症症 状状 学学—— —— 林林 琳琳 呕呕 血血 (hematemesis) 上消化道疾病〔屈氏上消化道疾病〔屈氏韧带以上〕以上〕(upper gastrointestinal diseases→upper gastrointestinal haemorrhage)全身性疾病〔血液病、全身性疾病〔血液病、传染病等〕染病等〕(generalized diseases→upper gastrointestinal haemorrhage)[鉴别] 口鼻咽喉等部位出血口鼻咽喉等部位出血→咽下咽下 呼吸道疾病咯血呼吸道疾病咯血 1. Esophageal dis：食管静脉曲：食管静脉曲张破裂、破裂、肿瘤、炎症、瘤、炎症、 溃疡、异物、裂孔疝、、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss Syndrome2. Gastrointestinal dis：：PU(DU、、GU)、、 CG、、NSAIDs、、Stress、、Stomach Cancer 、、 Dieulafoy Syndrome3. Hepatocholeic dis: LC和肝癌引起静脉曲和肝癌引起静脉曲张破裂、破裂、 肝肝脓肿、肝、肝动脉瘤破裂出血、胆道脉瘤破裂出血、胆道出血出血4. Pancreatic dis: SAP合并合并脓肿、囊、囊肿，胰腺癌破裂，胰腺癌破裂出血出血5. Hemopathy: ITP、、过敏性紫癜、白血病、血友病、敏性紫癜、白血病、血友病、DIC6. Infectious dis: 流行性出血流行性出血热、、钩体病、暴肝、登体病、暴肝、登革革热7. Others: 尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰Etiology Esophageal ulcer Esophageal ulcer MalloryMallory－－－－Weiss syndrome Weiss syndrome Etiology The Normal The Normal Stomach Stomach Gastric ulcerGastric ulcerEtiology Gastric ulcer A1Gastric ulcer A1Acute erosive gastritis Acute erosive gastritis Etiology The Normal The Normal Duodenum Duodenum Duodenal ulcer Duodenal ulcer Etiology Active hemorrhage from an esophageal varixActive hemorrhage from an esophageal varixEtiology The commonest causes of gastrointestinal haemorrhage ：：Peptic ulcerAcute ‘stress’ ulcersBleeding of esophageal varices 先先先先恶恶心心心心→→呕血呕血呕血呕血→→便血〔黑便便血〔黑便便血〔黑便便血〔黑便 melena melena 〕〕〕〕颜颜色：可色：可色：可色：可为鲜红为鲜红色、暗色、暗色、暗色、暗红红色、咖啡色〔色、咖啡色〔色、咖啡色〔色、咖啡色〔HbHb与与与与 胃酸构成酸化正胃酸构成酸化正胃酸构成酸化正胃酸构成酸化正铁铁血血血血红红蛋白〕蛋白〕蛋白〕蛋白〕 取决于：取决于：取决于：取决于：①①①①出血量，出血量，出血量，出血量，②②②②胃内停留胃内停留胃内停留胃内停留时时间间, , ③③③③出血部位出血部位出血部位出血部位出血出血出血出血→→胃内胃内胃内胃内储储留留留留>250---300ml →>250---300ml →食管食管食管食管→→呕出呕出呕出呕出有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血上消化道大出血：循上消化道大出血：循上消化道大出血：循上消化道大出血：循环环妨碍的体征〔休克等妨碍的体征〔休克等妨碍的体征〔休克等妨碍的体征〔休克等〕〕〕〕大量呕血大量呕血大量呕血大量呕血→→氮氮氮氮质质血症、血症、血症、血症、发热发热等等等等Clinical features Assessment of severity: 10~15%：：头晕、畏寒。
畏寒P、、Bp不不变 大于大于20%：急性失血病症〔冷汗，四肢：急性失血病症〔冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏厥冷，心慌，脉搏↑〕〕 大于大于30%：急性循：急性循环衰竭〔休克〕表衰竭〔休克〕表现Clinical features Attention:①① 上消化道上消化道隐性出血性出血——仅仅大便大便隐血血阳性，不一定伴阳性，不一定伴贫血血②② 上消化道大出血早期，首先出上消化道大出血早期，首先出现循循环妨碍表妨碍表现，以后血液稀，以后血液稀释→RBC，，Hb↓→大出血早期，不能以大出血早期，不能以RBC，，Hb来来判判别出血出血严重性重性! [Associated with symptoms] ——确定病因、估确定病因、估计失血失血量量1 1、上腹痛：中青年、慢性周期性、上腹痛：中青年、慢性周期性、上腹痛：中青年、慢性周期性、上腹痛：中青年、慢性周期性节节律性反复律性反复律性反复律性反复发发作作作作——PU——PU 中老年、慢性无中老年、慢性无中老年、慢性无中老年、慢性无规规律性、律性、律性、律性、厌厌食消瘦食消瘦食消瘦食消瘦————胃癌胃癌胃癌胃癌2 2、肝脾、肝脾、肝脾、肝脾肿肿大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲张张，肝功异常，肝功异常，肝功异常，肝功异常 —— ——肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化门门脉高脉高脉高脉高压压、、、、PLCPLC〔〔〔〔HCCHCC〕〕〕〕3 3、黄疸：、黄疸：、黄疸：、黄疸：+ +寒寒寒寒战战、、、、发热发热、右上腹、右上腹、右上腹、右上腹绞绞痛而呕血痛而呕血痛而呕血痛而呕血————肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 + +发热发热、皮肤粘膜出血、皮肤粘膜出血、皮肤粘膜出血、皮肤粘膜出血————败败血症、血症、血症、血症、钩钩体病等体病等体病等体病等4 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血妨碍、皮肤粘膜出血：血液病、凝血妨碍、皮肤粘膜出血：血液病、凝血妨碍、皮肤粘膜出血：血液病、凝血妨碍5 5、、、、头晕头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量缺乏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量缺乏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量缺乏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量缺乏6 6、其他：服、其他：服、其他：服、其他：服NSAIDsNSAIDs、各种、各种、各种、各种应应激形状激形状激形状激形状————急性胃粘膜病急性胃粘膜病急性胃粘膜病急性胃粘膜病变变, , 酗酒、猛烈呕吐、呕血酗酒、猛烈呕吐、呕血酗酒、猛烈呕吐、呕血酗酒、猛烈呕吐、呕血为为Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome三三三三联联症症症症 [Inquiry points]1. 