休克补液新理念

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1、授课目标授课目标1.了解休克的机制了解休克的机制2.掌握隐性代偿性休克的新概念掌握隐性代偿性休克的新概念3.掌握缺血掌握缺血-再灌流损伤的新概念再灌流损伤的新概念4.了解延迟、低温、高渗盐水输液的意义了解延迟、低温、高渗盐水输液的意义5.掌握失血量的估计掌握失血量的估计6.了解补液公式的应用了解补液公式的应用前前 言言 严重创伤致死的主要因素之一严重创伤致死的主要因素之一创伤性休克创伤性休克的发生率为的发生率为1015%。 未来高科技局部战争，其发生未来高科技局部战争，其发生率可能高达率可能高达2530%，32.659.5%的伤员死于失血性休克。的伤员死于失血性休克。前前 言言 休克休克是全身

2、有效循环量锐减，是全身有效循环量锐减，组织细胞普遍缺血缺氧，微循环障组织细胞普遍缺血缺氧，微循环障碍，在细胞水平发生代谢，结构，碍，在细胞水平发生代谢，结构，功能障碍的综合征。功能障碍的综合征。对休克认识的历史定位对休克认识的历史定位 宏观宏观 表征水平表征水平 shock 打击打击 循环水平循环水平 低血压低血压 微循环水平微循环水平 低灌流与代谢低灌流与代谢 微观微观亚细胞、分子水平亚细胞、分子水平 介质介质 细胞、细胞器细胞、细胞器 离子离子 氧代谢氧代谢前前 言言 近年来，随着对休克的病理生理，发病机近年来，随着对休克的病理生理，发病机制的研究和治疗上的不断进步，已取得了很大制的研究和

3、治疗上的不断进步，已取得了很大的发展，与此同时又对液体复苏方法和原则，的发展，与此同时又对液体复苏方法和原则，复苏标准提出一些新的观点。为了探讨补液对复苏标准提出一些新的观点。为了探讨补液对机体的影响，在此重温一下有关休克的病理生机体的影响，在此重温一下有关休克的病理生理变化理变化 。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 血液动力学血液动力学炎性反应炎性反应细胞代谢细胞代谢 就失血性休克而言，主要由于严重创伤大就失血性休克而言，主要由于严重创伤大出血而使有效循环量锐减所致。出血而使有效循环量锐减所致。 有效循环量是由血管容量，血容量和心排有效循环量是由血管容量，血容量和心排出量三

4、个因素所决定，其中任一因素的变动均出量三个因素所决定，其中任一因素的变动均可造成有效循环量的不足，如短时间内丢失可造成有效循环量的不足，如短时间内丢失20%以上血容量就可能影响循环量的不足。以上血容量就可能影响循环量的不足。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （一）有效循环量（血液动力学）（一）有效循环量（血液动力学） （二）体内代偿机制（二）体内代偿机制 休克早期休克早期 低灌注、细胞缺氧、低血压低灌注、细胞缺氧、低血压 一系列代偿性的病理变化一系列代偿性的病理变化通过：通过：主动脉弓主动脉弓颈动脉体压力感受器颈动脉体压力感受器 血管舒缩血管舒缩中中 枢枢肾上腺轴肾上腺轴儿茶

5、酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素-血管紧张素血管紧张素变化：变化：心率心率心排量心排量选择性血管收缩（皮肤、骨骼选择性血管收缩（皮肤、骨骼 肌、肌、内脏内脏-肝、脾、肝、脾、胃肠胃肠）“自体输血自体输血”保证心、脑保证心、脑灌注灌注失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 休克时的内脏变化休克时的内脏变化肺、肾、心、脑肺、肾、心、脑 （略）（略）胃肠道胃肠道肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血血管紧张素血管紧张素受体丰富受体丰富富含黄嘌呤氧化酶富含黄嘌呤氧化酶机体二次打击的发起点机体二次打击的发起点多脏器功能不全多脏器功能不全 胃肠道血管床含血量占全身总血量的胃肠道血管床含血量占全身总血量的30%

6、，约，约占心排血量的占心排血量的2030%，其中，其中75%在肠道，而粘膜血在肠道，而粘膜血流量为肌层的流量为肌层的24倍，严重创伤，失血性休克时机体倍，严重创伤，失血性休克时机体为了保护心脑等重要脏器会调整全身血液分布，当为了保护心脑等重要脏器会调整全身血液分布，当血容量下降血容量下降15%时，肝肠血流量下降时，肝肠血流量下降40%； 动物实验证实，失血性休克给动物实验证实，失血性休克给4倍失血量林格氏倍失血量林格氏液复苏，中心静脉压增至正常液复苏，中心静脉压增至正常2倍，而肝脾小肠微循倍，而肝脾小肠微循环量仍继续进行性减少，肠系膜处于低灌注状态。环量仍继续进行性减少，肠系膜处于低灌注状态。

