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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 定义定义:DKA:DKA是由于体内胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代是由于体内胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。1 1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 发病机制和病理生理发病机制和病理生理: :胰岛素缺乏和胰岛素反调激胰岛素缺乏和胰岛素反调激 素增加是素增加是DKADKA发病的主要原因发病的主要原因. . 1 1、高血糖、高血糖 : : 一般在一般在3
2、00600mg/dl300600mg/dl（16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L） 2 2、酮症形成、酮症形成 3 3、脏器和组织病变、脏器和组织病变 4 4、代谢紊乱、代谢紊乱2 2糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 诱因诱因:1:1型糖尿病的病人有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向型糖尿病的病人有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向,2,2型糖尿病患者在一定诱因作用型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒下也可发生糖尿病酮症酸中毒, ,常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩
3、均可诱发此病。不当、创伤、手术、妊娠和分娩均可诱发此病。3 3糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 临床表现：多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲临床表现：多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消
4、失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被表现可被DKADKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。4 4糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 实验室检查：实验室检查： 尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮阳性程度与血糖、尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮阳性程度与血糖、血酮数值不相称。可
5、有蛋白尿和管型尿。血酮数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。 血糖多数为血糖多数为16167 733333mmol3mmolL L（300300600mg/dl600mg/dl），有时可达），有时可达55.5smmol55.5smmolL L（1000mg1000mgdldl）以上。血酮体升高，多在）以上。血酮体升高，多在4 48mmol8mmolL L（50mg50mgdldl）以上。）以上。5 5糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低 轻者为轻者为13.513.518.0mmol18.0mmolL L（303040vol40vol），重者在），
6、重者在9.0mmol9.0mmolL L（20vol20vol）以下。二氧化碳分压降低，）以下。二氧化碳分压降低，pH<7pH<73535。碱剩余负值增大（。碱剩余负值增大（- -2.3mmol2.3mmolL L）。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尽量）。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尽量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低。血尿素氮（减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低。血尿素氮（BUNBUN）和肌酐常）和肌酐常偏高偏高6 6糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 血清淀粉酶升高可见于血
7、清淀粉酶升高可见于404075 75 的病人，治疗后的病人，治疗后2 26 6天内降至正常。血浆渗透压轻度天内降至正常。血浆渗透压轻度上升。白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。上升。白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。7 7糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 诊断和鉴别诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑诊断和鉴别诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑DKADKA的可能性尤其的可能性尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病
8、人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发表现，某些病及早诊断，及时治疗。少数病人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意辨别。此外，应与酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意辨别。此外，应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之间的鉴别。低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之间的鉴别。8 8糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) D