确定能否呕血：排除口鼻咽部出血、咯确定能否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血血2. 诱因：因：饮食、食、饮酒、毒物、酒、毒物、药物物3. 颜色：确定呕血部位和速度色：确定呕血部位和速度4. 量：全身反响量：全身反响→估估计出血量出血量5. 普通情况：有无循普通情况：有无循环衰竭等休克表衰竭等休克表现6. 过去史：上腹痛，反酸，去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不气，消化不良；良； 肝病史；肝病史；长期用期用药史〔史〔药名，名，剂量〕量〕 便便 血血(hematochezia) 便血〔便血〔hematochezia)即：消化道出血即：消化道出血→血液自肛血液自肛门排出排出便血便血颜色：色：鲜红色、暗色、暗红色、黑色、色、黑色、 隐血血实验确定者确定者为隐血血 (occult blood，，OB) 1. Upper gastrointestinal dis. ：出血量大、速度：出血量大、速度快快2. Small intestine dis.：：结核、核、伤寒、寒、肿瘤、血瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、、肠套叠、急性套叠、急性出血坏死性出血坏死性肠炎、炎、肠寄生虫、寄生虫、Crohn dis.3. Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、、肿瘤、瘤、息息 肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎炎4. Rectoanal dis.：：损伤、炎症、痔、肛裂〔瘘、炎症、痔、肛裂〔瘘〕、〕、 息肉、直息肉、直肠癌癌5. Generalized dis.：血液病、：血液病、传染病、肝病染病、肝病Etiology Endoscopic features of active ulcerative colitis Normal colon Etiology Severe ulcerative colitisSevere ulcerative colitisSevere ulcerative colitis with pseudopolypsSevere ulcerative colitis with pseudopolypsEtiology Colonic carcinoma in ulcerative colitis Colonic carcinoma in ulcerative colitis Etiology The commonest causes of hematocheziaTumor 〔〔rectum〕〕Inflammatory bowel disease (IBD)Polyps 1. 便血便血颜色：出血部位、出血量和色：出血部位、出血量和肠道停留道停留时间有关有关 鲜红——出血量多；暗出血量多；暗红——停停留留时间长 鲜血附在血附在粪便外表或便后滴血便外表或便后滴血——直直肠肛管肛管 疾病〔痔，肛裂，直疾病〔痔，肛裂，直肠肿瘤〕瘤〕 黑便黑便——上消化道出血或量少、停上消化道出血或量少、停留留时间长2. ≤5ml/日日——隐血便〔肉眼无血便〔肉眼无颜色改色改动〕〕3. ≥50-60ml/日日——柏油柏油样便便(tarry stool)Clinical features 4. Differentiation: 假阳性假阳性隐血便血便——食用食用动物血，猪肝，物血，猪肝， 假黑便假黑便——药物〔物〔铋剂，炭粉，，炭粉，铁剂，中，中药〕〕5. 阿米巴痢疾阿米巴痢疾——暗暗红色果色果酱样脓血便血便 细菌性痢疾菌性痢疾——粘液粘液脓血便血便 急性出血坏死性急性出血坏死性肠炎炎——腥臭的洗肉水腥臭的洗肉水样血血便便Clinical features [Associated with symptoms]1 1、腹痛：慢性周期性、腹痛：慢性周期性、腹痛：慢性周期性、腹痛：慢性周期性节节律性上腹痛律性上腹痛律性上腹痛律性上腹痛——PU——PU 上腹上腹上腹上腹绞绞痛或黄疸伴便血痛或黄疸伴便血痛或黄疸伴便血痛或黄疸伴便血————肝胆出血肝胆出血肝胆出血肝胆出血 排排排排脓脓血便血便血便血便→→腹痛腹痛腹痛腹痛缓缓解解解解————菌痢、阿米巴、菌痢、阿米巴、菌痢、阿米巴、菌痢、阿米巴、溃结溃结 + +便血便血便血便血——急性出血坏死性急性出血坏死性急性出血坏死性急性出血坏死性肠肠炎、炎、炎、炎、肠肠套叠、套叠、套叠、套叠、肠肠血管病血管病血管病血管病变变2 2、里急后重、里急后重、里急后重、里急后重(tenesmus)(tenesmus)：排便未：排便未：排便未：排便未净净，排便，排便，排便，排便频频繁，便后无繁，便后无繁，便后无繁，便后无轻轻 松松松松————直直直直肠肠肛管疾病〔菌痢和直肛管疾病〔菌痢和直肛管疾病〔菌痢和直肛管疾病〔菌痢和直肠肠癌、炎〕癌、炎〕癌、炎〕癌、炎〕3 3、、、、发热发热：：：：传传染病〔染病〔染病〔染病〔败败血症、血症、血症、血症、钩钩体病、出血体病、出血体病、出血体病、出血热热〕、淋巴瘤、〕、淋巴瘤、〕、淋巴瘤、〕、淋巴瘤、白血病白血病白血病白血病4 4、全身出血：血液病〔紫癜、白血病和血友病〕、全身出血：血液病〔紫癜、白血病和血友病〕、全身出血：血液病〔紫癜、白血病和血友病〕、全身出血：血液病〔紫癜、白血病和血友病〕 传传染病〔重肝和出血染病〔重肝和出血染病〔重肝和出血染病〔重肝和出血热热〕〕〕〕5 5、皮肤改、皮肤改、皮肤改、皮肤改动动：蜘蛛痣及肝掌：蜘蛛痣及肝掌：蜘蛛痣及肝掌：蜘蛛痣及肝掌——LC——LC6 6、腹部包、腹部包、腹部包、腹部包块块：淋巴瘤、癌、：淋巴瘤、癌、：淋巴瘤、癌、：淋巴瘤、癌、TBTB、、、、Crohn’sCrohn’s、、、、肠肠套叠套叠套叠套叠 [Inquiry points]1. 病因与病因与诱因：因：饮食史食史(生冷，辛辣，不生冷，辛辣，不洁〕，服〕，服药 史；便血史；便血颜色与大便的关系〔色与大便的关系〔推推测部部 位，速度，位，速度，缘由〕由〕2. 量：估量：估计失血量〔失血量〔结合全身反响〕合全身反响〕3. 