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1、甘照宇中山大学附属第三医院器质性精神障碍器质性精神障碍脑器质性精神障碍：指由脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍。躯体疾病所致精神障碍：由于除脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。几个值得注意的问题“器质性精神障碍”是一个相对的概念；患病后通过认知评价起作用而出现的心理反应不属于“器质性精神障碍”的范畴。“脑器质性精神障碍”和“躯体疾病所致精神障碍”在临床上有时难以截然区分，但两者既有联系又有区别。器质性精神障碍的临床特点有器质性疾病的客观依据，即病史、体查以及实验室检查发现存在躯体疾病的证据。已有文献报道该器质性疾病可引起精神障碍。精神症状主要表现为两大类症状群两大类
2、症状群。精神症状昼轻夜重夕阳综合征或日落症状群有证据表明器质性疾病与精神障碍之间存在因果关系。精神障碍发生在器质性疾病之后；精神障碍随器质性疾病的病情变化而变化；精神障碍与器质性疾病之间存在某种病理生理学上的联系。两者的区别精神症状出现的时期、持续的时间以及预后转归不同；精神症状的临床意义不同；精神症状的精神病理学特征不同。器质性精神障碍的症状群1.认知功能或意识障碍为主的综合征。在急性期主要表现为谵妄，慢性期主要表现为痴呆；2.临床表现与功能性精神障碍相似的综合征，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群、神经衰弱症状群等。谵妄一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，犹以意识障碍为主要特征
3、，又称为急性脑综合征。病因“I WATCH DEATH”I (Infection)感染；W（withdrawal）撤药或戒断反应；A（acute metabolic）急性代谢性疾病；T（trauma）外伤；C（CNS pathology）中枢神经系统病变；H（hypoxia）缺氧；D（deficiency）营养物质缺乏；E（endocrine）内分泌紊乱；A（acute vascular）急性血管性疾病；T（toxin）中毒；H（heavy metals）重金属。流行病学谵妄的发生率在内、外科住院患者中为5%15%；内科ICU患者中为15%25%；外科ICU患者中为18%30%；严重烧伤住院患
4、者中为20%30%；老年病房住院患者中为16%50%。发病机制：胆碱能缺乏假说：氨基酸比例失衡假说：血液内色氨酸/苯丙氨酸比例过低；细胞因子假说：白介素2、肿瘤坏死因子等升高。此外，其他神经递质系统如氨基丁酸、多巴胺系统也可能参与谵妄的病理生理过程。谵妄的危险因素一类为基线因素，该因素使得患者具有谵妄的易感素质，又称易感因素，包括老年、先前存在的痴呆、先前存在的社会功能减退、合并多种躯体疾病等。另一类为急性因素，该因素促发谵妄的产生，又称诱发因素，包括用药（尤其是使用具有抗胆碱能作用的药物）、低红细胞压积、卧床、未控制的疼痛、人工设备如起搏器的植入等。临床表现意识障碍：意识清晰度下降，出现定向
5、障碍；注意障碍：表现为注意的唤起、保持、分配和转移等多个环节出现障碍；认知障碍认知障碍情感障碍：无特定的模式，既可表现为情感迟钝或情感淡漠，也可表现为激越、惊慌、恐惧，还可表现为易激惹、敌对等。认知障碍感觉障碍：感觉减退、感觉迟钝或感觉过敏。知觉障碍：片断的错觉、幻觉，其中以视幻觉尤为常见。思维障碍思维障碍记忆障碍：一般以瞬时记忆及近事记忆障碍为主，而远事记忆大多不受影响。思维障碍思维形式障碍：思维不连贯；思维内容障碍：妄想。妄想多为片断性，不系统、不牢固，以被害妄想常见，多继发于错觉、幻觉。意志行为障碍：不协调性精神运动性兴奋亢奋型谵妄精神运动性抑制淡漠型障碍睡眠障碍：主要表现为睡眠节律紊乱
