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1、晚发型遗传代谢性神经病晚发型遗传代谢性神经病的诊治进展的诊治进展山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院焉传祝焉传祝IEMs 概 念遗传代谢病（遗传代谢病（Inborn errors of metabolismInborn errors of metabolism，IEMsIEMs）代谢：细胞内物质的合成与分解（酶促反应） 血、尿中浓度增加ABCDabEF细胞、体液中浓度下降、不足MADD: multiple acyl-CoA dehydrogenation deficiency)脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍MADDGA Type IILipid storage myopathyETF:QO遗传代谢病分类
2、遗传代谢病分类l蛋白代谢病蛋白代谢病 Aminoacidopathies, Organic acidopathies, Urea cycle defects).l碳水化合物代谢病碳水化合物代谢病 Carbohydrate intolerance disorders, Glycogen Storage Disorders, Disorders of Gluconeogenesis and Glycogenolysisl脂肪代谢病脂肪代谢病 Fatty acid Oxidation Defects (MCADD,MADD)l线粒体病线粒体病 (MELAS, KSS,CPEO)l溶酶体病溶酶体病 G
3、auchers disease,Niemann-Pick diseasel过氧化体病过氧化体病 (Zellweger syndrome, Adrenoleucodystrophy).l微量金属病微量金属病 ( Menkes Kinky Hair syndrome,Wilsons disease). 遗传代谢病的发病率遗传代谢病的发病率氨基酸病氨基酸病 7.6 7.6 18.718.7 ( (除外苯丙酮尿）除外苯丙酮尿）苯丙酮尿症苯丙酮尿症 7.5 7.5 8.18.1有机酸尿症有机酸尿症 3.7 3.7 12.612.6尿素循环病尿素循环病 1.9 1.9 4.54.5糖原累积病糖原累积病 2
4、.3 2.3 6.86.8溶酶体累积病溶酶体累积病 7.6 7.6 19.319.3过氧化体病过氧化体病 3.5 3.5 7.47.4线粒体病线粒体病 3.2 3.2 20.320.3英国：每英国：每10万人口发病率万人口发病率 Columbia (1969-1996，Caucasian) West Midlands（1999-2003，Black，11%）Sanderson S, The incidence of inherited metabolic disorders in the west midlands UK. Arch Dis Child 2006 Clinical types
5、of MADD Neonatal Infancy Childhood Adolesence AdulthoodVomiting + + + Hepatic dysfunction + + + Coma + + + Ataxia +/- 0dor of sweaty feet + +/- Ketone body Hypoglycemia + + + Acidosis + + + Ammonia + + + +/- +/- Hypotonia + + + + +Exercise intolerance +/- + +Lipid storage + + +u 已经明确病因的遗传代谢病 230种u 我
