《烧伤和冷伤.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《烧伤和冷伤.ppt（121页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、烧烧伤伤和和冻冻伤伤黎鳌黎鳌院士院士1119120第一节烧第一节烧伤（伤（burn）一一概述概述二病理生理二病理生理三伤情判断三伤情判断四现场急救与后送四现场急救与后送五烧伤病程及发展规律五烧伤病程及发展规律六烧伤休克六烧伤休克七烧伤创面处理七烧伤创面处理八烧伤感染八烧伤感染九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤九特殊原因烧伤及特殊部位烧伤2119120一一.概述概述烧伤为平、战时常见外伤。烧伤为平、战时常见外伤。平时为外科住院病人的平时为外科住院病人的35。美美国国在在广广岛岛、长长崎崎投投下下两两颗颗原原子子弹弹，每每颗颗原原子弹爆炸烧伤约子弹爆炸烧伤约5万人，烧伤率约万人，烧伤率约6080。做好平
2、、战时烧伤的防治工作是很重要的。做好平、战时烧伤的防治工作是很重要的。1958年年上上海海瑞瑞金金医医院院成成功功抢抢救救严严重重大大面面积积烧烧伤患者伤患者。3119120百年烧伤医学进展百年烧伤医学进展1872年年Reverdin首先采用小片皮植皮术。首先采用小片皮植皮术。1878年年Billroth首先出版首先出版“烧伤外科病理和治疗手册烧伤外科病理和治疗手册”。1887年年Copeland首先采用暴露疗法，首先采用暴露疗法，1947年年AlastairWallace改良并推广应用。改良并推广应用。1897年年Tommesoli用盐水救治烧伤，用盐水救治烧伤，1943年年HEctor使之
3、完善并推广应用。使之完善并推广应用。1944年年Fox用高渗盐水。用高渗盐水。1898年年Bardeen提出烫伤产生特异性烧伤毒素，提出烫伤产生特异性烧伤毒素，1956年年Rosenthal分离出分离出“烧伤毒素烧伤毒素”。1894年年Sdarling发现烧伤后毛细血管通透性增高。发现烧伤后毛细血管通透性增高。1939年年Padgctt发明鼓取皮刀。发明鼓取皮刀。1940年年Elkinton首先创用烧伤早期补液公式，首先创用烧伤早期补液公式，1952年年Evan根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普根据烧伤面积和体重制定补液公式，得以普遍推广。遍推广。4119120百年烧伤医学进展百年烧伤医学
4、进展1951年年Wallace创用九分法诊断烧伤面积。创用九分法诊断烧伤面积。1962年第三军医大学创用中国九分法。年第三军医大学创用中国九分法。1951年年军事医学科学院成立烧伤研究组。军事医学科学院成立烧伤研究组。1942年年美国美国Cocoanatgrove夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。夜总会大火，开始重视呼吸道烧伤。1958年年上海瑞金医院救治上海瑞金医院救治89%烧伤病人，揭开了我国救治烧烧伤病人，揭开了我国救治烧伤的新纪元。伤的新纪元。1963年年Teplity提出烧伤创面脓毒症（提出烧伤创面脓毒症（BurnWoundSepsis）1963年年Wallkev建立假单孢属烧伤败血症
5、动物模型。建立假单孢属烧伤败血症动物模型。1965年年瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方瑞金医院创用大张异体皮打洞，嵌入小片自体皮的方法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领法，提高了大面积深度烧伤治疗水平。我国烧伤跃居世界领先水平。先水平。1975年年Tangekovic创用削痂疗法。创用削痂疗法。1984年年Gallico首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤首先成功用培养自体表皮细胞，永远覆盖烧伤创面。创面。5119120皮肤结构皮肤结构皮肤是人体最大的器官，占体重皮肤是人体最大的器官，占体重14%-17%。具有屏障功能，保护体内组织，排泄废物，调节体具有屏障功
6、能，保护体内组织，排泄废物，调节体温，感受冷、热、痛、触等刺激。温，感受冷、热、痛、触等刺激。近年研究发现还具有主动免疫功能。近年研究发现还具有主动免疫功能。皮肤分表皮层皮肤分表皮层(上皮组织上皮组织)和真皮层和真皮层(致密结缔组织致密结缔组织)。表皮层表皮层:分为角质层分为角质层防御功能，透明层，颗粒层，防御功能，透明层，颗粒层，棘状层，生发层棘状层，生发层(由基底细胞组成由基底细胞组成)产生新的细胞。产生新的细胞。真皮层真皮层:乳头层，网状层。乳头层，网状层。皮肤附属结构皮肤附属结构:毛发、皮脂腺、汗腺。毛发、皮脂腺、汗腺。上皮的再生，主要依靠生发层的基底细胞及真皮层上皮的再生，主要依靠生
7、发层的基底细胞及真皮层内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。内毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞再生。6119120皮肤结构皮肤结构7119120二二.病理生理病理生理致伤原因致伤原因最常见的为热力烧伤，占最常见的为热力烧伤，占90，如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；其次为化学烧伤，其次为化学烧伤，如强酸、强硷等，占如强酸、强硷等，占7；再次为电烧伤，占再次为电烧伤，占4；其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。8119120病理生理病理生理主主要要取取决决于于热热源源温温度度和和热热力力作作用用的的时时间间；其其次次烧烧伤伤的严重与烧伤的
8、部位、原因等有关。的严重与烧伤的部位、原因等有关。局部病变局部病变:皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。皮肤完整性和屏障作用被破坏，皮肤生理功能障碍。皮皮肤肤因因蛋蛋白白质质变变性性和和酶酶失失活活而而发发生生变变质质、坏坏死死，而而后脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。后脱落或因蛋白凝固或炭化，最后形成焦痂。烧烧伤伤区区局局部部毛毛细细血血管管扩扩张张、充充血血、血血栓栓形形成成、少少量量血血浆浆渗渗入入细细胞胞间间隙隙而而红红肿肿、疼疼痛痛，严严重重者者，毛毛细细血血管管壁壁通通透透性性增增高高，血血浆浆渗渗出出增增多多，表表皮皮与与真真皮皮之之间间形成水泡和组织水肿。形成水泡
9、和组织水肿。9119120全身反应全身反应烧伤应激释放各种因子烧伤应激释放各种因子:应激性激素、炎应激性激素、炎性介质、多种酶、细胞分解产物而引起性介质、多种酶、细胞分解产物而引起全身反应全身反应:血容量减少，血浆渗出，血容量减少，血浆渗出，23小时最快，小时最快，8小时达高峰，小时达高峰，48小时开始回吸收小时开始回吸收能量不足和负氮平衡能量不足和负氮平衡红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血红细胞减少，出现血红蛋白尿和贫血免疫功能降低免疫功能降低10119120并发症并发症休克休克脓毒症脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾衰急性肾衰应激性溃疡应激性溃疡(Curling溃疡溃疡