6、，患者睡无定时，而且经常夜间不眠，白天则呼噜大睡，与正常的睡眠节律完全颠倒。ICD-10关于谵妄的诊断标准（1）意识障碍意识障碍（从混浊到昏迷）和注意障碍注意障碍（注意的指向、集中、持续和转移能力均降低）；（2）广泛性的认知损害广泛性的认知损害（知觉歪曲、错觉和幻觉一多为幻视；抽象思维和理解能力损害，可伴有短暂的妄想；但典型者往往伴有某种程度的言语不连贯；即刻回忆和近记忆受损，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍）；（3）精神运动紊乱精神运动紊乱（活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强）；（4）
7、睡眠一觉醒周期紊乱睡眠一觉醒周期紊乱（失眠，严重者完全不眠，或睡眠一觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后）；（5）情绪紊乱情绪紊乱，如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或惊奇困惑。DSM-5关于谵妄的诊断标准为A.注意障碍注意障碍（注意的指向、集中、维持和转移能力下降）和意识障碍意识障碍（对环境认识的清晰度下降）;B.上述注意和意识障碍发生突然、发展迅速发生突然、发展迅速（通常数小时到数天），而且其严重程度在一天的病程内波动起伏波动起伏;C.额外的认知障碍额外的认知障碍（包括记忆缺损、定向障碍、言语以及视空间和知觉能力下降等）;D. 诊断标准A和C不
8、能用先前存在的神经认知障碍更好地解释不能用先前存在的神经认知障碍更好地解释，也不是发生在意识严重受损如昏迷的背景下；E 从病史、体检或实验室检查中发现有证据证明有证据证明上述障碍为其他躯体情况、物质中毒或撤药的直接生理效应。鉴别诊断：痴呆：痴呆患者可以出现象谵妄患者一样的广泛性认知障碍，但其认知障碍为隐匿性起病，病情进行性发展，过程不可逆，缺乏晨轻暮重的节律改变，一般不伴有睡眠节律紊乱。抑郁症：抑郁症患者起病缓慢、先前有抑郁发作史，详细的精神检查尤其是思维内容、情感体验的检查有利于进一步鉴别。精神分裂症等功能性精神障碍精神分裂症等功能性精神障碍 ：精神病性症状多在意识清晰的背景下产生，症状系统
9、、牢固，不经治疗多无自行缓解可能，注意障碍及认知障碍不明显。非药物治疗停止所有可能导致意识障碍的药物及其他治疗措施。补充足够的水分和氧气。提供舒适安静、光线柔和、通风良好的环境纠正感觉缺陷提供定向刺激非药物治疗鼓励家属经常探视或陪护鼓励早期活动，尽量避免约束。多与患者进行语言交流在床边摆放患者熟悉的物品药物治疗病因治疗对症治疗：药物的使用原则是：用尽可能小的剂量和维持尽可能短的时间。注意有些抗精神病药以及一些镇静催眠药会诱发或加重障碍症状。痴呆又称“慢性脑综合征”（chronic brain syndrome），是一组因各种脑部病变而引起的严重、持续的认知障碍，以缓慢出现、进行性发展的智能减退
10、为主要特征，同时伴有不同程度的人格改变和社会功能下降，一般意识清晰，病程迁延，病情大多不可逆。病因最常见的是阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD），其次为脑血管疾病。其他病因相对少见，包括脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染、内分泌障碍（如甲状腺功能低下、库欣综合征等）、营养障碍（如维生素B1缺乏、叶酸缺乏等）、药物中毒（如慢性酒精中毒）等。临床表现 认知障碍是痴呆的核心症状，常见的认知障碍包括记忆减退（记忆减退（amnesiaamnesia）失语（失语（aphasiaaphasia）失认（失认（agnosiaagnosia）失用（失用（apraxiaapraxia）简称为4A症状。
