肺栓塞的临床护理肺栓塞的临床护理 鄢鄢 翎翎 【【概述概述】】o肺栓塞（肺栓塞（PE）） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称 oPE的严重程度取决于：的严重程度取决于： 栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能 oPE发病率高，我国发病率高，我国 高于美国的每年发病高于美国的每年发病 率约率约60万，是严重万，是严重 危害人民健康，致死、危害人民健康，致死、 致残的重要疾病致残的重要疾病 【【病因病因】】o约有约有95%的肺栓塞的肺栓塞 来自下肢深静脉血栓来自下肢深静脉血栓。
o极少数人是因为遗传造成血液的高凝极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成如凝血因子突变、状态而致血栓形成如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等凝血酶原基因缺陷等 o深静脉血栓形成的危险因素主要有：深静脉血栓形成的危险因素主要有： 高龄、肥胖、长期卧床、制动、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、手术、恶性肿瘤、 妊娠、分娩、部分妊娠、分娩、部分 心脏疾病，各种原心脏疾病，各种原 因导致的血管内皮因导致的血管内皮 损伤等 o除血栓外，部分血栓由脂肪滴、空气、除血栓外，部分血栓由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓） 、寄生虫虫卵、吸毒等引起寄生虫虫卵、吸毒等引起o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起置导管头端堵塞肺动脉引起 【【诊断要点诊断要点】】o1.临床表现临床表现 ⑴⑴呼吸困难或气促呼吸困难或气促，是，是PE的常见症的常见症状，其程度与栓塞面积有关状，其程度与栓塞面积有关 ⑵⑵胸痛胸痛，大多数表现为胸膜炎性胸痛，，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。
少数为胸骨后心绞样疼痛 ⑶⑶咯血咯血，一般量较少，大咯血少见一般量较少，大咯血少见 o⑷⑷咳嗽咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰，，多为干咳或伴有少量白痰， 继发感染时可出现脓痰继发感染时可出现脓痰 ⑸⑸晕厥晕厥，可以是，可以是PE的首发症状的首发症状 ⑹⑹可伴有可伴有发热发热，多为低热，少数患者，多为低热，少数患者 有有38℃℃以上的发热由继发肺部以上的发热由继发肺部 感染所致感染所致 o2.辅助检查辅助检查 ⑴⑴血浆血浆D-二聚体：对急性二聚体：对急性PE诊断敏感性诊断敏感性 高，特异性较低对急性高，特异性较低对急性PE有较大的排除有较大的排除 诊断价值诊断价值 ⑵⑵动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳 酸血症、肺泡酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加动脉血氧分压差增加 ⑶⑶胸部胸部X线：缺乏特异性线：缺乏特异性 o⑷⑷螺旋螺旋CT造影：能发现段以上肺动造影：能发现段以上肺动 脉内的栓子，甚至能发现深静脉血脉内的栓子，甚至能发现深静脉血 栓，是栓，是PE的确诊手段之一，但对的确诊手段之一，但对 亚段亚段PE诊断诊断 价值有限。
价值有限 ⑸⑸磁共振成像（磁共振成像（MRI）：对段以上）：对段以上 肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏 感性均较高，有感性均较高，有识别新旧血栓识别新旧血栓的能的能 力，可为溶栓提供依据，且适用于力，可为溶栓提供依据，且适用于 对碘造影剂过敏者对碘造影剂过敏者 o⑹⑹肺动脉造影：敏感性和特异性均较肺动脉造影：敏感性和特异性均较 高，但为有创性检查，可发生严重高，但为有创性检查，可发生严重 并发症 ⑺⑺超声心电图超声心电图 ⑻⑻心电图 尸检报告血栓尸检报告血栓 【【治疗治疗】】oPE的治疗分为对症治疗和特异性治的治疗分为对症治疗和特异性治疗 1.对症治疗对症治疗：： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭抗休克、纠正心力衰竭 o2.特异性治疗特异性治疗：： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞⑴⑴溶栓治疗：溶栓治疗： 主要适用于大面积主要适用于大面积PE者，伴休克者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。
溶栓和（或）血流动力学不稳定者溶栓治疗的最佳时间为治疗的最佳时间为14天内天内溶栓的并发症为并发症为出血出血 ⑵⑵抗凝治疗：抗凝治疗： 防止血栓复发和血栓的再形成，是防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法血流动力学稳定患者的基本治疗方法常用药物为普通肝素、常用药物为普通肝素、 低分子肝素、华法林低分子肝素、华法林 溶栓成功后介入照片溶栓成功后介入照片 ⑶⑶手术治疗：手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎功能的导管将血栓粉碎⑷⑷预防再栓塞：预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等减少血液的淤积等 【【主要护理问题主要护理问题】】1.气体交换受损：气体交换受损： 与肺泡通气血流比例失调有关与肺泡通气血流比例失调有关2.舒适度的改变：与胸痛有关舒适度的改变：与胸痛有关3.潜在并发症：出血潜在并发症：出血4.焦虑焦虑∕恐惧：恐惧：与患者对肺栓塞的恐惧、担心预后有关。
