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1、伤寒论伤寒论对心悸的证治对心悸的证治及炙甘草汤的应用及炙甘草汤的应用1一、心悸的历史源流 心悸是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病证。 内经虽无心悸的病名，但对其病机有精辟的论述。至汉代张仲景伤寒杂病论始有“悸”的病名，涉及“悸”这一症状的条文共24条，治方12则。其病机关系到阴阳、表里、寒热、虚实，变化复杂，涉及五脏六腑，心之阴阳气血。2二、伤寒论中心悸的所属 伤寒论中悸多以病位而言，或为脐下悸，或为心悸，心悸即心之本脏的病理性跳动，患者有自觉心慌、悸动不安的症状，如第49条之“心悸”, 102条之“心中悸”, 177条之“心动悸”,及第64、82、356条之“心下悸。 此外
2、，文中尚有未言病位之“悸”，如第318、264、265、38条分别所言“悸者”“或悸”、“悸而惊”、“烦而惊”，以及仲景并未明言的“悸”，通过联系全文，结合条文所述症状，分析病因、病位、病机，可知此“悸”多为心悸。3三、伤寒论中“心悸”的证治 伤寒论对心悸的辨证、遣方、用药都有独特之处，对于现今临床辨证施治仍有重要指导意义。归纳起来主要分6大证。4三、伤寒论中“心悸”的证治（1）里虚之心悸）里虚之心悸伤寒论第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此证既无有形邪热扰动胸膈，阳明燥屎内阻、邪郁少阳，又无水气凌心之象，为里气虚，心脾不足，气血两亏，心无所主的心悸。刘渡舟先生认为里虚轻
3、证可借助于饮食调养,，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，正气得以祛邪外出，则自汗出，心悸可愈；另一方面里虚重证，若不能自愈，日久，正气仍不得恢复，表邪也不能自解，可用“安内以攘外”的治法，用小建中汤加减治疗。5三、伤寒论中“心悸”的证治（2）心阳不足之心悸）心阳不足之心悸伤寒论第64条:“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 过汗阳随汗外泄，伤及心阳。心阳虚则治以益气通阳，补气定悸，方用桂枝甘草汤。方中仲景用桂枝壮心阳以定心悸是其独到之处，心悸用桂枝，还可见于第102条以及小建中汤，甘草佐桂枝，辛甘化阳而补心阳，使心阳复则心悸可愈。心阳虚之心悸在临床中表现症状变化多
4、端，仲景治心阳虚之心悸不只用桂枝甘草汤。伤寒论中第118条阳虚心悸烦躁不安者用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，第112条阳虚心悸，惊狂者用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以方测证可知，均是在心阳虚的基础上发展而来的，其机制与桂枝甘草汤相似。6三、伤寒论中“心悸”的证治（3）阳虚水泛之心悸）阳虚水泛之心悸 阳虚水泛之心悸,伤寒论中见于三处：一为真武汤证，第82条:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此为肾阳亏虚，不能制水，水气泛滥上下内外，上乘凌心则悸，仲景治以温阳利水之真武汤，方中以白术、茯苓健脾利水，生姜、附子温肾化水，芍药以敛阳固阴。诸药合用则肾阳复，
5、凌心之水湿去则心悸可除。二为茯苓甘草汤证，第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”及第127条“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，均为胃阳不足，不能化饮，水气凌心作悸，治以通阳利水，方用茯苓甘草汤，方中茯苓、桂枝通阳化气，淡渗利水，生姜温中暖胃散水，甘草补虚合为通阳利水除悸之剂。三为第386条理中丸方后注云“悸者，加茯苓二两”。此为脾阳不足，水湿内聚，凌心作悸，方用理中丸加茯苓，温中散寒，健脾渗湿而除悸。苓甘草汤与理中丸加茯苓均可治中焦阳虚，水气凌心的心悸，但前者多伴肢厥，而后者多伴腹部冷痛，喜暖喜按。7三、伤寒论中“心悸”的证治（4）心阴阳两虚之心悸）心阴阳两虚之心悸伤寒