伴随病症：腹痛，里急后重，包伴随病症：腹痛，里急后重，包块，梗阻，，梗阻， 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血4. 普通情况：判普通情况：判别有效血容量有效血容量5. 其他：其他：过去史、服去史、服药史和手史和手术史等史等 黄黄 疸疸(jaundice) 黄疸黄疸 (jaundice)Concept ：血清中胆：血清中胆红素升高致皮肤、粘素升高致皮肤、粘膜、膜、 巩膜巩膜发黄的病症和体征黄的病症和体征隐性黄疸：胆性黄疸：胆红素在素在17.1~34.2μmol/L；；临床床 肉眼不易肉眼不易发现的黄染的黄染显性黄疸：性黄疸：>34.2μmol/L(2.0mg/dl)；；临床床 肉眼可以肉眼可以发现的黄染的黄染 [Jaundice classification]Pathophysiological classificationPathophysiological classification：：：： Hemolysis Hemolysis、、、、HepatocellularHepatocellular、、、、 Extra-and intrahepatic cholestasis Extra-and intrahepatic cholestasis Non-hemolytic hyperbilirubinemias Non-hemolytic hyperbilirubinemias按胆按胆按胆按胆红红素性素性素性素性质质分分分分类类：：：： Unconjugated hyperbilirubinemia Unconjugated hyperbilirubinemia〔〔〔〔UCBUCB〕〕〕〕 Conjugated hyperbilirubinemia Conjugated hyperbilirubinemia 〔〔〔〔CBCB〕〕〕〕 [Bilirubin metabolism]一一一一. Bilirubin formation. Bilirubin formation1. 1. 血清胆血清胆血清胆血清胆红红素素素素80%~85%80%~85%来自衰老来自衰老来自衰老来自衰老RBCRBC破坏破坏破坏破坏2. 2. 旁路胆旁路胆旁路胆旁路胆红红素素素素(bypass bilirubin)(bypass bilirubin)：：：：15%~20%15%~20%来自来自来自来自非血非血非血非血红红蛋白的分解蛋白的分解蛋白的分解蛋白的分解 ( (肌肌肌肌红红蛋白，蛋白，蛋白，蛋白，细细胞色素胞色素胞色素胞色素酶酶，，，，过过氧化物氧化物氧化物氧化物酶酶等等等等) )和骨髓幼和骨髓幼和骨髓幼和骨髓幼红细红细胞原位溶血等胞原位溶血等胞原位溶血等胞原位溶血等 [Bilirubin metabolism]二二二二. Hepatic bilirubin metabolism. Hepatic bilirubin metabolism —— ——摄摄取，取，取，取，结结合，合，合，合，转转运，排泌运，排泌运，排泌运，排泌 * *衰老衰老衰老衰老红细红细胞胞胞胞 Y Y蛋白蛋白蛋白蛋白 骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血骨髓无效造血 UCB+ UCB+血血血血浆浆A →A →肝肝肝肝细细胞胞胞胞 过过氧化氧化氧化氧化氢酶氢酶等等等等 Z Z蛋白蛋白蛋白蛋白→→光面内光面内光面内光面内质质网微粒体网微粒体网微粒体网微粒体 CB → CB →高高高高尔尔基氏体基氏体基氏体基氏体→→毛毛毛毛细细胆管胆管胆管胆管→→肠肠道道道道→→尿胆原、尿胆原、尿胆原、尿胆原、粪粪胆素胆素胆素胆素 ↑ ↑ 胆胆胆胆红红素素素素肠肠肝循肝循肝循肝循环环 ↓ ↓ CB ← CB ←肝肝肝肝脏脏← ← 门门静脉静脉静脉静脉←←肠肠内吸收内吸收内吸收内吸收〔胆〔胆〔胆〔胆红红素素素素肠肠肝循肝循肝循肝循环环：：：：约约10%~20%10%~20%〕〕〕〕 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶[Bilirubin metabolism] [Bilirubin metabolism] 三三. 胆胆红素理化特性素理化特性 非非结合胆合胆红素素 结合胆合胆红素素 〔游离胆〔游离胆红素〕素〕 〔直接胆〔直接胆红素〕素〕 〔〔间接胆接胆红素〕素〕水水 不溶于水不溶于水 溶溶于水于水肾排出排出 不能不能 能能重氮重氮试剂 间接反响接反响 直直接反响接反响 肝肝肝肝脏脏[Bilirubin metabolism] 胆胆胆胆红红素素素素产产生生生生↑ ↑ 肝肝肝肝脏摄脏摄，，，，结结，，，，转转，排妨碍，排妨碍，排妨碍，排妨碍 胆系胆系胆系胆系发发生各种梗阻生各种梗阻生各种梗阻生各种梗阻 各种各种各种各种缘缘由由由由血清胆血清胆血清胆血清胆红红素素素素↑ ↑溶血性溶血性溶血性溶血性肝肝肝肝细细胞性胞性胞性胞性胆汁淤胆汁淤胆汁淤胆汁淤积积性〔阻塞性〕性〔阻塞性〕性〔阻塞性〕性〔阻塞性〕黄疸黄疸[Bilirubin metabolism] 一一 . 溶血性黄疸溶血性黄疸(Hemolytic jaundice)1. Etiology and mechanism: ⑴⑴ 先天性溶先天性溶贫：海洋性、：海洋性、遗传性球形性球形红细胞增胞增多症多症 ⑵⑵ 后天性后天性获得性溶得性溶贫：本身免疫性、新生儿溶：本身免疫性、新生儿溶血、血、 输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、 毒毒蕈、蕈、阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿等蛋白尿等 大量大量RBC破坏破坏→UCB↑↑→超越肝超越肝脏摄，，结，，转，，排泌才干排泌才干→血中血中UCB↑↑→jaundice Ⅰ. Hemolytic jaundice2. Clinical features ：：轻度黄疸度黄疸(浅浅柠檬色檬色) Acute hemolysis ：寒：寒战、、发热、、头痛、呕痛、呕吐、腰痛、吐、腰痛、贫血和血血和血红蛋白尿〔蛋白尿〔酱油色或油色或茶色尿〕，重者茶色尿〕，重者ARF Chronic hemolysis ：多：多为先天性，先天性， 贫血血+脾大脾大 3. Lab. Test: TBL↑以以UCB↑为主，主，CB正常；正常； 肠道道URO↑，，粪胆素胆素↑→粪色加深；色加深； URO的的肠肝循肝循环↑→血中血中URO↑；； 尿中尿中URO↑，但无胆，但无胆红素；素； 急性溶血急性溶血→Hb尿、尿、隐血阳性；血阳性； Blood test: 贫血血+Met↑+骨髓骨髓红系增生旺盛系增生旺盛Ⅰ. Hemolytic jaundice 二二 . 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸(Hepatocellular jaundice)1. Etiology and mechanism: 损害肝害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、物、 中毒、中毒、钩体病、体病、败血症等。
