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1、糖尿病围手术期的糖尿病围手术期的处理处理 一、概述一、概述二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理四、术前处理五、术中处理五、术中处理六、术后处理六、术后处理一、概述（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率（一）糖尿病患病率l l我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%4%4%，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过，患病人数超过4000400040004000万万万万l l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大
2、于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者l l25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术l l接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%10%-15%10%-15% 为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者为糖尿病患者（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不（二）糖
3、尿病患者接受手术，血糖控制不 良会导致良会导致良会导致良会导致 l l代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱、急急急急慢慢慢慢性性性性并并并并发发发发症症症症、易易易易感感感感染染染染、抵抵抵抵抗抗抗抗力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差力减低、组织修复能力差l l手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大手术复杂性增加、并发症多、风险大l l住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高住院期延长、死亡率高二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手手手手术术术术、麻麻
4、麻麻醉醉醉醉、焦焦焦焦虑虑虑虑、疼疼疼疼痛痛痛痛、低低低低血血血血压压压压、高高高高热热热热、低低低低温温温温、创伤创伤创伤创伤1.1.1.1.应激的影响应激的影响应激的影响应激的影响l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素拮拮拮拮抗抗抗抗激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌增增增增加加加加（糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、GHGHGHGH、CACACACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）l l胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增
5、加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加l l胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素减减减减少少少少：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素抑抑抑抑制制制制胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素释释释释放放放放；胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速的清除在应激时加速 2 2 2 2应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响应激的其它影响VIPVIPVIPVIP、PRLPRLPRLPRL、血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素( ( ( (VP)VP)VP)VP)等水平升高等水平升高等水平升高等水平升高巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞白介素白介素白介素白介素-1-1-1-1和肿瘤坏死因子和肿
6、瘤坏死因子和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子1 1 1 1白白白白介介介介素素素素-1(-1(-1(-1(内内内内源源源源性性性性致致致致热热热热原原原原) ) ) ) 刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成和和和和释释释释放放放放 免免免免疫疫疫疫球球球球蛋蛋蛋蛋白白白白、刺刺刺刺激激激激粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞、单单单单核核核核细细细细胞胞胞胞、细细细细胞胞胞胞集集集集落落落落刺刺刺刺激激激激因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素因子、释放白介素-2-2-2-2、干扰素等、干扰素等、干扰素等、干扰素等2 2 2 2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子( (
7、 ( (中中中中毒毒毒毒性性性性休休休休克克克克表表表表现现现现) ) ) ) 低低低低血血血血压压压压、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、 高高高高血血血血糖糖糖糖、高高高高血血血血钾钾钾钾、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血、急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死等死等死等死等3 3 3 3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化l l血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动l l诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症l l麻麻
8、麻麻醉醉醉醉、失失失失血血血血和和和和抗抗抗抗感感感感染染染染用用用用药药药药有有有有可可可可能能能能使使使使原原原原来来来来处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重处于边缘状态的心、肾功能加重（二）代谢率升高二）代谢率升高l l应应应应激激激激时时时时代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，择择择择期期期期手手手手术术术术代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加1010101015151515，有有有有感感感感染染染染者者者者可可可可增增增增加加加加2020202045454545，能能能能量量量量消消消消耗耗耗耗过过过过多多多多l l手手手手术
9、术术术、麻麻麻麻醉醉醉醉、禁禁禁禁食食食食状状状状态态态态下下下下，体体体体内内内内供供供供能能能能的的的的葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖主主主主要要要要来来来来源源源源于于于于糖糖糖糖原原原原分分分分解解解解和和和和糖糖糖糖异异异异生生生生。而而而而糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者缺缺缺缺乏乏乏乏糖原储备，易导致能量供给不足糖原储备，易导致能量供给不足糖原储备，易导致能量供给不足糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向三）致酮症倾向l l择期择期择期择期手术：术后手术：术后手术：术后手术：术后3 3 3 3小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升小时酮体可上升2 2 2 23 3 3
10、 3倍倍倍倍l l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量l l应应应应激激激激状状状状态态态态：升升升升糖糖糖糖激激激激素素素素释释释释放放放放，刺刺刺刺激激激激肝肝肝肝糖糖糖糖产产产产生生生生，限限限限制制制制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l l能量消耗：能量消耗：能量消耗：能量消耗：CACACACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量
11、增加释放使心率快，换气量增加l l胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少胰岛素减少l l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊一）糖尿病增加误诊l l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l l老老老老年年年年糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病者者者者患患患患急急急急腹腹腹
12、腹症症症症时时时时腹腹腹腹部部部部体体体体征征征征可可可可不不不不明明明明显显显显，因因因因而延误治疗而延误治疗而延误治疗而延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。突出倍。突出倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：l l麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加l l组织修复能力减
13、弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合l l免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）l l微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等l l大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血
14、血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常、常、常、常、 高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性三）低血糖危险性l l1 1 1 1型糖尿
15、病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l l2 2 2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退应衰退应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖延迟低血糖l l药物影响：药物影响：药物影响：药物影响：b b b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACACACA反应反应反应反应 不足不足不足不足掩盖低血糖掩盖低血
16、糖掩盖低血糖掩盖低血糖l l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神心慌、手抖、出汗神 经精神症状经精神症状经精神症状经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷四、术前处理四、术前处理（一）一般原则（一）一般原则l l需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同l l病人：年龄、健康状况、病
17、情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果实验室检查结果l l手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等l l制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）（二）手术类别（二）手术类别l l小小小小型型型型手手手手术术术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手
18、手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入等等等等）0.50.50.50.51 1 1 1小小小小时时时时完完完完成成成成，局局局局部部部部麻麻麻麻醉醉醉醉，不不不不需需需需禁禁禁禁食食食食，无菌手术无菌手术无菌手术无菌手术l l中中中中、大大大大型型型型手手手手术术术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1 1 1小小小小时时时时以以以以上上上上，椎椎椎椎管管管管或或或或全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉，需需需需禁禁禁禁食食食食，胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术
19、胃肠道或非无菌手术胃肠道或非无菌手术（三）术前检查（三）术前检查l病史和查体病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（四）血糖控制（四）血糖控制1 1 1 1控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的控制血糖的目的l l不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影
20、响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢l l不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率l l有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合有利于伤口愈合l l控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失l l麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖2 2 2 2血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平血糖控制水平l l择期手术：血糖控制在
21、择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.58.58.58.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L左右（左右（左右（左右（7 7 7 710101010mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）l l眼眼眼眼科科科科手手手手术术术术：血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制在在在在更更更更接接接接近近近近正正正正常常常常的的的的水水水水平平平平，即即即即5.8-5.8-5.8-5.8-6.76.76.76.7mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ll l急诊手术：急诊手术：急诊手术：急诊手术：（1 1 1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，
