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1、影像学在肺真菌病诊断上应用影像学在肺真菌病诊断上应用相对特征性征象提供临床诊断的依据；相对特征性征象提供临床诊断的依据；为回顾性诊断提供参考；为回顾性诊断提供参考；用于评价新抗真菌药物治疗反应；用于评价新抗真菌药物治疗反应；引导肺活检以提供组织学确诊证据。引导肺活检以提供组织学确诊证据。影像学的优点：结果非常稳定，便于交流影像学的优点：结果非常稳定，便于交流 缺点：读片者判断差异大缺点：读片者判断差异大待望涸定熟马上垒倡油懦舱恶鲤拧骑家隘希糠泼棍练贤存读啸睁员锨道胚IPA类型及影像IPA类型及影像2 2Radiology2 interesting recent findings :System
2、atic CT is more sensitive than galactomannan for early detection of IA1) reduces the amount of antifungal therapy when combined to GM screening2)Angio CThas a higher specificity than CT for IA3)1) Weisser et al., Clinical Infectious Diseases 2005; 41: 11432) Maertens et al., Clinical Infectious Dise
3、ases 2005; 41: 12423) Sonnet et al., Am J Roentgenol 2005; 184: 746Invasive aspergillosis : update on conventional diagnosis观锚霉咬娃园织跌产挽汛惫仟官果炊颜隧外嘴药券甸砧别颈卿绚嵌呐昂虚IPA类型及影像IPA类型及影像 气腔小结节：气腔小结节：指直径指直径6-10mm的的小结节，通常反映细支气管周围实变小结节，通常反映细支气管周围实变呈现小叶中央性分布。其周围可伴随呈现小叶中央性分布。其周围可伴随晕影（晕影（hallo），是血管侵袭性肺曲），是血管侵袭性肺曲霉病比较特征
4、的表现，亦可见于非霉病比较特征的表现，亦可见于非结核分枝杆菌肺病，毛霉菌、念珠结核分枝杆菌肺病，毛霉菌、念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染，韦格纳肉芽肿，韦格纳肉芽肿，kaposi肉瘤和出血性转移。肉瘤和出血性转移。 磨玻璃样阴影：磨玻璃样阴影：指原有肺血管指原有肺血管结构变得模糊不清的云雾状阴影，见于各种结构变得模糊不清的云雾状阴影，见于各种间质和气腔病变。以肺孢子菌病和巨细胞病间质和气腔病变。以肺孢子菌病和巨细胞病毒肺炎最具代表性，亦见于非感染性疾病。毒肺炎最具代表性，亦见于非感染性疾病。HRCT征象描述征象描述裴狡驴访煮真球殿段破腮涩洼感焚奄猴人猎诲数
5、镐烯铃粹挂躺顿泊暑瘁访IPA类型及影像IPA类型及影像 树芽征（树芽征（tree-in-budpattern） 一种仅在一种仅在HRCT才能显示的感染性细支气管才能显示的感染性细支气管 炎的征象，由小叶中央性分枝的小管和小结炎的征象，由小叶中央性分枝的小管和小结 节组成，反映细支气管炎症和管腔被炎症分节组成，反映细支气管炎症和管腔被炎症分 泌物或粘液填塞。见于细菌、分枝杆菌、真泌物或粘液填塞。见于细菌、分枝杆菌、真 菌和病毒感染。菌和病毒感染。 气腔实变气腔实变指局部性肺衰减增加指局部性肺衰减增加而原有肺血管结构变得模糊不清。而原有肺血管结构变得模糊不清。见于细菌、真菌和病毒感染。分枝见于细菌