11、记忆减退往往最早出现，早期以近事记忆障碍为主，表现为对新近发生的事情不能回忆，学习新事物的能力下降。随着病情的发展，远事记忆也逐渐受累。在疾病早期，患者对自己的记忆减退往往采取寻求别人提醒、自备“备忘录”等方式来弥补，在疾病晚期则以虚构、错构的方式来企图掩饰。部分患者由于记不起自己的物品存放在什么地方而继发产生被窃妄想。失语失语 最早表现为找词困难、用词不当，患者的表述显得累赘不得要领，出现病理性赘述，部分患者可出现命名性失语。随着病情的发展，语法结构也受损，出现语句颠倒，词类错用。与此同时，患者对言语的领悟、理解能力也日益下降，到了疾病的晚期，因构音障碍，患者讲话日益变得不流畅，中间常穿插过
12、度的停顿、模仿言语或不正常的非言语发音。失认失认 患者感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，常常与失命名伴随出现。AD患者可出现有特征性的自我面容失认，认不出镜中的自己，因此感到恐惧，有的还会与镜中的自己“对话”。如果患者出现对亲人的面容失认，则有可能导致Capgras综合征（替身综合征）。失用失用 患者理解和运动功能正常，但不能执行运动。失用分为两类，一类为观念性失用，表现为不能完成系列动作，如不能够先穿袜子再穿鞋。另一类为观念运动性失用，表现为不能按指令执行可以自行完成的动作，在穿衣时将左右、前后、里外顺序搞错。其他认知障碍包括视空间、时间定向障碍；此外，患者的判断、推理、抽象、概括、归纳、
13、分析等思维能力的损害也属于认知障碍的范畴，但这些认知障碍常常需要借助一定的神经心理测试才能被发现。人格改变表现为患者逐渐丧失了作为社会人的属性，丧失了对人情世故的感知、理解以及正确的应对能力。疾病初期：常表现为社会性情感的逐渐丧失，表现为莫名感到焦虑、恐惧，对亲人逐渐疏远、冷淡，变得自私，既不体谅别人，也不会感激别人，领悟不到他人的关爱。疾病晚期，往往只剩下最原始、最本能的情绪反应，情绪常常失控，出现暴怒、强制性哭笑等。与此同时，患者的社会性行为也逐渐丧失，行为变得越来越原始、幼稚，缺乏礼仪和教养，常因不能正确回答问题或者不能顺利完成任务而出现放声大哭或暴怒（称为“灾难反应”，catastro
14、phic reations）。社会功能社会功能的改变是广泛而深刻的，包括人际交往、工作、家庭职能以及日常生活活动（activities of daily living, ADLs）等多个方面。其中日常生活活动受损是诊断痴呆的阈值，即患者日常生活活动无受损，即使存在认知障碍，也达不到痴呆的诊断标准。日常生活活动与自我照料有关的活动：主要指穿衣以及个人卫生的料理；工具性活动：通常与使用工具性物品有关如使用洗衣机、热水器等，往往最早受累，但往往比较细微，不易被人察觉。日常生活活动受损往往从最细微的、最容易回避的功能开始，逐渐波及最基本的、最必需的社会功能。皮层痴呆皮层痴呆，是指因为大脑皮层病变引起的
15、痴呆。此类患者较早出现失语、记忆减退症状，视空间定向能力、计算能力也常常受累。额叶功能受损程度与其他功能的受损程度关联，情感障碍以欣快为主，认知速度自始至终保持正常，无构音困难、共济失调、运动障碍等锥体外系症状。皮层下痴呆皮层下痴呆为大脑皮层下结构病变引起的痴呆，此类患者较少出现失语、失用、失认等皮层症状，计算能力始终保持，额叶功能的受损程度与其他功能的受损程度不成比例，情感障碍以抑郁多见，认知速度从一发病就开始下降，多伴有构音不清、共济失调、肌张力增高、运动迟缓等锥体外系症状。痴呆的诊断要点（1）认知功能较前减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能(定向、注意力、语言、视空功能