7、 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 休克补液新理念休克补液新理念休克补液新理念休克补液新理念休克微循环的病理改变休克微循环的病理改变缺缺淤淤凝凝死死可可逆逆性性休休克克难逆性休克难逆性休克 微循环变化特点微循环变化特点 血液动力学改变血液动力学改变广泛扩张，广泛扩张，“只进不出只进不出” ，恶性循环，抑制期恶性循环，抑制期 血液流变学改变血液流变学改变酸、粘（稠）、缓酸、粘（稠）、缓 临床表现：血压进行性下降、意识模糊、发绀、临床表现：血压进行性下降、意识模糊、发绀、酸中毒酸中毒失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化

8、乳酸酸中毒乳酸酸中毒 原因：原因：产生多（如上述无氧代谢）产生多（如上述无氧代谢）清除少，休清除少，休 克的微循环障碍，肝对乳酸代谢能力下降。克的微循环障碍，肝对乳酸代谢能力下降。 影响：影响： 轻度（轻度（PH7.2）机体仍受儿茶酚胺的刺激，）机体仍受儿茶酚胺的刺激， 引起心率加快、心排增加和血管收缩。引起心率加快、心排增加和血管收缩。 重度（重度（PH7.2）出现心率减慢，血管扩张和心排）出现心率减慢，血管扩张和心排 降低，呼吸加深、加快等。降低心室纤降低，呼吸加深、加快等。降低心室纤 颤的阈值，氧和血红蛋白的解离曲线右颤的阈值，氧和血红蛋白的解离曲线右 移，降低血红蛋白与氧的亲和力。移，

9、降低血红蛋白与氧的亲和力。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 代酸与乏能对细胞膜的影响：代酸与乏能对细胞膜的影响： 溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜的稳定及跨膜传导、运输核细胞吞饮及吞高尔基体膜的稳定及跨膜传导、运输核细胞吞饮及吞噬等功能受影响。细胞膜受损后除通透性增加外，还噬等功能受影响。细胞膜受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍，如出现细胞膜上离子泵的功能障碍，如Na+-K+泵、泵、Ca+泵。表现细胞内外离子及体液分子分布异常，如泵。表现细胞内外离子及体液分子分布异常，如Na+、Ca+进入细胞

10、内不能排出，进入细胞内不能排出，K+在细胞外无法进入细胞在细胞外无法进入细胞内，导致血内，导致血Na+降低、血降低、血K+升高，细胞外液随升高，细胞外液随Na+进入进入细胞内，引起细胞外液减少，细胞肿胀、死亡。细胞内，引起细胞外液减少，细胞肿胀、死亡。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 代酸与乏能对细胞膜的影响：代酸与乏能对细胞膜的影响： 而大量而大量Ca+进入细胞内以后除激活溶酶体外，还进入细胞内以后除激活溶酶体外，还导致线粒体内导致线粒体内Ca+升高，并从多方面破坏线粒体。溶升高，并从多方面破坏线粒体。溶酶体膜破裂后除释放水解酶引起细胞自溶和组织损伤酶体膜破裂后除释放水解酶

11、引起细胞自溶和组织损伤外，还可产生心肌抑制因子（外，还可产生心肌抑制因子（MDF）、缓激肽等毒性）、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓因子。线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体嵴素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体嵴消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量产生。能量不消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量产生。能量不足，影响细胞某些受体的生成，如肾上腺皮质激素受足，影响细胞某些受体的生成，如肾上腺皮质激素受体显著减少，致激素的功能明显减弱，使休克的病程体显著减少，致激素的功能明显减弱，使休克的病程更加复杂。更加复杂。 激激活

12、活激激活活毛毛细细血血管管床床 TNF-、IL-s 白细胞白细胞 自由基自由基 微血管微血管 PG-s 组织损害组织损害 内皮细胞内皮细胞 NO 血管扩张血管扩张 肿胀肿胀、白细胞、纤维蛋白、白细胞、纤维蛋白 血小板、活化补体血小板、活化补体 栓子栓子伤害伤害 （凝血瀑布）（凝血瀑布） 网状内皮系统网状内皮系统 组胺组胺 内啡肽内啡肽 5-羟色胺羟色胺 PGs(PGI2) 血管扩张血管扩张 通透性增加通透性增加 膜磷脂膜磷脂 AA 血管收缩血管收缩 TXA2 激活白细胞激活白细胞 血管血管痉挛痉挛 血小板凝集血小板凝集 Ca2+超载超载 微循环阻塞微循环阻塞 不可逆性休克不可逆性休克 DIC

13、组织细胞严重缺氧、乏能，组织细胞严重缺氧、乏能，溶酶体膜破裂，细胞自溶溶酶体膜破裂，细胞自溶 多器官受损多器官受损失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克 隐性代偿性休克在临床休克发生之前业已存在，隐性代偿性休克在临床休克发生之前业已存在，但难以认知，而休克恢复后的微循环障碍又常被忽视，但难以认知，而休克恢复后的微循环障碍又常被忽视，休克液体复苏后大循环与小循环并不同步复苏，血流休克液体复苏后大循环与小循环并不同步复苏，血流动力学稳定并不意味着休克所致机体的病理生理变化动力学稳定并不意味着休克所致机体的病理生理变化亦随之恢复亦随之恢复 。 失血