10、)多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭死亡原因死亡原因:窒息、烧伤败血症、窒息、烧伤败血症、MSOF11119120三三.伤情判断伤情判断1.烧伤面积计算烧伤面积计算(estimationofburnarea):常用常用中国九分法和手掌法中国九分法和手掌法。注意。注意:总面积不计算总面积不计算度。度。中国九分法中国九分法:头面颈头面颈9；双上肢各占；双上肢各占9；躯干前后；躯干前后及会阴部占及会阴部占39；臀部及双下肢占；臀部及双下肢占591手掌法手掌法:五指并拢，为五指并拢，为1小儿面积估计小儿面积估计:头面颈头面颈9(12年龄年龄)臀部及双下肢臀部及双下肢46(12年龄年龄)1211912
11、0人体表面积估计的中国人体表面积估计的中国九分法九分法部位部位体表面积体表面积( () )部位部位体表面积体表面积( () )头颈头颈91 91 发、面部发、面部6 6（3+33+3） 颈颈 部部 3 3 上肢上肢92 92 手手 5 5（2.522.52）前前 臂臂6 6（3232）上上 臂臂7 7（3.523.52）躯干躯干9393躯躯 干干 前前13 13 躯躯 干干 后后13 13 会会 阴阴1 1下肢下肢95951 1 足足 7 7（3.523.52）小腿小腿13(6.52)13(6.52)大腿大腿21(10.52)21(10.52)臀部臀部 5 5（2.522.52）1311912
12、0人体各部位体表面积估计人体各部位体表面积估计14119120手掌法手掌法151191202.烧伤深度的识别烧伤深度的识别烧伤深度判断烧伤深度判断(determinationofburndepth)三度四分法三度四分法:一度烧伤一度烧伤二度烧伤二度烧伤:浅二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤三度烧伤三度烧伤临床上将临床上将度和浅度和浅度称为浅烧伤度称为浅烧伤将深将深度和度和度称为深烧伤。度称为深烧伤。16119120烧伤深度的三度四分法组织学示意图烧伤深度的三度四分法组织学示意图表皮分五层表皮分五层:由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、由外向内依次为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层
13、（即生发层，可产生新的表皮细胞）棘细胞层、基底层（即生发层，可产生新的表皮细胞）17119120三度四分法三度四分法度烧伤为表皮烧伤度烧伤为表皮烧伤局部毛细血管充血局部毛细血管充血红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。红、肿、热、痛，又称红斑烧伤。一般不需处理，一般不需处理，35日痊愈，不留疤痕。日痊愈，不留疤痕。对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤对治疗及逾后影响不大，因此计算烧伤面积时，不计算在内。面积时，不计算在内。18119120度烧伤度烧伤浅浅度烧伤度烧伤:伤及表皮全层和真皮浅层，特征伤及表皮全层和真皮浅层，特征是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，是表皮与真皮分离，渗出液积聚而形成水泡，故
14、又称故又称水泡型烧伤水泡型烧伤。局部红、肿、剧痛。大水。局部红、肿、剧痛。大水泡。创面红润。无感染泡。创面红润。无感染1014日愈合，不留疤日愈合，不留疤痕，但有色素沉着。痕，但有色素沉着。深深度烧伤度烧伤:伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、伤达真皮深层，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝皮脂腺等皮肤附件残留。局部肿胀，感觉迟钝，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附，有小水泡形成。创面红白相间。愈合需由附近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因此愈合近上皮再生或由残留皮肤附件增生，因此愈合时间较长，需时间较长，需34周，有疤痕。周，有疤痕。19119120度烧伤度烧伤损伤累及全层
15、皮肤或深达肌肉、骨骼。损伤累及全层皮肤或深达肌肉、骨骼。由于末梢神经破坏，故痛觉消失。由于末梢神经破坏，故痛觉消失。临床表现临床表现:创面苍白、棕褐或焦黄炭化，创面苍白、棕褐或焦黄炭化，皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组皮肤坚硬似皮革，表面干燥，但皮下组织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的织有大量液体渗出而肿胀，可见栓塞的树枝状血管。树枝状血管。焦痂焦痂35周分离，出现肉芽创面，须植皮周分离，出现肉芽创面，须植皮才能消灭。才能消灭。20119120估计烧伤深度应注意估计烧伤深度应注意以潮红、起疱、烧焦来区分以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤。度烧伤。人体不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也人体
16、不同部位皮肤厚度不同，同样热力所致烧伤也不一样。不一样。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相同一部位因年龄、性别、职业、工种等不同而不相同。同。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。小儿烧伤往往深度估计偏浅。往往深度估计偏浅。皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时皮肤的隔热作用较大，散热也慢，烧伤后，一定时间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。间内热力仍可渗透，因而早期估计深度往往偏浅。烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表层蛋烧伤原因不同，临床表现也不一致。酸烧伤表
17、层蛋白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪白凝固，皮肤变色，易估计偏深。而碱烧伤使脂肪皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。皂化，有继续加深过程，易估计偏浅。伤后伤后48小时左右，烧伤深度可加深。小时左右，烧伤深度可加深。21119120散在大小不等的水疱散在大小不等的水疱22119120浅二度烧伤浅二度烧伤大水疱，腐皮完整。大水疱，腐皮完整。23119120浅二度烧伤浅二度烧伤腐皮已部分脱落，创基红润腐皮已部分脱落，创基红润24119120深二度烧伤深二度烧伤创基红白相间创基红白相间25119120深二度烧伤深二度烧伤深二度，部分达三度烧伤深二度，部分达三度烧伤26119120三度烧伤三度
18、烧伤皮肤结构全层破坏皮肤结构全层破坏可见粗大的树枝样栓塞静脉可见粗大的树枝样栓塞静脉27119120三度烧伤三度烧伤创面干痂，凹陷创面干痂，凹陷28119120双下肢混合度烧伤双下肢混合度烧伤2911912030119120烧伤深度的鉴别及临床转归烧伤深度的鉴别及临床转归深度深度 烧伤深度深度局部病理局部病理临床特征床特征感感觉拔毛拔毛温度温度愈合愈合过程程( (红斑斑) ) 表表皮皮层，生生发层健健在在毛毛细血血管管扩张、充充血、渗出血、渗出表表皮皮红肿，局局部部红斑斑，无无水水泡泡，干燥干燥微微过敏敏，烧 灼灼 样刺痛刺痛痛痛微微增增（热）3535天天脱脱屑屑，痊痊愈愈，无无瘢痕瘢痕 (
