35、位位位，且且且且此此此此处处处处的的的的血血血血液液液液供供供供应应应应相对较差，故是相对较差，故是相对较差，故是相对较差，故是VLUVLU的最常发生部位。的最常发生部位。的最常发生部位。的最常发生部位。VLU的处理的处理l l1、加压包扎治疗、加压包扎治疗 VLU VLU的治疗重点是纠正静脉高压并改的治疗重点是纠正静脉高压并改善静脉高压造成的后果。以绷带、弹力善静脉高压造成的后果。以绷带、弹力袜、袜、UnnaUnna靴等方法的压迫疗法，可减轻靴等方法的压迫疗法，可减轻肢体肿胀，达到适度降低静脉压力的目肢体肿胀，达到适度降低静脉压力的目的。但：选择？（以弹力袜最好）的。但：选择？（以弹力袜最好
36、） l l2 2、伤口清创与局部用药、伤口清创与局部用药、伤口清创与局部用药、伤口清创与局部用药 清清清清创创创创也也也也是是是是VLUVLU治治治治疗疗疗疗的的的的重重重重要要要要一一一一环环环环，可可可可以以以以清清清清除除除除坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织，治治治治疗疗疗疗感感感感染染染染，刺刺刺刺激激激激伤伤伤伤口口口口，去去去去除除除除已已已已发发发发生生生生表表表表型型型型改改改改变变变变的的的的细细细细胞胞胞胞。除除除除了了了了手手手手术术术术清清清清创创创创外外外外，有有有有报报报报道道道道证证证证明明明明，伤伤伤伤口口口口表表表表面面面面应应应应用用用用水水水水胶胶胶胶、凝
37、凝凝凝胶胶胶胶等等等等药药药药物物物物，保保保保持持持持湿湿湿湿润润润润，然然然然后后后后闭闭闭闭合合合合包包包包扎扎扎扎，造造造造成成成成组组组组织织织织自自自自溶溶溶溶，也也也也可可可可达达达达到到到到清清清清创创创创的的的的目目目目的的的的。但但但但外外外外科科科科医医医医生生生生根根根根深深深深蒂蒂蒂蒂固固固固的的的的概概概概念念念念是是是是必必必必须须须须保保保保持持持持创创创创口口口口干干干干燥燥燥燥，湿湿湿湿性性性性环环环环境境境境容容容容易易易易招招招招致致致致感感感感染染染染。实实实实际际际际上上上上此此此此种种种种方方方方法法法法发发发发生生生生感感感感染染染染的的的的机机
38、机机会会会会很很很很小小小小。当当当当然然然然，如如如如果果果果发发发发生生生生了了了了感感感感染染染染，则则则则常常常常需需需需手手手手术术术术清清清清创创创创，开开开开放放放放换换换换药药药药；“ “湿润湿润湿润湿润” ”疗法也不适于已有明显感染的伤口。疗法也不适于已有明显感染的伤口。疗法也不适于已有明显感染的伤口。疗法也不适于已有明显感染的伤口。 l l3、自体植皮、自体植皮 一一般般认认为为对对VLU进进行行自自体体植植皮皮效效果果不不佳佳。但但最最近近的的研研究究显显示示，自自体体植植皮皮的的效效果果可可能能被被过过低低估估计计了了，而而游游离离植植皮皮的的失失败败率率可可能能被被过
39、过高高估估计计了了。尤尤其其对对于于老老年年病病人人，一一般般性性治治疗疗68周周后后，若若没没有有愈愈合合的的征征象象，就就应应该该进进行行植植皮皮。巨巨大大溃溃疡疡、估估计计愈愈合合时时间间很很长长者者也也需需植植皮皮治治疗疗。植皮后仍要加压包扎。植皮后仍要加压包扎。 l l4 4、其它治疗方法、其它治疗方法、其它治疗方法、其它治疗方法 移移移移除除除除或或或或结结结结扎扎扎扎病病病病变变变变的的的的血血血血管管管管、纠纠纠纠正正正正失失失失功功功功能能能能的的的的静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜也也也也是是是是VLUVLU相相相相关关关关外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗的的的的重重重重要
40、要要要组组组组成成成成部部部部分分分分。比比比比如如如如瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜成成成成型型型型术术术术、筋筋筋筋膜膜膜膜下下下下交交交交通通通通支支支支结结结结扎扎扎扎术术术术、含含含含正正正正常常常常静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜功功功功能能能能的的的的游游游游离离离离组组组组织织织织移移移移植植植植等等等等等等等等，都都都都可可可可根根根根据据据据不不不不同同同同情情情情况况况况采采采采用用用用，不不不不再再再再赘赘赘赘述述述述。但但但但这这这这些些些些手手手手术术术术方方方方法法法法在在在在VLUVLU存存存存在在在在的的的的情情情情况况况况下下下下常常常常常常常常效效效效果果果果并并并并不