16、、执行功能、运动控制和实施功能)损害。（2）以上认知功能缺陷足以影响患者的日常生活。鉴别诊断 年龄相关记忆障碍（年龄相关记忆障碍（ageassociated memory impairment，AAMI）：）：主要表现为记忆提取困难，不能自如地从记忆库中提取出需要的信息，但可以通过线索提示、材料再认、编码控制等加以弥补，而不会出现虚构、错构等病理性记忆错误。痴呆患者在疾病早期就表现出学习新知识的能力下降，不能记录、保存记忆，情节记忆首先受损，而且这种损害无法通过线索提示、材料再认、编码控制等加以弥补。在疾病晚期，患者往往通过虚构、错构等方式来弥补自己的记忆缺陷。痴呆与抑郁的鉴别 痴呆痴呆抑郁抑
17、郁起病起病起病隐袭，发展慢起病隐袭，发展慢发作性，症状存在相对发作性，症状存在相对短，发展快短，发展快主诉主诉少有主诉，且关于认知功少有主诉，且关于认知功能的缺陷叙述含糊能的缺陷叙述含糊常诉脑力不好，且叙述常诉脑力不好，且叙述较明确较明确首发首发症状症状近事遗忘为突出表现的记近事遗忘为突出表现的记忆障碍忆障碍抑郁心境与记忆减退同抑郁心境与记忆减退同时出现时出现 痴呆痴呆 抑郁抑郁认认知知操操作作近期记忆丧失近期记忆丧失病人掩盖缺陷病人掩盖缺陷常为近似或错误的回答常为近似或错误的回答对同类任务完成得同样对同类任务完成得同样差差努力完成任务，微小成努力完成任务，微小成功也感到高兴功也感到高兴对精神
18、障碍漠不关心对精神障碍漠不关心近期记忆和远期记忆均丧失近期记忆和远期记忆均丧失病人强调脑力不好病人强调脑力不好多以多以“不知道不知道”作答，作答，在完成差不多难度的任务时表在完成差不多难度的任务时表现差异很显著现差异很显著意志与动力减退，夸大自己的意志与动力减退，夸大自己的失败失败与人交谈总是谈到他非常痛苦与人交谈总是谈到他非常痛苦结结局局不可逆，趋于社会功能不可逆，趋于社会功能丧失和死亡丧失和死亡可逆，社会功能可完全恢复可逆，社会功能可完全恢复与癔症性假性痴呆鉴别与癔症性假性痴呆鉴别癔症性痴呆发病年龄轻，病前多有精神刺激作为诱因，有癔症性人格基础，发病突然，病情发展迅速，症状夸张、做作，富有
19、表演色彩；暗示治疗有效。痴呆患者则不具备上述特点。痴呆患者的治疗原则尽早发现、治疗可逆性痴呆；注意对伴发的精神症状给予对症处理；对不可逆的痴呆，加强康复训练、护理，减轻或延缓其功能损害；促脑代谢药、血管扩张剂等治疗，但效果不肯定。遗忘综合征又称科萨柯夫综合征（Korsakoffs syndrome）、遗忘虚构综合征（amnesic-confabulatory syndrome），是一组主要因维生素B1缺乏而引起的选择性认知障碍，以近事遗忘、时间定向障碍、虚构为主要临床特征，常常伴有思维贫乏、情感淡漠、自知力缺乏等症状。l l阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimers Disease), (
20、Alzheimers Disease), 俗称老年性痴呆俗称老年性痴呆, ,是一是一种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病l l全球全球6565岁或以上人口的患病率：岁或以上人口的患病率：3%-4%3%-4%；我国：；我国：3.5%3.5%l l多起病于多起病于50-6950-69岁岁, , 病程约病程约1010年左右年左右, , 终末期出现四肢痉挛性终末期出现四肢痉挛性瘫痪瘫痪, , 大小便失禁大小便失禁, , 多死于肺炎多死于肺炎, , 泌尿系感染泌尿系感染, , 褥疮褥疮, , 骨折等继骨折等继发性疾病或衰竭发性疾病或衰竭阿尔茨海默病阿尔茨海默病
