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1、CVVHCVVH滤过率和滤过分数计算滤过率和滤过分数计算郑瑞强郑瑞强江苏省苏北人民医院江苏省苏北人民医院重症医学科重症医学科目录目录oCVVHCVVH的基本原理的基本原理oCVVHCVVH治疗剂量计算治疗剂量计算oCVVHCVVH期间药物剂量调整期间药物剂量调整o肾小球滤过率(GFR)o单位时间内肾小球滤过的血浆量n正常成人约120ml/min肾小球滤过的基本原理肾小球滤过的基本原理CVVHCVVH的基本原理的基本原理AV滤出液滤出液CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作用o溶质随液体移动溶质随液体移动-“溶剂拖移溶剂拖移”CVVHCVVH溶质清除机制溶质清除机制对流作用对流作
2、用o对流对流n液体从半透膜压力高的一液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶侧流向压力低的一侧，溶质随之移动质随之移动n跨膜压为源动力跨膜压为源动力n肾小球清除水和溶质的方肾小球清除水和溶质的方式式n血液滤过的溶质主要清除血液滤过的溶质主要清除机制机制n受滤过膜面积、跨膜压、受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响筛选系数、血流量影响n清除中、小分子物质清除中、小分子物质CVVHCVVH液体清除机制液体清除机制超滤超滤o超滤超滤n跨膜压跨膜压(TMP)(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动向压力低的一侧移动nTMPTMP越高，超滤越多越高，超滤越多-
3、溶质清除增加溶质清除增加CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标o超滤率超滤率(UFR)(UFR)n单位时间内通过超滤作用清单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量除的血浆中的溶剂量n单位：单位：nUFR = BFRUFR = BFRinin BFR BFRoutoutLpLp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；A A：滤：滤器面积；器面积；TMPTMP：跨膜压：跨膜压CVVHCVVH定量治疗评价指标定量治疗评价指标o滤过分数滤过分数(FF)(FF)n单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数分数nFF = QFF
4、 = Quf uf / Q/ Qp pnQ Qufuf(ml/h) = (ml/h) = 超滤速率超滤速率( (每小时从流经滤器的血浆中清除的液体每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量量) )nQ Qp p(ml/h) =(ml/h) =血浆流量血浆流量( (每小时流经滤器的血浆量每小时流经滤器的血浆量) )n血液流量增加血液流量增加= =滤过分数下降滤过分数下降n滤过分数增加滤过分数增加= =血液浓缩血液浓缩( (滤器凝血滤器凝血) ) 基于血浆的滤过分数基于血浆的滤过分数 30%CVVHCVVH基本概念基本概念o前稀释前稀释n置换液在滤器前与置换液在滤器前与血液混合进入滤器血液混合进入滤器o
5、后稀释后稀释n置换液在滤器后与置换液在滤器后与血液混合进入病人血液混合进入病人体内体内病例分析病例分析1 1o病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并性肺水肿合并ARFoCRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o问题问题nUFRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到剂量需将置换液增加到多少？要达到剂量
6、需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/hn每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo计算计算nUFRUFR= =（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重nUFRUFR= =（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75CVVHCVVH后稀释后稀释FFF
7、F计算计算o基于血浆的基于血浆的FFFF计算计算nFF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /（BFR.(1-HCT).60BFR.(1-HCT).60）nFFFF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)病例分析病例分析1 1o病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并性肺水肿合并ARFoCRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVH
8、CVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o问题问题nUFRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到剂量需将置换液增加到多少？要达到剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？CVVHCVVH后稀释后稀释UFRUFR计算计算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000