22、生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定命体征稳定命体征稳定（2 2 2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在）血糖最好控制在14141414mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术以下再施行手术（3 3 3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖
23、素和密切监测血糖素和密切监测血糖素和密切监测血糖（4 4 4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖（五）术前糖尿病治疗选择（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者l l2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人l l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程
24、短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l l单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.38.38.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以以以以下下下下l l手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术* * * *处理处理处理处理a.a.a.a.术前术前术前术前3 3 3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口
25、服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2.2.2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者需要用胰岛素者l l1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖
26、尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l l空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在空腹血糖在8.38.38.38.3mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以上以上以上以上l l手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术* * * *处理处理处理处理l l原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素l l原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛
27、素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c c c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量 （六）胰岛素应用（六）胰岛素应用 胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的重要性胰岛素应用的
28、重要性l l解解解解决决决决胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素不不不不足足足足（胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌障障障障碍碍碍碍、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗、胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）胰岛素需要量增加）l l维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化l l防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症防止糖尿病急性并发症l l保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证保证能量需要保证l l利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合
29、利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合五、术中处理五、术中处理（一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者一）原口服降糖药不需变更者l l不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者l l小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32
30、/31/32/31/32/31/32/3剂量剂量剂量剂量( ( ( (皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射) ) ) )l l中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：中、大型手术：a. a. a. a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIKGIKGIK）b.b.b.b. 血血血血糖糖糖糖宜宜宜宜控控控控制制制制在在在在6.76.76.76.711.11.11.11.mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，不不不不宜宜宜宜低低低低于于于于
31、3.03.03.03.0mmol/mmol/mmol/mmol/或或或或超超超超过过过过14.0 14.0 14.0 14.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lc. c. c. c. 胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素泵泵泵泵（有有有有条条条条件件件件可可可可应应应应用用用用），仅仅仅仅给给给给基基基基础础础础量量量量，但但但但需需需需根根根根据据据据血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测临临临临时时时时追加追加追加追加d. d. d. d. 术术术术中中中中血血血血糖糖糖糖监监监监测测测测每每每每2 2 2 2小小小小时时时时1 1 1 1次次次次，鞍鞍鞍鞍区区区区手手手手术术术术、心心心心
32、脏脏脏脏直直直直视视视视手手手手术术术术、器器器器官官官官移移移移植植植植等等等等 每小时一次每小时一次每小时一次每小时一次 葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液( (GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5 5 5或或或或10101010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.30.30.30.3u u u u0.4u0.4u0.4u0.4u：1g1g1g1g）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20(20(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/
33、L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）l l5 5 5 5葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500500500500ml + Novolin R 8uml + Novolin R 8uml + Novolin R 8uml + Novolin R 8u10101010u u u u+10+10+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mll l10101010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖或或或或10101010葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖盐盐盐盐水水水水500500500500ml ml ml ml +
34、+ + + Novolin Novolin Novolin Novolin R R R R 16u16u16u16u20u + 1020u + 1020u + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 mlKCl 7.5 ml3.3.3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量l l基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病急急急急性性性性并发症的危险性增加并发症的危险性增加并发症的危险性增加并发症的危险性增加l l术中葡萄糖
35、成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 2 2 24 4 4 4mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg，儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟儿童每分钟5 5 5 5mg/kgmg/kgmg/kgmg/kg4.4.4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量l l通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 0 0 03 3 3 30 0 0 04 4 4 4u u u ul l肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染
36、时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量六、术后处理六、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 l l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l l控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.09.09.09.09.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小小小小时时时时血血血血糖糖糖糖
37、8.08.08.08.011.0 11.0 11.0 11.0 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Ll l调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素l l注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况l l有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素( (二）中、大型手术二）中、大型手术1 1 1 1监测指标监测指标监测指标监测指标l l血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖
38、糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时监监监监测测测测一一一一次次次次，以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）以后逐渐减少监测次数）l l电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l l血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2 2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒（糖尿病
39、酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）l l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）l l乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）3 3 3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养l l每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类( ( ( (碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物) ) ) )摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200
40、200200200g g g gl l肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例l l术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIKl l能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食l l不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养4 4胰岛素应用胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰
41、岛素浓根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度度l术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能进小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射食改为皮下注射l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药素或改口服降糖药l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改需改胰岛素治疗胰岛素治疗5 5 5 5防止感染防止感染防止感染防止感染l l加加加加用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素，有有有有显显显显性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿者者者者避避避避免免免免用用用用有有有有肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性的的的的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素6 6 6 6预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞预防血管栓塞l l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等