19、(水水泡泡性性) ) 浅浅度度伤及及生生发层，甚甚至至真真皮皮乳乳头层血血浆渗渗出出积于于表表皮皮与与真真皮皮之之间水水泡泡大大而而饱满，创面面渗渗液液多多，湿湿润、潮潮红，水水肿明明显感感 觉 过敏敏 ， 剧痛痛痛痛增高增高因生因生发层部分被部分被毁，无感染，无感染，2 2周内痊愈，周内痊愈，不留瘢痕，短期色素不留瘢痕，短期色素沉着沉着深深度度真真皮皮深深层，但但残残留留皮皮肤附件肤附件变质的的皮皮肤肤增增厚厚，皮皮下下层渗渗出明出明显水水泡泡小小而而泡泡皮皮厚厚，创面面渗渗液液少少，浅浅红或或红白白相相间，基基底底肿胀明明显，有有出出血血点点和和网网状状栓塞血管栓塞血管感感 觉 迟钝 ，
20、疼疼痛痛微痛微痛稍低稍低无无严重重感感染染，3434周周愈愈合合，因因残残留留皮皮肤肤附附件件增增生生覆覆盖盖创面面前前已已形形成成肉肉芽芽，故故有有轻度度瘢瘢痕和色素沉着痕和色素沉着( (焦焦痂痂性性) ) 皮皮肤肤全全层，可可伤及及皮皮下下组织、肌肌肉肉和和骨骨骼骼组织细胞胞脱脱水水、坏坏死死、蛋蛋白白凝凝固固形形成成焦痂焦痂创面面苍白白或或焦焦黄黄炭炭化化，干干燥燥呈呈皮皮革革样，可可见树枝枝状血管栓塞状血管栓塞感感觉消消失失 不不 痛痛 ，且且易易拔出拔出局部局部发凉凉 3535周焦痂脱落呈周焦痂脱落呈现肉肉芽芽创面，因无上皮再面，因无上皮再生来源，小生来源，小创面可由面可由周周围健康
21、上皮健康上皮长入而入而有瘢痕，大有瘢痕，大创面面须植植皮有畸形皮有畸形 31119120烧伤深度烧伤深度小结小结度度:表皮层，红斑，表皮层，红斑，1周愈合无疤痕。周愈合无疤痕。浅浅度度:真皮浅层，大水泡，创面红润，真皮浅层，大水泡，创面红润，剧痛，剧痛，2周愈合无疤痕，但色素沉着。周愈合无疤痕，但色素沉着。深深度度:真皮深层，小水泡，创面红白相真皮深层，小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，间，痛觉迟钝，4周愈合，留疤痕。周愈合，留疤痕。度度:全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似全层皮肤，创面苍白、焦黄炭化似皮革，疼痛消失，皮革，疼痛消失，3-4周溶痂后须植皮才周溶痂后须植皮才能愈合，留疤痕甚至畸形。能愈
22、合，留疤痕甚至畸形。32119120烧伤烧伤(burn)33119120火激红斑火激红斑(erythemaabigne)34119120烧伤性关节病烧伤性关节病图注图注:双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）双手指间关节屈曲挛缩畸形及半脱位，远指骨吸收变尖（箭头）351191203.烧伤部位烧伤部位常常见见烧烧伤伤部部位位：面面部部、手手部部和和足足部部等等外外露露部部分。分。特特殊殊部部位位烧烧伤伤:面面、手手、足足、会会阴阴部部烧烧伤伤、呼呼吸吸道道烧烧伤伤及及眼眼球球烧烧伤伤。面面积积越越大大、越越深深，特特殊部位烧伤深则病情越重；殊部位烧伤深则病情越重；还还与与伤伤员
23、员的的年年龄龄、体体质质强强弱弱、有有无无合合并并伤伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。36119120结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤图注：烧伤时所见图注：烧伤时所见37119120结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤结膜，角膜，眼睑皮肤碱性烧伤图注图注:烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连烧伤治疗后睑，球结膜部分性粘连38119120睑外翻睑外翻图注图注:按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；按发病原因分成由眶部眼匝肌痉挛引起的痉挛性外翻；由面部神
24、经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性由面部神经麻痹引起的麻痹性下睑外翻；以及瘢痕性和老年性四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。四类。面部烧伤，瘢痕收缩引起下睑外翻闭眼时所见。391191204.烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类1970年全国烧伤会议提出的标准：年全国烧伤会议提出的标准：轻度轻度:总面积总面积9以下的以下的度烧伤。度烧伤。中度中度:总面积总面积10-29，或，或度度10。重重度度:总总面面积积30-49，或或度度10-19；或或总总面面积积30，但但全全身身情情况况较较重重或或已已有有休休克克、复复合合伤伤、中中重重度吸入性损伤者。度吸入性损伤者。特重特
25、重:总面积总面积50，或，或度度20。深度深度轻度度中度中度重度重度特重特重成成人人度度9%1029%3049%50%度度10%1019%20%小小儿儿度度5%6151625%25%度度5%610%10%40119120烧伤面积分度烧伤面积分度面面积指指 标小小总面面积29%29%或或度度9%9%中中总面面积3049%3049%或或度度1029%1029%大大总面面积5079%5079%或或度度3049%3049%特大特大总面面积80%80%或或度度50%50%烧伤指数指数=1/2=1/2度度+度度新新烧伤指数指数=1/2=1/2浅浅度度+2/3+2/3深深度度+度度 41119120四四.现
26、场急救与后送现场急救与后送脱离致伤源脱离致伤源:灭火；冷疗。灭火；冷疗。处理危及生命的合并伤处理危及生命的合并伤:出血、窒息、气胸。出血、窒息、气胸。镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。镇静止痛。呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。补液补液:口服含盐饮料或者静脉补液。口服含盐饮料或者静脉补液。应用抗生素。应用抗生素。保护创面。保护创面。后送后送:原则是休克平稳后送。原则是休克平稳后送。一般火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。一般火焰、凝固汽油、磷烧伤、化学烧伤。42119120五五.烧伤病程及发展规律烧伤病程及发展规律休克期休克期:48h-72h。低血容量性休克。低钠、代酸。低血容量性休克。低钠、代酸
27、。感染期感染期:回吸收脓毒症回吸收脓毒症(7-10天天)、溶痂期脓毒败血症、溶痂期脓毒败血症(3-4周周)、创面脓毒症、创面脓毒症(1月后月后)。修复期修复期度度1周愈合，浅周愈合，浅度度8-14天愈合，深天愈合，深度度17-21天痂下愈合，天痂下愈合，度烧伤，植皮愈合。度烧伤，植皮愈合。 康复期:功能锻炼。43119120六六.烧伤休克烧伤休克特点特点:休克兴奋期较长而明显。休克兴奋期较长而明显。休克期长。一般为休克期长。一般为23天。天。血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。血浓，低钠，代酸或低蛋白血症。44119120休克主要表现休克主要表现脉搏脉搏(心率心率)增速增速:儿茶酚胺增多。儿茶酚胺增
28、多。尿量减少尿量减少(成人成人20ml/h):血容量不足血容量不足。口渴口渴:早期出现，持续到回收期以后。早期出现，持续到回收期以后。烦躁不安烦躁不安:脑缺氧。脑缺氧。恶心呕吐恶心呕吐:出现早，原因脑缺氧。出现早，原因脑缺氧。末稍循环不良末稍循环不良:皮肤发白肢体发凉。严重发绀。皮肤发白肢体发凉。严重发绀。血血压压和和脉脉压压:早早期期增增高高，尤尤舒舒张张压压，脉脉压压变变小小。后后期收缩压下降。有条件可测期收缩压下降。有条件可测CVP。化验化验:血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白等。红蛋白等。45119120休克防治休克防治1.输液治疗输液治