41、不不不理理理理想想想想。近近近近年年年年来来来来报报报报道道道道的的的的内内内内镜镜镜镜筋筋筋筋膜膜膜膜下下下下交交交交通通通通支支支支结结结结扎扎扎扎术术术术是是是是一一一一种种种种有有有有前前前前途途途途的的的的治治治治疗疗疗疗VLUVLU的的的的手手手手术术术术方方方方法法法法，但尚不知其术后复发率如何，仍有待研究。但尚不知其术后复发率如何，仍有待研究。但尚不知其术后复发率如何，仍有待研究。但尚不知其术后复发率如何，仍有待研究。 另另另另 有有有有 报报报报 道道道道 称称称称 口口口口 服服服服 己己己己 酮酮酮酮 可可可可 可可可可 碱碱碱碱(pentoxifylline(pento
42、xifylline，400mg400mg，三三三三次次次次/ /日日日日) )可可可可以以以以加加加加快快快快VLUVLU的愈合。的愈合。的愈合。的愈合。关于内镜筋膜下交通支结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery. SEPS）l l1985年，德国的年，德国的Hauer首先将腹腔镜手首先将腹腔镜手术引入治疗下肢静脉病，开展了术引入治疗下肢静脉病，开展了SEPS。l l传统的处理交通静脉的方法传统的处理交通静脉的方法-小腿内侧交小腿内侧交通支结扎（通支结扎（Linton手术），因为创伤大、手术），因为创伤大、并发症多，临床应用并不广泛。并发症多，
43、临床应用并不广泛。l lSEPS可望在不久的将来代替可望在不久的将来代替Linton手术，手术，有待实践的验证。有待实践的验证。二、下肢深静脉血栓形成二、下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 和和肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) DVT概述概述l l血血栓栓形形成成的的三三因因素素：血血流流缓缓慢慢，血血管管内内膜膜损损伤伤和和血血液液的的高高凝凝状状态态。(即即Virchows三三要要素素：Stasis, intimal injury, hypercoagulability)。以以上上单单一一因因素素较较少少致致病病，常常常常是
44、是2个个或或3个个因因素素的的综综合合作作用用造造成成深深静静脉脉血血栓栓形形成成，而而其其中中血血液液成成分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因。分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因。l l也也见见于于上上肢肢，但但不不常常见见。以以下下如如非非特特别别说说明明，则指下肢则指下肢DVT。 DVT概述概述l l系系常常见见病病。美美国国每每年年约约有有50万万人人患患病病，我国尚无大样本统计。我国尚无大样本统计。l l左左侧侧多多于于右右侧侧，约约8倍倍，原原因因可可能能是是：左左髂髂总总静静脉脉受受右右髂髂总总动动脉脉的的压压迫迫及及静静脉脉腔腔内的连结结构使其狭窄与闭塞。内的连结结构使其狭窄
45、与闭塞。l l是是PE的最常见原因（的最常见原因（80%）。）。l l外科手术后的外科手术后的DVT日渐引起重视。日渐引起重视。分类分类l 周围型，也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，周围型，也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。限。l l中央型，也称髂股静脉血栓形成。表现为中央型，也称髂股静脉血栓形成。表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走行浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走行压痛。压痛。l l混合型或全肢型，即全下肢深静脉及肌肉混合型或全肢型，即全下肢深静脉及
