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1、肺肺 癌癌综合内科：李斯斯综合内科：李斯斯1定义：定义：发生于支气管粘膜上皮的发生于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌恶性肿瘤称为原发性支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部原发简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。性恶性肿瘤。2癌症死亡率癌症死亡率 2010201301020304050607080直肠癌直肠癌胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌男男女女死亡率死亡率 100,000 人人/每年每年Ries et al 19993肺癌的主要症状和体征肺癌的主要症状和体征020406080100咯血咯血纳差纳差疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难患者患者(%)Holl
2、en et al 19994肺癌的症状肺癌的症状l发生发展 表现 肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水l非特异性茶碱缓释片0.1g/片0.1000g一次/日(8pm)口服1.0000片症状: 食欲不振 体重下降 5病因病因病因迄今尚未明确。一般认为肺癌的发病与下列因素有关：一、吸烟：公认吸烟是肺癌的重要危险因素。二、职业致癌因子（石棉、砷、铬、铀、镍等）三、空气污染（工业废气和汽车尾气所含的苯并芘、室内装饰材料散发的甲醛和氡气等）四、电离辐射。五、癌基因和抑癌基因67肺癌的分类肺癌的分类l按部位分按部位分:中央型中央型周
3、围型周围型l按生物组织学分按生物组织学分:小细胞肺癌小细胞肺癌: (15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它8（一）部位分类 根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为：根据肿瘤的发生部位，肺癌的病理大体分型可分为： 1、中央型：、中央型：肿瘤发生在段支气管开口以上的肺癌肿瘤发生在段支气管开口以上的肺癌患者。患者。 2、周围型：、周围型：肿瘤发生在段支气管口以下的肺癌患肿瘤发生在段支气管口以下的肺癌患者。者。 此分型的临床意义在于中央型的临床症状多于此分型的临床意义在于中央型的临床症状多于周围型，且纤支镜检查
4、易获得组织学确诊，但手术周围型，且纤支镜检查易获得组织学确诊，但手术机会低于周围型，手术难度也较大。机会低于周围型，手术难度也较大。9（二）组织学分类 1、小细胞肺癌、小细胞肺癌：此类肺癌约占肺癌的：此类肺癌约占肺癌的20%左右。临床特点是恶性程度高、转移早，可左右。临床特点是恶性程度高、转移早，可视为是一种全身性疾病，治疗上多需采取以视为是一种全身性疾病，治疗上多需采取以化疗为主的综合治疗。化疗为主的综合治疗。 2、非小细胞肺癌、非小细胞肺癌：为除了小细胞肺癌以外：为除了小细胞肺癌以外的所有类型的肺癌，占肺癌的的所有类型的肺癌，占肺癌的80%左右。此左右。此类肺癌在临床上的治疗多采取以手术为
5、主的类肺癌在临床上的治疗多采取以手术为主的综合治疗方法。综合治疗方法。10（三）肺癌组织学表现分类 WHO将肺癌的组织学表现分为五类：将肺癌的组织学表现分为五类： 1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌：简称鳞癌。多见于中央型：简称鳞癌。多见于中央型肺癌（占肺癌（占30%-35%）。）。 2、腺癌、腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌和细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型细支气管肺泡癌三个亚型。中央型和周围型均可发生，以后者多见（占均可发生，以后者多见（占35%-40%）。）。 3、大细胞癌、大细胞癌：包括巨细胞癌和透明细胞癌：包括巨细胞癌和透明细胞癌两个亚型两个亚型 （占（占