29、疗:迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。迅速恢复血容量是防治烧伤休克的主要措施。主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。主要目的是补充血容量和纠正电解质紊乱。输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至输液过多造成组织肿胀，增加感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少出现造成肺水肿、脑水肿。过少出现ARF。46119120全国公式全国公式(1970年晶胶公式年晶胶公式)第一个第一个24小时小时第二个第二个24小时小时每每1%面积公斤面积公斤体重补液量体重补液量、度烧伤度烧伤成人成人儿童儿童婴儿婴儿第一个第一个24小时的小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml补液补液晶体晶体:胶体胶体中、重度中、
30、重度2:1同左同左特重特重1:1生理需要量生理需要量(510%GS)2000ml 6080ml/kg100ml/kg同左同左47119120休克扩容休克扩容胶体液胶体液:血浆、全血；右旋糖酐、血浆、全血；右旋糖酐、706代血浆代血浆(1500ml)。晶体液晶体液:平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液平衡盐、等渗盐水、等渗硷性液(1.25碳酸氢钠液，碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液乳酸钠溶液)，电解质与硷性溶液之比一般为电解质与硷性溶液之比一般为2:1，血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达血红蛋白尿或酸中毒，增加硷性液，可达1:1。水份水份5或或10GS。一般每日为一般每日为2000ml。暴露、室温高或炎
31、热季节，增加水份以保尿量。暴露、室温高或炎热季节，增加水份以保尿量。48119120举例举例烧伤面积烧伤面积50()。体重。体重60kg。第第1个个24小时输入量：小时输入量：晶体液晶体液:50601.03000ml（其中等渗盐水其中等渗盐水2000ml，等渗硷性液等渗硷性液1000ml）胶体液胶体液:50600.51500ml基础水份基础水份:2000ml输入总量输入总量6500ml伤后伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个个24小时的一半，共小时的一半，共3250ml，以后以后16小时亦输入剩小时亦输入剩下的下的3250ml。第第2个个24小
32、时输入量小时输入量电解质溶液电解质溶液1500ml，胶体液胶体液750ml，水份水份2000ml，共共4250ml。49119120举例举例输液分配液分配8小小时(1/2)8小小时(1/4)8小小时(1/4)第第2天天晶体晶体:平衡平衡盐 1500ml750ml750ml1500ml胶体胶体:血血浆1500ml750ml750ml1500ml基基础:5%GS1000ml500ml500ml2000ml合合计4000ml2000ml2000ml5000ml烧烧伤伤面面积积8080()。体体重重5050kgkg。解解:80501.5=6000:80501.5=600050119120简化公式(了解
33、)是是晶晶胶胶公公式式的的简简化化，计计算算方方便便而而省省略略体体重重，适适用于用于成批收容及战时成批收容及战时。第第1个个24h输入总量输入总量()1001000总量中总量中:电解质液电解质液(总量总量2000)2/3胶体液胶体液(总量总量2000)1/3基础水基础水2000ml输液速度及尿量要求同晶胶公式。输液速度及尿量要求同晶胶公式。第第2个个24小小时时电电解解质质液液及及胶胶体体液液输输入入量量为为第第一一个个24小小时时实实际际输输入入量量的的一一半半，水水份份仍仍为为2000ml51119120Evans、 Parkland 公式（了解）Evans公式公式1952年年 第第 1
34、天天 ( )kg(1+1)ml(晶晶 :胶胶=1:1)+5%GS2000ml1953年年 Brooke(美美 医医 疗疗 中中 心心 )改改 良良 ( )kg(1.5+0.5)晶晶:胶胶=1.5:0.5Parkland公式公式1968年年Baxter(美国美国Parkland医院医院)第一天第一天()kg4ml(林格氏液林格氏液,不补胶体不补胶体)第二天第二天()kg0.30.5ml(胶体胶体+5%GS)52119120国内烧伤补液进展国内烧伤补液进展伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补伤后延迟复苏的患者，应在入院后短时间内补足按公式计算相应时间应该输入的液体量。足按公式计算相应时间应该输
35、入的液体量。监测胃肠粘膜内监测胃肠粘膜内pH(pHi)显示，增加山莨菪碱显示，增加山莨菪碱20mgiv1/6h，48hpHi即可恢复正常。即可恢复正常。应用氧自由基清除剂应用氧自由基清除剂4%甘露醇和大量维生素甘露醇和大量维生素C、E，可见氧自由基损伤作用明显减轻。可见氧自由基损伤作用明显减轻。53119120调节输液的指标调节输液的指标尿尿量量:50-60ml/h，最最简简便便、可可靠靠的的反反映映血血容容量量和和肾肾功，常发生在血压下降之前。方法留置导尿；功，常发生在血压下降之前。方法留置导尿；脉搏脉搏120次次/分以下，小儿在分以下，小儿在140次次/分以下；分以下；血压血压:收缩压在收
36、缩压在12kPa以上，脉压差在以上，脉压差在2.67kPa以上；以上；红细胞红细胞51012/L以下，血细胞压积以下，血细胞压积50以下；以下；血清钠不高于血清钠不高于160mmol/L；神神志志安安静静合合作作，毛毛细细血血管管充充盈盈良良好好，四四肢肢温温暖暖。若若病病人人烦烦躁躁不不安安，表表示示血血容容量量不不足足，应应加加快快补补液液，除除外剧烈疼痛和脑水肿；外剧烈疼痛和脑水肿；CVP:510cmH2O,反反映映血血容容量量最最理理想想、最最可可靠靠，若若CVP低低、尿尿少少、血血压压低低为为血血容容量量不不足足，若若CVP正正常常或偏高，而血压仍低，表示心功不全。或偏高，而血压仍低
37、，表示心功不全。54119120休克期可能遇到一些问题休克期可能遇到一些问题烧烧伤伤后后已已休休克克:治治疗疗较较晚晚输输液液速速度度应应快快，但但不不能能为为完完成成计计算算量量而而在在短短期期内内输输入入过过多多的的液液体体(可可致致肺肺水水肿肿)。特别是胶体液，速度应快一些。特别是胶体液，速度应快一些。少少尿尿与与无无尿尿:首首先先考考虑虑血血容容量量不不足足，可可加加快快输输液液。若若少尿或无尿而血压正常，为少尿或无尿而血压正常，为ARF。输液严格控制。输液严格控制。血血红红蛋蛋白白尿尿:肌肌肉肉烧烧伤伤多多者者。为为防防堵堵塞塞肾肾小小管管，应应增增加输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。加
38、输液量，硷化尿液，甘露醇利尿。烦躁不安烦躁不安:血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，血容量不足、中枢缺氧。止痛后烦躁不安，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，应加速输液。呼吸道烧伤或面颈部烧伤后烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。窒息。551191202.其他综合治疗其他综合治疗充分的止痛，减少不必要的搬运充分的止痛，减少不必要的搬运注意保暖，必要时间歇给氧注意保暖，必要时间歇给氧预防感染预防感染纠酸补碱纠酸补碱选用能量合剂或选用能量合剂或GIK极化液以保护细胞功能极化液以保护细胞功能保持呼吸道通畅保持呼吸