46、肌肉静脉丛内均有血栓形成。静脉丛内均有血栓形成。l l特殊类型：即股青肿或股白肿。特殊类型：即股青肿或股白肿。 病理生理病理生理l l主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。血栓远侧的静脉压力升高引成的范围和性质。血栓远侧的静脉压力升高引成的范围和性质。血栓远侧的静脉压力升高引成的范围和性质。血栓远侧的
47、静脉压力升高引起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，造血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，造血管内液体成分向外渗出，移
48、向组织间隙，造血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。转转 归归l l血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓如小腿的血栓可以
49、继续伸延至下腔静脉。当血栓如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发动脉，即并发动脉，即并发动脉，即并发肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞。 l l另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静另一方面血栓可机化、再管化和再
50、内膜化，使静另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静脉恢复一定程度的通畅。但因管腔受纤维组织收脉恢复一定程度的通畅。但因管腔受纤维组织收脉恢复一定程度的通畅。但因管腔受纤维组织收脉恢复一定程度的通畅。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发
51、性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综合症。合症。合症。合症。 临床表现和诊断临床表现和诊断 1/31/3的病人可以完全没有症状。最常见的主要临床的病人可以完全没有症状。最常见的主要临床的病人可以完全没有症状。最常见的主要临床的病人可以完全没有症状。最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时表现是一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时表现是一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时表现是一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立
52、时症状加重，体检加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检时有以下特征：时有以下特征：时有以下特征：时有以下特征： l l患肢肿胀患肢肿胀患肢肿胀患肢肿胀 l l静脉血栓部位压痛静脉血栓部位压痛静脉血栓部位压痛静脉血栓部位压痛 l l红、热、不适，红、热、不适，红、热、不适，红、热、不适，HomansHomans征（征（征（征（+ +）：足背伸时小腿肌）：足背伸时小腿肌）：足背伸时小腿肌）：足背伸时小腿肌肉疼痛肉疼痛肉疼痛肉疼痛 。小腿及或大腿痉挛小腿及或大腿痉挛小腿及或大腿痉挛小腿及或大腿痉挛等。等。等
53、。等。l l股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛 l l股白肿：动脉持续痉挛股白肿：动脉持续痉挛股白肿：动脉持续痉挛股白肿：动脉持续痉挛 l l后期合并浅静脉曲张后期合并浅静脉曲张后期合并浅静脉曲张后期合并浅静脉曲张辅助诊断手段辅助诊断手段单凭查体可对单凭查体可对50%50%的的DVTDVT做出诊断。另外可借助：做出诊断。另外可借助：l l血管彩超、多普勒血管彩超、多普勒l l静脉造影静脉造影 l l磁共振静脉成像，磁共振静脉成像，CTl l肢体体积描化肢体体积描化l l同位素扫