血症等⑴⑴肝肝细胞受胞受损→UCB不能全部不能全部变为CB→血中血中UCB↑ →jaundice⑵⑵残存正常肝残存正常肝细胞将胞将UCB变为CB →经坏死肝坏死肝细胞反流入血或从毛胞反流入血或从毛细胆管反流入血胆管反流入血→血中血中CB↑→jaundice Ⅱ. Hepatocellular jaundice2. Clinical features ：： 浅黄至深黄色；乏力、浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者差，重者有出血有出血倾向向3. Lab. Test: 血中血中TB↑,CB↑,UCB↑(CB↑>UCB↑) 尿胆尿胆红素素+，尿，尿URO+, 肝功能异常肝功能异常 三三 . 胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸(Cholestatic jaundice)1. Etiology and mechanism: 分分为——肝内和肝外性肝内和肝外性⑴⑴肝内性：又分肝内性：又分为：：①①肝内阻塞性如肝内泥沙肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、石、 癌栓、寄生虫；癌栓、寄生虫；②②肝内胆汁淤肝内胆汁淤积见于毛于毛细胆胆管型病毒管型病毒 性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、物性肝炎、PBC、妊娠复、妊娠复发性黄性黄疸疸⑵⑵肝外性：肝外性：结石、狭窄、炎症、石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫瘤、寄生虫等。
等 无无论肝内外任何部位梗阻肝内外任何部位梗阻→胆管胆管压力力↑→胆胆管破裂管破裂 →胆汁中胆胆汁中胆红素反流入血素反流入血→jaundice Ⅲ. Cholestatic jaundice2. Clinical features ：： 暗黄或黄暗黄或黄绿色、瘙痒、心色、瘙痒、心动过缓、、 尿色深、大便尿色深、大便变浅呈白陶土色浅呈白陶土色3. Lab. Test: TB↑,CB↑↑；； 尿胆尿胆红素素+，尿胆原，尿胆原-；；粪胆素胆素↓；； ALP↑、、Chol↑ Ⅲ. Cholestatic jaundice 四四. 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸(Non-hemolytic jaundice)1. Etiology and mechanism: 肝肝细胞胞对胆胆红素素摄取，取，结合，排泄任合，排泄任 一一环节有先天性缺陷有先天性缺陷时→jaundice Ⅳ. Non-hemolytic jaundice2. Clinical features ：：⑴⑴Gilbert Syndrome：肝：肝细胞胞摄取取UCB功能妨功能妨碍碍+ 葡萄糖葡萄糖醛酸酸转移移酶↓→血中血中UCB↑→jaundice [临床床] 黄疸，余无不适。
肝功能根本正常黄疸，余无不适肝功能根本正常⑵⑵Crigler-Najjar Syndrome：肝：肝细胞缺乏葡萄胞缺乏葡萄糖糖 醛酸酸转移移酶→UCB不能不能变为CB→血中血中UCB↑ →jaundice( UCB↑↑→核黄疸核黄疸) [临床床] 新生儿，新生儿，预后差后差 ⑶⑶Rotor Syndrome：肝：肝细胞胞摄取取UCB妨碍妨碍+排泄排泄CB妨碍妨碍→血中胆血中胆红素素↑→jaundice⑷⑷Dubin-Johnson Syndrome：肝：肝细胞排泄胞排泄CB妨碍妨碍(包括有机阴离子排泄妨碍包括有机阴离子排泄妨碍)→血中血中CB↑→jaundice [临床床] 较多多见〔先天性黄疸〕〔先天性黄疸〕Ⅳ. Non-hemolytic jaundice 三种黄疸三种黄疸实验室室检查的区的区别项目项目项目项目溶血性溶血性溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性胆汁淤积性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原尿胆原尿胆原ALT ALT 、、、、ASTASTALPALPGGTGGTPTPT对对对对Vit KVit K反应反应反应反应胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白增加增加增加增加正常正常正常正常<15%~20%<15%~20%– –增加增加增加增加正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常无无无无正常正常正常正常 正常正常正常正常增加增加增加增加增加增加增加增加 >30%~40%>30%~40%+ +轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加明显增高明显增高明显增高明显增高增高增高增高增高增高增高增高增高延长延长延长延长差差差差轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低轻度增加或降低AlbAlb降低降低降低降低GlobGlob增高增高增高增高增加增加增加增加明显增加明显增加明显增加明显增加> 50%~60%> 50%~60%++++减少或消失减少或消失减少或消失减少或消失可增高可增高可增高可增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高明显增高延长延长延长延长好好好好明显增加明显增加明显增加明显增加正常正常正常正常 综上所述上所述1. 溶血性黄疸：溶血性黄疸：诊断不断不难2. 肝肝细胞性黄疸与胆汁淤胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：留性黄疸：留意意鉴别—CB/TB在在30%~40%(肝肝细胞胞性性)；； CB/TB在在>50%(胆汁淤胆汁淤积性性)；； 但二者多有重叠但二者多有重叠3. 血清血清酶学学检查：多有重叠，缺乏特异：多有重叠，缺乏特异性性4. 借助于借助于辅助助检查：影像学，活：影像学，活检等等 [Diagnostic investigation]1. B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰：肝胆脾胰—— 大小，形状，占位，大小，形状，占位，结石等病石等病变2. X-Ray Examination：：结石、石、钙化、异常阴化、异常阴影影3. ERCP：：壶腹部及乳腹部及乳头部病部病变，造影，造影→肝肝内或肝外梗阻部位，胰腺病内或肝外梗阻部位，胰腺病变4. PTC：：显示胆道系示胆道系统，，鉴别肝外梗阻和肝肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围 5. CT：：显示肝胆胰病示肝胆胰病变，有助于，有助于鉴别黄疸黄疸缘由由6. MRI：：鉴别肝肝脏良良恶性性肿瘤瘤7. Radionuclide Examination：肝：肝脏有无占有无占 位，位，鉴别肝外阻黄和肝肝外阻黄和肝细胞性黄疸胞性黄疸8. Liver Biopsy and Laparoscopy：： 黄疸黄疸鉴别诊断有重要断有重要协助助 [Diagnostic investigation] [Associated with symptoms]1. 1. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +发热发热：急性胆管炎、肝：急性胆管炎、肝：急性胆管炎、肝：急性胆管炎、肝脓肿脓肿、、、、钩钩体病、体病、体病、体病、败败血血血血 症；先症；先症；先症；先发热发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血2. 2. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +上腹上腹上腹上腹剧剧痛：胆道痛：胆道痛：胆道痛：胆道结结石、肝石、肝石、肝石、肝脓肿脓肿、蛔虫病；、蛔虫病；、蛔虫病；、蛔虫病； Charcot Charcot三三三三联联症：急性化症：急性化症：急性化症：急性化脓脓性胆管炎性胆管炎性胆管炎性胆管炎3. 3. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +肝大：肝大：肝大：肝大：质软质软、外表光滑、外表光滑、外表光滑、外表光滑————肝炎；肝炎；肝炎；肝炎； 质质硬、凹凸不平有硬、凹凸不平有硬、凹凸不平有硬、凹凸不平有结节结节————肝癌；肝癌；肝癌；肝癌； 肝大不肝大不肝大不肝大不显显、、、、质较质较硬、小硬、小硬、小硬、小结节结节————肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化4. 4. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +大胆囊：胆大胆囊：胆大胆囊：胆大胆囊：胆总总管梗阻〔胰管梗阻〔胰管梗阻〔胰管梗阻〔胰头头癌，癌，癌，癌，壶壶腹癌等〕腹癌等〕腹癌等〕腹癌等〕5. 5. 黄疸黄疸黄疸黄疸+ +腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌6. +6. +脾大：脾大：脾大：脾大： 肝炎、肝硬化；肝炎、肝硬化；肝炎、肝硬化；肝炎、肝硬化；贫贫血、淋巴瘤；血、淋巴瘤；血、淋巴瘤；血、淋巴瘤；钩钩体病、体病、体病、体病、 败败血症、血症、血症、血症、疟疟疾疾疾疾 [Inquiry points]1. 有无黄疸：有无黄疸：鉴别假性黄疸〔球假性黄疸〔球结膜脂肪，膜脂肪， 胡胡萝卜素血症等〕卜素血症等〕2. 起病：起病：缓急，用急，用药，酗酒，肝病，外出，，酗酒，肝病，外出， 集体集体发病等病等3. 伴随病症：胃伴随病症：胃肠道病症，道病症，发热，腹痛及，腹痛及其其 关系关系4. 时间与与动摇：：鉴别梗阻性和肝梗阻性和肝细胞性胞性5. 全身影响：与肝功能全身影响：与肝功能损害能否有关〔肝害能否有关〔肝细胞病胞病变〕；先天性黄疸全身情况逍遥〕；先天性黄疸全身情况逍遥 头 痛痛(headache) 头痛痛 (headache)Ø Headache——额、、顶、、颞及枕部疼痛及枕部疼痛Ø多种疾病，大多无特异性，多种疾病，大多无特异性，经过良好良好Ø反复反复发作或作或继续性性头痛痛→某些器某些器质性性疾病的信号疾病的信号→仔仔细检查，明确，明确诊断，断，及及时治治疗 1.颅脑病病变感染：感染：脑膜炎、膜炎、脑膜膜脑炎、炎、脑炎、炎、脑脓肿血管病血管病变：蛛网膜下腔出血、：蛛网膜下腔出血、脑出血、出血、脑栓塞等栓塞等占位性病占位性病变：：脑肿瘤、瘤、颅内内转移瘤等移瘤等颅脑外外伤：：脑震震荡、、脑挫挫伤、、颅内血内血肿等等其他：如偏其他：如偏头痛、痛、丛集性集性头痛、痛、头痛型痛型癫痫Etiology 2.颅外病外病变颅骨疾病：骨疾病：颅底凹入症、底凹入症、颅骨骨肿瘤瘤颈椎病及其他椎病及其他颈部疾病部疾病神神经痛：三叉神痛：三叉神经、舌咽神、舌咽神经及枕神及枕神经痛痛眼、耳、鼻和眼、耳、鼻和齿疾病所致的疾病所致的头痛痛Etiology 3.全身性病全身性病变急性感染：流感、急性感染：流感、伤寒、肺炎等寒、肺炎等发热性性疾病疾病心血管疾病：高血心血管疾病：高血压、心力衰竭、心力衰竭中毒：中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒中毒其他：尿毒症、低血糖、其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性血、肺性脑病等病等4.神神经官能症官能症 神神经衰弱、衰弱、癔病性病性头痛痛[Etiology]Etiology Ø血管要素：血管要素：血管要素：血管要素：颅颅内外血管收内外血管收内外血管收内外血管收缩缩、、、、扩张扩张及受及受及受及受牵牵引或伸引或伸引或伸引或伸展展展展Ø脑脑膜受刺激或膜受刺激或膜受刺激或膜受刺激或牵牵拉拉拉拉Ø有痛有痛有痛有痛觉觉的的的的脑脑神神神神经经和和和和颈颈神神神神经经被刺激、被刺激、被刺激、被刺激、挤压挤压或或或或牵牵拉拉拉拉Ø头头、、、、颈颈部肌肉收部肌肉收部肌肉收部肌肉收缩缩Ø五官和五官和五官和五官和颈颈椎病椎病椎病椎病变变Ø生化要素及内分泌紊乱生化要素及内分泌紊乱生化要素及内分泌紊乱生化要素及内分泌紊乱Ø神神神神经经功能紊乱功能紊乱功能紊乱功能紊乱Pathogenesis 1.发病情况病情况起病急起病急+发热→感染性疾病感染性疾病继续急急剧头痛痛+不同程度不同程度认识妨碍而无妨碍而无发热→颅内血管性疾病内血管性疾病长期反复期反复头痛或搏痛或搏动性性头痛痛→血管性血管性头痛或痛或神神经官能症官能症慢性慢性进展性展性头痛痛+颅内内压增高增高→颅内占位性内占位性病病变青壮年慢性青壮年慢性头痛，无痛，无颅内内压增高，常有焦增高，常有焦虑、、心情心情紧张→肌收肌收缩性性头痛痛Clinical features 2.头痛部位痛部位 单侧、双、双侧、前、前额或枕部、部分或或枕部、部分或弥散、弥散、颅内或内或颅外外偏偏头痛及痛及丛集性集性头痛多在一痛多在一侧颅内病内病变→头痛深在、弥散〔痛深在、弥散〔颅内深部内深部病病变→头痛部位不一定与病痛部位不一定与病变部位一致，部位一致，但疼痛多向病灶同但疼痛多向病灶同侧放射〕放射〕Clinical features 2.头痛部位痛部位高血高血压头痛痛→额部或整个部或整个头部部全身性或全身性或颅内感染性疾病内感染性疾病→全全头痛痛蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎脊髓膜炎→头痛痛+颈痛痛眼源性眼源性头痛痛→浅在性、局限于眼眶、前浅在性、局限于眼眶、前额或或颞部部鼻源性或牙源性鼻源性或牙源性→浅表性疼痛浅表性疼痛Clinical features 3.