6、、真菌和病毒感染。分枝杆菌的肺实质感染也可以表现斑片状杆菌的肺实质感染也可以表现斑片状小结节样的气腔实变，伴或不伴空洞形成。小结节样的气腔实变，伴或不伴空洞形成。HRCT征象描述征象描述崩妈亨口凤蛙亡捷赶劳揪羽刷婪姨赛橡耸揉律价襟艘赢遥荣讳揍淋撤寒玩IPA类型及影像IPA类型及影像肺曲霉感染的类型肺曲霉感染的类型/影像学与宿主免疫状态相影像学与宿主免疫状态相关关Infect Immun1999; 67:3703J CT 2002;26:159搁洋辊庇褒剁注懂倒抉癣栓寅坐欠恫淤树塔喳专羌聘蜕鸣尝误映茬焙鹰贞IPA类型及影像IPA类型及影像侵袭性肺曲霉病分类、病谱侵袭性肺曲霉病分类、病谱 1.半侵
7、袭性肺曲霉病半侵袭性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis) （1）慢性坏死性肺曲霉病（）慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA） （2）坏死性曲霉性支气管炎）坏死性曲霉性支气管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis)2.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）气道侵袭性曲霉病）气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)： 气管支气管炎；气管支气管
8、炎； 支气管肺炎；支气管肺炎； 细支气管炎。细支气管炎。（2）血管侵袭性曲霉病）血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA) 3.肺曲霉重叠综合征（肺曲霉重叠综合征（pulmunary asperigillus overlap syndromes） Kousha M,et al. Eur Respir Rev. 2011,20:156-174 腰遗径廉角诣疗馁钢霓诞馈掏淫周铲奠伦棵哺铭事艾梧股部偶舍起梭拘蜂IPA类型及影像IPA类型及影像7慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病致病因子致病因子致病因子致病因子( (轻度免疫抑轻度免疫抑轻度免疫抑轻度免疫抑
9、制者制者制者制者) )慢性消耗性疾病，慢性消耗性疾病，慢性消耗性疾病，慢性消耗性疾病，年龄增长年龄增长年龄增长年龄增长饮酒，营养不良饮酒，营养不良饮酒，营养不良饮酒，营养不良糖尿病，囊性纤维糖尿病，囊性纤维糖尿病，囊性纤维糖尿病，囊性纤维化，化，化，化，COPDCOPD长期激素治疗，放长期激素治疗，放长期激素治疗，放长期激素治疗，放疗，手术疗，手术疗，手术疗，手术非活动性非活动性非活动性非活动性TBTB尘肺尘肺尘肺尘肺结节病结节病结节病结节病特点：特点：特点：特点： 无血管侵犯，无血管侵犯，无血管侵犯，无血管侵犯， 组织坏死明显，组织坏死明显，组织坏死明显，组织坏死明显， 与活动性结核类似与活
10、动性结核类似与活动性结核类似与活动性结核类似 的肉芽肿性炎，的肉芽肿性炎，的肉芽肿性炎，的肉芽肿性炎， 不引起播散，不引起播散，不引起播散，不引起播散， 治疗反应佳。治疗反应佳。治疗反应佳。治疗反应佳。谨绍争葛霉恫忙自滩桃奇里蛾庇顺育晰蔼矛图傅鸦邓感药恫限蒂碾庐赃督IPA类型及影像IPA类型及影像88 8慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病 （由曲霉球演变而来）（由曲霉球演变而来）勘酪斌池辽剂原蹄且素贬斧腥肉寿吭惨扎编慢爸温诫四抽婆子横志疼慌诊IPA类型及影像IPA类型及影像患者，女，患者，女，64岁。岁。病史：病史：两个月前诊两个月前诊断为右上肺腺癌期）断为右上肺腺癌期），行胸腔镜下右上，行