6、10%）。）。 11 4、腺鳞癌、腺鳞癌：为一种具有腺癌和鳞癌两种成份为一种具有腺癌和鳞癌两种成份的癌，有增多的趋向。的癌，有增多的趋向。5、小细胞癌、小细胞癌：包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和包括燕麦细胞癌、中间细胞癌和混合燕麦细胞癌三个亚型。此型肺癌的生物混合燕麦细胞癌三个亚型。此型肺癌的生物学特性明显不同于其他类型的肺癌，具有恶学特性明显不同于其他类型的肺癌，具有恶性程度高，极易发生转移的特点。性程度高，极易发生转移的特点。6、其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌、其他类型的肺癌还有支气管腺癌、类癌、癌肉瘤，但均少见。肉瘤，但均少见。12治疗治疗Treatment13肺癌治疗决策肺癌治疗决
7、策l先进行肺癌的生物学分类先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌l再根据资料作肺癌的分期再根据资料作肺癌的分期l决定肺癌的治疗方案决定肺癌的治疗方案14非小细胞肺癌：治疗概况非小细胞肺癌：治疗概况l肿瘤局限肿瘤局限手术l肿瘤范围较大肿瘤范围较大化疗,放疗 (手术)l晚期肿瘤晚期肿瘤化疗PDQ Guidelines15非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗： 0期期l肺叶，肺段切除术，或楔形切除术肺叶，肺段切除术，或楔形切除术l根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l内镜下光动力学治疗内镜下光动力学治疗 (疗效待评估疗效待评估)PDQ Guideline
8、s16非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗： I期期 和和 II期期l肺叶切除术或肺切除术肺叶切除术或肺切除术l根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l辅助化疗辅助化疗l辅助放疗辅助放疗l新辅助化疗新辅助化疗PDQ Guidelines17非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：III期期l单纯手术治疗单纯手术治疗 l术后放疗术后放疗l化疗化疗 + 放疗放疗l单纯放疗单纯放疗l单纯化疗单纯化疗 PDQ Guidelines18早期诊断早期诊断l阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病l遗传危险因素遗传危险因素 l痰脱落细胞学痰脱落细胞学l分子肿瘤标记物分子肿瘤标记物lCT扫描扫描Edell
9、 199719早期就诊早期就诊 高危人群：年龄高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史岁以上，有重度吸烟史 刺激性干咳达到刺激性干咳达到2-3周，治疗无效；周，治疗无效； 原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变； 原因不明痰中带血；原因不明痰中带血； 原因不明肺脓肿；原因不明肺脓肿； X线局限性肺气肿或段、叶不张；线局限性肺气肿或段、叶不张； 反复同一部位肺炎；反复同一部位肺炎； 孤立性圆形病灶；孤立性圆形病灶； 原肺结核、病灶稳定、而形态、性质改变原肺结核、病灶稳定、而形态、性质改变 无中毒症状的胸腔积液；无中毒症状的胸腔积液；20一般资料一般资料l姓名姓名：黄捷华；：
10、黄捷华；l性别：性别：女女；l年龄：年龄：72岁岁l入院诊断：入院诊断：发现肺癌发现肺癌4年余，喘憋年余，喘憋1天天；l患者于患者于2014-11-27 10:15入院入院； 21入院情况入院情况入院方式：患者由平车推入病房。入院方式：患者由平车推入病房。既往史：患者既往史：患者4年前无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，年前无明显诱因出现咳嗽，无明显咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，查无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，查CEA明显增高，明显增高，胸部胸部CT可见左肺下叶占位，就诊于肿瘤医院，可见左肺下叶占位，就诊于肿瘤医院，2010年年8月行手术切除，诊断左肺下叶腺癌月行手术切除，诊断左肺下叶腺癌a期，