39、道通畅加强心肌收缩加强心肌收缩必要时用肾上腺皮质激素必要时用肾上腺皮质激素56119120病例讨论病例讨论伤员伤员男男45岁岁烧伤二、三度面积烧伤二、三度面积70，分，分布于头面颈躯干四肢，伤后布于头面颈躯干四肢，伤后7小时，已输液小时，已输液2000毫升，其中全血毫升，其中全血300毫升。尿量共毫升。尿量共70毫升，毫升，脉搏脉搏150次分，呼吸次分，呼吸24次分。烦动不安，次分。烦动不安，注射杜冷丁注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。毫克仍躁动不已。如何输液以增加尿量？如何输液以增加尿量？躁动怎样解决？躁动怎样解决？四肢烧伤后不能测血压，
40、病情不明怎么办？四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办？57119120作业作业男性，男性，60kg，当日上午当日上午8时被沸水烫伤，时被沸水烫伤，1小时小时后送往医院。后送往医院。检查检查:神志清楚，神志清楚，P100次次/分，分，Bp14/10kpa，头头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为手掌面积。均为、度烧伤。度烧伤。9时开始静脉输液，时开始静脉输液，10时入手时入手术室清创，术室清创，11时返回病房。时返回病房。问问:烧伤总面积是多少？烧伤总面积是多少？伤后第一个伤后第一个24小
41、小时补液总量是多少？时补液总量是多少？液体应如何分配？液体应如何分配？输输液计划起算时间应如何掌握？液计划起算时间应如何掌握？58119120七七.烧伤创面处理烧伤创面处理处理原则处理原则:保护创面，减少渗出；保护创面，减少渗出；预防控制感染，选用抗菌剂；预防控制感染，选用抗菌剂；尽快清除失活组织，立即封闭创面；尽快清除失活组织，立即封闭创面；预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。预防瘢痕挛缩畸形，恢复功能和外貌。处理方法处理方法:清创清创包扎疗法包扎疗法暴露、暴露、半暴露半暴露疗法疗法湿敷湿敷、浸浴疗法、浸浴疗法切痂或削痂切痂或削痂植皮植皮59119120清创术清创术休克控制及早清创要。休克控制
42、及早清创要。清创方法与步骤清创方法与步骤：剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围剃除创周毛发，剪指趾甲，肥皂水清洗周围皮肤。皮肤。创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。创面清洁与消毒，用新洁尔灭或洗必泰溶液。禁用乙醚或汽油。禁用乙醚或汽油。小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保小水泡不予处理，大水泡在其低位引流，保留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。留排空的水泡皮。坏死脱落水泡皮应去除。四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。四肢环形焦痂、颈胸环形焦痂应切开减压。清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露清创后创面根据烧伤部位、深度，采用暴露或包扎。或包扎。60119120各种创面处理原则各种创
43、面处理原则度度:无需特殊处理。无需特殊处理。浅浅度度:包包扎扎疗疗法法。6-8天天更更换换敷敷料料，继继续续包包扎扎数天。如创面感染，应取半暴露或包扎。数天。如创面感染，应取半暴露或包扎。深深度度:暴暴露露疗疗法法，外外涂涂5-10磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银。如如感感染染，应应半半暴暴露露或或包包扎扎。最最好好用用异异体体皮皮，异异种皮、冻干皮等覆盖。种皮、冻干皮等覆盖。度度:伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或伤后即暴露，涂磺胺嘧啶银或3碘酊，碘酊，然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死组然后按计划分期分批切痂植皮。有残存坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理盐水织，继续涂磺胺嘧啶银；肉芽创面用生理盐水
44、、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。、抗菌液湿敷，感染控制即植皮。61119120包扎疗法包扎疗法适适应应症症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。方方法法:用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。用无菌敷料，从远心端到近心端均匀包扎。注意事项注意事项:压力均匀，包扎至功能位。压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。发现感染征象及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至如无感染现象，可延至10天左右更换敷料
45、。天左右更换敷料。6211912063119120暴露疗法暴露疗法创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。创面直接暴露，迅速干燥结痂，减少病原菌繁殖。适用适用:头面颈部、臀部、会阴部。头面颈部、臀部、会阴部。注意注意:室温室温28-32，湿度，湿度70%。创面干燥可用烤灯和热风机。创面干燥可用烤灯和热风机。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。创面渗液应及时用消毒棉签吸干。用翻身床或定时翻身防止创面受压。用翻身床或定时翻身防止创面受压。已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，已结痂防止过度活动，避免痂皮裂开出血或感染，可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。可用碘酊涂擦。痂下积脓及时剪开引流。环形
46、焦痂注意呼吸和远端血运。环形焦痂注意呼吸和远端血运。肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。肉芽创面不可暴露，否则坏死，延迟创面愈合。保持床单的干燥和清洁。保持床单的干燥和清洁。适当约束肢体，防止抓伤。适当约束肢体，防止抓伤。64119120暴暴露露疗疗法法6511912066119120半暴露疗法半暴露疗法适用适用:不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、不便于包扎的躯干、颈、肩、腋、腹股沟、会阴周围等部位创面会阴周围等部位创面严重绿脓杆菌感染创面。严重绿脓杆菌感染创面。方法方法:将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。将浸有抗菌药物单层纱布敷于创面上。67119120湿敷、浸浴湿敷、浸浴湿敷湿敷