与患者对肺栓塞的恐惧、担心预后有关 【【护理目标护理目标】】1.低氧血症得到改善，呼吸困难明显减低氧血症得到改善，呼吸困难明显减轻2.疼痛得到有效管理疼痛得到有效管理3.未发生相关并发症，或并发症能得到未发生相关并发症，或并发症能得到及时治疗与处理及时治疗与处理4.患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗患者焦虑、恐惧程度减轻，配合治疗及护理 【【护理措施护理措施】】1.休息与活动休息与活动 PE急性期应绝对卧床休息，减急性期应绝对卧床休息，减少搬动，避免过急变换体位对伴有少搬动，避免过急变换体位对伴有深静脉血栓的患者，应患肢制动，不深静脉血栓的患者，应患肢制动，不要过度屈曲患肢，不能按摩和热敷患要过度屈曲患肢，不能按摩和热敷患肢，防止栓子脱落同时抬高患肢，肢，防止栓子脱落同时抬高患肢，促进静脉回流促进静脉回流PE缓解期可适当活缓解期可适当活动 2.心理护理心理护理 给予患者必要的关心，消除患者给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪取得患者的信任，积极配合治疗和护取得患者的信任，积极配合治疗和护理 3.溶栓和抗凝治疗的护理溶栓和抗凝治疗的护理 ⑴⑴溶栓和抗凝治疗前护理措施溶栓和抗凝治疗前护理措施 ①①提供安静舒适、利于抢救的病提供安静舒适、利于抢救的病房。
给予吸氧（房给予吸氧（3~6L∕min），严），严重缺氧患者，给予高流量吸氧重缺氧患者，给予高流量吸氧（（10L∕min），必要用机械通气必要用机械通气 ②②心电监护，密切监测生命体征，心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平氧饱和度，控制血压在正常水平 ③③评估：评估： ⅰⅰ病史和近期用药情况以及近病史和近期用药情况以及近12小时小时有无血尿，大便潜血；有无血尿，大便潜血；ⅱⅱ判断患者有无溶栓禁忌证；判断患者有无溶栓禁忌证；ⅲⅲ12小时内是否有动、静脉穿刺点；小时内是否有动、静脉穿刺点；ⅳⅳ评估血常规、凝血时间、血小板计数评估血常规、凝血时间、血小板计数等 ④④通路准备：通路准备： 留置留置2条静脉通道：条静脉通道： 一条为溶栓专用通道，一条为溶栓专用通道， 一条为备用抢救用药通道一条为备用抢救用药通道 备好抢救药品和各种抢救仪器备好抢救药品和各种抢救仪器 ⑵⑵治疗中护理措施：治疗中护理措施：①①溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内速进入体内②②血压袖带应避开进行，避免测血压时血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。
影响溶栓药物匀速进入体内③③遵医嘱进行血药浓度的监测等遵医嘱进行血药浓度的监测等 ⑶⑶治疗后护理措施：治疗后护理措施：①①出血的观察和预防出血的观察和预防②②穿刺点有无出血、渗血，有无口腔黏穿刺点有无出血、渗血，有无口腔黏膜、牙龈出血、鼻出血、皮下淤血等膜、牙龈出血、鼻出血、皮下淤血等③③观察患者的神志变化，尤其是老年高观察患者的神志变化，尤其是老年高血压患者，及时观察有无颅内出血血压患者，及时观察有无颅内出血 ④④不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后不要挖鼻孔，剔牙；溶栓后4~6小小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，禁止使用硬毛牙刷尽量减少皮下、皮内、使用硬毛牙刷尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎 ⑤⑤健康指导：健康指导：A.高血压、高血脂、糖尿病患者血液高血压、高血脂、糖尿病患者血液成高凝状态，易形成血栓应将血压、成高凝状态，易形成血栓应将血压、血脂、血糖控制在正常范围内，控制血脂、血糖控制在正常范围内，控制体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，体重、忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成预防或减少血栓形成 B.饮食：保证每日饮水量，多饮水可饮食：保证每日饮水量，多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。
指降低血液粘稠度，增加血流速度指导患者多食纤维素食，多食水果，多导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，保持排便通畅，排粪时切勿用饮水，保持排便通畅，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂 C.对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成D.患者不宜长时间保持一个体位，防患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久止下蹲过久 E.用药及随访：如服用华法林期间，避用药及随访：如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物定免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物定期复查，若有不适随时复诊期复查，若有不适随时复诊 【【特别关注特别关注】】o溶栓治疗后出血的观察及护理溶栓治疗后出血的观察及护理 【【前沿进展前沿进展】】 。