54、描等同位素扫描等下肢静脉造影下肢静脉造影CT所见所见治治 疗疗急性期：急性期：非手术疗法：非手术疗法： l l卧床休息卧床休息3周，患肢抬高周，患肢抬高20-30度。度。l l抗凝、祛聚、溶栓药物。常用药物分别为：抗凝、祛聚、溶栓药物。常用药物分别为：肝素、低分子量肝素（不需监测凝血三项）、肝素、低分子量肝素（不需监测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）；尿激酶、重组华法令（香豆素类衍化物）；尿激酶、重组人体组织型纤溶酶原激活物（人体组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）；低）；低分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注意以上药物的禁忌症。意以上药物的禁忌症。l
55、 l国外用药与国内有区别。国外用药与国内有区别。l l一定注意一定注意PE的发生。的发生。治疗治疗 急性期：手术疗法急性期：手术疗法l l下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则是手术指征，以期挽救肢体。一般在发病是手术指征，以期挽救肢体。一般在发病72小时内，尤以小时内，尤以48小时内效果最好。小时内效果最好。 l l或合并蜂窝织炎者。切开减压引流。或合并蜂窝织炎者。切开减压引流。治疗：新方法治疗：新方法 利用特殊
56、仪器进行血栓消融治疗。利用特殊仪器进行血栓消融治疗。 CLOT BUSTER AMPLATZ血栓消血栓消融器（融器（ATD）是一种经皮放置的旋转式）是一种经皮放置的旋转式血栓消融导管。该器械由压缩空气或氮血栓消融导管。该器械由压缩空气或氮气提供能量。驱动轴贯穿导管与封装于气提供能量。驱动轴贯穿导管与封装于导管远端的叶轮相连。这个微型叶轮以导管远端的叶轮相连。这个微型叶轮以100,000RPM的速度旋转，产生一个环流的速度旋转，产生一个环流旋涡，将形成的血栓浸软溶解。旋涡，将形成的血栓浸软溶解。AMPLATZ血栓消融器可机械分血栓消融器可机械分解急性或亚急性血栓解急性或亚急性血栓适应症：适应症：
57、 透析用人工血管血栓透析用人工血管血栓 狭窄的动静脉瘘血栓狭窄的动静脉瘘血栓 外周动脉及人工血管外周动脉及人工血管 深静脉血栓深静脉血栓 中心静脉血栓中心静脉血栓 肺动脉栓塞肺动脉栓塞AMPLATZ血栓消融器：禁忌症血栓消融器：禁忌症 2.有过下列临床病史的患者：有过下列临床病史的患者： A. 出血体质出血体质 B. 以前患过血栓性静脉炎以前患过血栓性静脉炎 C. 纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症DVT:并发症及预后并发症及预后l l并发症：肺动脉栓塞，下腔静脉阻塞综并发症：肺动脉栓塞，下腔静脉阻塞综合症等。合症等。l l预后：除非是周围型未再进展，一般成预后：除非是周围型未再进展，一般成为为DV
58、T后遗症。表现为下肢静脉功能障后遗症。表现为下肢静脉功能障碍。碍。l l后遗症期在时间上没有严格规定。因为后遗症期在时间上没有严格规定。因为1个月后血栓不可能被溶，可以认为进入个月后血栓不可能被溶，可以认为进入后遗症期。后遗症期。后遗症期的处理后遗症期的处理l l下肢深静脉血栓形成，在发病下肢深静脉血栓形成，在发病下肢深静脉血栓形成，在发病下肢深静脉血栓形成，在发病1 1年之内，一般不作任年之内，一般不作任年之内，一般不作任年之内，一般不作任何静脉重建性手术。在此期间，大量侧枝循环可望建何静脉重建性手术。在此期间，大量侧枝循环可望建何静脉重建性手术。在此期间，大量侧枝循环可望建何静脉重建性手术
59、。在此期间，大量侧枝循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。脉回流障碍可明显减轻。脉回流障碍可明显减轻。脉回流障碍可明显减轻。l l多数没有手术治疗的机会。保守治疗的方法：弹力袜，多数没有手术治疗的机会。保守治疗的方法：弹力袜，多数没有手术治疗的机会。保守治疗的方法：弹力袜，多数没有手术治疗的机会。保守治疗的方法：弹力袜，抬高患肢，口服抗凝抬高患肢，口服抗凝抬高患肢，口服抗凝抬高患肢，口服抗凝 、祛聚药物，迈之灵等。、祛