6、国每年约2000万出生人口中，推测有 4050万患者u 晚发型的比例尚不清楚u枫糖尿症（枫糖尿症（MSUDMSUD）u四氢生物蝶呤缺陷症四氢生物蝶呤缺陷症u原发性肉碱缺乏症原发性肉碱缺乏症u生物素缺陷症生物素缺陷症u脑肌酸缺乏症脑肌酸缺乏症u原发性辅酶原发性辅酶Q Q1010缺陷缺陷uADAD遗传的遗传的DRDDRDu脑叶酸缺乏症脑叶酸缺乏症u吡哆醇缺乏症吡哆醇缺乏症uGLUT1GLUT1缺陷症缺陷症u戊二酸尿症戊二酸尿症2 2型型(MADD)(MADD)uCblCCblC缺陷病缺陷病u维生素维生素E E缺乏症缺乏症uWilsonWilson病病可治疗的可治疗的 IEMs 在导致智障的遗传代谢
7、病中，可治疗的有在导致智障的遗传代谢病中，可治疗的有80种之多种之多神经遗传代谢病的诊断方法神经遗传代谢病的诊断方法基因突变酶活性缺陷代谢产物聚集临床表现基因检测尿筛查质谱检测临床诊断酶活性检测遗传代谢病常见的临床表现遗传代谢病常见的临床表现 神经系统异常神经系统异常： 急性反复发作性脑病，昏迷 进行性痴呆、智力低下、 脑瘫、锥体外系病变 慢性起病的脊髓病、周围神经病、肌病表现 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：严重呕吐、高氨血症、低血糖 肝脏损害：肝脏损害：肝肿大或功能不全 特殊气味特殊气味伴有异常汗味或尿味的遗传性疾病伴有异常汗味或尿味的遗传性疾病气味气味化合物化合物疾病疾病鼠尿味、霉臭味鼠尿味
8、、霉臭味苯乙酸苯乙酸苯丙酮尿症苯丙酮尿症咖喱味咖喱味2-2-氧代异戊酸氧代异戊酸枫糖尿病枫糖尿病枫糖浆味或焦糖味枫糖浆味或焦糖味 2-2-氧代异已酸、氧代异已酸、2-2-氧氧代代-3-3甲基戊酸甲基戊酸枫糖尿病枫糖尿病汗脚味汗脚味异戊酸异戊酸异戊酸血症、异戊酸血症、3-3-羟羟-3-3-甲基戊甲基戊二酸尿症、多种乙酰辅酶缺二酸尿症、多种乙酰辅酶缺陷陷猫尿味猫尿味3-3-羟基异戊酸羟基异戊酸3-3-甲基巴豆酰甘氨酸尿症甲基巴豆酰甘氨酸尿症烂白菜味烂白菜味2-2-羟基丁酸羟基丁酸多羧化酶缺乏症、甲巯氨酸多羧化酶缺乏症、甲巯氨酸吸收障碍吸收障碍酸败黄油味酸败黄油味2-2-氧代氧代-4-4-甲巯丁酸甲
9、巯丁酸酪氨酸血症酪氨酸血症酸味气体酸味气体甲基丙二酸甲基丙二酸甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症甲硫味甲硫味硫化氢硫化氢胱氨酸尿症胱氨酸尿症臭鱼味臭鱼味三甲胺三甲胺三甲胺尿症三甲胺尿症遗传代谢病常见的临床表现遗传代谢病常见的临床表现 神经系统异常神经系统异常： 急性反复发作性脑病，昏迷 进行性痴呆、智力低下、 脑瘫、锥体外系病变 慢性起病的脊髓病、周围神经病、肌病表现 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：严重呕吐、高氨血症、低血糖 肝脏损害：肝脏损害：肝肿大或功能不全 特殊气味特殊气味 全身多系统损害全身多系统损害：畸形、特殊面容等多系统受累表现多系统受累表现KSSCPEO戈谢病Wilson病Menkes
10、病MPS 脑腱黄瘤病类脂蛋白沉积症MPS 生物素缺陷14遗传代谢病的实验室检查线索遗传代谢病的实验室检查线索u 血糖、血电解质、肝肾功能、胆红素 血氨、血气分析等u 高氨血症高氨血症 遗传代谢病遗传代谢病急性脑病急性脑病最重要的实验室表现最重要的实验室表现 正常的血氨浓度为正常的血氨浓度为1357umol/Lu 阴离子间隙阴离子间隙增加的代谢性酸中毒增加的代谢性酸中毒 阴离子间隙阴离子间隙=血清钠血清钠+- Cl-+HCO3- 正常为正常为816mEq/LFMELAS患者的典型影像学表现患者的典型影像学表现影像学线索影像学线索17男，男，8岁，因运动发育迟滞、多动岁，因运动发育迟滞、多动1年，