11、胸腔镜下右上肺癌根治术肺癌根治术+纵隔淋纵隔淋巴结清扫术，出院巴结清扫术，出院后数天即开始发热，后数天即开始发热，自服左氧氟沙星两自服左氧氟沙星两周，咳嗽咳痰好转，周，咳嗽咳痰好转，体温降至正常。体温降至正常。10天前再次出现发热天前再次出现发热.痰真菌培养痰真菌培养：3次均次均为黄曲霉生长。为黄曲霉生长。治疗经过治疗经过：开始应：开始应用伊曲康唑静滴，用伊曲康唑静滴，1周后发现胸水增加，周后发现胸水增加，遂加卡泊芬净静滴。遂加卡泊芬净静滴。联合治疗联合治疗2周后复查周后复查胸部胸部CT病变有吸收，病变有吸收，一个半月后病灶显一个半月后病灶显著吸收。著吸收。治治疗疗前前治治疗疗一一个个半半月月
12、后后慢性坏死性肺曲霉慢性坏死性肺曲霉病病慢性坏死性肺曲霉慢性坏死性肺曲霉病病茶荒硅术测撬震巍投若饼莆旱揍逐腾肾钾木悼尺郊组维配应夕效缝耽销沾IPA类型及影像IPA类型及影像1010作校疟娜臣下屎氖埋斗辙炎炊库翻怒同饥租敲竿治核厉坚气镶豪蹈跃响国IPA类型及影像IPA类型及影像慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病 慢性坏死性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病慢性肺曲霉病（慢性肺曲霉病（CPA）与）与CNPA和和IPA不同，常见于无或轻不同，常见于无或轻微免疫抑制或肺局部免疫防御机制损害的患者。微免疫抑制或肺局部免疫防御机制损害的患者。Denning DW认为至少有认为至少有3种亚型：种亚型： 慢性空洞型肺曲霉病（慢
13、性空洞型肺曲霉病（chronic cavitary pulmonyry aspergillosis,CCPA). 1个空洞，伴个空洞，伴 或不伴曲霉球或不伴曲霉球 曲霉球（曲霉球（aspergilloma) 慢性致纤维性肺曲霉病（慢性致纤维性肺曲霉病（chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA） 11Denning DW, CID2003,37:265-80娃梢治铃混蓖肆嫁型肯芹荆饮隅泄瞧梗挖恤猪诡升孰赎展慕梨粳毁漱茹寓IPA类型及影像IPA类型及影像12杠罐肉痒淖虹帜晶吉姓位孜售即耕赣攒韦脾抖雷巷蜜恩官诵勇壶射坐寇淘IPA类型及影像IPA类型
14、及影像侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis) （1）气道侵袭性曲霉病）气道侵袭性曲霉病(airwayinvasiveaspergillosis，AWIA)：组织：组织学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。细分学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。细分为为: 气管支气管炎；气管支气管炎； 支气管肺炎；支气管肺炎； 细支气管炎。细支气管炎。有时还可见阻塞性支气管曲霉病。有时还可见阻塞性支气管曲霉病。（2）血管侵袭性曲霉病）血管侵袭性曲霉病(angio-invasiveaspergillosis,AGIA)
15、：组织学：组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：结节及其周特征包括：结节及其周围晕影，以及空气半月征或空洞。围晕影，以及空气半月征或空洞。句蚜瓤募兆当茂挨屡众恒烧攫筐安殃腋妈享荐城凭辅廖塌毗施晦澈卒者烘IPA类型及影像IPA类型及影像 气道侵袭性曲霉病气道侵袭性曲霉病 组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很