60、聚药物，迈之灵等。、祛聚药物，迈之灵等。、祛聚药物，迈之灵等。手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：l l阻塞型：阻塞型：阻塞型：阻塞型： 原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉血栓形成。血栓形成。血栓形成。血栓形成。 大隐静脉转流移植术（大隐静脉转流移植术（大隐静脉转流移植术（大隐静脉转流移植术（PalmaPalma手术），手术），手术），手术），适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿适用于近侧
61、髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。深静脉无明显继发血栓的病例。深静脉无明显继发血栓的病例。深静脉无明显继发血栓的病例。 l l再通者：深静脉瓣膜关闭不全。再通者：深静脉瓣膜关闭不全。再通者：深静脉瓣膜关闭不全。再通者：深静脉瓣膜关闭不全。 筋膜下穿通支静脉结筋膜下穿通支静脉结筋膜下穿通支静脉结筋膜下穿通支静脉结扎术、带瓣膜肱静脉段扎术、带瓣膜肱静脉段扎术、带瓣膜肱静脉段扎术、带瓣膜肱静脉段- -股静脉间置移植术等股静脉间置移植术等股静脉间置移植术等股静脉间置移植术等。 肺栓塞（肺栓塞（PE）:概述概述l是住院病人死亡的主要原因之一。是住院病人死亡的主要原因之一。l
62、发病率：国内无大样本统计数字。法国：发病率：国内无大样本统计数字。法国：510万有万有症状的症状的PE/年，未加治疗者死亡率为年，未加治疗者死亡率为30%。l大的栓子可以即时致命，小栓子则产生复发性、隐大的栓子可以即时致命，小栓子则产生复发性、隐匿性匿性PE。 l近些年来，近些年来，PE的高发生率和高死亡率，正在国内引的高发生率和高死亡率，正在国内引起高度关注。起高度关注。l在抗凝治疗应用之前，以下腔静脉结扎或夹闭预防在抗凝治疗应用之前，以下腔静脉结扎或夹闭预防其发生。但此手术导致其发生。但此手术导致10-15% 的病人死亡或发生的病人死亡或发生严重并发症。严重并发症。l1960s 后抗凝治疗
63、后抗凝治疗 DVT，情况大为改观。，情况大为改观。PE：病因：病因l l病因：病因：l l下肢下肢DVT：80%l l 盆静脉血栓：盆静脉血栓：15%l l 上肢上肢DVT：2%l l 其它：其它：3%。 PE:高危因素高危因素l l1、制动，手术，创伤；、制动，手术，创伤；l l2、年龄，肥胖，高脂血症；、年龄，肥胖，高脂血症；l l3、DVT病史，心功能不全；病史，心功能不全；l l4、肿瘤。、肿瘤。 而肝素而肝素+ +随后口服抗凝药物可防止随后口服抗凝药物可防止95%95%的的PEPE发生。发生。 PE的诊断问题（手段）的诊断问题（手段）l l肺通气肺通气/灌注同位素扫描；灌注同位素扫描
64、；l l肺动脉造影；肺动脉造影；l l胸片；胸片； MRI；螺旋；螺旋CT；l lD-Dimer+FDP。 注：注：D-DimerD-Dimer的阴性预测价值很高的阴性预测价值很高（91%91%），但特异性只有），但特异性只有45%45%。 下腔静脉滤器：历史下腔静脉滤器：历史l lThe earlier caval filters in the mid-1960 were associated The earlier caval filters in the mid-1960 were associated with a high caval occlusion rate.with a hi
65、gh caval occlusion rate.l lGreenfield filter introduced in the early 1970s showed Greenfield filter introduced in the early 1970s showed 95% caval patency at 18 months95% caval patency at 18 monthsl lThe first stainless steel GF filter was large bore(29.5Fr) The first stainless steel GF filter was l