21、病因和危险因素病因和危险因素l遗传遗传: 约约10%有家族史有家族史 类淀粉样蛋白前体基因 早老素基因1、2 APOE4等位基因 低密度脂蛋白受体相关蛋白基因l神经递质异常神经递质异常- 脑中乙酰胆碱含量不足: 迄今能够解释认知功能下降的证据确凿的原因-其他: 可能有单胺系统,谷氨酸系统, 神经肽类等影响l感染感染, 炎症炎症l颅脑外伤颅脑外伤l其他其他:如免疫功能紊乱如免疫功能紊乱, 中毒等中毒等危险因素危险因素年龄: 患病率随年龄增加而几乎成倍增长抑郁文化程度低颅脑外伤女性比男性患病率高血管性因素: 高血压, 高胆固醇等增加AD风险职业因素: 长期暴露于铝, 铅等作业或维生素B12缺乏等,
22、但尚无定论2.1 经典的经典的AD临床病理学特征临床病理学特征1、大体：脑重减轻、沟回增宽，脑室扩大、大体：脑重减轻、沟回增宽，脑室扩大2、神经元外：以、神经元外：以A沉积为核心的老年斑（沉积为核心的老年斑（SP)和神经纤维毡丝和神经纤维毡丝(NT)的大量出现的大量出现3、神经元内：以异常磷酸化、神经元内：以异常磷酸化tau为主要成分的神经纤维缠结的形成为主要成分的神经纤维缠结的形成4、大量的神经细胞丢失和颗粒空泡变性、大量的神经细胞丢失和颗粒空泡变性神经纤维缠结（神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（和神经炎性斑块（NP）.1、Schindowski et al
23、 (2000). Am J Pathol, 156 (1):15-20NT致密的致密的SP结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性. 徐武华，等(2006) 中华神经医学杂志,5:559-561.Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.老年斑（老年斑（SP）的成熟过程：）的成熟过程：弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑2.2 经典的经典的AD发病机制假说发病机制假说A瀑布假说5.Selkoe DJ.（2002） Science, 298:789-791A沉积是最为关键的沉积是最为关键的启动因
24、素；启动因素；炎症反应是慢性和进展炎症反应是慢性和进展性的核心机制；性的核心机制； NFT形成并导致的神形成并导致的神经元丢失和功能障碍是经元丢失和功能障碍是AD的临床基础。的临床基础。AD的临床特点的临床特点严重的痴呆与神经系统定位体征的缺乏是其最大的临床特点严重的痴呆与神经系统定位体征的缺乏是其最大的临床特点好发于老年或老年前期；好发于老年或老年前期；临床突出表现为：全面性和进行性的认知功能减退（包临床突出表现为：全面性和进行性的认知功能减退（包括记忆力、定向力、执行能力、视空间障碍、判断能力括记忆力、定向力、执行能力、视空间障碍、判断能力和新知识学习能力等；和新知识学习能力等；记忆障碍是
25、必须的，而且是首发的症状；记忆障碍是必须的，而且是首发的症状；精神行为症状多见，运动症状罕见；精神行为症状多见，运动症状罕见；神经系统体格检查常无阳性体征。神经系统体格检查常无阳性体征。痴呆诊断流程痴呆诊断流程诊断:病史和危险因素识别神经系统检查神经心理学量表测查神经影像学检查其他辅助检查认知功能正常轻度认知轻度认知功能损害功能损害痴呆遗忘型非遗忘型混合性痴呆血管性痴呆阿尔茨海默病- 定期随访、反馈 - 正确处理患者其 他类 型痴 呆就诊中老年患者主要因记忆障碍, 失语, 失认, 失用, 视空间障碍, 焦虑, 抑郁, 激越, 冲动等症状前来就诊治疗- 控制, 消除危险因素- 药物治疗, 首选胆
