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1、葡萄膜炎概论葡萄膜炎概论首都医科大学 北京同仁医院眼科 王 红2021/5/262021/5/261 1 尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎
2、、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像眼的疾病，可是，它像眼的疾病，可是，它像眼的疾病，可是，它像癌症癌症癌症癌症一样，其本身不但可以一样，其本身不但可以一样，其本身不但可以一样，其本身不但可以摧毁摧毁摧毁摧毁患者的患者的患者的患者的生命生命生命生命，还，还，还，还可可可可破坏破坏破坏破坏患者的整个家庭患者的整个家庭患者的整个家庭患者的整个家庭生活生活生活生活，这是
3、因为它不但是，这是因为它不但是，这是因为它不但是，这是因为它不但是“掠走掠走掠走掠走”了患者的了患者的了患者的了患者的视力视力视力视力，还可通过其还可通过其还可通过其还可通过其旷日持久旷日持久旷日持久旷日持久的炎症进展，造成患者的炎症进展，造成患者的炎症进展，造成患者的炎症进展，造成患者经济上经济上经济上经济上和和和和精神上精神上精神上精神上的的的的耗竭耗竭耗竭耗竭。2021/5/262021/5/262 2病因和发病机制病因和发病机制 感染因素感染因素感染因素感染因素: : 细菌、病毒、真菌、寄生虫细菌、病毒、真菌、寄生虫细菌、病毒、真菌、寄生虫细菌、病毒、真菌、寄生虫 自身免疫因素：抗原自
4、身免疫因素：抗原自身免疫因素：抗原自身免疫因素：抗原 花生四烯酸代谢产物：手术、外伤花生四烯酸代谢产物：手术、外伤花生四烯酸代谢产物：手术、外伤花生四烯酸代谢产物：手术、外伤 免疫遗传机制：免疫遗传机制：免疫遗传机制：免疫遗传机制：HLA-B27HLA-B27、HLA-DR4HLA-DR4、 HLA-DRW53HLA-DRW532021/5/262021/5/263 3葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜广义概念：葡萄膜 视网膜视网膜 的炎症的炎症 视网膜血管视网膜血管 玻璃体玻璃体2021/5/262021/5/264 4发生
5、于虹膜和（或）睫状体的炎症发生于虹膜和（或）睫状体的炎症 虹膜炎虹膜炎 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 前睫状体炎前睫状体炎前葡萄膜炎前葡萄膜炎2021/5/262021/5/265 5虹膜炎虹膜炎: : 炎症限于虹膜和前房炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎: :炎症发生于虹膜和睫状体炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞晶状体后间隙细胞前睫状体炎前睫状体炎: :炎症限于前部睫状体炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞前玻璃体内细胞前葡萄膜炎前葡萄膜炎2021/5/262021/5
6、/266 6中间葡萄膜炎 睫状体平坦部睫状体平坦部概念概念: : 玻璃体基底部玻璃体基底部 周边视网膜和脉络膜周边视网膜和脉络膜 炎症和增殖性病变炎症和增殖性病变2021/5/262021/5/267 7后葡萄膜炎累及脉络膜、视网膜色素上皮、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎性疾病 脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎 脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎脉络膜视网膜炎、神经视网膜炎 视网膜血管炎、视网膜血管周围炎视网膜血管炎、视网膜血管周围炎 视网膜色素上皮炎视网膜色素上皮炎2021/5/262021/5/268 8全葡萄膜炎全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和指炎症
7、累及虹膜睫状体和脉络膜和/ /或视网膜或视网膜特发性葡萄膜炎特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类不能确定病因，又不能将其归类急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过炎症持续数天或数周，一般不超过3 3个月个月慢性葡萄膜炎慢性葡萄膜炎炎症持续炎症持续3 3个月以上个月以上2021/5/262021/5/269 9 肉芽肿性葡萄膜炎肉芽肿性葡萄膜炎 组织学上有肉芽肿改变，羊脂状组织学上有肉芽肿改变，羊脂状KPKP、虹膜结节、虹膜结节或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿或肉芽肿、雪堤样改变、脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性葡萄膜炎非肉芽肿性葡萄膜炎 急性发病、尘状急性发病、尘状KPKP、前