66、arge bore(29.5Fr) requiring surgical venectomyrequiring surgical venectomyl lSome studies suggest that suprarenal placement of Some studies suggest that suprarenal placement of filters is safe and effectivefilters is safe and effective下腔静脉滤器：种类下腔静脉滤器：种类l l留置型留置型留置型留置型 Bird Nest filter Bird Nest filt
67、er Greenfield filter Greenfield filter LGM Vena cava filter LGM Vena cava filter Simon Nitinol filter Simon Nitinol filter TrapEase filter TrapEase filterl l 留置及回收型留置及回收型留置及回收型留置及回收型 the Gunther Tulip vena cava filter the Gunther Tulip vena cava filterl l 临时型临时型临时型临时型 Gunther temporary IVC filter Gu
68、nther temporary IVC filter LGT temporary filter LGT temporary filter Prolyser temporary filter Prolyser temporary filter Antheor temporary filter Antheor temporary filter 腔静脉滤器置入：指证腔静脉滤器置入：指证 滤器置入的指征各单位差别很大。国内甚至滤器置入的指征各单位差别很大。国内甚至有个别单位存在滥用现象。一般认为有个别单位存在滥用现象。一般认为DVT DVT 滤器滤器置入的绝对指征是：置入的绝对指征是： 抗凝禁忌，失败
69、，或出现并发症抗凝禁忌，失败，或出现并发症。 另外，另外，已经证明有已经证明有PEPE发生者发生者，也大多主张，也大多主张滤滤器置入器置入。 但其它情况下是否置入滤器，争议很大。但其它情况下是否置入滤器，争议很大。相对适应症相对适应症l l高危病人，不能耐受复发性高危病人，不能耐受复发性PE。l l慢性慢性PE合并肺心病。合并肺心病。l l髂、股血栓，有髂、股血栓，有free floatingfree floating的栓子的栓子 。l l多发性创伤后，预防多发性创伤后，预防PE发生。发生。l l没有条件施行抗凝治疗或进行严密随访。没有条件施行抗凝治疗或进行严密随访。l l右侧下肢右侧下肢DV
70、T。创伤病人的创伤病人的DVT发生率发生率 No. of No. of Patients Patients withwithStudyStudy Year patients Year patients Age Age Study DVT # Study DVT # (%)(%)Sevitt and Gallaher 1961 125Sevitt and Gallaher 1961 12515-7515-75 Autopsy 81 (65) Autopsy 81 (65)Freeark et alFreeark et al 1967 124 1967 124- - Venogram 44 (35
71、) Venogram 44 (35)Silver et alSilver et al 1975 100 1975 10011-7011-70 Venogram 18 (18) Venogram 18 (18)Willen et alWillen et al 1982 38 1982 3825-7925-79 Venogram 8 (21) Venogram 8 (21)Myllynen et alMyllynen et al 1985 37 1985 3717-7617-76 Venogram 18 (48) Venogram 18 (48)ShackfordShackford 1988 17
72、7 1988 177- - Venogram 12 (78) Venogram 12 (78)KudskKudsk 1989 38 1989 3819-7819-78 Venogram 24 (78) Venogram 24 (78)创伤病人的创伤病人的PE发生率发生率 No. of Patients withPE Study Type of Injury Patients # (%)Sevitt and Gallaher Lower extremity 3026622 fractureWilliams, S&G Pelvic fracture 901719Silver, S&G Spine