头痛的程度与性痛的程度与性质程度：程度：轻、中、重〔与病情、中、重〔与病情轻重无平行关重无平行关系〕系〕三叉神三叉神经痛、偏痛、偏头痛及痛及脑膜刺激膜刺激→猛烈猛烈头痛痛脑肿瘤瘤→中度或中度或轻度度头痛痛高血高血压、血管性及、血管性及发热性性→搏搏动性性头痛痛神神经功能性功能性→可猛烈可猛烈头痛痛神神经痛痛→电击样痛或刺痛痛或刺痛肌肉收肌肉收缩性性→重重压头痛、痛、紧箍感或箍感或钳夹样痛痛Clinical features 4.头痛出痛出现时间与与继续时间某些某些头痛痛发生在特定生在特定时间：：颅内占位性病内占位性病变→清晨加清晨加剧鼻鼻窦炎炎→清晨或上午清晨或上午头痛痛丛集性集性头痛痛→晚晚间发生生女性偏女性偏头痛痛→月月经期有关期有关脑肿瘤瘤头痛痛→继续性、有性、有长短不等的短不等的缓解期解期Clinical features 5.加重、减加重、减轻或激或激发头痛要素痛要素颅内高内高压、血管性、、血管性、颅内感染及内感染及脑肿瘤瘤头痛：咳嗽、打痛：咳嗽、打喷嚏、嚏、摇头、俯身可加、俯身可加剧丛集性集性头痛：直立痛：直立时缓解解颈肌急性炎症肌急性炎症头痛：痛：颈部运部运动而加而加剧慢性或慢性或职业性性颈肌肌痉挛性性头痛：活痛：活动按摩按摩颈肌而肌而缓解解偏偏头痛：用麦角胺可痛：用麦角胺可缓解解Clinical features ØØ头头痛痛痛痛+ +猛烈呕吐：猛烈呕吐：猛烈呕吐：猛烈呕吐：颅颅内内内内压压增高；增高；增高；增高；ØØ 头头痛在呕吐后减痛在呕吐后减痛在呕吐后减痛在呕吐后减轻轻：偏：偏：偏：偏头头痛痛痛痛ØØ头头痛痛痛痛+ +眩眩眩眩晕晕：小：小：小：小脑肿脑肿瘤、椎－基底瘤、椎－基底瘤、椎－基底瘤、椎－基底动动脉供血缺乏脉供血缺乏脉供血缺乏脉供血缺乏ØØ头头痛痛痛痛+ +发热发热：感染性疾病〔：感染性疾病〔：感染性疾病〔：感染性疾病〔颅颅内或全身性感染〕内或全身性感染〕内或全身性感染〕内或全身性感染〕ØØ慢性慢性慢性慢性进进展性展性展性展性头头痛痛痛痛+ +精神病症：精神病症：精神病症：精神病症：颅颅内内内内肿肿瘤瘤瘤瘤ØØ慢性慢性慢性慢性头头痛忽然加痛忽然加痛忽然加痛忽然加剧剧+ +认识认识妨碍：能妨碍：能妨碍：能妨碍：能够脑够脑疝疝疝疝ØØ头头痛痛痛痛+ +视视力妨碍：青光眼或力妨碍：青光眼或力妨碍：青光眼或力妨碍：青光眼或脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤ØØ头头痛痛痛痛+ +脑脑膜刺激征：膜刺激征：膜刺激征：膜刺激征：脑脑膜炎或蛛网膜下腔出血膜炎或蛛网膜下腔出血膜炎或蛛网膜下腔出血膜炎或蛛网膜下腔出血ØØ头头痛痛痛痛+ +癫痫癫痫：：：：脑脑血管畸行、血管畸行、血管畸行、血管畸行、脑脑内寄生虫病或内寄生虫病或内寄生虫病或内寄生虫病或脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤ØØ头头痛痛痛痛+ +神神神神经经功能紊乱：神功能紊乱：神功能紊乱：神功能紊乱：神经经功能性功能性功能性功能性头头痛痛痛痛[Associated with symptoms] Ø起病急起病急起病急起病急缓缓、病程、部位与范、病程、部位与范、病程、部位与范、病程、部位与范围围、性、性、性、性质质、程度、、程度、、程度、、程度、频频度、激度、激度、激度、激发发或或或或缓缓解要素解要素解要素解要素Ø伴失眠、焦伴失眠、焦伴失眠、焦伴失眠、焦虑虑、猛烈呕吐、、猛烈呕吐、、猛烈呕吐、、猛烈呕吐、头晕头晕、眩、眩、眩、眩晕晕、、、、晕晕厥、出汗、抽搐、厥、出汗、抽搐、厥、出汗、抽搐、厥、出汗、抽搐、视视力妨碍、力妨碍、力妨碍、力妨碍、觉觉得或运得或运得或运得或运动动异异异异常、精神异常、嗜睡、常、精神异常、嗜睡、常、精神异常、嗜睡、常、精神异常、嗜睡、认识认识妨碍等妨碍等妨碍等妨碍等Ø感染、高血感染、高血感染、高血感染、高血压压、、、、颅脑颅脑外外外外伤伤、、、、肿肿瘤、精神病、瘤、精神病、瘤、精神病、瘤、精神病、神神神神经经官能症及眼、耳、鼻、官能症及眼、耳、鼻、官能症及眼、耳、鼻、官能症及眼、耳、鼻、齿齿等部位疾病等部位疾病等部位疾病等部位疾病Ø职业职业特点、毒物接触史特点、毒物接触史特点、毒物接触史特点、毒物接触史Ø治治治治疗经过疗经过、、、、对药对药物反响物反响物反响物反响[Inquiry points] 认识妨碍与昏迷妨碍与昏迷(Disturbance of consciousness and coma) 认识妨碍与昏迷妨碍与昏迷(Disturbance of consciousness and coma) Consciousness——CNS对内、外内、外环境刺激境刺激具有的有意具有的有意义的的应对才干才干 这种种应对才干减退或消逝才干减退或消逝→不同程度不同程度认识妨碍妨碍(disturbance of consciousness) 严重者重者为昏迷昏迷(coma) The commonest causes of disturbance of consciousness1. CNS神神经递质程度或平衡程度或平衡变化化2. CNS细胞的代胞的代谢活活动变化化3. 神神经细胞或胞或轴索索损害害(机械、感染、炎机械、感染、炎症、中毒要素症、中毒要素)Etiology Clinical classification ：：1.全身性全身性缘由：由：多灶性、弥散性、代多灶性、弥散性、代谢性性脑病〔各种代病〔各种代谢异异常〕常〕缺血缺氧性缺血缺氧性脑病〔心梗、心率失常、出血、病〔心梗、心率失常、出血、休克〕休克〕2.部分部分缘由：由：弥散性弥散性CNS疾病疾病(炎症、炎症、肿瘤、中毒、血管性、瘤、中毒、血管性、外外伤)小小脑幕以下病幕以下病变(脑干或小干或小脑堵塞、出血、炎堵塞、出血、炎症、症、肿瘤瘤)Etiology ü反射弧：感受器、反射弧：感受器、反射弧：感受器、反射弧：感受器、传传出神出神出神出神经经和效和效和效和效应应器器器器————与与与与认认识识妨碍和昏迷无关妨碍和昏迷无关妨碍和昏迷无关妨碍和昏迷无关ü传传入神入神入神入神经经————脑脑干腹干腹干腹干腹侧侧上升性网状激上升性网状激上升性网状激上升性网状激动动系系系系统统〔〔〔〔任何病任何病任何病任何病变变累及此系累及此系累及此系累及此系统统→→不同程度不同程度不同程度不同程度认识认识妨碍、昏妨碍、昏妨碍、昏妨碍、昏迷〕迷〕迷〕迷〕 即：即：即：即：认识认识的的的的“ “开关〞系开关〞系开关〞系开关〞系统统ü中枢整合机构中枢整合机构中枢整合机构中枢整合机构————双双双双侧侧大大大大脑脑皮皮皮皮质质〔大〔大〔大〔大脑脑皮皮皮皮质质和和和和条件反射有关，后天学条件反射有关，后天学条件反射有关，后天学条件反射有关，后天学习习功能取决于大功能取决于大功能取决于大功能取决于大脑脑皮皮皮皮层层的完好性。