16、少组织学证明曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少血管浸润和凝固性坏死。血管浸润和凝固性坏死。血管浸润和凝固性坏死。血管浸润和凝固性坏死。约占约占约占约占IPAIPA的的的的14-34%14-34%，常发生于严重免疫抑制患者，部分见，常发生于严重免疫抑制患者，部分见，常发生于严重免疫抑制患者，部分见，常发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者。于免疫正常者。于免疫正常者。于免疫正常者。细分为：细分为：细分为：细分为：病理和气管镜下表现：病理和气管镜下表现：病理和气管镜下表现：病理和气管镜下表现：阻塞性阻塞性阻塞性阻塞性 浅表炎症浅表炎症浅表炎症浅表炎症性性性性侵袭性侵袭性侵袭性侵袭性 全层
17、累及全层累及全层累及全层累及性性性性 溃疡性溃疡性溃疡性溃疡性 闭塞性闭塞性闭塞性闭塞性假膜性假膜性假膜性假膜性 假膜性假膜性假膜性假膜性发生部位：发生部位：发生部位：发生部位： 气管支气管炎型气管支气管炎型气管支气管炎型气管支气管炎型( (大气道大气道大气道大气道) ) 支气管肺炎型支气管肺炎型支气管肺炎型支气管肺炎型( (中气道）中气道）中气道）中气道） 细支气管炎型细支气管炎型细支气管炎型细支气管炎型( (小气道小气道小气道小气道) )宿主状态宿主状态 肺移植后肺移植后 高度免疫抑制者高度免疫抑制者 轻轻/无免疫抑制、慢无免疫抑制、慢性病者性病者吐挤斯罐拨尿道交栗掸署搓猪搜颜兹碉岂铣猩腆
18、再迫逆这兢拇臭挂后清醒IPA类型及影像IPA类型及影像气管侵袭性曲霉病气管侵袭性曲霉病A.腔内型腔内型B.管壁型管壁型A敞徒挝拇炽娟昭冈基钱根曾歪筛狰尹睬畔舜浊樊侦鸭咒间擒掂籍峨屁腋喊IPA类型及影像IPA类型及影像气道侵袭性气道侵袭性IPA典型典型CT表现表现A和和B. 密集的丛状或小叶中央性微结节，密集的丛状或小叶中央性微结节， 支气管条索状影（白箭）伴小支气管扩张支气管条索状影（白箭）伴小支气管扩张（黑箭头）。（黑箭头）。C.支气管周围不透光阴影和实变（黑箭）。支气管周围不透光阴影和实变（黑箭）。夷鸵揍药织支矮乘亡盏镜雅磁锦术区议滞粕特椅数谭丹酞晋鸡熊帕磊葵力IPA类型及影像IPA类型及
19、影像 1.1.大气道大气道大气道大气道IAIA：段支气管以近（包括气管）。纤支镜窥见管腔内块物，段支气管以近（包括气管）。纤支镜窥见管腔内块物，段支气管以近（包括气管）。纤支镜窥见管腔内块物，段支气管以近（包括气管）。纤支镜窥见管腔内块物，不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。不光滑，表面可有坏死或分泌物；管腔见不同程度阻塞。CTCT无异常，无异常，无异常，无异常，或见阻塞性肺炎或见阻塞性肺炎或见阻塞性肺炎或见阻塞性肺炎/ /不不不不张张，亦可以有肺内浸，亦可以有肺内浸，亦可以有肺内
20、浸，亦可以有肺内浸润润。 2. 2.中气道中气道中气道中气道IAIA：亚亚段支气管至段支气管至段支气管至段支气管至5mm5mm直径的直径的直径的直径的细细支气管。支气管。支气管。支气管。CTCT示肺示肺示肺示肺实变实变、境界、境界、境界、境界不清的不清的不清的不清的结节结节，周，周，周，周围围有浸有浸有浸有浸润润，偶有，偶有，偶有，偶有晕晕影，病灶内常影，病灶内常影，病灶内常影，病灶内常见见坏死和空洞，甚坏死和空洞，甚坏死和空洞，甚坏死和空洞，甚至巨大空洞至巨大空洞至巨大空洞至巨大空洞( (慢性坏死性慢性坏死性慢性坏死性慢性坏死性 曲霉病）；病灶呈曲霉病）；病灶呈曲霉病）；病灶呈曲霉病）；病灶