8、房内大量炎症细胞、绒、前房内大量炎症细胞、绒毛样毛样KoeppeKoeppe结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症结节、视网膜或脉络膜的弥漫性炎症2021/5/262021/5/261010葡萄膜炎的分类1. 1. 解剖位置解剖位置前、中间、后、全葡萄膜炎前、中间、后、全葡萄膜炎2 2、病程、病程急性、慢性葡萄膜炎急性、慢性葡萄膜炎 3 3、临床和病理特点、临床和病理特点肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎肉芽肿性、非肉芽肿性葡萄膜炎4 4、病因、病因感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴感染性、自身免疫性、风湿性疾病伴发、特发性、创伤、伪装综合征等发、特发性、创伤、伪装综合征等2021/5/262021/5/2
9、61111感染因素：感染因素：结核、单纯疱疹病毒、水痘结核、单纯疱疹病毒、水痘- -带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、真菌、寄生虫巨细胞病毒、真菌、寄生虫风湿性疾病伴发：风湿性疾病伴发：强直性脊椎炎、强直性脊椎炎、ReiterReiter综合征、牛综合征、牛 皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、皮癣性关节炎、炎症性肠道疾病、BehcetBehcet病、病、 幼年型慢性关节炎、幼年型慢性关节炎、WegenerWegener肉芽肿肉芽肿自身免疫性：自身免疫性：交感性眼炎、交感性眼炎、Vogt-Vogt-小柳原田病、小柳原田病、FuchsFuchs 综合征、多灶性脉络膜炎综合征、多灶性脉络膜炎202
10、1/5/262021/5/261212临床表现临床表现症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降症状：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、下降体征：体征：睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 KPKP 房水闪辉或细胞房水闪辉或细胞房水闪辉或细胞房水闪辉或细胞 虹膜粘连、结节虹膜粘连、结节虹膜粘连、结节虹膜粘连、结节 瞳孔闭锁、膜闭瞳孔闭锁、膜闭瞳孔闭锁、膜闭瞳孔闭锁、膜闭 玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变玻璃体雪球状混浊、雪堤样改变 视网膜炎、脉络膜炎、血管炎视网膜炎、脉络膜炎、血管炎视网膜炎、脉络膜炎、血管炎视网膜炎
11、、脉络膜炎、血管炎2021/5/262021/5/261313临床表现临床表现并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩并发症：白内障、继发青光眼、眼球萎缩眼外表现：眼外表现：头发变白、白癜风、头痛、颈项头发变白、白癜风、头痛、颈项强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损强直、听力下降、耳鸣、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器官溃疡害、生殖器官溃疡2021/5/262021/5/2614142021/5/262021/5/2615152021/5/262021/5/2616162021/5/262021/5/2617172021/5/262021/5/2618182021/5/262021/5/2619192
12、021/5/262021/5/2620202021/5/262021/5/2621212021/5/262021/5/2622222021/5/262021/5/2623232021/5/262021/5/2624242021/5/262021/5/2625252021/5/262021/5/2626262021/5/262021/5/2627272021/5/262021/5/2628282021/5/262021/5/2629292021/5/262021/5/2630302021/5/262021/5/2631312021/5/262021/5/2632322021/5/262021/5
