《产科出血患者的输血新》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科出血患者的输血新（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、产科出血患者的输血产科出血患者的输血广州血液中心广州血液中心 田兆嵩田兆嵩 包括产科包括产科DICDIC的输血的输血1n在妇产科临床工作中，输血是重要的治在妇产科临床工作中，输血是重要的治疗手段之一。值得一提的是，早在疗手段之一。值得一提的是，早在1817181718181818年，年，英国妇产科医生英国妇产科医生BlundellBlundell首先尝首先尝试用健康人的血液输给大出血的产妇，试用健康人的血液输给大出血的产妇，1010例中有例中有4 4例被救活。目前公认他是第一位把例被救活。目前公认他是第一位把人血输给人的先驱者而加载史册。人血输给人的先驱者而加载史册。219001900年奥地利
2、年奥地利LandsteinerLandsteiner发现了人类红细发现了人类红细胞血型。这一划时代的发现，为以后平安输胞血型。这一划时代的发现，为以后平安输血奠定了根底。血奠定了根底。妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有一定特点。一定特点。3血血容容量量和和红红细细胞胞容容量量均均显显著著增增加加, ,因因血血容容量量增增加加更更为为显显著著，故故出出现现高高血血容容量量和和生生理理性性贫贫血血;白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主；白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主；血血小小板板变变化化不不大大，有有些些孕孕妇妇随随孕孕期期增增加加而而血小板逐渐减少
3、。血小板逐渐减少。妊娠期血液系统的某些特点妊娠期血液系统的某些特点4许多凝血因子增高，血液处于高凝状态；许多凝血因子增高，血液处于高凝状态；血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低；血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低；上述特点既可抵消分娩时的局部失血量，也有助于上述特点既可抵消分娩时的局部失血量，也有助于分娩时出血之控制，但也容易发生分娩时出血之控制，但也容易发生DIC和肺栓塞。和肺栓塞。妊娠期血液系统的某些特点妊娠期血液系统的某些特点5妊娠期的胎儿可看作是一种异体移植物一半基因妊娠期的胎儿可看作是一种异体移植物一半基因来自父亲来自父亲母亲并不排斥胎儿是因为母体免疫抑制和胎盘的免母亲并不排斥胎儿是因为母体免
4、疫抑制和胎盘的免疫屏障作用疫屏障作用妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响6妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响胎盘分泌大量的激素类物质和胎儿产生的胚胎胎盘分泌大量的激素类物质和胎儿产生的胚胎抗原和甲胎蛋白都是免疫抑制物抗原和甲胎蛋白都是免疫抑制物免疫细胞和大分子物质不能通过胎盘免疫细胞和大分子物质不能通过胎盘蜕膜属于免疫惰性细胞，对胎儿抗原的刺激不蜕膜属于免疫惰性细胞，对胎儿抗原的刺激不敏感敏感7同种异体输血也可看作是同种异体器官血同种异体输血也可看作是同种异体器官血细胞移植细胞移植妊娠和输血可相互影响，带来复杂的免疫学妊娠和输血可相互影响，带来
5、复杂的免疫学上的问题上的问题妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响8新生儿溶血病就是母胎红细胞血型不合新生儿溶血病就是母胎红细胞血型不合所致所致ABO新生儿溶血病多见于新生儿溶血病多见于O型母亲妊娠型母亲妊娠A型或型或B型婴儿型婴儿Rh新生儿溶血病多见于新生儿溶血病多见于Rh阴性母亲妊娠阴性母亲妊娠Rh阳阳性胎儿性胎儿妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响9在妊娠期输注在妊娠期输注A或或B亚型血液可产生亚型血液可产生IgG抗抗体，导致体，导致ABO新生儿溶血病新生儿溶血病有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一胎发病胎