14、性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克 实验研究证实，血流动力学稳定后胃肠道实验研究证实，血流动力学稳定后胃肠道血流仅达休克前的血流仅达休克前的70%左右，而动物失血性左右，而动物失血性休克后休克后30分钟，细菌，内毒素即可入血，并分钟，细菌，内毒素即可入血，并与休克时间长短密且相关，因此仍应继续充与休克时间长短密且相关，因此仍应继续充分给氧，改善微循环，保持有效循环量和内分给氧，改善微循环，保持有效循环量和内环境的稳定。环境的稳定。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克缺血缺血-再灌注损伤：

15、再灌注损伤： 是指组织在缺血一段时间重新恢复血流后，是指组织在缺血一段时间重新恢复血流后，组织的损伤较缺血时进一步加重，器官功能进组织的损伤较缺血时进一步加重，器官功能进一步恶化的综合症。一步恶化的综合症。 失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克缺血缺血-再灌流损伤再灌流损伤主要体内氧自由基生成增多所介导的主要体内氧自由基生成增多所介导的组织损伤。依据是：组织损伤。依据是：1、缺血、缺血-再灌流组织中脂质过氧化物含量增多再灌流组织中脂质过氧化物含量增多2、用氧自由基清除剂可明显减轻缺血、用氧自由基清除剂可明显减轻缺血-再灌流损伤再灌流损伤3、

16、给动物输注能产生氧自由基的次黄嘌呤、给动物输注能产生氧自由基的次黄嘌呤-黄嘌呤氧黄嘌呤氧化酶能引起与化酶能引起与 缺血缺血-再灌流损伤类似的变化再灌流损伤类似的变化 常比缺血性损伤更为严重，微循环障碍及细胞因常比缺血性损伤更为严重，微循环障碍及细胞因子，炎性介质反应都会为后续伤情发展埋下隐患。子，炎性介质反应都会为后续伤情发展埋下隐患。失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克缺血缺血-再灌流损伤再灌流损伤氧自由基对组织的损伤作用氧自由基对组织的损伤作用 是氧自由基的生成与灭活失衡的结果。缺血是氧自由基的生成与灭活失衡的结果。缺血-再灌再灌流诱发

17、氧自由基的过量生成，导致机体氧化流诱发氧自由基的过量生成，导致机体氧化-抗氧化抗氧化机制失衡，最终造成细胞及脏器的损伤。氧自由基对机制失衡，最终造成细胞及脏器的损伤。氧自由基对组织细胞的损害主要表现为：组织细胞的损害主要表现为：1、对脂类和细胞膜的破坏、对脂类和细胞膜的破坏2、对蛋白质和酶的损害、对蛋白质和酶的损害 3、对核酸和染色体的破坏、对核酸和染色体的破坏4、对细胞外基质的破坏、对细胞外基质的破坏失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克缺血缺血-再灌流损伤再灌流损伤氧自由基对器官的作用氧自由基对器官的作用1、胃肠道损伤、胃肠道损伤胃肠道是

18、对缺血缺氧最为敏感的器官，过量的氧自由胃肠道是对缺血缺氧最为敏感的器官，过量的氧自由基使肠道黏膜屏障损伤。基使肠道黏膜屏障损伤。2、肠、肠-肝肝-肺损伤肺损伤 3、脑损伤、脑损伤 4、MODS失血性休克的病理生理变化失血性休克的病理生理变化 （三）（三）隐性代偿性休克隐性代偿性休克 减轻缺血性损伤，控制再灌注条件。减轻缺血性损伤，控制再灌注条件。减轻缺血性损伤是防治再灌注损伤的基减轻缺血性损伤是防治再灌注损伤的基础；控制再灌注条件，采用础；控制再灌注条件，采用低压、低流、低压、低流、低温、低低温、低pH、低钠及低钙液灌注、低钠及低钙液灌注可减轻可减轻再灌注损伤。再灌注损伤。失血性休克的病理生理

19、变化失血性休克的病理生理变化 液液 体体 复复 苏苏 传统的复苏方法是积极的传统的复苏方法是积极的正压正压/即刻复苏即刻复苏（immediate resuscitation）和和正温复苏正温复苏（normothmic resuscitation）。）。 即创伤失血后快速大量补液，保持正常体温，即创伤失血后快速大量补液，保持正常体温，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。血压。 液液 体体 复复 苏苏 近年来随着病理生理机制不断深入研究和近年来随着病理生理机制不断深入研究和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统概念正对组织体液和氧代谢的深入研究，传统概念正