13、/2633332021/5/262021/5/2634342021/5/262021/5/2635352021/5/262021/5/2636362021/5/262021/5/2637372021/5/262021/5/2638382021/5/262021/5/263939花生四烯花生四烯花生四烯花生四烯酸产物酸产物酸产物酸产物细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫病原体直病原体直病原体直病原体直接破坏或接破坏或接破坏或接破坏或毒素反应毒素反应毒素反应毒素反应 外伤、手术外伤、手术外伤、手术外伤、手术自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫感染感染感染感染自身免疫自身免疫
14、自身免疫自身免疫外伤、手术外伤、手术外伤、手术外伤、手术感染感染感染感染感染感染感染感染葡葡萄萄膜膜炎炎非甾体消炎药非甾体消炎药非甾体消炎药非甾体消炎药糖皮质激素及糖皮质激素及糖皮质激素及糖皮质激素及其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂抗感染抗感染抗感染抗感染手术手术手术手术葡萄膜炎发生机理及药物治疗葡萄膜炎发生机理及药物治疗葡萄膜炎发生机理及药物治疗葡萄膜炎发生机理及药物治疗2021/5/262021/5/264040免疫抑制剂分类第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免
15、疫抑制剂和抑制疗法第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节2021/5/262021/5/264141第一代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素糖皮质激素抗代谢剂抗代谢剂烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥烷化剂：环磷酰胺、苯丁酸氮芥嘌呤类似物：硫唑嘌呤嘌呤类似物：硫唑嘌呤嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷叶酸类似物：氨甲蝶呤叶酸类似物：氨甲蝶呤生物碱：秋水仙碱生物碱：秋水仙碱抗生素：丝裂霉素抗生素：丝裂霉素C C氨基酸对抗剂：
16、左旋天冬酰胺酶氨基酸对抗剂：左旋天冬酰胺酶X X线全身照射线全身照射2021/5/262021/5/264242第二代免疫抑制剂及疗法糖皮质激素糖皮质激素所有淋巴组织照射所有淋巴组织照射胸腺切除胸腺切除脾脏切除脾脏切除胸腺插管引流胸腺插管引流血浆交换血浆交换抗淋巴细胞血清抗淋巴细胞血清2021/5/262021/5/264343第三代免疫抑制剂及疗法环孢素环孢素FK506FK506麦考酚酸酯麦考酚酸酯-干扰素干扰素雷帕霉素雷帕霉素布雷青霉素布雷青霉素抗抗CD4CD4抗体抗体2021/5/262021/5/264444最常用的免疫抑制剂最常用的免疫抑制剂: : 点眼点眼糖皮质激素糖皮质激素: :
17、 眼周注射眼周注射 全身应用全身应用2021/5/262021/5/264545强的松龙醋酸盐悬液强的松龙醋酸盐悬液: : 首选首选 磷酸盐溶液磷酸盐溶液地塞米松醋酸盐悬液地塞米松醋酸盐悬液: : IOPIOP 磷酸盐溶液磷酸盐溶液氟米松龙醋酸盐悬液氟米松龙醋酸盐悬液: :抗炎弱抗炎弱 副作用少副作用少眼膏难以在前房达到有效浓度眼膏难以在前房达到有效浓度常用糖皮质激素点眼剂常用糖皮质激素点眼剂常用糖皮质激素点眼剂常用糖皮质激素点眼剂: : : :2021/5/262021/5/264646前葡萄膜炎的治疗炎症程度炎症程度 药物及给药频度药物及给药频度严重炎症严重炎症 1% 1%阿托品、阿托品、
18、2%2%后马托品眼膏后马托品眼膏 Bid Bid 地塞米松、强的松龙悬液地塞米松、强的松龙悬液 15 15分钟分钟-1-1小时点眼小时点眼1 1次次 双氯氛酸钠双氯氛酸钠 q2h q2h中等度炎症中等度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 qd qd 0.1% 0.1%醋酸氟米松龙醋酸氟米松龙 4-6 4-6次次/ /天天轻度炎症轻度炎症 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 隔日或隔隔日或隔2-32-3日一次日一次 0.1% 0.1%醋酸氟米松龙醋酸氟米松龙 1-3 1-3次次/ /天天轻微炎症轻微炎症 托吡酰胺托吡酰胺 qd or qd orqodqod 双氯氛酸钠双氯氛酸钠 2-3 2