73、fracture 55733 6Brach, Naso, S&G Burns 16310 6Loon, S&G Head injury 18274Rogers Major trauma 2525251滤器置入禁忌症滤器置入禁忌症l静脉解剖畸形静脉解剖畸形l妊娠妊娠l血栓广泛，已无滤器可以置放的适血栓广泛，已无滤器可以置放的适当位置（在血栓近心端）。当位置（在血栓近心端）。l下腔静脉直径下腔静脉直径2.8cm。Greenfild filterGreenfild filter：置入下腔静脉：置入下腔静脉鸟巢滤器鸟巢滤器滤器置入：并发症滤器置入：并发症发生率约发生率约0.3%。主要有：。主要有：l
74、l放置错误（如髂、腰升等部位）或滤器移动放置错误（如髂、腰升等部位）或滤器移动l l严重的心率失常或心包填塞严重的心率失常或心包填塞l l气栓气栓l l动静脉瘘动静脉瘘l l穿刺部位血栓形成穿刺部位血栓形成l l滤器处血栓形成（阻塞下腔静脉）滤器处血栓形成（阻塞下腔静脉）l l滤器穿透腔静脉，小肠穿孔等少见滤器穿透腔静脉，小肠穿孔等少见腔静脉滤器置入的其它问题腔静脉滤器置入的其它问题l lIVCIVC重复畸形者：放置两只滤器。重复畸形者：放置两只滤器。 l l孕妇、年轻女性的滤器置放：孕妇、年轻女性的滤器置放：T10T11的的位置，免受压。但最好放置临时性位置，免受压。但最好放置临时性filt
75、er。未婚女性拟妊娠者也应注意这个问题。未婚女性拟妊娠者也应注意这个问题。 l l随访的问题：放置后常规摄腹平片检查随访的问题：放置后常规摄腹平片检查滤器位置；然后滤器位置；然后1,61,6个月及个月及1 1年时再摄片；年时再摄片；同时做彩超或同时做彩超或CTCT检查有无血栓。检查有无血栓。 尽管置入滤器，仍然发生尽管置入滤器，仍然发生PE?l l尽管尽管滤器置入和抗凝治疗，仍有滤器置入和抗凝治疗，仍有0.7-4%的高危病人发生致命的的高危病人发生致命的PE。l l可能的解释：可能的解释： 小的栓子可以通过滤器小的栓子可以通过滤器小的栓子可以通过滤器小的栓子可以通过滤器 经过侧枝而越过滤器经过
76、侧枝而越过滤器经过侧枝而越过滤器经过侧枝而越过滤器 滤器内或其上方继发血栓滤器内或其上方继发血栓滤器内或其上方继发血栓滤器内或其上方继发血栓三、布三、布-加综合征加综合征（Budd-Chiari Syndrome） 命名起源命名起源l l1845年年Budd描述一例肝脓肿导致的肝静描述一例肝脓肿导致的肝静脉血栓病例（原发性肝静脉阻塞综合征）。脉血栓病例（原发性肝静脉阻塞综合征）。l l1899年年Chiari报道报道3例由血栓性静脉炎导例由血栓性静脉炎导致的肝静脉闭塞症（肝静脉内膜炎性闭致的肝静脉闭塞症（肝静脉内膜炎性闭塞征）。塞征）。l l1878年年Osler报道下腔静脉纤维性阻塞。报道下
77、腔静脉纤维性阻塞。定定 义义l l肝静脉和（或）下腔静脉上段狭窄、闭塞所致肝静脉和（或）下腔静脉上段狭窄、闭塞所致肝静脉和（或）下腔静脉上段狭窄、闭塞所致肝静脉和（或）下腔静脉上段狭窄、闭塞所致肝血流受阻而引起的征候群统称为肝静脉阻塞肝血流受阻而引起的征候群统称为肝静脉阻塞肝血流受阻而引起的征候群统称为肝静脉阻塞肝血流受阻而引起的征候群统称为肝静脉阻塞综合征，既布综合征，既布综合征，既布综合征，既布- -加氏综合征。加氏综合征。加氏综合征。加氏综合征。l l目前所指的布目前所指的布目前所指的布目前所指的布- -加氏综合征包括任何原因引起的加氏综合征包括任何原因引起的加氏综合征包括任何原因引起的
78、加氏综合征包括任何原因引起的肝静脉流出道受阻的疾病。可伴有或不伴有下肝静脉流出道受阻的疾病。可伴有或不伴有下肝静脉流出道受阻的疾病。可伴有或不伴有下肝静脉流出道受阻的疾病。可伴有或不伴有下腔静脉高压。即包括：单纯的肝静脉或肝小静腔静脉高压。即包括：单纯的肝静脉或肝小静腔静脉高压。即包括：单纯的肝静脉或肝小静腔静脉高压。即包括：单纯的肝静脉或肝小静脉梗阻、肝段下腔静脉梗阻、下腔静脉右心房脉梗阻、肝段下腔静脉梗阻、下腔静脉右心房脉梗阻、肝段下腔静脉梗阻、下腔静脉右心房脉梗阻、肝段下腔静脉梗阻、下腔静脉右心房入口梗阻、多灶性下腔静脉和肝静脉梗阻。入口梗阻、多灶性下腔静脉和肝静脉梗阻。入口梗阻、多灶性