11、期，1年前年前骨转移，胸部骨转移，胸部CT左肺占位术后改变，左肺少许膨胀左肺占位术后改变，左肺少许膨胀不全，双侧胸腔积液，无其它基础病。不全，双侧胸腔积液，无其它基础病。22过敏史：过敏史：无无个人史：个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无饮酒史，无冶游史。家族史：父母亡故死因不详，否认家族遗传病家族史：父母亡故死因不详，否认家族遗传病史及类似疾病史
12、。史及类似疾病史。23现病史现病史现病史：患者神志清楚，现病史：患者神志清楚，无明显诱因出现无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，喘憋、咳嗽，咳痰，为白色粘痰，量不喘憋、咳嗽，咳痰，为白色粘痰，量不多，不易咳出。患者神志清楚，皮肤无多，不易咳出。患者神志清楚，皮肤无水肿，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，水肿，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径直径3mm。管路：管路：PICC导管，管路滑脱评分为导管，管路滑脱评分为9分，分，压疮高危评分为压疮高危评分为8分。分。24入院后情况入院后情况l生命体征生命体征：T:36.5 P:89次次/分分 R:19次次/分分
13、BP:125/73mmHg l心理：患者情绪心理：患者情绪伴有焦虑伴有焦虑l睡眠：患者晚夜间间断睡眠约睡眠：患者晚夜间间断睡眠约56个小个小时时l活动：患者卧床活动：患者卧床，可自行翻身可自行翻身，无力自，无力自行坐起行坐起。l饮食：饮食：患者进食少不规律，患者进食少不规律，营养不良营养不良25辅助检查辅助检查l患者胸部患者胸部CT可见左肺下叶占位，行手术切除，术后可见左肺下叶占位，行手术切除，术后病理示腺癌，诊断左肺下叶腺癌病理示腺癌，诊断左肺下叶腺癌a期，期，2014年年1月月出现腰椎转移，行手术及放疗，目前合并胸腔积液，出现腰椎转移，行手术及放疗，目前合并胸腔积液，癌痛，预后差。癌痛，预
14、后差。lX胸片：符合肺恶性肿瘤、左肺阻塞性肺炎、肺不张胸片：符合肺恶性肿瘤、左肺阻塞性肺炎、肺不张可能伴左侧胸腔积液。可能伴左侧胸腔积液。26辅助检查辅助检查l白蛋白白蛋白 27.5 g/L 35-55l白蛋白白蛋白/球蛋白比例球蛋白比例 1.0 1.1-2.5l*钙钙 1.70mmol/L 2.1-2.8 l*钾钾 3.3mmol/L 3.50-5.30l*钠钠 134.3mmol/L 137-147l球蛋白球蛋白 18.4g/L 20.0-35.0l*血小板血小板 108.0 109/L 125-350l肿瘤相关物质肿瘤相关物质 74.2 0-71 27治疗及用药治疗及用药l一级护理一级护
15、理l吸氧吸氧l多参数多参数心电监护心电监护l测血压测血压 BIDl禁食禁食28治疗及用药治疗及用药l静脉输液：静脉输液：l0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml多索茶碱多索茶碱0.3g 一次一次/日日(8am) l康莱特注射液康莱特注射液 20g 一次一次/日日(8am)l0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液 0.9% 100ml冲管冲管一次一次/日日(8am) l人血白蛋白人血白蛋白 10g 一次一次/日日(8am) l0.9% 氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml 一次一次/日日(8am)l肌肉注射：灭菌用水肌肉注射：灭菌用水2ml，胸腺五肽，胸腺五肽1mg肌肉注射肌肉注射l静脉注射
16、：奥美拉唑静脉注射：奥美拉唑40mgBID29治疗及用药治疗及用药 三升袋三升袋 中长链脂肪乳中长链脂肪乳125ml 复方氨基酸复方氨基酸 18AA250ml 复方维生素复方维生素2ml 氯化钾氯化钾20ml浓氯化钠浓氯化钠30ml 10% 葡萄糖葡萄糖200ml 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 4.2mg/贴贴 10.0000贴贴 一次一次 外用外用 口服口服: 酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片 25mg/片片 25.0000mg 二次二次/日日(8-4) 口服口服 法莫替丁片法莫替丁片 20mg/片片 20.0000mg 二次二次/日日(8-4) 口口 服服 1.0000片片 30托拉塞米片