19、-3次次/ /天天2021/5/262021/5/264747眼周注射结膜下注射结膜下注射前前TenonTenon囊下注射囊下注射后后TenonTenon囊下注射囊下注射球后注射球后注射2021/5/262021/5/264848眼周注射的适应症* * 示为相对适应症，一般很少应用示为相对适应症，一般很少应用单侧后葡萄膜炎单侧后葡萄膜炎单侧后葡萄膜炎单侧后葡萄膜炎* * * *、视神经炎、视神经炎、视神经炎、视神经炎* * * *球后注射球后注射球后注射球后注射单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样单侧中间、后、全葡萄膜炎、伴囊样黄斑水
20、肿的前葡萄膜炎黄斑水肿的前葡萄膜炎黄斑水肿的前葡萄膜炎黄斑水肿的前葡萄膜炎后后后后TenonTenonTenonTenon囊下注射囊下注射囊下注射囊下注射顽固性前葡萄膜炎顽固性前葡萄膜炎顽固性前葡萄膜炎顽固性前葡萄膜炎* * * *单侧中间葡萄膜炎单侧中间葡萄膜炎单侧中间葡萄膜炎单侧中间葡萄膜炎* * * * 前前前前TenonTenonTenonTenon囊下注射囊下注射囊下注射囊下注射强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连强力扩瞳以期消除新鲜的虹膜后粘连注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处注射至粘连与不粘连交界处注射至粘
21、连与不粘连交界处结膜下注射结膜下注射结膜下注射结膜下注射适适适适 应应应应 症症症症 途途途途 径径径径2021/5/262021/5/264949 常用眼周注射制剂： 地塞米松磷酸钠：地塞米松磷酸钠：2-3mg/2-3mg/次，每天次，每天1 1次次 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：20-40mg/20-40mg/次，不宜重复次，不宜重复 曲安奈德：曲安奈德：20-40 mg/20-40 mg/次，每次，每2-32-3周周1 1次次2021/5/262021/5/265050眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊晶状体后囊下混浊继发性青光眼继发性青光眼过敏反应过敏反应瘢痕形成瘢痕形成皮下脂肪萎
22、缩皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重感染性葡萄膜炎加重药药药药 物物物物 所所所所 致致致致2021/5/262021/5/265151眼周注射的并发症刺穿眼球刺穿眼球结膜下出血结膜下出血球后出血球后出血视神经损伤视神经损伤药物留下白斑药物留下白斑筋膜炎筋膜炎眼外肌纤维化眼外肌纤维化注注 射射 所所 致致2021/5/262021/5/265252口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎双侧严重的后葡萄膜炎双侧严重的后葡萄膜炎双侧严重的全葡萄膜炎双侧严重
23、的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎2021/5/262021/5/265353口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病类肉瘤病类肉瘤病ReiterReiter综合征综合征复发性多软骨炎复发性多软骨炎Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征2021/5/262021/5/265454口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏患者对制剂过敏严重疼痛严重疼痛持续的眼压升高持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核结
24、核梅毒梅毒2021/5/262021/5/265555糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型疾病类型 根据根据 疾病的严重程度疾病的严重程度 患者的耐受患者的耐受 常用最初剂量为：常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d1-1.2mg/kg.d 维持剂量一般为维持剂量一般为15-20mg/d15-20mg/d 常与其他药物合用常与其他药物合用2021/5/262021/5/265656糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱水电解质紊乱 胃肠道副作用胃肠道副作用骨髓和肌肉改变骨髓和肌肉改变内分泌紊乱内分泌紊乱代谢障碍代谢障碍眼局部副作用眼局部副作用中枢神经系统副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用