21、呈单发单发或多或多或多或多发发。阻塞性支气阻塞性支气阻塞性支气阻塞性支气管肺曲霉病在管肺曲霉病在管肺曲霉病在管肺曲霉病在CTCT上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内上显示双肺圆形和管状阴影，支气管镜发现管腔内充满炎症物质。充满炎症物质。充满炎症物质。充满炎症物质。 3. 3.小气道小气道小气道小气道IAIA：5mm5mm细支气管至呼吸性细支气管。细支气管至呼吸性细支气管。细支气管至呼吸性细支气管。细支气管至呼吸性细支气管。CTCT示广泛的小叶中示广泛的小叶中示广泛的小叶中示广泛的小叶中央性小结节，可
22、见树芽征（央性小结节，可见树芽征（央性小结节，可见树芽征（央性小结节，可见树芽征（tree-in-bud tree-in-bud ）；或见小叶中央性实变、）；或见小叶中央性实变、）；或见小叶中央性实变、）；或见小叶中央性实变、支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗支气管周围实变，常见小空洞。此外亦可表现为弥漫性磨玻璃样渗出。出。出。出。根据纤支镜和根据纤支镜和CT所见定位和分类所见定位和分类牵范囤咏仿掘起黍辜吩欺软挚斩艾铬壁泪宾营弗晰贴斥试京昔您滥伙宿户IPA
23、类型及影像IPA类型及影像图图2. 抗曲霉治疗抗曲霉治疗20天后，气管镜下见病灶显著好转。天后，气管镜下见病灶显著好转。图图1. 气管腔内声门下约气管腔内声门下约1cm始见广泛分布的、大小不等始见广泛分布的、大小不等的灰白色突出物并向下延伸至隆突上的灰白色突出物并向下延伸至隆突上5cm。活检病理示镜下为坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺泡组织。组织培养为烟曲霉。女，47岁。4年前因乳腺癌行根治术。1年前行胸部CT检查发现纵隔和锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急.大气道侵袭性曲霉病大气道侵袭性曲霉病邓轩笼牙扩窖疫础狗铺维弹刺哼丧勒吴懈诞亨
24、踏肃讫虫汉撬错激歼腰贪搪IPA类型及影像IPA类型及影像男性，男性，27岁。岁。病史病史：20天前出现发热，体温天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。实验室检查：实验室检查：WBC14109/LN76.8%血清血清GM0.340.46影像学征象影像学征象：右下肺叶、段实变，伴坏死；同时尚见两肺弥漫性微小结节（细支气管炎）。：右下肺叶、段实变，伴坏死；同时尚见两肺弥漫性微小结节（细支气管炎）。TBLB病理病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染符：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见
25、炎性渗出坏死物，特染符合曲霉菌。合曲霉菌。中、小气道中、小气道IA中、小气道侵袭性曲霉病中、小气道侵袭性曲霉病髓伟荫营罪弯撂乾恳烂蔓蛮块仗蓟终骄阻棍悠课碌操邱层遣卫凿柬烯杖镶IPA类型及影像IPA类型及影像男，男，59岁。岁。病史病史：半月前受凉后出现咳嗽、：半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、咳痰，少量白色粘液痰，伴畏寒、发热。发热。既往体健，吸烟史既往体健，吸烟史40余年，每日余年，每日30支，饮酒史支，饮酒史40年，啤酒年，啤酒2瓶瓶/天。天。否认糖尿病史。否认糖尿病史。辅助检查辅助检查空腹血糖：空腹血糖：16.7mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖24.3mmol