20、受到挑战受到挑战；近年提出近年提出低压复苏低压复苏（limited resuscitation）,延迟复苏延迟复苏（delayed resuscitation）。）。 低压低压/延迟复苏延迟复苏 早期即意味着从伤后出血开始，不单指已出现失早期即意味着从伤后出血开始，不单指已出现失血性休克体征的伤员，根据伤情，部位和体征综合分血性休克体征的伤员，根据伤情，部位和体征综合分析，即使体征暂时平稳，但不能排除潜在出血的伤员析，即使体征暂时平稳，但不能排除潜在出血的伤员或出血缓慢可因早期自家输液（约或出血缓慢可因早期自家输液（约1000ml），机体体），机体体液重新分布，而处于代偿性休克状态，可无明显休

21、克液重新分布，而处于代偿性休克状态，可无明显休克体征出现，应动态观察生命体征，随时酌情调整输液体征出现，应动态观察生命体征，随时酌情调整输液速度和量。速度和量。Nolan动物试验整实低压复苏非控制性出血动物试验整实低压复苏非控制性出血性休克效果优于正压复苏，性休克效果优于正压复苏，pittsburgh医学中心及医学中心及michgen大学急救医学部等许多单位也有类似报道。大学急救医学部等许多单位也有类似报道。 液液 体体 复复 苏苏低压低压/延迟复苏延迟复苏 特别是有活动性出血休克者，在活动出特别是有活动性出血休克者，在活动出血未彻底止血之前只用平衡盐液维持机体生血未彻底止血之前只用平衡盐液维

22、持机体生存最基本的要求，在手术止血后再大量复苏，存最基本的要求，在手术止血后再大量复苏，过早应用血管活性药物，抗休克裤，或高渗过早应用血管活性药物，抗休克裤，或高渗盐液提升血压并不能提高生存率，反而增加盐液提升血压并不能提高生存率，反而增加死亡率和并发症发生的危险。死亡率和并发症发生的危险。 液液 体体 复复 苏苏 还有人理解为还有人理解为6小时开始积极复苏，但后者小时开始积极复苏，但后者因长时间的低灌注，造成全身细胞缺氧性损害因长时间的低灌注，造成全身细胞缺氧性损害和细胞代谢障碍，复苏后再灌注的氧自由基增和细胞代谢障碍，复苏后再灌注的氧自由基增多，加重组织的氧化损伤，导致组织结构和功多，加重

23、组织的氧化损伤，导致组织结构和功能的伤害胜过缺血本身的损害，上述变化损伤能的伤害胜过缺血本身的损害，上述变化损伤肠道粘膜屏障功能，加重肠道细菌毒素易位，肠道粘膜屏障功能，加重肠道细菌毒素易位，进而激活单核进而激活单核巨噬细胞系统过量合成和释放巨噬细胞系统过量合成和释放炎性介质，启动全身炎症反应。炎性介质，启动全身炎症反应。 液液 体体 复复 苏苏 因此对已有早期休克或潜在出血的伤员因此对已有早期休克或潜在出血的伤员即应从现场开始液体复苏，并迅速转运至即应从现场开始液体复苏，并迅速转运至医院进一步判断伤情，加强液体复苏，但医院进一步判断伤情，加强液体复苏，但输液量应酌情掌握。输液量应酌情掌握。休

24、克复苏的早晚和时休克复苏的早晚和时间长短直接影响予后。间长短直接影响予后。 失血性休克的初始原因为大量出血，有效循环量失血性休克的初始原因为大量出血，有效循环量不足，因此失血量评估是补充有效循环量的基础。不足，因此失血量评估是补充有效循环量的基础。 但失血量的评估并非易事，其临床表现可因年龄，但失血量的评估并非易事，其临床表现可因年龄，健康状态，出血速度，伤后时间，机体代偿功能有关，健康状态，出血速度，伤后时间，机体代偿功能有关，如体弱多病的老人与青壮年相比，同样失血量可有不如体弱多病的老人与青壮年相比，同样失血量可有不同的临床表现，急速大出血同的临床表现，急速大出血8001000ml或总血容

25、量或总血容量20%即可陷入严重休克状态，但缓慢出血即可陷入严重休克状态，但缓慢出血15002000ml仍可处于代偿性隐性休克状态仍可处于代偿性隐性休克状态 失血量的估计失血量的估计 休克后期血管外液可达总容量的休克后期血管外液可达总容量的2530%，即使外出血亦难估量，只能根据损伤部位、可即使外出血亦难估量，只能根据损伤部位、可能脏器、伤后时间、血压、脉压差、脉率、血能脏器、伤后时间、血压、脉压差、脉率、血气、血红蛋白、血球压积、尿量综合分析、尤气、血红蛋白、血球压积、尿量综合分析、尤其重要的是补液后反馈的信息来评估有效循环其重要的是补液后反馈的信息来评估有效循环量是有适用价值的。量是有适用价

26、值的。 失血量的估计 休克指数：休克指数： 脉率脉率/收缩压收缩压 正常为正常为0.54+/-0.021失血失血1020%为为0.78+/-0.046 失血失血2030%为为0.99+/-0.17失血失血3040%为为1.11+/-0.12 失血失血40%以上为以上为1.38+/-0.16 一般而言，失血在循环量的一般而言，失血在循环量的1/4 以下，休以下，休克指数低于克指数低于1.0；失血；失血1/41/3指数近于指数近于1.0；失；失血在血在1/3以上指数大于以上指数大于1.0。失血量的估计失血量的估计 失血量的估计失血量的估计 根据临床征象估计根据临床征象估计 症状症状症状症状尿量尿量