47、清除脓液分泌物清除脓液分泌物减轻感染减轻感染加速脱痂。加速脱痂。用于脓液较多的创用于脓液较多的创面和肉芽创面植皮面和肉芽创面植皮前准备。前准备。浸浴时机浸浴时机:伤后伤后2周左右周左右浸浴温度浸浴温度:水温水温38-39，室，室温温28-30浸浴目的浸浴目的:创面清洁创面清洁。软化。软化焦痂。控制感染。焦痂。控制感染。浸浴方法浸浴方法:分局部和全身两分局部和全身两种，全身浸泡第一次不超过种，全身浸泡第一次不超过半小时，出浴时保暖，勿使半小时，出浴时保暖，勿使病人受凉。浸浴中注意观察，病人受凉。浸浴中注意观察，如脉搏呼吸增快，脸色苍白如脉搏呼吸增快，脸色苍白等虚脱现象，应立即终止浸等虚脱现象，应
48、立即终止浸泡。浸泡时间次数视情况而泡。浸泡时间次数视情况而定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。定。浸泡后浴盆应刷洗消毒。68119120深度创面处理深度创面处理切痂切痂削痂削痂自然脱痂自然脱痂剥痂剥痂植皮植皮6911912070119120切痂切痂适应证适应证:度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。度、四肢环形、功能部位、躯干烧伤等。切痂部位切痂部位:先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂，先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可先保痂，胸前焦痂影响呼吸应先切。胸前焦痂影响呼吸应先切。手术方法手术方法:焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。焦痂连同脂肪一起切除，直达深筋膜。缩短时间。创面完善止血。术中注
49、意补充血容量。创面完善止血。术中注意补充血容量。早期切痂早期切痂:休克期切痂休克期切痂60年代末早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮年代末早期切痂大张异体皮嵌入小块自体皮80年代中期微粒自体皮移植是里程碑，年代中期微粒自体皮移植是里程碑，“中国法中国法”。积极防治休克，切痂由伤后积极防治休克，切痂由伤后47天提至伤后天提至伤后2天内。天内。71119120烧伤切痂减张烧伤切痂减张左上肢切开减张左上肢切开减张胸部切开减张胸部切开减张双双下下肢肢切切开开减减张张72119120削痂削痂用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。止血带下削痂止血带下削痂:健康真皮呈白色、
50、致密、有光泽、无健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。血栓，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削已削度创面应覆盖自体皮。深度创面应覆盖自体皮。深度创面可覆盖异度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。由于削痂深度不易准确，近年来临床应用已较少，由于削痂深度不易准确，近年来临床应用已较少，仅用
51、于手部、关节的深仅用于手部、关节的深度烧伤，削痂后立即自体植度烧伤，削痂后立即自体植皮。皮。73119120切痂或削痂切痂或削痂切痂或削痂切痂或削痂74119120自然脱痂自然脱痂伤后暴露伤后暴露23周，焦痂逐渐分离脱落，出现肉周，焦痂逐渐分离脱落，出现肉芽组织、尽快自体植皮。芽组织、尽快自体植皮。只适用于未能确定的深只适用于未能确定的深度至度至度烧伤，早期度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在切痂植皮后剩下的散在度烧伤，未作早期度烧伤，未作早期切痂的切痂的度烧伤或门诊病人等。度烧伤或门诊病人等。创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生创面愈合时间长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生，已被剥痂植皮取代。，已
52、被剥痂植皮取代。脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。脱痂还可采用酶脱痂和药物脱痂。75119120剥痂剥痂伤后伤后1216天，天，度焦痂开始松动或已有一度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创面，然后再植皮。创面，然后再植皮。76119120烧伤创面植皮烧伤创面植皮自体筛状植皮。自体筛状植皮。网状植皮。网状植皮。自体小片植皮自体小片植皮:又称点
53、状植皮。又称点状植皮。大张筛状异体大张筛状异体(种种)皮嵌植点状自体皮。皮嵌植点状自体皮。自体及异体自体及异体(种种)皮相间移植。皮相间移植。微粒皮片移植。微粒皮片移植。自体表皮细胞培养与移植自体表皮细胞培养与移植77119120植皮植皮78119120创面用药创面用药地白忍合剂地白忍合剂:地榆、白芨、忍冬藤。地榆、白芨、忍冬藤。紫紫草草油油:紫紫草草、白白芷芷、忍忍冬冬藤藤、地地榆榆各各一一两两，黄黄蜡蜡一一两两，冻冻片片5分分，香香油油一一斤斤。上上药药四四味味入入香香油油内内炸炸枯枯去去渣渣，再再入入黄黄蜡蜡溶溶化化，过过滤滤，待待凉凉后加入冰片，搅匀即可。包扎或暴露。后加入冰片，搅匀即
54、可。包扎或暴露。烧烧伤伤药药粉粉:酸酸枣枣树树皮皮4份份，地地榆榆三三分分，黄黄柏柏三三份份，甘草少量，加工细粉过筛，混匀装瓶高压灭菌。甘草少量，加工细粉过筛，混匀装瓶高压灭菌。虎杖煎剂虎杖煎剂:虎杖虎杖80克、黄连克、黄连2.5克、金银花克、金银花6克。克。其他抗菌药物其他抗菌药物:磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银(AgSD)、磺胺米隆。磺胺米隆。79119120创面外涂磺胺嘧啶银创面外涂磺胺嘧啶银80119120八八.烧伤感染烧伤感染创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。创面脓毒症和败血症是抢救成功与否的关键。细菌细菌:金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆
55、菌以及其它肠道阴性杆菌。严硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。重烧伤还可出现霉菌、厌氧菌和病毒感染。烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症烧伤败血症烧伤败血症81119120烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症细菌在烧伤创面繁殖生长，细菌在烧伤创面繁殖生长，创面潮湿、渗液，创面潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，出现出血点或坏死斑，细菌向深部侵入焦痂下，细菌向深部侵入焦痂下，集中在血管周围，甚至侵入血管内，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过每克组织的细菌量超过105，全身感染症状显著，而血培养可为阴性。全身感染症状显著，而血培养可为阴性。平稳渡过休克期、创面
56、应用抗生素、尽早去除平稳渡过休克期、创面应用抗生素、尽早去除焦痂植皮封闭创面是防治措施。焦痂植皮封闭创面是防治措施。82119120烧伤败血症烧伤败血症早预防，早诊断、早处理。早预防，早诊断、早处理。多发生在伤后多发生在伤后3周内周内:伤后伤后37天天(水肿回吸收期水肿回吸收期)为第一个高峰；为第一个高峰；脱痂时脱痂时(1020天天)为第二个高峰。为第二个高峰。面积越大，深度烧伤越多，发生率越高。面积越大，深度烧伤越多，发生率越高。感染入侵途径感染入侵途径:深二度与三度创面感染，尤潮湿受压。深二度与三度创面感染，尤潮湿受压。静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎。静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎
57、。严重病例肠道内源性感染。严重病例肠道内源性感染。83119120烧伤败血症表现及诊断烧伤败血症表现及诊断体温骤升体温骤升39.5-40或反常下降；或反常下降；心率加快达心率加快达140次次/分以上，呼吸增加；分以上，呼吸增加；精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；食欲减退，腹胀或腹泻；食欲减退，腹胀或腹泻；创创面面恶恶化化，焦焦痂痂变变潮潮湿湿或或深深度度见见针针尖尖出出血血点点，数数目目不不断断增增加加或或渐渐趋趋扩扩大大，或或肉肉芽芽创创面面灰灰暗暗有有暗暗红红色色的的点点状状坏坏死死；或或已已成成活活的的皮皮片片呈呈被被蚕蚕蚀蚀状侵袭，不见扩大反而缩小；状侵袭，不
58、见扩大反而缩小；白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。84119120烧伤后创面感染烧伤后创面感染85119120烧伤败血症防治烧伤败血症防治严格消毒隔离。严格消毒隔离。营养支持营养支持:4000kcal/d以上，蛋白质以上，蛋白质100-150g。热量与氮热量与氮100:1。口服为主，加静脉补充。口服为主，加静脉补充。正确处理创面。正确处理创面。合理使用抗菌药合理使用抗菌药:早、足，稀释早、足，稀释100ml静滴。静滴。每种单独给予。每种单独给予。2-3种交替滴入。种交替滴入。及时积极地纠正休克及时积极地纠正休克水电纠正水电纠正维护脏器功能维护脏器功能861
59、19120九九.特殊原因及特殊部位烧伤特殊原因及特殊部位烧伤电烧伤电烧伤强酸烧伤强酸烧伤强碱烧伤强碱烧伤磷烧伤磷烧伤氢氟酸烧伤氢氟酸烧伤凝固汽油烧伤凝固汽油烧伤手部烧伤手部烧伤呼吸道烧伤呼吸道烧伤面部烧伤面部烧伤会阴烧伤会阴烧伤87119120电烧伤电烧伤电击伤是复合伤。电击伤是复合伤。有入口出口，常呈椭圆形。有入口出口，常呈椭圆形。局部黄褐或焦黄，严重者炭化。局部黄褐或焦黄，严重者炭化。电流沿血管运动，血栓形成。伤后电流沿血管运动，血栓形成。伤后1周出现进行性组周出现进行性组织坏死，织坏死，应早期清创。缺损大者应早期清创。缺损大者皮瓣移植或异体皮皮瓣移植或异体皮覆盖。覆盖。2-3天后可进一步
60、清创植皮。肢体坏死截肢。天后可进一步清创植皮。肢体坏死截肢。局部暴露局部暴露不宜包扎不宜包扎。四肢环状烧伤应切开减压。四肢环状烧伤应切开减压。深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。深部组织破坏，失液多，休克补液应增加补液量。血红蛋白尿血红蛋白尿:溶质利尿和碳酸氢钠，尿量溶质利尿和碳酸氢钠，尿量50ml/h。继发出血继发出血:伤后伤后23周，周，血管破裂大出血。血管破裂大出血。为预防床为预防床边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，边备止血带。特别换药、哭叫、大便用力容易发生，夜间巡视病房时应严密观察。夜间巡视病房时应严密观察。88119120左手大鱼际左手大鱼际部高压电击部高压电击
61、伤入口，组伤入口，组织碳化坏死织碳化坏死左上肢高左上肢高压电击伤，压电击伤，已切开减已切开减张张8911912090119120化学烧伤化学烧伤急救急救:大量清水冲洗，大量清水冲洗，1530分钟。分钟。注意注意:化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化化学物遇水产热，必先拭除。如四氯化钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。钛遇水产生盐酸；石灰遇水产热。化学中毒化学中毒:应用解毒药物。及时补液利尿。应用解毒药物。及时补液利尿。磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁用磷烧伤应湿敷，防止磷遇空气再燃，创面禁用油纱布，油纱布，P2O5烟雾吸入引起呼吸道烧伤、肺烟雾吸入引起呼吸道烧伤、肺水肿及磷中毒水肿及磷中毒。磷烧
62、伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾磷烧伤后引起肝肾损害，酚烧伤后可起急性肾衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利尿促衰。加强病情观察，增加补液量和溶质利尿促使毒物排泄。使毒物排泄。91119120酸烧伤酸烧伤硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸。酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤酸引起细胞脱水、蛋白凝固，故酸烧伤(除氢氟酸外除氢氟酸外)常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液常不侵犯深层，创面干燥，肿胀较轻，休克期输液量应相应减少。酸吸收，量应相应减少。酸吸收，ph下降，出现酸中毒，必下降，出现酸中毒，必须血气分析监测，并应用碱性药物。须血气分析监测，并应用碱性药物。氢氟酸为
63、强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组氢氟酸为强烈腐蚀剂，与皮肤接触可渗透到深层组织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂织，造成皮下组织乃至肌肉、骨骼坏死，并伴剧裂疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推疼痛。早期除用大量流水冲洗外，可静推10%葡萄葡萄糖酸钙，也可局部注射，或用糖酸钙，也可局部注射，或用10%氯化钙作钙离子氯化钙作钙离子导入，每日导入，每日12次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减次，使游离氟与钙结合成氟化钙，减轻组织损害及疼痛。轻组织损害及疼痛。92119120碱烧伤碱烧伤钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。钾钠钙镁、铵的氢氧化合物及石灰等。碱烧伤不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱碱烧伤
64、不仅能溶解蛋白及胶原，形成碱性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂性蛋白化合物，可向深层侵犯，皂化脂肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层肪并使细胞脱水，皂化时产热可使深层继续坏死。继续坏死。烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期烧伤初期肿胀明显，失液量大，休克期要谨防因补液不足而发生休克。要谨防因补液不足而发生休克。93119120呼吸道烧伤呼吸道烧伤多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺激多为吸入火焰、干热空气、蒸气、有毒或刺激性烟雾。性烟雾。轻度轻度:烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱烧伤在咽喉以上，口鼻咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激