26、/L，糖化血，糖化血红蛋白红蛋白12.6%CT:弥漫性弥漫性小叶中央性小结节小叶中央性小结节，伴多发小片实变和小空洞形成。伴多发小片实变和小空洞形成。血清血清GM试验试验：1.31（阳性）（阳性）纤支镜检查：各管腔通畅，未见纤支镜检查：各管腔通畅，未见新生物。右下叶背段管口见白色新生物。右下叶背段管口见白色分泌物。分泌物。肺组织压片肺组织压片：见真菌菌丝和孢子，见真菌菌丝和孢子，烟曲霉可能。烟曲霉可能。肺活检病理肺活检病理：肉芽肿性病变，：肉芽肿性病变，PAS（-），六胺银（），六胺银（-），未见真菌），未见真菌菌丝和孢子。菌丝和孢子。小气道小气道IA圆楷码犹漱作梅谊法抠岁玄篮们措名岁剪柑炕协
27、盆绝恭闸责俺碍科坛幌津IPA类型及影像IPA类型及影像一一般般认认为为本本病病专专门门见见于于严严重重粒粒缺缺患患者者，现现在在也也注注意意到它同样可见于其他具有危险因素的患者。到它同样可见于其他具有危险因素的患者。组组织织学学改改变变为为霉霉菌菌侵侵犯犯肺肺的的小小到到中中等等大大小小肺肺动动脉脉导导致致闭闭塞塞，形形成成出出血血坏坏死死性性小小结结节节，或或以以胸胸膜膜为为基基底底的的楔形出血性梗死。楔形出血性梗死。CTCT特征包括特征包括结节及其周围晕影结节及其周围晕影空空洞洞和和空空气气半半月月征征: :空空洞洞内内容容物物为为梗梗死死肺肺组组织织，通通常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示
28、预后较好。常出现在中性粒细胞恢复阶段，提示预后较好。 楔形实变楔形实变血管侵袭性曲霉病血管侵袭性曲霉病蘑讳正沏双险亥晌鄙芦榆障媳捻纬捉线沽裳蝶脸饿渴永蔚凋倍罪搽甄描窒IPA类型及影像IPA类型及影像Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo血管侵袭性肺曲霉病：晕轮征血管侵袭性肺曲霉病：晕轮征滴巫屑延恍枢盲蠢话灿爆徽寺吼瞧箩罐霄始盘口茄凭溃速驴倘隆返运炳拄IPA类型及影像IPA类型及影像血管侵袭性肺曲霉病：新月征血管侵袭性肺曲霉病：新月征饼令翰省韶妒砰懊辗饵债钻搁趟卡聊舍弥幼涡运双孩律
29、赣年妖蒸摆认露仍IPA类型及影像IPA类型及影像AIDS伴伴kappas肉瘤患者血管侵袭性肺曲霉病。同时显示晕征和空气半月征肉瘤患者血管侵袭性肺曲霉病。同时显示晕征和空气半月征蛾像簧妹罗蚕埋瞥技柜寝胚唾坪趾扁询滞纲店碑疾账怜比凡卒窒弓脆叶莱IPA类型及影像IPA类型及影像男，岁，原先健男，岁，原先健康。发热伴低血压。康。发热伴低血压。双下叶大叶实变，无特双下叶大叶实变，无特征性。但右下实变中有征性。但右下实变中有坏死。坏死。诊断：原发性肺曲霉病诊断：原发性肺曲霉病陕式萤帚堤惺搅突肚赣筹台诽供锰皂同谱檄胡挛币昭鄂匡奶膀措勺瓷殷膏IPA类型及影像IPA类型及影像SOT与粒缺患者与粒缺患者IPA的临
30、床和影像学特征的临床和影像学特征 SOT（n=27) 粒缺（粒缺（n=35） P值值临床临床 发病时间（天，中位数，范围）发病时间（天，中位数，范围） 71（611491） 24（478） 0.001ANC 5280（66024800） 0（0700） 0.001 激素应用激素应用 25（93%） 13（37%） 0.001发热发热 6（22%） 28（80） 0.001MV 24（89%） 18（51） 0.002先前先前RRT 19（70%） 9（26） 0.001 影像学影像学AWIPA 16/26（65%） 2/27（7%） 0.001 支气管周围实变支气管周围实变 8/26（31%）
31、 2/27（7%） 0.03 GGO 10/26（38%） 2/27（7%） 0.007AGIPA 9/26（35%） 2/27（7%） 0.007 大结节大结节 9/26（35%） 18/27（67%） 0.02 块样实变块样实变 7/26（7/26） 18/27（67%） 0.04 晕征晕征 2/26（8%） 15/27（56%） 0.001 空气半月征空气半月征 0/26（0） 6/27（22） 200个个/mm3）移植移植感感染染性性细细支支气气管管炎炎、结结核核病病支气管播散支气管播散淋巴结增大淋巴结增大AIDS（CD4+1周糖皮质激素治疗周糖皮质激素治疗广谱抗生素治疗无效广谱抗生素
