欢迎各位领导欢迎各位领导(l(lǐǐǐǐn nɡ ɡ ɡ ɡ d dǎǎǎǎo)o)专家专家莅临指导莅临指导第一页，共四十四页 支气管哮喘支气管哮喘(xiàochuǎn)第二页，共四十四页 •ICU-32床•王月琴(yuèqín) 女 54岁•诊断：中医 哮证 西医 支气管哮喘急性期第三页，共四十四页 教学查房教学查房(chá fánɡ)目的目的1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病熟悉本病的病因及发病(fā bìng)机理机理第四页，共四十四页 定义定义(dìngyì) 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患这种慢性炎症导致气道高反应性，并通常出现广泛这种慢性炎症导致气道高反应性，并通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起多变的可逆性气流受限，引起(yǐnqǐ)反复发作性的喘反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解解第五页，共四十四页。
遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染∶如病毒、细菌(xìjūn)、寄生虫等 食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物∶心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因(bìngyīn)第六页，共四十四页 哮喘(xiàochuǎn)(xiàochuǎn)的本质平滑肌上皮肺泡(fèipào)隔健康人健康人的气道的气道平滑肌收缩(shōu suō)上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人哮喘病人的气的气道道第七页，共四十四页 哮喘病人正常人气道炎症气道炎症(yánzhèng)第八页，共四十四页 哮喘气道炎症哮喘气道炎症(yánzhèng)(yánzhèng)的发展过程的发展过程急性急性(j(jí íx xì ìng)ng)炎症炎症重重 建建慢性慢性(m(mà àn xn xì ìng)ng)炎症炎症第九页，共四十四页 急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症增加炎症(yánzhèng)(yánzhèng)细胞数量细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿(shuǐzhǒng)(shuǐzhǒng)气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄(xiázhǎi)(xiázhǎi)气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质第十页，共四十四页。
一、症状• 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽• 常在夜间常在夜间(yè jiān)(yè jiān)和和( (或或) )清晨发作、加剧清晨发作、加剧• 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人• 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息咳嗽变应性哮喘患者可无喘息• 季节性和家族史季节性和家族史 临床表现第十一页，共四十四页 二、体检 广泛(guǎngfàn)呼气性哮鸣音 呼气音延长，胸部过度充气 轻度或非常严重时可不出现第十二页，共四十四页 实验室和其它(qítā)检查 痰液检查痰液检查(jiǎnchá)嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多动脉血气动脉血气缺氧早期缺氧早期(zǎoqī)呼碱，后期呼酸代酸呼碱，后期呼酸代酸胸部胸部X线检查线检查肺透亮度增加肺透亮度增加特异性变应原的检测特异性变应原的检测血清特异血清特异IgE皮肤过敏原测试皮肤过敏原测试吸入过敏原测试吸入过敏原测试哮喘哮喘呼吸功能检查呼吸功能检查 FEV1、、FEV1/FVC％、％、PEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常支气管激发试验支气管激发试验支气管舒张试验支气管舒张试验PEF变异率变异率第十三页，共四十四页。
诊断诊断(zhěnduàn)标准标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状(zhèngzhuàng)可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽1.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力(yòng lì)呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值＞200 ml ]；–最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %符合1～4条或4+5条者，可诊断第十四页，共四十四页 分期分期(fēn qī)及分级及分级第十五页，共四十四页 分期分期(fēn qī)急性发作期急性发作期（（acute exacerbationacute exacerbation））气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生(fāshēng)(fāshēng)，，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。
常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 临床缓解临床缓解(huǎn jiě)期期 (clinical remission)经过治疗或未经治疗症状、体征消失，经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上非急性发作期非急性发作期（（chronic persistent））在相当长的时间内，每周均不同频度在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）第十六页，共四十四页 哮喘哮喘(xiàochuǎn)急性发作时病情严重程度的急性发作时病情严重程度的分级分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10 mmHg可有，10～25 mmHg常有，＞25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60 ＜60 PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45 SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低第十七页，共四十四页。
控制控制(kòngzhì)水平的分级水平的分级任意任意(rènyì)一周一周内出现内出现1次次†出现部分控制的出现部分控制的3 项或项或3项项以上以上(yǐshàng)特征特征< 80% 预计值或个人最预计值或个人最佳值（如已知）佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能‡(PEF or FEV1)≥ 1次次/年年*无无恶化恶化＞＞ 2次次/周周无无 (≤ 2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间症状夜间症状 / 夜间觉醒夜间觉醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限＞＞2次次 /周周无无 (≤2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准) 控制控制(符合所有以下标准符合所有以下标准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘† 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡ 对对5岁及岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标第十八页，共四十四页。