11、头痛呕吐年，头痛呕吐1MILS/MELAS overlap，mtDNA的的 ND3 C10191T突变突变 MRS乳酸峰18Pompe病： GAA酶活性0.4nmol/h/mgPr，正常均值（6.7nmol/h/mgPr）PANK2突变导致的突变导致的HSS患者，典型的患者，典型的虎眼征虎眼征遗传代谢病的筛查和初步诊断遗传代谢病的筛查和初步诊断气相、液相和质谱等分析气相、液相和质谱等分析p 氨基酸分析 血、尿液氨基酸定量分析 p 有机酸分析 尿液、血浆、脑脊液等有机酸分析 尿液最为常用p 血酰基肉碱和游离肉碱分析p 长链脂肪酸分析p 嘌呤、嘧啶分析p 寡糖和黏多糖分析酶活性分析酶活性分析u 淋
12、巴细胞u 滤纸片干血斑u 培养的皮肤成纤维细胞u 新鲜组织IEMs的治疗策略的治疗策略减少有毒减少有毒旁路代谢产物旁路代谢产物补充辅酶补充辅酶及辅因子及辅因子纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱营养支持营养支持避免应激避免应激某些药物某些药物如丙戊酸钠如丙戊酸钠促进有毒促进有毒代谢产物代谢产物的排出的排出IEMsERT减少底物减少底物摄入摄入对症治疗对症治疗IEMs的急性期处理u采取恰当的诊断措施，采取恰当的诊断措施，及时留取治疗前标本及时留取治疗前标本u停止摄入蛋白质和某些碳水化合物停止摄入蛋白质和某些碳水化合物 ( (果糖果糖/ /半乳糖半乳糖) )u静脉维持应用葡萄糖和脂肪乳静脉维持应用葡萄糖和脂肪
13、乳u提供足够的热量和液体，防止进一步的分解代谢提供足够的热量和液体，防止进一步的分解代谢u纠正急性代谢紊乱，必要时透析纠正急性代谢紊乱，必要时透析u针对所怀疑的疾病开始治疗针对所怀疑的疾病开始治疗 u 原则：限制前驱物质原则：限制前驱物质u 饮食调整、保证热量供应饮食调整、保证热量供应u 补充辅酶类营养素补充辅酶类营养素u 部分疾病补充特殊奶粉或氨基酸粉部分疾病补充特殊奶粉或氨基酸粉如：丙酸尿症，单独型甲基丙二酸尿症如：丙酸尿症，单独型甲基丙二酸尿症 IEMs的饮食治疗早发型早发型MMAMMA：去除异亮氨酸、：去除异亮氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸的蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸的特殊氨基酸粉或配方奶粉
14、特殊氨基酸粉或配方奶粉采用饮食治疗的某些遗传性代谢病疾疾病病缺缺陷陷临床特征临床特征饮食治疗饮食治疗氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍苯丙酮尿症苯丙酮尿症苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶进行性智能落后进行性智能落后限苯丙氨酸限苯丙氨酸枫糖尿症枫糖尿症支链支链 -酮酸脱羧酶酮酸脱羧酶急性脑病急性脑病/代酸代酸/智能落后智能落后限亮氨酸限亮氨酸/异亮氨酸异亮氨酸/缬氨酸缬氨酸高胱氨酸尿症高胱氨酸尿症胱硫醚胱硫醚 -合成酶合成酶体高体高/晶体脱位晶体脱位/血栓血栓/智障智障限甲硫氨酸限甲硫氨酸,补充维生素补充维生素B6/甜菜碱甜菜碱酪氨酸血症酪氨酸血症I型型延胡素酰乙酰乙酸酶延胡素酰乙酰乙酸酶急性肝衰竭急性肝
15、衰竭/肝硬化肝硬化限苯丙氨酸，酪氨酸限苯丙氨酸，酪氨酸赖氨酸蛋白不耐赖氨酸蛋白不耐二元氨基酸转运缺陷二元氨基酸转运缺陷高氨性脑病高氨性脑病限蛋白，补充瓜氨酸限蛋白，补充瓜氨酸尿素循环酶缺陷尿素循环酶缺陷尿素生物合成任何酶缺陷尿素生物合成任何酶缺陷高氨性脑病高氨性脑病/智能落后智能落后限蛋白，补充苯甲酸、精氨酸等限蛋白，补充苯甲酸、精氨酸等有机酸代谢障碍有机酸代谢障碍甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A变位酶变位酶代谢性酸中毒代谢性酸中毒/高氨血症高氨血症限亮氨酸限亮氨酸/缬氨酸缬氨酸/甲硫氨酸甲硫氨酸,补肉碱补肉碱丙酸血症丙酸血症丙酰辅酶丙酰辅酶A羧化酶羧化酶代谢性酸中毒