6、发病妊娠期反复输血可产生妊娠期反复输血可产生HLA抗体，使胎儿抗体，使胎儿发生免疫性中性粒细胞减少症发生免疫性中性粒细胞减少症妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响10输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜在宫内给胎儿输血时，假设输入有免疫活在宫内给胎儿输血时，假设输入有免疫活性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿主病，导致死胎主病，导致死胎输血造成的病毒感染对母婴的不良影响已输血造成的病毒感染对母婴的不良影响已众所周知众所周知妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对
7、母婴双方的不良影响11产科出血多见于产后出血产科出血多见于产后出血全球每年约有全球每年约有3030万产妇因产后出血死亡万产妇因产后出血死亡美国统计产科出血占孕产妇死亡者的美国统计产科出血占孕产妇死亡者的13%13%我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1%49.1%胎儿出生后胎儿出生后2424小时之内产妇失血小时之内产妇失血500500mlml以上为产后以上为产后出血出血产科出血产科出血12阴道分娩者有阴道分娩者有17%发生产后出血，失血量多发生产后出血，失血量多为为5001000ml，超过，超过1000ml者仅占者仅占4%。血。血红蛋白在正常范
8、围的孕产妇，可耐受红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ml的失血量而无病症的失血量而无病症产科出血产科出血13病因病因妊娠早期出血：自然流产、异位妊娠、葡萄胎等妊娠早期出血：自然流产、异位妊娠、葡萄胎等妊娠晚期或分娩时出血：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠晚期或分娩时出血：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等子宫破裂等产后出血：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残产后出血：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残留以及凝血障碍等留以及凝血障碍等产科出血产科出血14临床特点临床特点产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血和隐性的宫腔积血和隐性的宫腔积血妊娠期血容量增高，血液又
9、处于高凝状态，胎盘妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，胎盘又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受性又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受性强强多数孕产妇年轻体健，出血病灶又局限于生殖器多数孕产妇年轻体健，出血病灶又局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转产科出血产科出血15由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发大量出血容易并发DIC产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面有利于细菌生长繁殖，因而极易合并感染有利于细菌生长繁殖，因而极
10、易合并感染产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，假设产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，假设伴有伴有DIC、感染和肾衰等，那么处理较为复杂、感染和肾衰等，那么处理较为复杂产科出血产科出血16失血量的估计失血量的估计准确估计失血量并非易事，肉眼估计失血准确估计失血量并非易事，肉眼估计失血量极不可靠，往往是低估量极不可靠，往往是低估测量法测量法测量收集到的血液和血块容量，称量拭血敷测量收集到的血液和血块容量，称量拭血敷料及外阴纸垫的重量来估计失血量料及外阴纸垫的重量来估计失血量1g=1ml产科出血产科出血17休克指数休克指数休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压，当血容收缩压，当血容量正常时，休克指