17、托拉塞米片 5mg/片片 5.0000mg 一次一次/日日(4pm) 口服口服 1.0000片片 吉法酯片吉法酯片 50mg/片片 100.0000mg 三次三次/日日(8-12-4) 口服口服 2.0000片片 氯化钾缓释片氯化钾缓释片 0.5g/片片 1.0000g 二次二次/日日(8-4) 口口服服 2.0000片片茶碱缓释片茶碱缓释片 0.1g/片片 0.1000g 一次一次/日日(8pm) 口服口服 1.0000片片 31护理问题护理问题l清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关l疼痛：与患者疾病骨转移有关疼痛：与患者疾病骨转移有关l营养失调营养失调:低于机体需要
18、量低于机体需要量 与肿瘤新陈代谢有关与肿瘤新陈代谢有关l自理能力缺陷：与卧床有关自理能力缺陷：与卧床有关l有体温改变的危险：与肺部感染有体温改变的危险：与肺部感染有关有关l有管路滑脱的危险：与有管路滑脱的危险：与Picc有关有关l有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关32专科护理专科护理lPicc穿刺处是否有渗血，红肿，胳膊是否有穿刺处是否有渗血，红肿，胳膊是否有肿胀肿胀。辅料。辅料是否清洁，有无是否清洁，有无渗液渗液情况，管路情况，管路有无打折，扭曲。有无打折，扭曲。l生命体征观察是否在正常范围生命体征观察是否在正常范围。33基础护理基础护理1）皮肤护理：使用褥
19、疮气垫，骨突处使用软垫）皮肤护理：使用褥疮气垫，骨突处使用软垫2）两小时翻身一次，保持床单位衣物的）两小时翻身一次，保持床单位衣物的清洁、干清洁、干燥、平整燥、平整3）保持口腔、清洁）保持口腔、清洁4）观察生命体征，异常时及时通知医生）观察生命体征，异常时及时通知医生 5）24小时有陪住，帮助患者完成生活护理小时有陪住，帮助患者完成生活护理6）做好晨晚间的护理）做好晨晚间的护理 34针对性护理针对性护理1.注意观察患者痰的颜色性质量，协助注意观察患者痰的颜色性质量，协助 排痰，帮助翻身，床头抬高排痰，帮助翻身，床头抬高30度角度角2.Picc的护理：观察穿刺处的皮肤是否有红肿及时给与的护理：观
20、察穿刺处的皮肤是否有红肿及时给与处理，敷料如有卷边，潮湿及时换药，每周常规换处理，敷料如有卷边，潮湿及时换药，每周常规换药一次，每周换输液接头。输液前药一次，每周换输液接头。输液前20ml盐水脉冲式盐水脉冲式冲管，输液结束后脉冲式冲管，正压封管，使用冲管，输液结束后脉冲式冲管，正压封管，使用20ml注射器。换药时严格无菌操作。记录导管的内注射器。换药时严格无菌操作。记录导管的内置长度，换药时间。置长度，换药时间。3.疼痛的护理：观察患者表情变化及主诉，如有疼痛立疼痛的护理：观察患者表情变化及主诉，如有疼痛立即通知医生给与患者正确用药，并观察患者用药后即通知医生给与患者正确用药，并观察患者用药后
21、反应及效果。同时可用精神转移的方法，给与患者反应及效果。同时可用精神转移的方法，给与患者转移注意力，缓解疼痛。转移注意力，缓解疼痛。35健康宣教健康宣教l给予患者心理支持，已治疗效果好的患者为例，给给予患者心理支持，已治疗效果好的患者为例，给予患者建立信心，正确面对疾病，积极配合医务人予患者建立信心，正确面对疾病，积极配合医务人员的治疗和护理。员的治疗和护理。告知家属及病人不要自行调节氧告知家属及病人不要自行调节氧流量，不要吸烟，使用明火。每天至少早晚观察皮流量，不要吸烟，使用明火。每天至少早晚观察皮肤两次，至少两小时更换体位，保持皮肤清洁，干肤两次，至少两小时更换体位，保持皮肤清洁，干燥，避免使用环形垫，可用软垫减少摩擦，翻身，燥，避免使用环形垫，可用软垫减少摩擦，翻身，摆放体位时要抬空不要拖，拽。告知家属各管路的摆放体位时要抬空不要拖，拽。告知家属各管路的重要意义，让病人家属重视管路，陪护进行操作或重要意义，让病人家属重视管路，陪护进行操作或移动患者时，注意各个管路，防止牵拉，尽量双人移动患者时，注意各个管路，防止牵拉，尽量双人配合。配合。36