25、心血管系统副作用其他其他2021/5/262021/5/265757糖皮质激素应用注意事项地塞米松静脉注射对下丘脑对下丘脑垂体抑制作用强垂体抑制作用强输液本身的反应输液本身的反应经济负担经济负担肉体痛苦肉体痛苦与口服效果相似与口服效果相似2021/5/262021/5/265858糖皮质激素应用注意事项点眼方面的问题选择药物不当选择药物不当用药频度过低用药频度过低用药频度过高用药频度过高剂量不够剂量不够方法不当方法不当2021/5/262021/5/265959糖皮质激素应用注意事项大剂量的滥用关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎FuchsFuchs综合征综合征BehcetBehcet病病白色葡萄
26、膜炎白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎2021/5/262021/5/266060糖皮质激素应用注意事项对治疗指征不明确造成的滥用或误用BehcetBehcet病病可局部应用可局部应用可短期应用可短期应用可与其他药物联合应用可与其他药物联合应用FuchsFuchs综合征综合征必要时仅局部应用必要时仅局部应用2021/5/262021/5/266161糖皮质激素应用注意事项对某些体征的意义不清楚而造成或滥用对某些体征的意义不清楚而造成或滥用 前房闪辉：前房闪辉： 血房水屏障功能破坏血房水屏障功能破坏 高眼压高眼压 钝挫伤钝挫伤 反应性（网脱）反应性（网脱） 葡萄膜炎恢复期葡萄膜炎恢复期
27、 前房细胞：炎症前房细胞：炎症2021/5/262021/5/266262其他免疫抑制剂治疗葡萄膜炎的指征对糖皮质激素无效、反应差、不宜用对糖皮质激素无效、反应差、不宜用顽固、复发频繁葡萄膜炎顽固、复发频繁葡萄膜炎特殊类型葡萄膜炎：特殊类型葡萄膜炎： BehcetBehcet病、复发病、复发性性Vogt-Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、小柳原田病、交感性眼炎、 幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎 治疗时间: 8个月-2年2021/5/262021/5/2663630.5mg0.5mg每天每天2-32-3次，口服次，口服10-30mg/kg.d10-30mg/kg.d
28、，口服，口服秋水仙碱秋水仙碱麦考酚酸酯麦考酚酸酯0.1-0.15mg/kg.d0.1-0.15mg/kg.d，口服，口服FK-506FK-5065-7mg/kg.d5-7mg/kg.d，口服，口服环孢霉素环孢霉素A A1-2.5mg/kg.d1-2.5mg/kg.d，口服，口服硫唑嘌呤硫唑嘌呤7.5-15mg7.5-15mg每每1-41-4周一次，口服、皮下或肌注周一次，口服、皮下或肌注甲氨蝶呤甲氨蝶呤0.1-0.12mg/kg.d0.1-0.12mg/kg.d，口服，口服苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，口服或静脉注射，口服或静脉注射环磷酰胺环磷酰胺剂量剂量药物药
29、物常用免疫抑制剂的分类及剂量常用免疫抑制剂的分类及剂量常用免疫抑制剂的分类及剂量常用免疫抑制剂的分类及剂量2021/5/262021/5/266464毒副作用骨髓抑制：白细胞减少骨髓抑制：白细胞减少机体防御功能降低：感染机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性、肾毒性肝毒性、肾毒性男性不育、月经紊乱男性不育、月经紊乱高血压、高血糖高血压、高血糖胃肠道反应胃肠道反应2021/5/262021/5/266565我国几种常见葡萄膜炎的治疗方法 Vogt-Vogt-小柳原田病小柳原田病 Behcet Behcet病病 强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发
30、的前葡萄膜炎 Fuchs Fuchs综合征综合征 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征2021/5/262021/5/266666Vogt-小柳原田病眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状前段：羊脂状或尘状KPKP、BussacaBussaca结节、结节、 易发生虹膜后粘连易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-Fuchs Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底结节、晚霞状眼底2021/5/262021/5/266767临床表现眼外表现皮肤毛发：头