11、数为量正常时，休克指数为0.5；如休克指数为；如休克指数为1.0，血容量丧失为血容量丧失为20%30%；如指数大于；如指数大于1.0，血容量丧失血容量丧失30%50%。指数每增加。指数每增加0.5，或或kpa10mmHg，其，其失血量增加失血量增加5001000ml产科出血产科出血18临床表现与失血量的关系临床表现与失血量的关系20%20%以下失血量以下失血量 神清，口渴，皮肤发凉，脉率神清，口渴，皮肤发凉，脉率100100次次/ /分以下，有力，收缩压正常，脉压缩小，尿分以下，有力，收缩压正常，脉压缩小，尿量正常量正常产科出血产科出血19l20%20%40%40%失血量失血量 表情冷淡，口很
12、渴，皮肤苍白，脉表情冷淡，口很渴，皮肤苍白，脉率率100100200200次次/ /分，收缩压分，收缩压12kpa(7012kpa(7090mmHg)90mmHg)，脉，脉压小，尿少压小，尿少 l40%40%以上失血量以上失血量 意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，冰凉，脉速而细弱，收缩压冰凉，脉速而细弱，收缩压9.33kpa (70mmHg) 9.33kpa (70mmHg) 以下或以下或测不到，无尿测不到，无尿产科出血产科出血20低血容量体征见表低血容量体征见表1表表1低血容量的体征低血容量的体征低血容量的体征低血容量的体征1.呼吸急促呼吸急促5.毛细血管再
13、充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长2.口渴口渴6.排尿量减少排尿量减少3.低血压低血压7.意识水平降低意识水平降低4.心动过速心动过速产科出血产科出血21病因治疗病因治疗迅速查明出血的原因，针对病因治疗，力迅速查明出血的原因，针对病因治疗，力求尽早控制出血求尽早控制出血,如如宫缩乏力：缩宫催产宫缩乏力：缩宫催产素、麦角新碱素、麦角新碱产道裂伤：手术修补产道裂伤：手术修补产科出血产科出血22扩容治疗扩容治疗原原那那么么补补充充有有效效循循环环血血量量，改改善善微微循循环环，确确保组织灌注和供氧保组织灌注和供氧目目前前临临床床存存在在的的问问题题是是：低低估估实实际际的的失失血血量量。根据经验，低
14、估可达三倍之多根据经验，低估可达三倍之多据据此此，有有人人提提出出：扩扩容容量量应应为为失失血血量量的的34倍，甚至更多，才能到达扩容目的倍，甚至更多，才能到达扩容目的产科出血产科出血23体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布体液约占体重体液约占体重60%)细胞外液细胞外液20%细胞内液细胞内液40%血管内血管内组织间液组织间液细胞内间隙细胞内间隙5%15%血容量血容量约体重约体重7%正常成人血容量约为正常成人血容量约为7075ml/kg体重体重24扩容液的选择扩容液的选择估估计计失失血血量量在在1000ml以以上上迅迅速速开开放放2条条静静脉脉通通道道，在在抽抽血血做做交交叉叉配配血血的的同同
15、时时快快速速输入平衡盐液输入平衡盐液2000ml45min内内这这样样做做既既能能补补充充血血容容量量，又又补补充充了了组组织织间间液液，还还能能起起稀稀释释作作用用，防防止止DIC的的发发生生孕产妇处于高凝状态孕产妇处于高凝状态产科出血产科出血25扩容液选择取决于临床状态：出血的程度和速扩容液选择取决于临床状态：出血的程度和速度、产妇的年龄、心血管状况以及低血压持续度、产妇的年龄、心血管状况以及低血压持续的时间。其原那么是先晶体后胶体。的时间。其原那么是先晶体后胶体。产科出血产科出血26出出血血时时间间短短，失失血血量量20%，那那么么只只需需快快速速输输入入晶晶体体液液低低血血压压时时间间
16、长长，失失血血量量20%，组组织织间间液液转转移移至至血血管内和细胞内，那么选择晶体液和胶体液管内和细胞内，那么选择晶体液和胶体液扩扩容容输输液液量量是是否否充充足足，根根据据血血压压、脉脉搏搏，血血细细胞胞比比容容HCT、尿尿量量和和中中心心静静脉脉压压测测定定来来综综合合判判断断，指导扩容治疗指导扩容治疗有有条条件件者者可可置置入入肺肺动动脉脉漂漂浮浮导导管管监监测测肺肺动动脉脉压压和和肺肺动脉楔压，指导输液动脉楔压，指导输液产科出血产科出血27输血治疗输血治疗 任何产科出血，特别是失血性休克患者，任何产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考治疗的关键是迅速