9、ml/hn每小时负平衡每小时负平衡100ml100mlo计算要使计算要使UFRUFR达到需将置换液调到多少达到需将置换液调到多少nUFRUFR= =（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重n35=35=（X-(-100)X-(-100)）/75/75n(X+100)/75=35(X+100)/75=35nX=2525mlX=2525mlCVVHCVVH后稀释后稀释FFFF计算计算o将将UFRUFR提高到时的提高到时的FFFF计算计算nFF=FF=（RFR-RFR-液体平衡）液体平衡）/ /（BFR*(1-HCT)*60BFR*(1-HCT)*60）nFFFF=(2525-(-100
10、)/(150*(1-0.3)*60)=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=2625/(150*0.7*60)病例分析病例分析1 1o病史病史n老年男性，老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并性肺水肿合并ARFoCRRTCRRT治疗条件治疗条件n后稀释后稀释CVVHCVVH，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，HCT30%HCT30%o问题问题nU
11、FRUFR和和FFFF是多少？是多少？n要达到剂量需将置换液增加到多少？要达到剂量需将置换液增加到多少？n后稀释后稀释CVVHCVVH局限性？是否考虑更改模式？局限性？是否考虑更改模式？CVVHCVVH后稀释局限性后稀释局限性o滤器内容易凝血滤器内容易凝血o需要充分的抗凝需要充分的抗凝o出血并发症增加出血并发症增加CVVHCVVH前稀释前稀释UFRUFR计算计算o基本条件基本条件n体重体重75kg75kg，HCT30%HCT30%nBFR=150ml/minBFR=150ml/min，RFR=2000ml/hRFR=2000ml/h，前稀释，前稀释n每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml
12、o计算计算n血浆流量血浆流量Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/hQp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/hn前稀释对前稀释对BFRBFR的稀释分数的稀释分数A =Qp/(Qp+RFR/60)A =Qp/(Qp+RFR/60)nA=105/(105+(2000/60)A=105/(105+(2000/60)nUFR=A*(RFR-UFR=A*(RFR-每小时平衡每小时平衡)/)/体重体重CVVHCVVH前稀释前稀释FFFF的计算的计算o每小时血浆从滤器中滤出的液体为每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重体重o前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用前
13、稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用o置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体n2000-(2100-UFR*体重体重)o实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液体量nUFR*体重体重-2000-(2100-UFR*体重体重)=100n仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量oFF=FF=每小时液体负平衡每小时液体负平衡/BFR*60*(1-HCT)/BFR*60*(1-HCT)CVVHCVVH前后稀释的比较前后稀释的比较“前前”和和“后后”稀释的结合会起到较好的效稀释的结合会起到较好的效果果前稀前稀释后稀后稀释滤器内血液器内血液稀稀释无稀无稀释滤
14、过分数分数低低高高滤器内凝血器内凝血不易不易发生生易易发生生滤过效率效率低低高高置置换液需求液需求高高低低病例分析病例分析2 2o病史病史n多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，o治疗方案治疗方案nCVVHCVVH前后稀释前后稀释n血流量血流量150ml/h150ml/hn前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500mln每小时负平衡每小时负平衡100ml100mln要达到，前后稀释应如何分配要达到，前后稀释应如何分配CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀UFRUFR计算计算o血浆流量：血浆流量：150*(
15、1-HCT)=105ml150*(1-HCT)=105mlo滤出液量：滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml1500+1500-(-100)=3100mlo前稀释对前稀释对BFRBFR稀释分数稀释分数nA=105/(105+1500/60)A=105/(105+1500/60)oUFR=(A*UFR=(A*滤出液滤出液)/)/体重体重CVVHCVVH前稀前稀+ +后稀后稀FFFF计算计算oFFFF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数量占血浆流量的百分数oFF=(FF=(后稀释置换液后稀释置换液- -液体平衡液体平