31、皮过敏、眉毛、睫毛、皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头发变白、白癜风头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣听觉系统：听力下降、耳鸣2021/5/262021/5/266868病程进展规律前驱期：前驱期： 眼发病前眼发病前3-73-7天感冒样表现天感冒样表现后葡萄膜炎期：后葡萄膜炎期： 眼发病后眼发病后2 2周内周内前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期： 眼发病后眼发病后2 2周周-2-2个月个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2 2个月以后个月以后20
32、21/5/262021/5/266969VKH治疗后葡萄膜炎期： 糖皮质激素：为首选药物 早期应用、足量、维持较长时间 早上顿服 强的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好转开始逐渐减量 20mg/日以后持续时间较长，剂量 减幅小，治疗时间8个月以上 严重者开始用甲基强的松龙静脉滴注 3天后改为口服强的松2021/5/262021/5/267070VKH治疗前葡萄膜炎受累期：前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期同后葡萄膜炎期 2% 2%后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷前葡萄膜炎反复发作期：前葡萄膜炎反复发作期：糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环磷酰糖皮质激素联合其它免疫抑制剂如：环
33、磷酰胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异胺、苯丁酸氮芥具体方案应因人而异 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 0.1mg/kg.d 强的松强的松 15-20mg/ 15-20mg/日日 后马托品眼膏后马托品眼膏 拂雷拂雷2021/5/262021/5/267171 Behcet Behcet病病 葡萄膜炎 口腔溃疡 皮肤损害 生殖器官溃疡等为特征 多系统受累的炎症性疾病2021/5/262021/5/267272眼部表现 反复发作全葡萄膜炎反复发作全葡萄膜炎 前段：前段：非肉芽肿性炎症非肉芽肿性炎症 约约25%25%伴前房积脓伴前房积脓 后段：后段：视网膜脉络膜炎和视网膜脉络膜炎和 视网膜
34、血管炎视网膜血管炎2021/5/262021/5/267373 治疗 局部用药局部用药 糖皮质激素点眼糖皮质激素点眼 非甾体类消炎药点眼非甾体类消炎药点眼 睫状肌麻痹剂散瞳睫状肌麻痹剂散瞳 全身用药全身用药 糖皮质激素糖皮质激素 急性期急性期-大剂量、短期应用大剂量、短期应用 慢性期慢性期-小剂量、联合其他小剂量、联合其他 免疫抑制剂免疫抑制剂2021/5/262021/5/267474免疫抑制剂：免疫抑制剂：苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥 环磷酰胺环磷酰胺 环孢霉素环孢霉素A A FK506 FK506免疫调节剂：免疫调节剂：-干扰素干扰素 抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖 2021/5/262021
35、/5/267575强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的前葡萄膜炎强直性脊椎炎强直性脊椎炎 约约25%25%并发前葡萄膜炎并发前葡萄膜炎临床表现临床表现 男性多见男性多见 双眼先后交替发作双眼先后交替发作 易复发易复发 急性非肉芽肿性前葡萄膜炎急性非肉芽肿性前葡萄膜炎2021/5/262021/5/267676治疗治疗糖皮质激素糖皮质激素 局部点眼局部点眼 全身用药全身用药 视盘水肿视盘水肿 黄斑水肿黄斑水肿 短期口服强的松短期口服强的松睫状肌麻痹剂散瞳睫状肌麻痹剂散瞳非甾体类消炎药非甾体类消炎药 局部：点眼局部：点眼 全身：口服全身：口服2021/5/262021/5/267777F
36、uchsFuchs综合征综合征 （虹膜异色性葡萄膜炎）（虹膜异色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽肿性葡萄膜炎慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 前葡萄膜炎为主前葡萄膜炎为主2021/5/262021/5/267878 临床表现临床表现 眼球无充血眼球无充血 KP KP为中等大小、弥散性分布为中等大小、弥散性分布 虹膜脱色素改变虹膜脱色素改变 Koeppe Koeppe结节结节 瞳孔不粘连瞳孔不粘连2021/5/262021/5/267979并发症并发症 并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 2021/5/262021/5/268080治疗治疗 不用散瞳 糖皮质激素点眼，不能长期应用 非甾体类消炎药点