32、治疗无效T38 ，粒缺，粒缺10d，免疫抑制剂，既往真，免疫抑制剂，既往真菌感染史，菌感染史，AIDSGVHD 2008版版中性粒细胞减少中性粒细胞减少3周糖皮质激素治疗周糖皮质激素治疗异体异体HSCT接受其他接受其他T细胞免疫抑制剂治细胞免疫抑制剂治疗疗遗传性免疫缺陷病遗传性免疫缺陷病冷蛹砰带努检玄碾琶农桥捎梁痢拱玖荔龙出祷华锰旱让肮遗已牛趁压将堂IPA类型及影像IPA类型及影像曲霉菌感染危险因素曲霉菌感染危险因素 中危因素中危因素HIVHIV感染感染肺移植需要免疫抑制治疗的系统疾病需要免疫抑制治疗的系统疾病低危因素低危因素严重烧伤严重烧伤其他实体器官移植（心脏、肾及肝移植）7天皮质醇激素治
33、疗长期ICU治疗（121天）营养不良营养不良心脏术后状态心脏术后状态高危因素高危因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少（粒细胞计数（粒细胞计数500/mm500/mm3 3) )血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤异体骨髓移植术后异体骨髓移植术后中危因素中危因素入ICU前长期激素治疗自体骨髓移植自体骨髓移植慢性阻塞性肺病（COPD）肝硬化且长期ICU治疗（17天）实体肿瘤Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-216吸岿耪塑构贤影憾狮作键敏饺渝搀毡楷碳朽刑贫顿胎钓驰雀垫碴眯黔它坡IPA类型及影像IPA类型及影像40价抽曼例阂括阳都畸伤烩鞭谗芯翅县熟华桌连岗字烬重浇唁将糙迫淘丢
34、灾IPA类型及影像IPA类型及影像4141临床特征（下呼吸道真菌感染）临床特征（下呼吸道真菌感染）2001版版主要标准主要标准新的肺部浸润伴有下列新的肺部浸润伴有下列CT征象（征象（1项）项）1.晕轮征晕轮征2.空气半月征空气半月征3.浸润灶中空洞浸润灶中空洞次要标准（次要标准（2项）项）1.咳嗽、胸痛、咳血、气急咳嗽、胸痛、咳血、气急2.胸膜炎胸膜炎3.不符合主要标准的新的肺不符合主要标准的新的肺部浸润部浸润2007版版不分主要和次要不分主要和次要1.肺部肺部CT出现特征性改变：出现特征性改变：1.明显可见的结节伴或不伴明显可见的结节伴或不伴晕轮征晕轮征2.楔形浸润楔形浸润3.空气半月征空气
35、半月征4.空腔空腔2.新出现的肺部非特异性局部浸新出现的肺部非特异性局部浸润，伴下列之一润，伴下列之一1.胸膜摩擦音胸膜摩擦音2.胸膜性胸痛胸膜性胸痛3.咯血咯血雾溃铅践男惯趟绩值珠姚赫歪耪甚知躺岩区缀尊奉仪垣齿蛆诞题起荐盆价IPA类型及影像IPA类型及影像4242正确认识正确认识EORT/MSG侵袭真菌病定义侵袭真菌病定义IDSA曲霉菌治疗临床指南曲霉菌治疗临床指南(2008)认为认为EORT/MSG关于侵袭关于侵袭型曲霉病的分级诊断界定反映了对扩大的免疫低下患者侵袭型曲霉病的分级诊断界定反映了对扩大的免疫低下患者侵袭型曲霉病理解的增加。虽然该界定为了临床（药物）和型曲霉病理解的增加。虽然该
36、界定为了临床（药物）和/或或流行病学研究而制订，但它也为治疗提供了一种参考标准流行病学研究而制订，但它也为治疗提供了一种参考标准必须了解必须了解EORT/MSG主要供药物临床评价、流行病学研究，主要供药物临床评价、流行病学研究，临床诊断可以参考，但不应被其所囿，特别在非粒缺患者；临床诊断可以参考，但不应被其所囿，特别在非粒缺患者；即使在粒缺患者，其所列宿主因素、临床表现和影像学也是即使在粒缺患者，其所列宿主因素、临床表现和影像学也是不全面的，会造成漏诊。要将增加确诊、避免抗真菌药物不不全面的，会造成漏诊。要将增加确诊、避免抗真菌药物不恰当使用和防止漏诊统一到恰当使用和防止漏诊统一到“对病人负责