79、下腔静脉和肝静脉梗阻。入口梗阻、多灶性下腔静脉和肝静脉梗阻。临床表现临床表现l l急性期：右上腹痛、迅速出现大量腹水、急性期：右上腹痛、迅速出现大量腹水、肝脏肿大、不同程度肝功能损害，重症肝脏肿大、不同程度肝功能损害，重症病例可因肝功能迅速恶化或循环衰竭而病例可因肝功能迅速恶化或循环衰竭而死亡。死亡。l l慢性期：肝脾肿大、肝功能异常、顽固慢性期：肝脾肿大、肝功能异常、顽固性腹水、胸腹壁静脉曲张、精索静脉曲性腹水、胸腹壁静脉曲张、精索静脉曲张。张。l l其他门脉高压时的症状、体征。其他门脉高压时的症状、体征。腹壁曲张静脉腹壁曲张静脉手术分类手术分类 Il l根治术根治术根治术根治术l l破膜术
80、（介入、手术、联合破膜）破膜术（介入、手术、联合破膜）破膜术（介入、手术、联合破膜）破膜术（介入、手术、联合破膜）l l腔房腔房腔房腔房l l腔肠房腔肠房腔肠房腔肠房l l肠房（脾房）肠房（脾房）肠房（脾房）肠房（脾房）l l肠颈（腔颈）肠颈（腔颈）肠颈（腔颈）肠颈（腔颈）l l扩张支架置放扩张支架置放扩张支架置放扩张支架置放l l肠腔（门腔、脾肾）肠腔（门腔、脾肾）肠腔（门腔、脾肾）肠腔（门腔、脾肾）l l腹水转流腹水转流腹水转流腹水转流手术分类手术分类 IIl l根治术、破膜术（扩张、联合）：根治术、破膜术（扩张、联合）： 适于膜状狭窄、梗阻的患者，其阻塞段远端适于膜状狭窄、梗阻的患者，其
81、阻塞段远端适于膜状狭窄、梗阻的患者，其阻塞段远端适于膜状狭窄、梗阻的患者，其阻塞段远端无血栓无血栓无血栓无血栓l l腔房：腔房： 适于单纯下腔静脉阻塞，肝静脉无梗阻或肝适于单纯下腔静脉阻塞，肝静脉无梗阻或肝适于单纯下腔静脉阻塞，肝静脉无梗阻或肝适于单纯下腔静脉阻塞，肝静脉无梗阻或肝下大静脉通畅且无门脉高压者；有门脉高压下大静脉通畅且无门脉高压者；有门脉高压下大静脉通畅且无门脉高压者；有门脉高压下大静脉通畅且无门脉高压者；有门脉高压者宜做腔肠房者宜做腔肠房者宜做腔肠房者宜做腔肠房手术分类手术分类 IIIl l肠房：肠房： 单纯肝静脉阻塞，有门脉高压、腹水、且下单纯肝静脉阻塞，有门脉高压、腹水、且
82、下单纯肝静脉阻塞，有门脉高压、腹水、且下单纯肝静脉阻塞，有门脉高压、腹水、且下腔静脉有阻塞，或下腔静脉压力高的患者腔静脉有阻塞，或下腔静脉压力高的患者腔静脉有阻塞，或下腔静脉压力高的患者腔静脉有阻塞，或下腔静脉压力高的患者l l肠颈：肠颈： 同上，伴有大量腹水或体质衰弱不能耐受开同上，伴有大量腹水或体质衰弱不能耐受开同上，伴有大量腹水或体质衰弱不能耐受开同上，伴有大量腹水或体质衰弱不能耐受开胸者胸者胸者胸者手术分类手术分类 IVl l下腔静脉支架：下腔静脉支架： 适于下腔静脉狭窄，单纯扩张无效或伴有肝适于下腔静脉狭窄，单纯扩张无效或伴有肝适于下腔静脉狭窄，单纯扩张无效或伴有肝适于下腔静脉狭窄，
83、单纯扩张无效或伴有肝静脉阻塞，需做肠腔、脾肾分流而打通静脉阻塞，需做肠腔、脾肾分流而打通静脉阻塞，需做肠腔、脾肾分流而打通静脉阻塞，需做肠腔、脾肾分流而打通下腔静脉流出道的患者下腔静脉流出道的患者下腔静脉流出道的患者下腔静脉流出道的患者 肝静脉通畅者慎放肝静脉通畅者慎放肝静脉通畅者慎放肝静脉通畅者慎放疗效分析疗效分析 I 时间时间时间时间名称名称名称名称3 3年年年年5 5年年年年最长最长最长最长腔房腔房腔房腔房777756%56%1717年年年年根治根治根治根治575736%36%1010年年年年扩张扩张扩张扩张28%28%27%27%1515年年年年扩张支架扩张支架扩张支架扩张支架90%9
84、0%86%86%1010年年年年约约约约20302030加重加重加重加重扩张支架扩张支架扩张支架扩张支架肠腔肠腔肠腔肠腔84%84%70%70%1010年年年年疗效分析疗效分析 II 时间时间时间时间名称名称名称名称3 3年年年年5 5年年年年最长最长最长最长破膜术破膜术破膜术破膜术（联合破膜）（联合破膜）（联合破膜）（联合破膜）81%81%76%76%1010年年年年肠房肠房肠房肠房77%77%60%60%1212年年年年肠颈肠颈肠颈肠颈90%90%84%84%1010年年年年腔肠房腔肠房腔肠房腔肠房91%91%90%90%88年年年年下腔静脉瘤栓下腔静脉瘤栓肠肠颈：人造血管走行颈：人造血管走行完成人造血管颈内静脉吻合完成人造血管颈内静脉吻合吻合完成后的全景吻合完成后的全景