17、输液补充血容量，随后才考虑输血。虑输血。产科出血产科出血28输血指征输血指征 目前产科出血尚无统一的输血标准。目前产科出血尚无统一的输血标准。有有人人认认为为，产产妇妇HbHb水水平平应应维维持持在在70g/L70g/L以以上上，低低于此水平应予输血。于此水平应予输血。产科出血产科出血29美国国立卫生研究院输血标准：美国国立卫生研究院输血标准：Hb20mg/L，发生率，发生率86%以上；以上；纤溶酶含量减少及活性降低：发生率纤溶酶含量减少及活性降低：发生率50%70%。产科产科DIC51以以上上这这些些指指征征是是检检测测DIC的的传传统统指指征征，其其平平均均发发生生率率60%70%，其其中
18、中一一些些指指征征缺缺乏乏特特异异性性，甚甚至至还还会会出出现现假假阳阳性性和和假阴性的结果。假阴性的结果。如如FDP过过去去认认为为其其升升高高即即可可诊诊断断DIC，其其实实FDP出出现现仅仅表表示示有有血血浆浆素素纤纤溶溶酶酶的的存存在在，是是纤纤溶溶酶酶生生物物降降解解纤纤维维蛋蛋白白原原或或纤纤维维蛋蛋白白的的“诊诊断断，对对DIC诊断无特异性。诊断无特异性。产科产科DIC523P试验常出现假阳性或假阴性，其阴性结果试验常出现假阳性或假阴性，其阴性结果不能排除不能排除DIC的诊断。的诊断。由于由于3P不能定量，方法不易标准化，现已少不能定量，方法不易标准化，现已少用。用。产科产科DI
19、C53APTT、PT在在DIC诊诊断断中中的的重重要要性性渐渐趋趋下下降降，影影响因素多，特异性较差，响因素多，特异性较差，目前已有人主张不用目前已有人主张不用APTT，仅保存，仅保存PT。AT-的的测测定定已已成成为为DIC诊诊断断和和疗疗效效监监测测的的关关键键试试验。验。在在DIC中中AT-常常是是先先被被消消耗耗的的因因子子，而而肝肝素素只只有有在在血血中中有有足足量量的的AT-时时才才有有抗抗凝凝作作用用，且且DIC治治疗有效时，疗有效时，AT-上升较快而明显。上升较快而明显。产科产科DIC54近近年年DIC的的实实验验室室检检查查已已着着重重于于DIC前前期期(Pre-DIC)对对
20、凝凝血血激激活活的的分分子子标标记记物物测测定定的的监监测测，这这对对DIC的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。产科产科DIC55与传统与传统DIC诊断指征比较，其具有以下优点诊断指征比较，其具有以下优点提高了提高了DIC早期诊断的敏感性、特异性和可靠性早期诊断的敏感性、特异性和可靠性对对Pre-DIC有较高应用价值有较高应用价值为为DIC疗效及预后判断提供较客观的指征见表疗效及预后判断提供较客观的指征见表3产科产科DIC56DIC前状态指前状态指DIC前的高凝状态。此时临前的高凝状态。此时临床存在床存在DIC的诱发因素和凝血的诱发因素和凝血-纤溶异
21、常，纤溶异常，但尚未到达但尚未到达DIC的诊断标准。的诊断标准。产科产科DIC57表表3凝血激活的分子标记物凝血激活的分子标记物工程工程正常参考值正常参考值DIC时变化时变化异常值异常值临床意义临床意义TAT3.0ng升高升高95.0%疑难及疑难及Pre-DIC诊诊断断F1+20.23-0.59nM升高升高95.0%疑难及疑难及Pre-DIC诊断诊断FPA9g/dl升高升高89.5%疑难及疑难及Pre-DIC诊诊断断D-dimer200g/dl升高升高93.7%疑难及疑难及Pre-DIC诊断诊断升高升高93.9%Pre-DIC诊断、预后诊断诊断、预后诊断TM25-35mg/ml升高升高83.3
22、%预后诊断预后诊断注：注：TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物；抗凝血酶复合物；F1+2：凝血酶原片段：凝血酶原片段1+2FPA：纤维蛋白肽：纤维蛋白肽A；SF：纤维蛋白单体；：纤维蛋白单体；TM：血栓调节蛋白：血栓调节蛋白58其其中中D-D-二二聚聚体体测测定定对对DICDIC诊诊断断价价值值尤尤引引人人注注意意D-D-二聚体对二聚体对FDPFDP具有特异性：具有特异性：FDPFDP中中X X、Y Y、D D及及E E碎碎片片既既可可是是纤纤维维蛋蛋白白原原，也也可可为纤维蛋白经血浆素作用的产物为纤维蛋白经血浆素作用的产物D-D-二二聚聚体体是是铰铰链链纤纤维维蛋蛋白白的的产产物物，对对D
23、ICDIC诊诊断断更更有特异性有特异性产科产科DIC59以上各项实验检查对诊断非常重要以上各项实验检查对诊断非常重要但目前存在的问题是：但目前存在的问题是：得到实验检查结果时，得到实验检查结果时，DICDIC的危险时间已过的危险时间已过即即实实验验检检查查结结果果不不能能代代表表DICDIC患患者者体体内内的的实实际际状状况。况。产科产科DIC60DICDIC治疗治疗产产科科DICDIC患患者者病病程程短短暂暂，且且当当原原因因去去除除时时常常会会自自己己恢恢复复，因因此此治治疗疗的的重重点点是是原原因因而而非非其其结果，其结果常常是继某些病理演变而起结果，其结果常常是继某些病理演变而起去去除