9、KADKA的危重指标：的危重指标：（1 1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷；）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷；（2 2）血）血PH7.1,CO2cp10mmol/LPH7.1,CO2cp33.3mmol/L33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象；，伴有血浆高渗现象；（4 4）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高；）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高；（5 5）血尿素氮持续增高。）血尿素氮持续增高。9 9糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 治疗：治疗： 1 1、治疗的目的、治疗的目的 改善循环血容量和组织灌注；改善循环血容量和组织灌注； 降低血糖；降低
10、血糖； 清除血酮体；清除血酮体； 纠正电解质酸碱平衡紊乱；纠正电解质酸碱平衡紊乱； 去除诱因。去除诱因。1010糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)2 2、治疗措施、治疗措施（1 1）补液、快速、足量）补液、快速、足量 补液量补液量 一般为体重的一般为体重的10%10%，成人，成人6-86-8升升/ /天；天； 补液种类补液种类 目前比较一致的认识是一般病例可先输等渗液，除非血目前比较一致的认识是一般病例可先输等渗液，除非血 钠钠150mmol/L150mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压330mosm/L330mosm/L，否则不需低渗液。，否则不需低渗液。 速度及量速度及量
11、 第第1h5001000ml1h5001000ml、第、第23h 1000ml23h 1000ml、第、第46h 1000ml46h 1000ml、以后每、以后每68h 68h 1000ml1000ml 对有心肾功能不全或年老体弱者不宜太多太快，以免发生肺水肿。初治期不用葡萄糖对有心肾功能不全或年老体弱者不宜太多太快，以免发生肺水肿。初治期不用葡萄糖液，直至血糖下降到液，直至血糖下降到250mg/dl250mg/dl时才开始时才开始5%5%葡萄糖盐水。葡萄糖盐水。1111糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)（2 2）胰岛素）胰岛素 正常人每日分泌的正常人每日分泌的InsIns总
12、量约总量约55u55u，对胰全切除的病人每天仅需补充，对胰全切除的病人每天仅需补充Ins4050uIns4050u就能维持就能维持代谢正常，当血浆浓度维持在代谢正常，当血浆浓度维持在20200uu/ml20200uu/ml时就能有最大的降糖作用，而每小时输入时就能有最大的降糖作用，而每小时输入Ins210uIns210u就能达此浓度。就能达此浓度。剂量剂量 起始剂量应为起始剂量应为0.1u/kg0.1u/kg体重体重/h/h，当血糖下降至，当血糖下降至250mg/dl250mg/dl时，时， 则则InsIns速度减为速度减为0.05u/kg0.05u/kg体重体重/h/h。1212糖尿病酮症酸
13、中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)持续静脉滴注，每持续静脉滴注，每2h2h复查血糖，根据血糖下降情况进行调整复查血糖，根据血糖下降情况进行调整A A、如血糖下降幅度、如血糖下降幅度InsIns滴注前水平的滴注前水平的30%30%，或平均每小时下降，或平均每小时下降3.95.6mmol/L/h3.95.6mmol/L/h可维持原可维持原量滴注；量滴注；B B、如血糖下降幅度、如血糖下降幅度 滴注前水平滴注前水平30%30%，则可将，则可将InsIns剂量加倍剂量加倍1313糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)当病情严重时当病情严重时InsIns以静脉和静推为首选。以静脉和静
14、推为首选。疗效疗效 按目前所用疗法，大多于按目前所用疗法，大多于56h56h内血糖可降至内血糖可降至250mg/dl250mg/dl，10h10h内酮症酸中毒控制，内酮症酸中毒控制，前者所用剂量一般为前者所用剂量一般为5060u5060u，后者总量在，后者总量在100u100u以下。以下。血糖降至血糖降至250mg/dl250mg/dl，相对稳定在此水平的好处是，相对稳定在此水平的好处是A A、防止低血糖；、防止低血糖；B B、防止和减少发生脑水肿；、防止和减少发生脑水肿；C C、防止血压下降。、防止血压下降。1414糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)（3 3）纠正电解质紊乱
15、）纠正电解质紊乱 补钾一般较重病例可失钾补钾一般较重病例可失钾3001000mmol3001000mmol，要在，要在4646天补足。一般在开始静脉滴注天补足。一般在开始静脉滴注InsIns和和病人有尿后即行静脉补钾，补钾量每小时不超过病人有尿后即行静脉补钾，补钾量每小时不超过20mmol/L20mmol/L（相当（相当KCL1.5KCL1.5克），克），24h24h补补钾总量钾总量610g610g，如尿量，如尿量30ml/h5.0mmol/L5.0mmol/L暂不补。暂不补。 1515糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)（4 4）纠正酸中毒）纠正酸中毒 轻中度酸血症在酮体消失
16、后酸中毒可自行纠正，只有当轻中度酸血症在酮体消失后酸中毒可自行纠正，只有当PH7.1PH7.1，CO2cp20VOL%CO2cp+6gap+6，说明并发有代碱，说明并发有代碱，AGAG，HCO3HCO3 ；如果如果gap-6gap-6，说明有高氯性酸中毒，说明有高氯性酸中毒，AGAG，HCO3HCO3 ；在无合并症的高阴离子间隙中毒（在无合并症的高阴离子间隙中毒（DKADKA），阴离子每升高），阴离子每升高1mmol/L1mmol/L，同时有，同时有HCO3HCO3浓度下浓度下降降1mmol/L1mmol/L。在。在DKADKA的病人中，明显偏离此规则的病人常提示混合性酸碱平衡紊乱。的病人中，
17、明显偏离此规则的病人常提示混合性酸碱平衡紊乱。（5 5）消除各种诱因和积极治疗各种合并症。）消除各种诱因和积极治疗各种合并症。1818糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 护理措施：护理措施：(1)(1)建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每血气分析及电解质。每0.50.52 2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2 2小时查尿小时查尿糖和尿酮体一次，糖和尿酮体一次，2 24 4小时查血糖及电解质一
18、次。小时查血糖及电解质一次。(2)(2)吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。肺炎的发生。1919糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)(3)(3)胃扩张者插胃管。胃扩张者插胃管。 (4)(4)尿潴留者插导尿管。尿潴留者插导尿管。(5)(5)另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素4 48U8U，以防，以防止次日清晨出现酮体。止次日清晨出现酮体。20202121