16、代谢性酸中毒/高氨血症高氨血症限亮氨酸限亮氨酸/缬氨酸缬氨酸/甲硫氨酸甲硫氨酸,补肉碱补肉碱异戊酸血症异戊酸血症异戊酰辅酶异戊酰辅酶A脱氢酶脱氢酶代谢性酸中毒代谢性酸中毒/高氨血症高氨血症限蛋白，补充肉碱限蛋白，补充肉碱/甘氨酸甘氨酸戊二酸尿症戊二酸尿症I型型戊二酰辅酶戊二酰辅酶A脱氢酶脱氢酶代谢酸中毒代谢酸中毒/肌张力异常肌张力异常/惊厥惊厥限色氨酸限色氨酸/赖氨酸赖氨酸糖代谢障碍糖代谢障碍半乳糖血症半乳糖血症半乳糖半乳糖1-磷酸尿苷转移酶磷酸尿苷转移酶肝功能异常肝功能异常/溶血贫血溶血贫血/白内障白内障限半乳糖限半乳糖/乳糖乳糖遗传性果糖不耐遗传性果糖不耐果糖果糖1-磷酸醛缩酶磷酸醛缩酶低
17、血糖低血糖/乳酸酸中毒乳酸酸中毒限果糖限果糖/蔗糖蔗糖糖原累积病糖原累积病I型型葡萄糖葡萄糖6-磷酸酶磷酸酶低血糖低血糖/乳酸中毒乳酸中毒/高甘油三酯高甘油三酯限果糖限果糖/半乳糖半乳糖,频饲葡糖频饲葡糖/葡糖聚体葡糖聚体肠双糖酶缺乏肠双糖酶缺乏任何双糖消化酶缺陷任何双糖消化酶缺陷慢性腹泻，生长发育不良慢性腹泻，生长发育不良避免相应的双糖避免相应的双糖先天性糖基化障碍先天性糖基化障碍先先天天糖糖基基化化障障碍碍Ib(CDGIb)磷酸甘露糖异构酶磷酸甘露糖异构酶失蛋白肠病失蛋白肠病/凝血病凝血病/低血糖低血糖/肝功能异常肝功能异常/反复呕吐、腹泻反复呕吐、腹泻补充补充D-甘露糖甘露糖维生素及辅助
18、因子治疗有效的遗传性代谢病 辅助因子辅助因子功功能能辅助因子反应性疾病辅助因子反应性疾病硫硫胺胺素素（维维生生素素B1）转乙酸基反应（转醛醇酶、转酮酶）转乙酸基反应（转醛醇酶、转酮酶）丙酮酸脱氢酶缺乏所致乳酸酸中毒；巨幼红贫血等丙酮酸脱氢酶缺乏所致乳酸酸中毒；巨幼红贫血等核核黄黄素素（维维生生素素B2）氧化和还原反应氧化和还原反应部分多种酰基辅酶部分多种酰基辅酶A缺乏（戊二酸尿症缺乏（戊二酸尿症型）型）吡吡哆哆醇醇（维维生生素素B6）转氨反应、脱羧反应、氨基酸转移转氨反应、脱羧反应、氨基酸转移CBS缺乏性同型半胱氨酸尿症；惊厥；胱硫醚尿症等缺乏性同型半胱氨酸尿症；惊厥；胱硫醚尿症等钴钴胺胺素素
19、（维维生生素素B12）甲基转移反应甲基转移反应甲基丙二酸血症；同型半胱氨酸尿症并甲基丙二酸血症；同型半胱氨酸尿症并MMA叶酸叶酸一碳单位代谢，尤核酸合成一碳单位代谢，尤核酸合成部分同型半胱氨酸尿症部分同型半胱氨酸尿症抗抗坏坏血血酸酸（维维生生素素C）胶原合成脯氨酸、赖氨酸羟化，尿黑酸形成胶原合成脯氨酸、赖氨酸羟化，尿黑酸形成部分线粒体电子转运链障碍部分线粒体电子转运链障碍生物素生物素CO2化学转运（如丙酮酸羧化酶）化学转运（如丙酮酸羧化酶）生物素酶缺乏；全羧化酶合成酶缺乏生物素酶缺乏；全羧化酶合成酶缺乏维生素维生素K凝血系统蛋白谷氨酸盐残基羧化凝血系统蛋白谷氨酸盐残基羧化部分线粒体电子转运链障
20、碍部分线粒体电子转运链障碍胆胆骨骨化化醇醇（维维生生素素D）钙吸收与骨矿化钙吸收与骨矿化维生素维生素D依赖性佝偻病依赖性佝偻病泛酸泛酸脂肪酸和有机酸代谢时酰基载体脂肪酸和有机酸代谢时酰基载体(辅酶辅酶A成分成分)代谢性酸中毒；肌张力异常；惊厥代谢性酸中毒；肌张力异常；惊厥烟酰胺烟酰胺氧化和还原反应氧化和还原反应Hartnup病病辅酶辅酶Q10线粒体电子转运线粒体电子转运部分线粒体电子转运链障碍部分线粒体电子转运链障碍硫辛酸硫辛酸氧化、还原和酰基转移反应（丙酮酸脱氢酶）氧化、还原和酰基转移反应（丙酮酸脱氢酶）部分丙酮酸脱氢酶缺乏症部分丙酮酸脱氢酶缺乏症2013.3.2013.7 2013.8.