所以大的完好性所以大的完好性所以大的完好性所以大脑脑皮皮皮皮层层弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性损损害害害害→→认识认识程程程程度低下、昏迷〕度低下、昏迷〕度低下、昏迷〕度低下、昏迷〕 即：即：即：即：认识认识“ “内容〞所在地内容〞所在地内容〞所在地内容〞所在地 Pathogenesis 1.嗜睡〔嗜睡〔somnolence〕〕最最轻认识妨碍妨碍病理性倦睡病理性倦睡患者堕入患者堕入继续睡眠形状，可被睡眠形状，可被唤醒，能正确醒，能正确回答和做出各种反响，但去除刺激后很快回答和做出各种反响，但去除刺激后很快又入睡又入睡Clinical features 2.认识模糊模糊 (confusion)认识程度程度轻度下降，度下降，较嗜睡嗜睡为深的深的认识妨妨碍碍有有简单的精神活的精神活动，但，但对时间、地点、人、地点、人物定向才干妨碍物定向才干妨碍Clinical features 3.昏睡昏睡 (stupor)接近人事不省的接近人事不省的认识形状形状熟睡形状，不易熟睡形状，不易唤醒醒强刺激下能刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒，但很快又再入睡醒醒时回答模糊或答非所回答模糊或答非所问Clinical features 4.昏迷昏迷 (coma)严重重认识妨碍。
妨碍认识继续中断或完全中断或完全丧失失轻度：度：认识根本根本丧失；无自主运失；无自主运动；；对声、声、光刺激无反响；光刺激无反响；对疼痛刺激有苦楚表情或疼痛刺激有苦楚表情或肢体退肢体退缩等反响；角膜反射、瞳孔等反响；角膜反射、瞳孔对光反光反射、眼球运射、眼球运动、吞咽反射等均存在、吞咽反射等均存在中度：中度：对周周围事物及各种刺激均无反响；事物及各种刺激均无反响；对猛烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳猛烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔孔对光反射愚光反射愚钝，眼球无，眼球无转动深度：全身肌肉松弛；深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反响；各种刺激全无反响；深、浅反射均消逝深、浅反射均消逝Clinical features 5.谵妄妄 (delirium)以以兴奋性增高性增高为主的高主的高级神神经中枢急性功中枢急性功能失能失调形状形状表表现：：认识模糊、定向力模糊、定向力丧失、失、觉得得错乱、乱、躁躁动不安、言不安、言语杂乱乱见于：急性感染高于：急性感染高热期期间；某些；某些药物中毒、物中毒、代代谢妨碍、循妨碍、循环妨碍或妨碍或CNS疾患等疾患等病因不同，有些可康复，有些开展病因不同，有些可康复，有些开展为昏迷昏迷形状形状Clinical features ü发热发热：与：与：与：与认识认识妨碍的先后妨碍的先后妨碍的先后妨碍的先后ü呼吸呼吸呼吸呼吸缓缓慢：呼吸中枢抑制〔慢：呼吸中枢抑制〔慢：呼吸中枢抑制〔慢：呼吸中枢抑制〔药药物、毒物〕物、毒物〕物、毒物〕物、毒物〕ü瞳孔散大：瞳孔散大：瞳孔散大：瞳孔散大：颠颠茄茄茄茄类类、酒精、、酒精、、酒精、、酒精、氰氰化物等中毒化物等中毒化物等中毒化物等中毒ü瞳孔减少：瞳孔减少：瞳孔减少：瞳孔减少：吗吗啡、巴比妥、有机磷啡、巴比妥、有机磷啡、巴比妥、有机磷啡、巴比妥、有机磷农药农药等中毒等中毒等中毒等中毒ü心心心心动过缓动过缓：：：：颅颅内高内高内高内高压压、房室、房室、房室、房室传导传导阻滞及阻滞及阻滞及阻滞及吗吗啡啡啡啡ü 类类、毒蕈等中毒、毒蕈等中毒、毒蕈等中毒、毒蕈等中毒ü高血高血高血高血压压：高血：高血：高血：高血压脑压脑病、病、病、病、脑脑血管不血管不血管不血管不测测、、、、肾肾炎等炎等炎等炎等ü低血低血低血低血压压：休克：休克：休克：休克ü皮肤粘膜改皮肤粘膜改皮肤粘膜改皮肤粘膜改动动：：：：严严重感染、出血性疾病等重感染、出血性疾病等重感染、出血性疾病等重感染、出血性疾病等ü脑脑膜刺激征：膜刺激征：膜刺激征：膜刺激征：脑脑膜炎、蛛网膜下腔出血等膜炎、蛛网膜下腔出血等膜炎、蛛网膜下腔出血等膜炎、蛛网膜下腔出血等ü瘫痪瘫痪：：：：脑脑出血、出血、出血、出血、脑脑堵塞、堵塞、堵塞、堵塞、颅颅内占位等内占位等内占位等内占位等[Associated with symptoms] ü起病起病起病起病缓缓急急急急ü认识认识妨碍妨碍妨碍妨碍进进程程程程ü认识认识妨碍前或同妨碍前或同妨碍前或同妨碍前或同时时出出出出现现的伴随病症的伴随病症的伴随病症的伴随病症ü既往史：心、肝、既往史：心、肝、既往史：心、肝、既往史：心、肝、肾肾、肺等慢性疾患，服、肺等慢性疾患，服、肺等慢性疾患，服、肺等慢性疾患，服药药史史史史ü环环境和境和境和境和现场现场特点、季特点、季特点、季特点、季节节、、、、时间时间和地点：和地点：和地点：和地点：颅颅外外外外伤伤病史、病史、病史、病史、现场现场、患者周、患者周、患者周、患者周围围的的的的药药瓶、未服完瓶、未服完瓶、未服完瓶、未服完药药片、片、片、片、呕吐物呕吐物呕吐物呕吐物[Inquiry points] 肝肝 硬硬 化化胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 胃、十二指胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)消化性消化性溃疡(peptic ulcer, PU)——常常见慢性病，胃酸和胃蛋白慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作消化作用有关用有关 临床主要是：床主要是：1. 胃胃溃疡〔〔gastric ulcer, GU)2. 十二指十二指肠溃疡〔〔duodenum ulcer, DU) [Symptoms]上腹痛的特点：上腹痛的特点：上腹痛的特点：上腹痛的特点：1. 1.部位：上腹正中偏左或偏右、范部位：上腹正中偏左或偏右、范部位：上腹正中偏左或偏右、范部位：上腹正中偏左或偏右、范围围手掌大、手掌大、手掌大、手掌大、 Boas Boas点〔皮肤点〔皮肤点〔皮肤点〔皮肤过过敏区〕敏区〕敏区〕敏区〕2. 2.性性性性质质：：：：继续继续性性性性钝钝痛、痛、痛、痛、饥饿饥饿痛、灼痛、痛、灼痛、痛、灼痛、痛、灼痛、胀胀痛痛痛痛3. 3.节节律性和季律性和季律性和季律性和季节节性：性：性：性： GU: GU: 进进餐餐餐餐——疼痛疼痛疼痛疼痛——缓缓解解解解 DU: DU: 疼痛疼痛疼痛疼痛——进进餐餐餐餐——缓缓解，有空腹痛、夜解，有空腹痛、夜解，有空腹痛、夜解，有空腹痛、夜间间痛痛痛痛 秋末冬初或冬春之交，与冰冷明秋末冬初或冬春之交，与冰冷明秋末冬初或冬春之交，与冰冷明秋末冬初或冬春之交，与冰冷明显显有关，有关，有关，有关， 还还与精神与精神与精神与精神紧张紧张，，，，劳劳累，累，累，累，饮饮食不当，烟酒等食不当，烟酒等食不当，烟酒等食不当，烟酒等有关有关有关有关4. 4.慢性反复慢性反复慢性反复慢性反复发发〔数年〔数年〔数年〔数年~ ~数十年数十年数十年数十年, , 发发作作作作继续继续数周数周数周数周~ ~数月数月数月数月〕〕〕〕伴随病症：腹伴随病症：腹伴随病症：腹伴随病症：腹胀胀、反酸、、反酸、、反酸、、反酸、嗳嗳气、气、气、气、恶恶心呕吐、心呕吐、心呕吐、心呕吐、纳纳差等差等差等差等体征：无特异性。