24、除子子宫宫内内容容物物，补补充充有有效效循循环环血血量量，DICDIC一一般般很很快快好好转转或或痊痊愈愈。而而且且单单核核- -巨巨噬噬细细胞胞系系统统能能迅迅速速去去除除活活化化的的凝凝血血因因子子并并补补充充已已消消耗耗的凝血因子的凝血因子产科产科DIC61治疗病因治疗病因娩出胎儿和胎盘；娩出胎儿和胎盘；如有迹象说明子宫内有残留或坏死的组织时，排如有迹象说明子宫内有残留或坏死的组织时，排空子宫。空子宫。给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩，如催产素、麦给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩，如催产素、麦角新碱和或前列腺素。角新碱和或前列腺素。产科产科DIC62用血制品帮助控制出血用血制品帮助控制出血对于许
25、多急性失血病例，应用平衡盐溶液维持对于许多急性失血病例，应用平衡盐溶液维持血容量，可以预防血容量，可以预防DIC。如需要保证氧气灌注，给予可得到的最新鲜的如需要保证氧气灌注，给予可得到的最新鲜的红细胞。红细胞。产科产科DIC63如出血不能控制和凝血试验显示非常低的血如出血不能控制和凝血试验显示非常低的血小板和纤维蛋白原；小板和纤维蛋白原；PT或或AFTT延长，可用延长，可用凝血因子和血小板作替代治疗，为去除病因凝血因子和血小板作替代治疗，为去除病因赢得珍贵时间。赢得珍贵时间。产科产科DIC64常用血制品为常用血制品为:冷沉淀：冷沉淀：10kg；新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：15mlkg；浓缩血小
26、板：浓缩血小板：1.52个治疗量。个治疗量。如需要时，给予广谱如需要时，给予广谱(包括厌氧菌和需氧菌包括厌氧菌和需氧菌)抗生素。抗生素。产科产科DIC65表表4产科大出血的处理产科大出血的处理复复苏苏1给予高浓度的氧气给予高浓度的氧气2头低倾斜位头低倾斜位/抬高小腿抬高小腿3用用2个大口径插管个大口径插管(14g或或16g)建立静脉通路建立静脉通路4尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量产科大出血的处理产科大出血的处理66表表4产科大出血的处理产科大出血的处理复复苏苏5通知血库这是一个急诊患者，可能随时需要输血通知血库这是一个急诊患者，可能随时需要
27、输血在交叉配血完成前，先输抗体筛检阴性的在交叉配血完成前，先输抗体筛检阴性的O型红细型红细胞和或未作交叉配血的同型红细胞，胞和或未作交叉配血的同型红细胞，RhD阴阴性妇女使用性妇女使用RhD阴性阴性O型红细胞。型红细胞。6如有可能，使用加压输血器和保暖装置如有可能，使用加压输血器和保暖装置7请求血液科医生会诊请求血液科医生会诊产科大出血的处理产科大出血的处理67监监 测测 止止 血血1 送血送血标标本至血本至血库库作作进进一步的一步的血交配，但如果有血交配，但如果有严严重出血重出血时时不要等有交叉配合血不要等有交叉配合血时时再再输输血血 1 识别识别病因病因 2 作全血作全血细细胞胞计计数数
28、2 检查检查子子宫颈宫颈和阴道有无撕裂和阴道有无撕裂 3 作凝血作凝血筛检筛检 3 如有妊娠残留物和不能控制如有妊娠残留物和不能控制出出血，按血，按DIC处处理理 4 继续监测继续监测脉搏和血脉搏和血压压 4 如如宫缩宫缩乏力乏力 5 插插导导尿管和尿管和测测每小每小时时排尿量排尿量 （1）保）保证证膀胱是排空的膀胱是排空的 6 监测监测呼吸速率呼吸速率 （2）给给予催予催产产素素20单单位，静位，静脉内注射脉内注射 687 监测监测意意识识水平水平（3）给给予麦角新碱予麦角新碱0.5mg，IV8 监测监测毛毛细细血管再充盈血管再充盈时间时间 （4）催催产产素素输输注注(500mL中中40单单位位) 9 如有可能插入中心静脉如有可能插入中心静脉压导压导管，管，并并监测监测中心静脉中心静脉压压 (CVP)（5）按摩子）按摩子宫宫底以刺激收底以刺激收缩缩 10 继续监测继续监测血血红红蛋白和血蛋白和血细细胞胞比容比容 （6）子）子宫宫的双手的双手压缩压缩法法 （7）如）如继续继续出血，深部肌肉或出血，深部肌肉或子子宫宫肌肌层层内注射前列腺素内注射前列腺素类药类药(如卡波前列腺素如卡波前列腺素250mg)直接注直接注入子入子宫宫(10ml无菌无菌盐盐水中稀水中稀释释1安瓿安瓿)5 尽早考尽早考虑虑手手术术 6 必要必要时时考考虑虑作子作子宫宫切除切除术术 69谢谢谢谢! !70