27、尿量尿量CVPCVP（Kpa)Kpa)失血量占失血量占失血量占失血量占血容量的血容量的血容量的血容量的%口渴、多汗口渴、多汗口渴、多汗口渴、多汗4050ml/h 4050ml/h 0.61.2 0.61.2 1015 1015 烦躁、苍白烦躁、苍白烦躁、苍白烦躁、苍白 30 ml/h 30 ml/h 00.5 00.5 2030 2030 昏迷、紫绀昏迷、紫绀昏迷、紫绀昏迷、紫绀 无无无无 0 0 3050 3050 引流液的估计引流液的估计敷料渗湿的估计敷料渗湿的估计中纱布湿润后吸血液中纱布湿润后吸血液20ml大纱布湿润后吸血液大纱布湿润后吸血液50ml血量加纱布称重折算成血量加纱布称重折算

28、成ml：1g=1ml血液血液失血量的估计失血量的估计 失血量的估计失血量的估计 闭合性骨折的出血量闭合性骨折的出血量 一根肋骨骨折一根肋骨骨折100150ml ；一处上肢或下肢长骨干骨折一处上肢或下肢长骨干骨折200500ml；股髂骨骨折股髂骨骨折 5001000ml；骨盆骨折、腹膜后血肿骨盆骨折、腹膜后血肿15002000ml。 失血量的估计失血量的估计 红细胞压积红细胞压积降至降至3040%，失血约，失血约500ml30%，失血，失血1000ml脉脉 率率正常正常6080次次/分分增快至增快至90100次次/分，失血约分，失血约500ml增快至增快至100110次次/分，失血分，失血500

29、1000ml增快至增快至120次次/分，失血约分，失血约1000ml以上以上 补液的速度和量补液的速度和量 失血性休克补液的速度取决于总补液失血性休克补液的速度取决于总补液量，而总补液量又取决于休克程度和失血量，而总补液量又取决于休克程度和失血失液量的评估，严重休克时输入晶体液的失液量的评估，严重休克时输入晶体液的2/31/2外渗到组织间隙内，因此补液量常外渗到组织间隙内，因此补液量常须失血量的须失血量的23倍，有时倍，有时3040分钟内需补分钟内需补液液15002000ml。 补液的速度和量补液的速度和量 液体复苏的目的在于尽早补充有效循环液体复苏的目的在于尽早补充有效循环量，提高组织细胞灌

30、注和改善微循环，但量，提高组织细胞灌注和改善微循环，但如何评定其疗效，虽目前已有先进的仪器如何评定其疗效，虽目前已有先进的仪器设备和技术条件，提供各种参数指导治疗，设备和技术条件，提供各种参数指导治疗，但在急救情况下英雄无用武之地。但在急救情况下英雄无用武之地。 补液的速度和量补液的速度和量 休克的认识已进入微循环阶段，单休克的认识已进入微循环阶段，单纯以血压，脉搏高低评定休克已不能反纯以血压，脉搏高低评定休克已不能反应全貌和予后，但简单易行，仍不失为应全貌和予后，但简单易行，仍不失为一个衡量休克的基本指标之一。一个衡量休克的基本指标之一。 补液的速度和量补液的速度和量 但休克的不同阶段应有不

31、同的要求但休克的不同阶段应有不同的要求v对代偿性隐性休克或潜在性出血期维持血压对代偿性隐性休克或潜在性出血期维持血压89Kpa是是安全的；安全的；v对未控止出血者应给于适量平衡盐液维持机体基本需对未控止出血者应给于适量平衡盐液维持机体基本需要，过早应用血管活性药物，抗休克裤，或高渗盐水企要，过早应用血管活性药物，抗休克裤，或高渗盐水企图恢复血流灌注量和血压达正常水平（图恢复血流灌注量和血压达正常水平（13.3Kpa），可能），可能加重出血，不仅是徒劳无益的而且是有害的，保持略高加重出血，不仅是徒劳无益的而且是有害的，保持略高于生存所需的低值水平亦是允许的。于生存所需的低值水平亦是允许的。 补液

32、速度调节公式补液速度调节公式研究和应用研究和应用 休克补液新理念休克补液新理念例：2500ml/日 2500ml/24h=104ml/h 优点：入量均衡缺点：此时尚显不足， 彼时又显多余。 以往临床上调节补液速度的方式：以往临床上调节补液速度的方式：1 1、患者一日补液总量除以补液时间、患者一日补液总量除以补液时间休克补液新理念休克补液新理念 根据患者的血压、脉搏、尿量、皮肤弹性、是否口渴等。 老人、小儿慢一些，青壮年快一点。 缺 乏 量 化 的 指 标 指 导以往临床上调节补液速度的方式：2 2、经验法、经验法休克补液新理念休克补液新理念n病情复杂病情复杂n变化急剧变化急剧n多系统多脏器多系