37、眼2021/5/262021/5/268181并发症治疗并发症治疗 并发性白内障并发性白内障 炎症完全控制炎症完全控制3 3个月个月 后才可手术治疗后才可手术治疗 继发性青光眼继发性青光眼 药物治疗、手术治疗药物治疗、手术治疗 视网膜下新生血管膜视网膜下新生血管膜 药物治疗、激光治疗药物治疗、激光治疗2021/5/262021/5/268282发病：发病： 双高峰双高峰双高峰双高峰 青年组青年组青年组青年组 平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄33333333岁岁岁岁 病原病原病原病原: : : :单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹单纯疱疹I(HSV1) I(HSV1) I(HSV1) I(HSV1) 高龄
38、组高龄组高龄组高龄组 平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄57575757岁岁岁岁, , , , 病原病原病原病原: : : :水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒(VZV)(VZV)(VZV)(VZV)急性视网膜坏死综合征(Acute retinal necrosis syndrome, ARN)2021/5/262021/5/268383临床表现临床表现 严重闭塞性动脉炎严重闭塞性动脉炎 全层视网膜坏死全层视网膜坏死, ,周边显著周边显著 双侧受累双侧受累( (未经抗病毒治疗未经抗病毒治疗): ): 64.9%64.9%64.9%64.9% 环周进展环周进展: :
39、迅速迅速 视网膜脱离视网膜脱离: : 86%86%86%86%2021/5/262021/5/268484病病 程程自然病程: 2 -32 -3个月消退个月消退治疗可缩短病程:4-64-6周周 2021/5/262021/5/268585药物选择药物选择 根据年龄根据年龄选择选择 青年青年( ( 33 33岁岁) )：HSV1HSV1HSV1HSV1感染感染感染感染 无环鸟苷无环鸟苷无环鸟苷无环鸟苷( ( ( (阿昔洛韦）阿昔洛韦）阿昔洛韦）阿昔洛韦） 高龄高龄( ( 48 48岁岁) ): VZV: VZV: VZV: VZV感染感染感染感染 丙氧鸟苷（丙氧鸟苷（丙氧鸟苷（丙氧鸟苷（更昔洛韦
40、）更昔洛韦）更昔洛韦）更昔洛韦） 泛昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦2021/5/262021/5/268686无环鸟苷无环鸟苷(Aciclovir,ACV) 剂量剂量 5- 5-10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg 10mg/kg ，IV, q8h, 7-10dIV, q8h, 7-10dIV, q8h, 7-10dIV, q8h, 7-10d 维持量维持量维持量维持量: : : :口服口服口服口服800mg,800mg,800mg,800mg,每日每日每日每日5 5 5 5次次次次, 6-14w, 6-14w, 6-14w, 6-14w 2021/5/262021/5/268787
41、丙氧鸟苷丙氧鸟苷(Gancyclovir, GC)(Gancyclovir, GC) 剂量剂量 5mg/kg, iv drip, q12h, 35mg/kg, iv drip, q12h, 3周周 5mg/kg/5mg/kg/日，日，iv, qd, 4iv, qd, 4周周 玻璃体注射内注射玻璃体注射内注射 200 200 g,g,每周一次每周一次 副作用副作用：主要为骨髓抑制：主要为骨髓抑制：主要为骨髓抑制：主要为骨髓抑制, , , ,肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害2021/5/262021/5/268888泛昔洛韦泛昔洛韦(Famciclovir) 适应证：HSVHSV及及VZV
42、VZV感染感染 剂量 ：500mg, 3500mg, 3次次/ /日日 2 2周周 375mg, 2 375mg, 2次次/ /日日 3 3周周2021/5/262021/5/268989葡萄膜炎与白内障葡萄膜炎与白内障qq葡萄膜炎引起白内障葡萄膜炎引起白内障qq葡萄膜炎并发白内障葡萄膜炎并发白内障葡萄膜炎并发白内障qq皮质类固醇激素性白内障皮质类固醇激素性白内障皮质类固醇激素性白内障qq葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障葡萄膜炎伴发年龄相关性白内障qq老年患者老年患者老年患者qq需排除肿瘤、病原体感染等需排除肿瘤、病原体感染等需排除肿瘤、病原体感染等2021/5/262021/5/269090葡萄