26、碱酯酶抑制剂如安理申- 非药物治疗: 认知训练, 正确护理等认知损害主诉证实异常没有/极轻微ADL损害没有痴呆 仅为记忆记忆损害 +其他认知域单个非记忆域多个非记忆域涉及记忆损害?是否遗忘型MCI非遗忘型MCIMCI逐渐起病缓慢进展阿尔茨海默病额颞叶痴呆痴呆局灶体征血管性痴呆帕金森综合征路易体痴呆帕金森病/痴呆痴呆综合征的鉴别诊断不典型罕见痴呆 (如 CJD)异常实验室检查甲状腺功能低下B12 缺乏血管性痴呆起病急，发病前多有高血压、短暂性脑缺血、脑卒中病史病情波动大，呈进行性阶梯式进展早期以神经衰弱综合征为主，典型的临床相为以记忆障碍为主的局限性痴呆，判断力、自知力较好，人格改变不明显，情绪
27、障碍以情感脆弱多见多有神经系统局灶症状和体征，头颅影像学检查可发现脑梗死灶。路易体痴呆路易体痴呆（(dementia with Lewy body, DLB) 以进行性痴呆合并波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍等三主征为临床表现，如患者在出现痴呆的同时，还存在下列症状：反复出现的跌倒发作、晕厥、短暂性意识丧失、对镇静药敏感性增加（其中锥体外系症状可因使用镇静药而加重）、系统化错觉、听或嗅幻觉、快速眼动期睡眠障碍，有助于与AD相鉴别。麻痹性痴呆（general paresis）病前有冶游史（但有时不易获得），潜伏期长（1020年）起病急，病情进展快，未经治疗者从发作到死亡为
28、数月至45年体查可发现局灶性神经系统体征如阿罗瞳孔、偏瘫、手指震颤等，梅毒血清或脑脊液检查阳性。颅脑外伤所致精神障碍顺行性遗忘又称为外伤后遗忘（post-traumatic amnesia, PTA）：遗忘的时间从脑外伤发生那一刻起到逐日记忆（day-to-day memory）恢复的那一刻止。PTA是反映脑外伤程度的最有价值的指标。大部分PTA小于1周的患者，很少会遗留残疾，而PTA大于1个月的患者多数遗留永久性的、明显的残疾。癫痫所致精神障碍 发作前后精神障碍 （ peri-ictal psychiatric disorders） 发作前：前驱症状、先兆 发作中：精神发作、精神运动性发作（
29、自动症、神游症、癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 朦胧状态） 发作后： 发作间期精神障碍 （inter-ictal psychiatric disorders） 病毒性脑炎所致精神障碍存在明确的前驱期上呼吸道感染的证据；病史以及精神检查显示有急性脑综合征的临床特点；脑脊液检查示颅内压升高、蛋白升高、白细胞计数增多，且无其他病原学包括细菌、结核、梅毒螺旋体等感染的证据；血清或脑脊液病毒特异性抗体IgM阳性；脑电图显示慢波局灶性或弥漫性增多；头颅MR示T1低信号、T2高信号，且排除颅内占位性病变。神经梅毒年轻人出现突发性、可逆性神经性耳聋；年轻人出现脑血管意外；中年人出现原因不明的智能减退、人格改
30、变，而且进展速度快；在智能减退的基础上出现内容荒谬离奇的夸大妄想；体检发现阿罗瞳孔；头颅影像学检查发现有与年龄不相称的大脑弥漫性萎缩颅内肿瘤所致精神障碍额叶综合征：额叶综合征：表现为言语刻板、重复言语、模仿言语、淡漠或欣快、行为脱抑制、仪式动作等。如患者早期即出现上述综合征，则常常提示额叶病变。Bianchi综合征：综合征：表现为失语、失用、失读等症状，常提示左侧顶叶病变。Gerstmann综合征：综合征：临床表现为手指认识不能、计算不能、书写不能、左右定向力障碍四个症状，常提示左侧角回病变Klver-Bucy综合征综合征（KBS）：表现为视觉认识不能、不能识别亲人或镜中的自我、用口探索物体、强迫性咀嚼以及用手抚弄、触摸眼前物体和贪食等表现。提示病变在双侧颞叶