33、统多脏器n治疗干预多治疗干预多n个体差异大个体差异大补液过快过量补液过快过量泵衰竭泵衰竭 肺、脑水肿肺、脑水肿补液过慢欠亏补液过慢欠亏组织灌注、内环境失衡组织灌注、内环境失衡 影响治疗效果，乃至失去抢救时机影响治疗效果，乃至失去抢救时机危重病人的特点危重病人的特点休克补液新理念休克补液新理念V V每小时补液的容量每小时补液的容量 B B定值为定值为100ml/h 100ml/h S S休克指数休克指数 W W体重体重C C1 1 中心静脉压中心静脉压C C2 2心功能心功能1 12 2（单位：（单位：ml/hml/h）休克补液新理念休克补液新理念代号代号代号代号单位单位单位单位数值数值数值数值

34、调节值调节值调节值调节值B B（基础补液量）（基础补液量）（基础补液量）（基础补液量）ml/hml/h定值定值定值定值100100S S（休克指数）（休克指数）（休克指数）（休克指数）P/SBpP/SBp0.5S10.5S1+10S+10SS=1S=1+50S+50S1S21S70W70+1ml/kg+1ml/kgW50W12CVP12-3ml/cmH-3ml/cmH2 2OOCVP6CVP6+3ml/cmH+3ml/cmH2 2OOC C2 2（心功能）（心功能）（心功能）（心功能）级级级级0 0级级级级0 011级级级级- -级数级数级数级数10ml/10ml/级级级级休克补液新理念休克补

35、液新理念n n将临床测定的有关指数的数据，换成相应的将临床测定的有关指数的数据，换成相应的调节值，代入上述公式中，求调节值，代入上述公式中，求V V值。值。n n若当指数的数据在正常值时，调节值为零。若当指数的数据在正常值时，调节值为零。n n在严重创伤性休克的特殊情况下，休克是最在严重创伤性休克的特殊情况下，休克是最突出的问题，上述公式可以简化为：突出的问题，上述公式可以简化为： 休克补液新理念休克补液新理念n n一重症胰腺炎合并一重症胰腺炎合并一重症胰腺炎合并一重症胰腺炎合并MODSMODS及感染性休克病人，体重及感染性休克病人，体重及感染性休克病人，体重及感染性休克病人，体重4545，发

36、烧，心率，发烧，心率，发烧，心率，发烧，心率130130次次次次/ /分，血压分，血压分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg，中，中，中，中心静脉压心静脉压心静脉压心静脉压4cmH4cmH2 2OO，心功能，心功能，心功能，心功能 级，求其补液速度：级，求其补液速度：级，求其补液速度：级，求其补液速度：1 12 2100+100100+100100+100100+100（130/90130/90130/90130/90）-3-3-3-3（50-4550-4550-4550-45） +3+3+3+3（6-4 6-4 6-4 6-4 ）-1-1-1-110101010100+144-

37、15+6-10100+144-15+6-10100+144-15+6-10100+144-15+6-10225ml/h225ml/h225ml/h225ml/h所采用的指标均为临床经常应用,容易采取，且又必须掌握的；选用的指标再三筛选，重点突出， 比重适度，数据反复精简，数值简单明了运算中没有分数、小数，方便简单，效果可靠，易于应用。本公式的特点本公式的特点 限制性或小剂量补液限制性或小剂量补液 对严重失血性休克伤员尽早、快速液体对严重失血性休克伤员尽早、快速液体复苏，恢复有效循环量和血压以保证组织器复苏，恢复有效循环量和血压以保证组织器官的灌注，阻止休克的进一步发展的传统观官的灌注，阻止休克

38、的进一步发展的传统观念，近年有人提出挑战，念，近年有人提出挑战，copone等观察到在等观察到在活动性出血前积极进行液体复苏会增加出血活动性出血前积极进行液体复苏会增加出血量，并发症，死亡率。因此提出限制性液体量，并发症，死亡率。因此提出限制性液体复苏（复苏（limited resuscition）的概念。）的概念。 限制性或小剂量补液限制性或小剂量补液 传统输液观念的有害作用是：传统输液观念的有害作用是：（1）开放的出血口出血量与动脉压力差相关，血压）开放的出血口出血量与动脉压力差相关，血压越高出血量越大；越高出血量越大；（2）血压恢复后小血管内已形成的栓塞被冲掉使已）血压恢复后小血管内已形

39、成的栓塞被冲掉使已停止的出血重新开始出血；停止的出血重新开始出血；（3）随血压的回升，保护性血管痉挛被解除，使血）随血压的回升，保护性血管痉挛被解除，使血管扩张；管扩张；（4）输入的液体降低了血粘稠度和凝血因子，增加）输入的液体降低了血粘稠度和凝血因子，增加出血量。出血量。 限制性或小剂量补液限制性或小剂量补液 v Smail在动物试验中用不同剂量复苏，结果认为中在动物试验中用不同剂量复苏，结果认为中等量补液可使等量补液可使CO、MAP均高于不输液组；均高于不输液组；vRiddez动物试验证实，分别输注失血量的动物试验证实，分别输注失血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液，结果输注倍乳酸林格氏液，