16、衡)/BFR*60*(1-HCT)/BFR*60*(1-HCT)oFF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%病例分析病例分析2 2o病史病史n多发伤，体重多发伤，体重85Kg85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解ARFARF，o治疗方案治疗方案nCVVHCVVH前后稀释前后稀释n血流量血流量150ml/h150ml/hn前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500mln每小时负平衡每小时负平衡100ml100mln要达到，前后稀释应如何分配要达到，前后稀释应如何分配治疗剂量计
17、算治疗剂量计算o假设前稀释剂量为假设前稀释剂量为X X，则后稀释剂量为，则后稀释剂量为3000-3000-X XoUFR=(A*UFR=(A*滤出液滤出液)/kg)/kgo40=(A*3100)/85 40=(A*3100)/85 oA=105/(105+X/60)A=105/(105+X/60)o85*40/3100=105/(105+x/60)85*40/3100=105/(105+x/60)oX=567mlX=567mlo前稀释为前稀释为567ml567ml，后稀释为，后稀释为2433ml2433mlCVVHCVVH时抗菌药物剂量调整时抗菌药物剂量调整o影响药物清除因素影响药物清除因素p
18、药物自身特性药物自身特性p药物分子量药物分子量p药物蛋白质结合率药物蛋白质结合率p药物表观分布容积药物表观分布容积p药物筛过系数药物筛过系数p药物电荷药物电荷p药物与膜的反应药物与膜的反应pCVVHCVVH的影响因素的影响因素p血流量血流量p滤过膜滤过膜( (面积、电荷、吸面积、电荷、吸附附) )p超滤率超滤率p患者因素患者因素p蛋白水平蛋白水平p组织水肿组织水肿p器官功能器官功能p药代动力学药代动力学机体药物清除机体药物清除oCLCLT T=CL=CLR R+CL+CLNRNRo如如CLRCLR占占CLT25-30%CLT25-30%，ARFARF时影响不大时影响不大o肾脏清除的药物需调整剂
19、量肾脏清除的药物需调整剂量o肾外途径清除的药物无需调整剂量肾外途径清除的药物无需调整剂量n存在部分肾功能者则可能需增加剂量存在部分肾功能者则可能需增加剂量影响药物清除的因素影响药物清除的因素o药物的分子量药物的分子量影响药物清除的因素影响药物清除的因素o表观分布容积表观分布容积(Vd)(Vd)n假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积的水容积( (人体含水量占体重人体含水量占体重67%)67%)n最佳为最佳为影响药物清除的因素影响药物清除的因素o蛋白结合律蛋白结合律影响药物清除的因素影响药物清除的因素o药物电荷药物电荷n滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷滤器血液
20、侧位正电荷，吸附负电荷n庆大霉素带正电荷，随分子量小、庆大霉素带正电荷，随分子量小、VdVd小、小、蛋白结合率低，仍不能被蛋白结合率低，仍不能被CVVHCVVH清除清除影响药物清除的因素影响药物清除的因素o筛过系数筛过系数影响药物清除的因素影响药物清除的因素o滤膜滤膜n滤膜的通透性滤膜的通透性n滤膜面积滤膜面积n滤膜吸附能力滤膜吸附能力影响药物清除的因素影响药物清除的因素oCVVHCVVH参数影响参数影响nUFRUFRn前稀释、后稀释前稀释、后稀释影响药物清除的因素影响药物清除的因素o病情对药代动力学的影响病情对药代动力学的影响影响药物清除的因素影响药物清除的因素o抗菌药物本身特性抗菌药物本身
21、特性 - CVVH- CVVH是否会清是否会清除除影响药物清除的因素影响药物清除的因素o抗菌药物本身特性抗菌药物本身特性 - CVVH- CVVH是否会清是否会清除除影响药物清除的因素影响药物清除的因素o抗真菌药物抗真菌药物药物名称物名称CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后每次血透后给药一次一次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需无需调整整剂量量整整剂量量两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脱氧胆酸脱氧胆酸盐两性霉素脂
22、两性霉素脂质复合体复合体两性霉素两性霉素B脂脂质体体0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h35mg/kg q24h注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF时，置换液、透析液均为时，置换液、透析液均为1L/hCVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法CVVHCVVH时常用药物推荐用法时常用药物推荐用法CVVHCVVH时药物剂量调整时药物剂量调整o药物剂量调整无统一标准药物剂量调整无统一标准n药物自身特性药物自身特性n基础器官功能状态基础器官功能状态nCVVHCVVH模式、剂量、滤过膜特性模式、剂量、滤过膜特性o遵循个体化原则遵循个体化原则小结小结oCVVHCVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数治疗时应计算滤过率和滤过分数o根据希望达到的滤过率或滤过分数调整根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速置换液和血流速o药物剂量调整应遵循个体化原则药物剂量调整应遵循个体化原则