一、左心衰竭引起(yǐnqǐ)的喘息样呼吸困难 过去叫心源性哮喘，有心脏病史，出现咳粉红色泡沫痰，两肺有广泛哮鸣音，心脏扩大心率增快，X片有肺淤血征鉴别(jiànbié)诊断第十九页，共四十四页 二、慢性(màn xìng)阻塞性肺病(COPD)好发于老年病人，长期吸烟或接触(jiēchù)有害气体病史，咳喘啰第二十页，共四十四页 三、上气道阻塞(zǔsè) 常见于中央型肺癌，支气管内膜结核，复发性的多软骨炎等气道疾病(jíbìng)或气道异物导致支气管狭窄，出现喘鸣音，特点吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学，X片等可明确诊断第二十一页，共四十四页 四、变态反应(biàn tài fǎn yìng)性肺浸润 常见于热带酸性粒细胞增多症，肺的酸性粒细胞增多症，多源性变态反应性肺泡炎症状轻，常有发热，X片见多发的，此起彼伏(cǐ qǐ bǐ fú)的淡薄的斑片状浸润阴影，可自行消失或再发第二十二页，共四十四页 并发症并发症气胸气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)、纵膈气肿、、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化肺源性心脏病肺源性心脏病第二十三页，共四十四页。
治疗治疗(zhìliáo)•目前尚无特效治疗方法目前尚无特效治疗方法•长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制，减少减少(jiǎnshǎo)复发乃至不发作复发乃至不发作•长期使用最小量的药物可使患者活动不受限制，长期使用最小量的药物可使患者活动不受限制，和正常人一样生活工作学习和正常人一样生活工作学习第二十四页，共四十四页 治疗(zhìliáo)原则 脱离(tuōlí)变应药物治疗第二十五页，共四十四页 脱离脱离(tuōlí)过敏原过敏原第二十六页，共四十四页 药物药物(yàowù)治疗治疗缓解哮喘缓解哮喘(xiàochuǎn)发作（支气管扩张药）发作（支气管扩张药） β2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 控制或预防控制或预防(yùfáng)哮喘发作（抗炎药）哮喘发作（抗炎药） 糖皮质激素糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 抗过敏药抗过敏药第二十七页，共四十四页 吸入吸入β2受体激动剂的分类受体激动剂的分类(fēn lèi)沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长 效短短效效起效时间起效时间(一) β2受体激动剂 ββ2 2受体激动剂是控制哮喘急性受体激动剂是控制哮喘急性(jíxìng)(jíxìng)发作的发作的首选药物首选药物 第二十八页，共四十四页。
(二)抗胆碱能药物(yàowù) 吸入抗胆碱能药物(yàowù)：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 第二十九页，共四十四页 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋(xīngfèn)呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用( (三三) )茶碱茶碱(chá (chá jiǎn)jiǎn)第三十页，共四十四页 1 1、口服、口服(kǒufú)(kǒufú)给药：给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗用于轻～中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6～～l0mgl0mg／／kgkg第三十一页，共四十四页 2、静脉给药：、静脉给药：• 氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中• 缓慢静脉注射缓慢静脉注射(jìnɡ mài zhù shè)或静脉滴注或静脉滴注• 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类内未用过茶碱类药物的病人药物的病人• 负荷剂量为负荷剂量为4～～6mg／／kg，维持剂量为，维持剂量为0.6～～0.8mg／／(kg·h) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻较轻 第三十二页，共四十四页。
(四)糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 给药途径包括(bāokuò)吸入、口服和静脉应用等第三十三页，共四十四页 1.吸入给药吸入给药局部局部(júbù)抗炎作用强，抗炎作用强， 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少全身性不良反应较少常用药：布地奈德和氟替卡松常用药：布地奈德和氟替卡松 2.口服给药口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗吸入大剂量激素治疗(zhìliáo)无效的患者无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙龙 第三十四页，共四十四页 3.静脉用药静脉用药•严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（（400～～1500mg／／d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（80～～500mg／／d））•无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～～5天）内停天）内停药药•有激素有激素(jī sù)依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素症状后改为口服给药，并逐步减少激素(jī sù)用量用量第三十五页，共四十四页。
1．色甘酸钠 2．抗组胺药物（酮替酚） 3．可能减少口服(kǒufú)激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 ( (六六) )其他治疗哮喘其他治疗哮喘(xiàochuǎn)(xiàochuǎn)药物药物第三十六页，共四十四页 急性发作期治疗 目的∶尽快缓解气道阻塞 纠正(jiūzhèng)低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 第三十七页，共四十四页 急性急性(jíxìng)发作期治疗发作期治疗 轻度轻度定时吸入激素，按需吸入定时吸入激素，按需吸入b b2 2激动剂激动剂中度定时吸入激素，规则吸入定时吸入激素，规则吸入ββ激动剂可加口服激素及氨茶碱注射激动剂可加口服激素及氨茶碱注射(zhùshè)(zhùshè)重度除中度措施外需静脉滴注激素除中度措施外需静脉滴注激素第三十八页，共四十四页 •必须必须个体化，联合应用，以最小量、个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最简单的联合，副作用最少，效果最佳最佳(zuì jiā)(zuì jiā)为原则为原则• 第三十九页，共四十四页。
中中 医医•哮证是一种发作性的喘气疾患发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能•哮证的发生，为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食(yǐnshí)、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致第四十页，共四十四页 寒哮•症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸隔满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色(miànsè)晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧•治法：温肺散寒，化痰平喘•方药：射干麻黄汤加减第四十一页，共四十四页 1.试述支气管哮喘的临床特征(tèzhēng)2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗复习(fùxí)思考题第四十二页，共四十四页 第四十三页，共四十四页 内容(nèiróng)总结欢迎各位领导专家2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解(huǎn jiě)期的防治方法可自行或经治疗缓解(huǎn jiě)，缓解(huǎn jiě)后如同常人上述症状可经治疗缓解(huǎn jiě)或自行缓解(huǎn jiě)支气管激发试验或运动试验阳性最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %符合1～4条或4+5条者，可诊断。
常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致经过治疗或未经治疗症状、体征消失，出现部分控制的3 项或3项定时吸入激素，按需吸入b2激动剂谢谢第四十四页，共四十四页。