40、结果输注12倍量组存活率最高，倍量组存活率最高，提出中等量最好；提出中等量最好；v但中等量究竟是多少，并无一致意见；但中等量究竟是多少，并无一致意见；v smail认为中等量为认为中等量为80ml/kg，在小动物身上的实验，在小动物身上的实验又缺乏大宗临床验证，只能做为参考。又缺乏大宗临床验证，只能做为参考。 限制性或小剂量补液限制性或小剂量补液 v 由于伤情复杂，损伤部位不同，出血量和速度，由于伤情复杂，损伤部位不同，出血量和速度，伤后时间，机体代偿功能，活动出血是否已被控伤后时间，机体代偿功能，活动出血是否已被控制以及院前抢救水平，基础疾病，年龄等因素不制以及院前抢救水平，基础疾病，年龄等

41、因素不同，休克的程度亦必然不同，同，休克的程度亦必然不同，在临床工作中必须在临床工作中必须个体化补液。个体化补液。v超量补液是有害的，但以牺牲组织器官生存所必超量补液是有害的，但以牺牲组织器官生存所必须的最低血流罐注（须的最低血流罐注（8.0Kpa）为代价以防可能的）为代价以防可能的肺、脑水肿亦是不可取的肺、脑水肿亦是不可取的 。 高渗液的应用高渗液的应用 v Nakayama观察失血性休克输入观察失血性休克输入4ml/Kg高渗盐水，高渗盐水，10min后即可使血压回升，并能维持后即可使血压回升，并能维持30min。v实验证明它不影响肺功能，仅用实验证明它不影响肺功能，仅用110量即可扩容，量

42、即可扩容，因此有利于现场抢救，更适于大量补液有矛盾的病因此有利于现场抢救，更适于大量补液有矛盾的病人。人。v并且认为可以改善心肌供血增加心肌收缩力和并且认为可以改善心肌供血增加心肌收缩力和CO，减慢心率，并使血容量扩张，有效血容量重新分，减慢心率，并使血容量扩张，有效血容量重新分布保证和改善重要脏器的血供，同时减少组织水肿布保证和改善重要脏器的血供，同时减少组织水肿且不使颅内压增高，可避免大量快速补液的有害作且不使颅内压增高，可避免大量快速补液的有害作用。用。 高渗液的应用高渗液的应用 v 黄志军认为高渗盐水黄志军认为高渗盐水/甘露醇合用较单纯甘露醇更甘露醇合用较单纯甘露醇更能改善脑水肿；能改

43、善脑水肿；vFelippe在大量激素，多巴胺治疗无效的伤员亦获在大量激素，多巴胺治疗无效的伤员亦获得显著效果；得显著效果；v试验证明高渗盐水还可增加正常试验证明高渗盐水还可增加正常T淋巴细胞的免疫淋巴细胞的免疫功能，恢复创伤失血后被抑制的淋巴细胞功能，减功能，恢复创伤失血后被抑制的淋巴细胞功能，减少免疫抑制，防止继发性脓毒症，有免疫调节作用，少免疫抑制，防止继发性脓毒症，有免疫调节作用，减少肠道细菌毒素易位。减少肠道细菌毒素易位。 高渗液的应用高渗液的应用 高渗盐液的缺点是外渗可刺激组织造成坏死，高渗盐液的缺点是外渗可刺激组织造成坏死，且可导致血栓形成，用量过大可使细胞脱水发生神且可导致血栓形

44、成，用量过大可使细胞脱水发生神志障碍，偶可出现支气管痉挛，因此只适用于大静志障碍，偶可出现支气管痉挛，因此只适用于大静脉输液，速度不宜过快。安全量为脉输液，速度不宜过快。安全量为4mLkg，对继，对继续出血者因血压迅速回升可加重出血，应予警惕。续出血者因血压迅速回升可加重出血，应予警惕。 高渗液的应用高渗液的应用 高渗盐液对休克早期复苏虽有一定效果，但输入高渗盐液对休克早期复苏虽有一定效果，但输入300ml后可使血钠升高后可使血钠升高9mmol/L，氯升高，氯升高5mmol/L，钾，钾下降下降0.5mmol/L，可引起酸碱和电解质紊乱，同时以，可引起酸碱和电解质紊乱，同时以组织间液入血和细胞脱