21、2013.9 Cases report精神异常、自言精神异常、自言自语、傻笑、疯自语、傻笑、疯跑、曾有走失跑、曾有走失喹硫平等药物后缓解，喹硫平等药物后缓解，但出现反应迟钝及行但出现反应迟钝及行动迟动迟舒必利后舒必利后5 5天出现行走不稳、天出现行走不稳、肢体僵硬及频繁呕吐，停药肢体僵硬及频繁呕吐，停药肢体及面部肌肉僵硬，肢体及面部肌肉僵硬，行走、进食及言语不能，行走、进食及言语不能，大小便失禁大小便失禁Case 1 Case 1 患者，女，患者，女，1919岁，农民，既往体健岁，农民，既往体健2024/9/12GC-MS尿有机酸分析结果尿有机酸分析结果甲基丙二酸甲基丙二酸患者入院第患者入院第
22、2天常规化验提示高同型半胱氨酸血症，天常规化验提示高同型半胱氨酸血症，69.5umol/L，留取血尿标本送检代谢病筛查后即给予，留取血尿标本送检代谢病筛查后即给予维生素维生素B12诊断性治疗诊断性治疗患者妹妹亦为患者，弟弟正常MMACHC基因测序：基因测序：c.445_446del，c.482GA复合杂合突变复合杂合突变患者父亲携带c.445_446delTG.p.(Cys149Hisfs)杂合突变。患者母亲携带c.482GA.p.(Arg161Gln)杂合突变。治疗后影像学明显改善治疗后影像学明显改善氰钴胺氰钴胺 1mg im qd*15天后，给予羟钴胺天后，给予羟钴胺 1mg im biw
23、，甜菜碱，甜菜碱 1g tid，维生，维生素素B6 10mg tid，叶酸，叶酸 5mg bid，1月后复查血同型半胱氨酸降至月后复查血同型半胱氨酸降至25 umol/LMMA维生素维生素B12（氰钴胺、羟钴胺）（氰钴胺、羟钴胺）cblF（LMBRD1）钴胺素X cblC（MMACHC）钴胺素X cblD（MMADHC）钴胺素X cblA（MMAA）腺苷钴胺素腺苷钴胺素（AdoCbl） cblB（MMAB）变位酶变位酶（MUT）L-甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A琥珀酰辅酶琥珀酰辅酶A甲基钴胺素甲基钴胺素（MeCbl） 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶合成酶线粒体线粒体c
24、blA：线粒体钴胺素还原酶：线粒体钴胺素还原酶(mitochondrial cobamide reductase)cblB：线粒体钴胺素腺苷转移酶：线粒体钴胺素腺苷转移酶(mitochondrial cobalamin adenosyltransferase) 溶酶体溶酶体cblE（MTRR）cblG（MTR）p原发性及继发性原发性及继发性MMA MMA p维生素维生素B12B12有效型和无效型有效型和无效型p单纯单纯MMAMMA和和MMAMMA伴高同型半胱氨酸血症伴高同型半胱氨酸血症p早发型和晚发型早发型和晚发型D-甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A消旋酶消旋酶琥珀酸琥珀酸三羧酸三羧酸循环循环琥