37、对病人负责”的立场上。的立场上。女趾入盲贯消疑司先漫饥终坍租扫味亲诲凛慕涤趟剧熏洱但唤灰镀盘虚喇IPA类型及影像IPA类型及影像诊断驱动治疗是血液病特别是粒缺真菌感染诊断驱动治疗是血液病特别是粒缺真菌感染的一种治疗策略，影像学是重要指征的一种治疗策略，影像学是重要指征 经验性治疗：指具有经验性治疗：指具有IFD危险因素患者在出现广谱抗生素治疗危险因素患者在出现广谱抗生素治疗47天无天无 效的持续不明原因的中性粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌治疗有效但效的持续不明原因的中性粒细胞缺乏发热，或起初抗细菌治疗有效但 37天后再次出现发热时给予的抗真菌治疗。以发热为治疗起点，不需天后再次出现发热时给予的抗
38、真菌治疗。以发热为治疗起点，不需 要具备任何微生物学或影像学证据。要具备任何微生物学或影像学证据。 诊断驱动治疗：当患者出现广谱抗生素治疗无效持续发热同时合并诊断驱动治疗：当患者出现广谱抗生素治疗无效持续发热同时合并IFD 微生物学标志（如微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得标本试验、非无菌部位或非无菌操作所获得标本 真菌真菌 培养或镜检阳性培养或镜检阳性 ），或影像学标志（肺部），或影像学标志（肺部CT出现感染改变），出现感染改变）， 未达到确诊或临床诊断时（拟诊或未确定未达到确诊或临床诊断时（拟诊或未确定IFD）给予的抗真菌治疗。）给予的抗真菌治疗。43中华内科杂志2
39、013,52（8）：704-709照净蝶迎园谊谎更捡禽蛰栈荤皮偿妹抵碾空植逮腑裂罐分尔烽讣扫酌里彬IPA类型及影像IPA类型及影像4444Prospective assessment of the clinical signi- ficance of isolating A.fumigatus by cultureBouza et al., J Clin Microbiol 2005; 43: 2075206例患者例患者404次痰培养到烟曲霉，次痰培养到烟曲霉，31例确诊例确诊IPA，其中，其中58例次培养阳性：例次培养阳性： 1次次 6% 2次次 18% 3次次 38%按积分评价按积分评价
40、1-2 10% 3-4 40% 5 70%评分标准评分标准 创伤性操作创伤性操作 1 培养阳性培养阳性2次次 1 白血病白血病 2 激素激素 2 粒缺粒缺 5宋叔灼晴优霹岭谚孽乙友仿径督谱虾掷聋蚁书啄畴构绎狗已紫庄技捐夯方IPA类型及影像IPA类型及影像 小小 结结影像学特别是影像学特别是HRCT为为IPA提供了非常有价值的诊断提供了非常有价值的诊断信息。信息。不同类型不同类型IPA影像学表现不同，血管侵袭型影像学表现不同，血管侵袭型IPA的影的影像学征象特异性较高，而气道像学征象特异性较高，而气道IPA表现多样，需要更表现多样，需要更多认知和识别，提高诊断和鉴别诊断能力。多认知和识别，提高诊断和鉴别诊断能力。影像学是影像学是EORT/MSG分级诊断和诊断驱动治疗策略分级诊断和诊断驱动治疗策略的重要组成部分。但分级诊断和诊断驱动治疗策略的重要组成部分。但分级诊断和诊断驱动治疗策略关于影像学的规定或描述不全面、不准确，不能为关于影像学的规定或描述不全面、不准确，不能为其所囿。其所囿。45裙砖倔樱龚盼僚椽究部坦皇净手钓拟戈俘昏妹金货窒枉泛盔跪锹衷艇缚涌IPA类型及影像IPA类型及影像46起晦腑雄厌最啄买沛框淖吕奉板扒丁整浆辅踏灵秤愉空瞅耐眨玄岿屡椽壬IPA类型及影像IPA类型及影像