45、水为代价，不可能大量应用，组织间液入血和细胞脱水为代价，不可能大量应用，且作用时间短，因此并未被普遍应用，但对战伤，创且作用时间短，因此并未被普遍应用，但对战伤，创伤现场抢救，转运途中，因用量少，携带方便，可作伤现场抢救，转运途中，因用量少，携带方便，可作为早期复苏急救之用，并继之以平衡盐液继续复苏，为早期复苏急救之用，并继之以平衡盐液继续复苏，可减少总输液量和减短休克时间，是有使用价值的。可减少总输液量和减短休克时间，是有使用价值的。 补液的质和药物应用补液的质和药物应用 v 对平衡盐液快速，大量补给虽有人提出挑战，但目对平衡盐液快速，大量补给虽有人提出挑战，但目前仍为抢救失血性休克伤员的主

46、要液体应用于临床前仍为抢救失血性休克伤员的主要液体应用于临床,平平衡盐液可能优于生理盐水；衡盐液可能优于生理盐水；vdillon认为丢失认为丢失1ml红细胞量应补充红细胞量应补充1ml电解质，而电解质，而丢失丢失1ml血浆则需血浆则需3倍电解质，临床上如倍电解质，临床上如30分钟内静注分钟内静注1000200ml液体后血压回升亦可以不输血；液体后血压回升亦可以不输血；v中东战争中平衡液与血的比例为中东战争中平衡液与血的比例为10：1，用平衡液可，用平衡液可稀释血流加快，改善微循环，增加氧供，纠正酸中毒，稀释血流加快，改善微循环，增加氧供，纠正酸中毒，只是如何配合其它液体，如高渗盐液，代血浆，血

47、浆，只是如何配合其它液体，如高渗盐液，代血浆，血浆，全血或浓缩红细胞的使用。全血或浓缩红细胞的使用。 补液的质和药物应用补液的质和药物应用 v Lucas根据严重失血性休克的病理特点及病程提出根据严重失血性休克的病理特点及病程提出失血性休克补液的三个阶段：失血性休克补液的三个阶段：v第一期为活动性出血期：第一期为活动性出血期：从受伤到手术止血约从受伤到手术止血约8h，主张用平衡盐液和浓缩红细胞，比例为主张用平衡盐液和浓缩红细胞，比例为2.5：1，血红，血红蛋白蛋白100克克/L，血球压积，血球压积0.30，不主张用高渗盐水是，不主张用高渗盐水是因为其有效血容量增加是以组织间液，细胞内液降低因为

48、其有效血容量增加是以组织间液，细胞内液降低为代价，也不主张早期用全血及较多胶体液，是防止为代价，也不主张早期用全血及较多胶体液，是防止小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙被血管外扣留，小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙被血管外扣留，对后期恢复不利；对后期恢复不利； 补液的质和药物应用补液的质和药物应用 v 第二期为强制性血管外液扣留期：第二期为强制性血管外液扣留期：约约13天，主要天，主要是毛细血管通透性增加是毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间隙，大量血管内液体进入组织间隙，出现水肿，此期治疗原则是在正常心肺功能耐受情况出现水肿，此期治疗原则是在正常心肺功能耐受情况下继续复苏，维持足够

49、的有效循环量，同样不主张过下继续复苏，维持足够的有效循环量，同样不主张过多胶体液特别是白蛋白。值得注意的是此时由于血管多胶体液特别是白蛋白。值得注意的是此时由于血管内液体进入组织间隙，有效血容量不足，可出现尿少内液体进入组织间隙，有效血容量不足，可出现尿少甚至无尿，这时不主张大量利尿剂。关键仍在补充有甚至无尿，这时不主张大量利尿剂。关键仍在补充有效循环量；效循环量； 补液的质和药物应用补液的质和药物应用 v第三期为血管再充盈期：第三期为血管再充盈期：机体功机体功能逐渐恢复，大量间隙液回流，可能逐渐恢复，大量间隙液回流，可以减少输入量，同时在心肺功能监以减少输入量，同时在心肺功能监测下使用利尿剂

50、。测下使用利尿剂。 v 低温复苏和常温复苏，虽有争议，但低温低温复苏和常温复苏，虽有争议，但低温可引起氧离曲线左移减少外周组织氧供，可引起氧离曲线左移减少外周组织氧供，低温可增加出血，感染的危险性等；低温可增加出血，感染的危险性等；v但多数试验报告低温优于常温，低温可降但多数试验报告低温优于常温，低温可降低组织细胞代谢率延长休克的黄金抢救时低组织细胞代谢率延长休克的黄金抢救时间，并防止毛细血管通透性增高。间，并防止毛细血管通透性增高。低低 温温 复复 苏苏 pittsbugh大学医学院麻醉复苏中心大学医学院麻醉复苏中心的动物试验证明，在非控制出血和复苏的动物试验证明，在非控制出血和复苏过程中表明正常温度（过程中表明正常温度（38）相比轻度）相比轻度低温（低温（34）和中度低温（）和中度低温（30）相比，）相比，轻度、中度低温可改善休克动物的血流轻度、中度低温可改善休克动物的血流动力学指标，延长存活时间，说明低温动力学指标，延长存活时间，说明低温结合低压复苏效果更好。结合低压复苏效果更好。低低 温温 复复 苏苏谢谢谢谢! !