25、珀酰辅酶琥珀酰辅酶A A连接酶连接酶MMA发病机制-VB12代谢缺陷Case 25959岁，男，岁，男，“双手麻木伴双下肢无力进行性加重双手麻木伴双下肢无力进行性加重3 3月余月余”，近半年来严格素食，继发性，近半年来严格素食，继发性MMAMMA伴高同型半胱氨酸血症伴高同型半胱氨酸血症 女，女，14岁岁, “行走不稳、蹲起困难行走不稳、蹲起困难2月月”来诊。有时尿失禁及尿床。患者平来诊。有时尿失禁及尿床。患者平素素食，自幼运动耐力较同龄儿差，发病前曾随父母长时间外出旅游，素素食，自幼运动耐力较同龄儿差，发病前曾随父母长时间外出旅游，饮食生活不规律。饮食生活不规律。 诊断诊断:MMA伴高伴高Hc
26、y 其其3岁妹妹亦为患者岁妹妹亦为患者MMACHC基因测序示姐妹二人均携带基因测序示姐妹二人均携带354GC（来源于母）和（来源于母）和570insT（来源于父）复合杂合突变（来源于父）复合杂合突变 诊为诊为cblC缺陷病。仅对羟钴胺有反应缺陷病。仅对羟钴胺有反应Case 3肢近端为主的肌肉无力，肌力肢近端为主的肌肉无力，肌力3-3-4 4项背肌群和脊柱旁肌萎缩项背肌群和脊柱旁肌萎缩四肢腱反射等叩，无锥体束征四肢腱反射等叩，无锥体束征无感觉障碍和肌肉无压痛无感觉障碍和肌肉无压痛16岁，男。全身无力岁，男。全身无力4年，加重年，加重10天天辅助检查辅助检查 EKG EKG示心动过速示心动过速 血
27、血CK 2267 IU/LCK 2267 IU/L，AST 172 IU/LAST 172 IU/L，LDH 995 IU/LLDH 995 IU/L 空腹血糖空腹血糖3.23.2mmol/L, mmol/L, 尿酮体（尿酮体（3+3+）, ,尿蛋白（尿蛋白（2+2+） 急查血气分析诊断为代谢性酸中毒急查血气分析诊断为代谢性酸中毒 诊疗经过诊疗经过 入院当天夜间患者自感胸闷憋气，呼吸急促，口渴烦躁入院当天夜间患者自感胸闷憋气，呼吸急促，口渴烦躁心率加快（心率加快（HR 130-140HR 130-140次次/ /分）分）行无创辅助机械呼吸通气行无创辅助机械呼吸通气 Chi11053: 2005
28、. 02. 05q戊二酸戊二酸q挥发性短链有机酸挥发性短链有机酸( (异戊酸、异丁酸异戊酸、异丁酸) )q乙基丙二酸乙基丙二酸q3-3-羟基异戊酸羟基异戊酸尿液代谢产物分析尿液代谢产物分析 枫糖尿病枫糖尿病 酮硫解酶缺乏症酮硫解酶缺乏症 戊二酸血症戊二酸血症II II 型型最终诊断最终诊断: :多酰基辅酶多酰基辅酶A A脱氢缺陷脱氢缺陷(MADD)突变分析突变分析: ETFDH基因突变基因突变Chi11053: 2005.02.05Chi11406: 2005.03.16 Chi11053 (ID 9439) 治疗前Chi11406 (ID 8303) 治疗后 2005 2005年年9 9月（半年后）随访月（半年后）随访患者已正常上学能满负荷完成军训任务患者已正常上学能满负荷完成军训任务 总总 结结l晚发神经肌肉遗传代谢病并不罕见，部分可以治疗l在临床实践中病因未明的各种中枢和周围神经以及肌肉病变的病因诊断时应注意遗传代谢病l从常规实验室检查中可发现某些遗传代谢病的线索l目前国内可运用生化和分子生物学的手段对神经遗传代谢病进行确诊