6、论第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此处“心动悸”是由患者平日气血衰微，在外感病过程中，营血亏虚，心阴阳俱虚，真气不足，心无所养，心的功能衰弱所致。此动悸较其他心悸更甚，心下筑筑惕惕然动而不自安，仲景主以炙甘草汤，补中生血复脉为急，通行营卫为主。8三、伤寒论中“心悸”的证治（5）气滞阳郁之心悸）气滞阳郁之心悸伤寒论第318条云:“少阳病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此为肝胃气滞，阳气内郁，气机不利，影响心气而致心悸。仲景治以疏肝和胃，透达郁阳之法,方用四逆散加桂枝，方中四逆散使阴阳之气相互顺接，桂枝通阳益气使阳气通畅而悸自除。9三、
7、伤寒论中“心悸”的证治（6）邪郁少阳之心悸）邪郁少阳之心悸伤寒论第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，或心下悸，小柴胡汤主之。”其后方注中又见:“若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两”。此为邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水停心下的心下悸。仲景治以和解少阳，调运枢机，利水渗湿之法，方用小柴胡汤去黄芩加茯苓汤，方中小柴胡汤和解少阳，调畅气机，因水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩加淡渗之茯苓，此方为和法治悸之先例。仲景用和法治悸，不独以小柴胡汤。第107条:“伤寒八九日,下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。以症测其病因病机为邪犯少阳，水饮内结
8、，弥漫三焦也。故临床上若见少阳不利兼惊恐的心悸，可用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神定悸。10四、炙甘草汤的临床应用炙甘草汤出自伤寒论原文177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此文概括了炙甘草汤主治证的病因、病机及主治证的特征。条文中的“伤寒”二字不可忽视。从现存较早的金成无己注解伤寒论和明赵开美影宋刻本伤寒论，至现行的高等中医院校教材伤寒论释义和伤寒论选读，均将该条文载入“太阳篇”，表明历代医家多认为该文中的“伤寒”为太阳表证。由此可推断，导致“脉结代，心动悸”的病因为外感风寒之邪。另外，由于太阳与少阴互为表里，太阳表邪容易伤及少阴心肾，从而损伤心之阴阳气血。如医宗金
9、鉴曰：“炙甘草汤，仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代圣方也”。所以，炙甘草汤主治证应为表里同病，虚实夹杂证，但以里、虚证为病证的主要方面，故原文中只列出“脉脉结代结代，心动悸”为主的特征性表现。11 炙甘草四两(12g) 生姜三两(9g) 桂枝三两(9g) 人参二两(6g) 生地黄一斤(50g) 阿胶二两(6g) 麦门冬半升(10g) 麻仁半升(10g) 大枣三十枚(10枚) 组组成成12炙甘草汤组方释义炙甘草汤气血阴阳并补，尤以益气养血滋阴之力为著。方中炙甘草补气生血，养心益脾；生地黄滋阴补血，充脉养心，二药重用，益气养血以复脉之本，共为君药。人参、大枣补益心脾，合炙甘草则养心复脉，补脾化血之功