上腹体征：无特异性上腹体征：无特异性上腹体征：无特异性上腹压压痛〔痛〔痛〔痛〔GUGU偏左，偏左，偏左，偏左，DUDU偏右〕偏右〕偏右〕偏右〕 [Complications] 1. Bleeding:1. Bleeding:上消化道出血最常上消化道出血最常上消化道出血最常上消化道出血最常见缘见缘由由由由→→呕血，黑呕血，黑呕血，黑呕血，黑 便；上腹痛常于出血前加重，出血后减便；上腹痛常于出血前加重，出血后减便；上腹痛常于出血前加重，出血后减便；上腹痛常于出血前加重，出血后减轻轻2. Perforation2. Perforation：急性穿孔：急性穿孔：急性穿孔：急性穿孔→→剧剧腹痛，腹膜刺激征腹痛，腹膜刺激征腹痛，腹膜刺激征腹痛，腹膜刺激征(+)(+)，板状腹，肝，板状腹，肝，板状腹，肝，板状腹，肝浊浊音界音界音界音界↓or↓or失，失，失，失，肠鸣肠鸣音音音音↓or↓or失失失失 后壁穿孔后壁穿孔后壁穿孔后壁穿孔→→穿透性穿透性穿透性穿透性溃疡溃疡，无典型急腹症体征，无典型急腹症体征，无典型急腹症体征，无典型急腹症体征3. Obstruction3. Obstruction：功能性和器：功能性和器：功能性和器：功能性和器质质性性性性→→上腹上腹上腹上腹饱胀饱胀、呕、呕、呕、呕 吐吐吐吐+ +胃型、胃胃型、胃胃型、胃胃型、胃肠肠蠕蠕蠕蠕动动波、振水音波、振水音波、振水音波、振水音+ +脱水，消瘦脱水，消瘦脱水，消瘦脱水，消瘦4. Cancerization4. Cancerization：：：：GU, alarm signGU, alarm sign Stigmata of recent hemorrhage (a)Stigmata of recent hemorrhage (a)[Complications] Stigmata of recent hemorrhage (b)Stigmata of recent hemorrhage (b)[Complications] Ulcerated neoplasm may bleed diffusely or ulcerate into Ulcerated neoplasm may bleed diffusely or ulcerate into larger vessels.larger vessels.[Complications] This is a case of hemorrhagic duodenitis in a patient with a This is a case of hemorrhagic duodenitis in a patient with a severe vasculitis.severe vasculitis.[Complications] Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (d)Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (d)[Complications] Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (b)Pyloric outlet obstruction and peripyloric ulcer disease (b)[Complications] Perforated peptic ulcerPerforated peptic ulcer[Complications] 肝肝 硬硬 化化(hepatocirrhosis) 常常常常见见慢性慢性慢性慢性进进展性肝病展性肝病展性肝病展性肝病[Etiology] [Etiology] 病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、病毒性肝炎、酒精性、血吸虫病、 药药物和毒物、慢性心功能不全等物和毒物、慢性心功能不全等物和毒物、慢性心功能不全等物和毒物、慢性心功能不全等[Pathology] [Pathology] 小小小小结节结节性，大性，大性，大性，大结节结节性，混合性，性，混合性，性，混合性，性，混合性， 再生再生再生再生结节结节不明不明不明不明显显等等等等 起病起病起病起病隐隐匿，匿，匿，匿，进进展慢展慢展慢展慢+ +肝肝肝肝脏强脏强大代大代大代大代偿偿力力力力→→长时长时间间无明无明无明无明显显病症体征病症体征病症体征病症体征[ [临临床分期床分期床分期床分期] ] 代代代代偿偿期：病症不明期：病症不明期：病症不明期：病症不明显显，，，，纳纳差、消化不良、差、消化不良、差、消化不良、差、消化不良、 乏力、腹乏力、腹乏力、腹乏力、腹胀胀、消瘦等、消瘦等、消瘦等、消瘦等 失代失代失代失代偿偿期：浮期：浮期：浮期：浮肿肿、腹水、少尿、腹水、少尿、腹水、少尿、腹水、少尿oror无尿、无尿、无尿、无尿、发发 热热、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷、黄疸、皮肤充血出血、肝昏迷[Symptoms] [普通体征普通体征] 面色灰暗面色灰暗(无光无光泽)，蜘蛛痣，蜘蛛痣(spider)，， 钞票票纹，肝掌，，肝掌， 皮肤巩膜黄疸皮肤巩膜黄疸 Liver：先大后小：先大后小(左大右小左大右小)，，质硬，硬， 外表外表边缘不光不光 Spleen：：轻至中度至中度肿大，大，质较硬硬 Lower limbs：可有凹性水：可有凹性水肿[Sign] [sign of portal hypertension]1. ascites：：LC突出体征。
腹突出体征腹胀、蛙状腹、、蛙状腹、脐疝、疝、 挪挪动性性浊音音+、液波震、液波震颤+、下肢水、下肢水肿、、肝性胸水肝性胸水2. 静脉静脉侧枝循枝循环的构成和开放的构成和开放——主要三条主要三条 ⑴⑴食管下段、胃底静脉曲食管下段、胃底静脉曲张(呕血，黑便，呕血，黑便，休克，休克， 肝昏迷等肝昏迷等) ⑵⑵脐周和腹壁静脉曲周和腹壁静脉曲张：水母：水母头〔海蛇〔海蛇头〕；〕； 脐以上血流向上；以上血流向上；脐以下以下血流向下血流向下 ⑶⑶痔静脉曲痔静脉曲张〔痔核〕：便血〔痔核〕：便血3. 脾脾肿大及脾亢：淤血大及脾亢：淤血肿大大→纤维化化→中高中高度度肿大大→脾脾 功能亢功能亢进→全血全血细胞胞↓；上；上GI出血后出血后→脾脾暂时减少减少[Sign] Development of ascitesDevelopment of ascitesDevelopment of herniasDevelopment of hernias[Sign] Endoscopic red markings on esophageal varices (a)(b)(c)Endoscopic red markings on esophageal varices (a)(b)(c)[Sign] 。