43、膜炎并发白内障发生率葡萄膜炎并发白内障发生率qqFuchsFuchsFuchs综合症综合症综合症 50%50%50%qqBehcetBehcetBehcet病病病 35%35%35%qqVogt-Vogt-Vogt-小柳原田病小柳原田病小柳原田病 30%30%30%qq幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎幼年型慢性关节炎 30%30%30%qq结节病（类肉瘤病）结节病（类肉瘤病）结节病（类肉瘤病） 30%30%30%qqqq总发生率：总发生率：总发生率： 约约约20202050%50%50%qq与病程长短、炎症程度有关与病程长短、炎症程度有关与病程长短、炎症程度有关2021/5/262021/5/
44、269191手术时机手术时机qq炎症消退控制稳定炎症消退控制稳定3 3个月后个月后标准：前房应标准：前房应标准：前房应无炎症细胞无炎症细胞无炎症细胞 而而而非无前房闪辉非无前房闪辉非无前房闪辉qq炎症长期迁延不愈确需手术者炎症长期迁延不愈确需手术者qq白内障呈过熟者白内障呈过熟者白内障呈过熟者qq准备行玻璃体视网膜手术者准备行玻璃体视网膜手术者准备行玻璃体视网膜手术者qq欲提高视力者术前视力标准从严欲提高视力者术前视力标准从严2021/5/262021/5/269292术前准备术前准备qq初步了解眼后段情况初步了解眼后段情况初步了解眼后段情况qqq视网膜视力、眼超声、视觉电生理等视网膜视力、眼
45、超声、视觉电生理等视网膜视力、眼超声、视觉电生理等qq尽量明确葡萄膜炎类型尽量明确葡萄膜炎类型尽量明确葡萄膜炎类型qqq效果较好者有：效果较好者有：效果较好者有：FuchsFuchsFuchs虹膜异色症、虹膜异色症、虹膜异色症、BehcetBehcetBehcet病、病、病、中间型和后部型葡萄膜炎等等中间型和后部型葡萄膜炎等等中间型和后部型葡萄膜炎等等qqq效效效果果果较较较差差差者者者有有有：结结结节节节病病病葡葡葡萄萄萄膜膜膜炎炎炎、幼幼幼年年年型型型慢慢慢性性性关关关节节节炎炎炎 （慎植入慎植入慎植入IOLIOLIOL）qq应用皮质类固醇应用皮质类固醇应用皮质类固醇qqq时机时机时机qq
46、局部应用阿托品局部应用阿托品局部应用阿托品2021/5/262021/5/269393联合玻璃体切割手术目的联合玻璃体切割手术目的qq清除存在于玻璃体炎性物质和抗原清除存在于玻璃体炎性物质和抗原qq治疗眼后段疾病治疗眼后段疾病qq恢复透明屈光间质恢复透明屈光间质2021/5/262021/5/269494术后处理术后处理qq局部和全身应用皮质类固醇激素局部和全身应用皮质类固醇激素qq非皮质类固醇激素类抗炎药物非皮质类固醇激素类抗炎药物qq散瞳散瞳qq长时间热敷长时间热敷qq随访（至少一年）随访（至少一年）2021/5/262021/5/269595葡萄膜炎与青光眼葡萄膜炎与青光眼qq药物治疗药
47、物治疗qq-受体阻断剂、肾上腺素能拟似剂、碳酸受体阻断剂、肾上腺素能拟似剂、碳酸受体阻断剂、肾上腺素能拟似剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂酐酶抑制剂、高渗剂酐酶抑制剂、高渗剂qq禁用缩瞳剂、前列腺素同类物禁用缩瞳剂、前列腺素同类物禁用缩瞳剂、前列腺素同类物qq手术治疗手术治疗qq虹膜周切虹膜周切虹膜周切qq小梁切除小梁切除小梁切除qq睫状体光凝睫状体光凝睫状体光凝2021/5/262021/5/269696 治疗葡萄膜炎必须注意的问题 （1 1） 葡萄膜炎种类繁多葡萄膜炎种类繁多 不同种类，不同治疗措施不同种类，不同治疗措施 （2 2） 糖皮质激素是常见有效药物糖皮质激素是常见有效药物 给药途径、剂量、疗程应根据给药途径、剂量、疗程应根据 病情及患者对药物反应而定病情及患者对药物反应而定2021/5/262021/5/269797（3 3）对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者对糖皮质激素无效、依赖或不能耐受者 应及时、合理应用其它免疫抑制剂应及时、合理应用其它免疫抑制剂（4 4）应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂应用糖皮质激素及其它免疫抑制剂 应注意适应症、禁忌症、毒副作用应注意适应症、禁忌症、毒副作用 密切观察病情变化密切观察病情变化2021/5/262021/5/2698982021/5/262021/5/269999