10、益著；阿胶、麦冬、火麻仁甘润养血，配生地黄则滋心阴，养心血，充血脉之力尤彰；桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉，使气血流畅已助脉气接续，同为佐药。 本方心脾肺肾四脏同调，尤以补益心肺之功为佳，补血之中寓有通脉之力，使气血充畅行于脉，则脉气接续，诸症自愈。方中炙甘草的剂量远远超出常规剂量，意在益气补心，缓急定悸，在本方中非同于其通常调和之用，故以“炙甘草汤”名方。本方有定悸复脉之效，故又名“复脉汤”。13因此炙甘草汤具益气养血滋阴复脉的主要功能，同时兼有通泻、祛邪的辅助作用，从而使得临床应用更为广泛。14临床应用 本方常用于心律失常、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、
11、甲状腺功能亢进、心功能不全、神经官能症等属阴血不足，阳气虚弱者。15 叶某某，住院号56255，男，75岁，因“反复心悸10年余，再发2小时”于2009.11.10上午9时入院。反复胸闷心悸10年余，曾多次在我科住院，诊断为预激综合征并室上性心动过速，曾应用胺碘酮、心律平等药物，时可转为窦律。但心悸反复发作，2008年7月至广东省人民医院就诊，诊断为“扩张型心肌病、预激综合征”并行射频消溶术。此后心悸仍有反复发作，但频率较前减少。本次再出现心悸心慌入院。入院体查：P110次/分，R20次/分，BP90/70mmHg。舌质淡，苔白，雀啄脉。心率125次/分，心音强弱不一，快慢不一，各瓣膜听诊区未
12、闻及病理性杂音。床边心电图：快速型房颤。入院中医诊断：心悸阴阳两虚；西医诊断：1、扩张性心肌病 心律失常 快速型房颤；2、预激综合征射频消溶术后。立即给予胺碘酮150mg生理盐水40ml静推，未复律，后予胺碘酮静脉维持。12日上午9时，胺碘酮已维持24小时，患者仍未复律，予停用。考虑患者年老久病，脏腑亏损，心之气血两虚，予炙甘草汤：炙甘草15g 红参10g 麦冬30g 生地30g 桂枝10g 生姜10g 大枣颗粒1包 阿胶颗粒1包 火麻仁10g 。水煎，温服。次日下午3时许患者转复为窦性心律，心率波动在4560次/分，继服上方1周，追踪该患至今未复发。 病例一16 刘某某，住院号63838，女
13、，65岁，因“反复心悸气促3年，加重2天”于2009.10.13入院。既往有高血压病史10余年，甲亢病史20余年，2型糖尿病3个月。3年前因心悸，气促，活动后加重，症状反复，诊断为“冠心病”。今年8月7日出现急性左心衰，经强心、利尿、抗感染等对症治疗后，病情无明显缓解。8日转我院急诊就诊，经查诊断为“前间壁心肌梗死（亚急性期）”，予对症治疗后病情逐渐平稳。15日患者再次出现心悸入院。体查：P84次/分，R24次/分，BP124/66mmHg。神清，疲倦，言语低微。舌质暗淡，苔白，雀啄脉。床边心电图示：前间壁心肌梗死，心房纤颤。入院中医诊断：心悸阴阳两虚；西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病前
14、间壁心肌梗死（亚急性期）心律失常-心房纤颤 心功级；2.高血压病3级(极高危)；3.2型糖尿病。入院后降压、抗心衰、扩冠、降糖等对症治疗。监测血压控制在110128/6470，心率控制在7080次/分。患者仍自觉心悸，乏力，畏寒怕冷，考虑患者年老久病，久病多瘀、久病多虚，结合舌脉象，辨证为心阳不足夹瘀，予炙甘草汤：炙甘草15g 红参10g 麦冬15g 生地15g 桂枝10g 干姜10g 大枣颗粒1包 阿胶颗粒1包 火麻仁10g 丹参20g 鸡血藤30g。服5剂后心悸、畏寒怕冷、乏力等症状减轻。 病例二1718心悸脉象辨识脉搏的节律异常为心悸的特征性征象，故脉象辨识同为重要。内经中对心悸脉象的变化已早有认识，素闻平人气象论“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。伤寒论记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别。19心悸脉象辨识n快脉： 数脉 一息六至；疾脉一息七至；极脉 一息八至； 脱脉 一息九至； 浮合脉 一息十至以上；n慢脉： 缓脉 一息四至；迟脉 一息三至；损脉 一息二至； 败脉 一息一至；奇精脉 两息一至；n不整脉： 促脉数时一止，止无定数；结脉 缓时一止，至无定数； 代脉脉来更代，几至一止；雀啄脉乍疏乍数，忽强忽弱。20