65、性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。中度中度:烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干难，痰液稀薄含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。气管切开可改善。罗音。气管切开可改善。94119120呼吸道烧伤呼吸道烧伤重度重度:烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。肿亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。处理处理:中、重度应密切观察。呼吸困难应早气中、重度应密切观察。呼吸困难应
66、早气管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必要管切开给氧；控制输液量，防止肺水肿；必要时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效抗生时利尿。有哮呜用异丙肾雾化吸入。有效抗生素，素，气管内冲洗气管内冲洗。并发症并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。肺纤维性变及支气管狭窄等。95119120轻度吸入伤轻度吸入伤中度吸入伤中度吸入伤96119120头面部烧伤合并严重吸入伤头面部烧伤合并严重吸入伤97119120小儿下肢沸水烫伤小儿下肢沸水烫伤9811912099119120手背部烧伤手背部烧伤100119120双手残余创面双手残余创面101119
67、120左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连左眼碱烧伤，结膜与角膜粘连102119120第二节冻第二节冻 伤伤103119120一一.概述概述损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时损伤程度与寒冷强度、风速、湿度、受冻时间以及局部全身状态有关。间以及局部全身状态有关。分为冻结性损伤与非冻结性损伤分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类两类。局部性损伤多发生于身体暴露部位。局部性损伤多发生于身体暴露部位。104119120二二.冻结性损伤冻结性损伤冻伤冻伤(局部冻伤局部冻伤)病理生理变化病理生理变化生理调节阶段：生理调节阶段：组织组织冻结阶段冻结阶段：复温融化阶段复温融化阶段:105119120临床表现临床表现反应前
68、期反应前期指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现指冻伤后至复温融化前的阶段，主要表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。反应期反应期包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。包括复温融化和复温融化后的阶段。分三度。一度一度伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。伤在表皮。局部发红，肿胀，刺痛、灼痛。二度二度伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形伤达真皮。充血和水肿，复温后出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，成。疱液多为澄黄透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。但感觉迟钝，对针刺，冷
69、、热感觉消失。4-5天形成痂皮，天形成痂皮，2-3周后开始脱痂痊愈。周后开始脱痂痊愈。三度三度伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底伤达全层。显著水肿和水疱，疱液多属血性，疱底灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，灰白色或污秽色。皮肤青紫、灰白、苍白甚至紫黑色，指指(趾趾)甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染甲床灰黑色。无继发感染呈干性坏疸，继发感染呈湿性坏疸。呈湿性坏疸。反应后期反应后期冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对冻伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；对冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。冷敏感；痛觉敏感，肢体不能持重等。106119120二、三度冻伤复温后鉴别二、三
70、度冻伤复温后鉴别鉴别鉴别 二度二度 三度三度 皮色皮色 红或紫红红或紫红青紫，苍白，或紫黑青紫，苍白，或紫黑水疱水疱 多为澄黄色，浆液性多为澄黄色，浆液性 多为红色或咖啡色多为红色或咖啡色 疱底疱底 鲜红色鲜红色 灰白或污秽色灰白或污秽色 渗出渗出 较少较少 较多较多 感觉感觉 痛觉过敏，深感觉存在痛觉过敏，深感觉存在 深浅感觉迟钝或丧失深浅感觉迟钝或丧失 皮温皮温 增高或正常增高或正常 降低降低 107119120手部冻伤手部冻伤(度度)108119120手部冻伤手部冻伤(中期中期)109119120足部冻伤足部冻伤(度度)110119120足足部部冻冻伤伤(中中期期)111119120足部
71、掌侧冻伤足部掌侧冻伤(度度)图注图注:两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，两足掌侧皮色苍白、紫暗，伴有血泡，各趾肿胀，色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于色泽晦暗，对冷热感减弱或消失，相当于度冻伤。度冻伤。112119120急救与冶疗急救与冶疗急救和治疗原则急救和治疗原则:迅迅速速脱脱离离寒寒冷冷环环境境；尽尽早早快快速速复复温温；局局部部涂涂冻冻伤伤膏膏；改改善善局局部部微微循循环环；抗抗休休克克，抗抗感感染染和和保保暖暖；内内服服活活血血化化瘀瘀药药；二二、三三度度冻冻伤伤未未能能分分清清者者按按三三度度冻冻伤伤治治疗疗；冻冻伤伤的的手手术术应应尽尽量量减减少少伤伤残残，最最大大限
72、限度度保保留留肢肢体。体。快速复温快速复温:保暖、保暖、420C的温水快速复温。救治时严禁火烤、的温水快速复温。救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。改善局部微循环改善局部微循环:局部处理局部处理:冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死冻伤膏、抽水疱、感染引流、清除坏死中医中药、抗菌素、中医中药、抗菌素、TAT。113119120冻伤膏配制方法冻伤膏配制方法油相基质油相基质:硬脂酸硬脂酸17克，液体石腊克，液体石腊25克，羊毛脂克，羊毛脂2克。克。水水相相基基质质:三三乙乙醇醇胺胺2克克，甘甘油油5克克，尼尼泊泊金金甲甲酯酯0.1克克，蒸蒸馏馏水水4849毫升
73、。毫升。配制方法配制方法:呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加呋喃西林研粉，加甘油成糊，再加23毫升蒸馏毫升蒸馏水，研匀备用。将油相、水相水浴加热溶化至水，研匀备用。将油相、水相水浴加热溶化至75。并加入并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。名称名称 每每100100克霜剂成分及含量克霜剂成分及含量治疗对象治疗对象 呋喃西林呋喃西林 其它药物其它药物 呋喃西林霜剂呋喃西林霜剂 1 1克克 一、二度冻伤一、二度冻伤 呋喃西林呋喃西林可的松霜剂可的松霜剂1 1克克 氢化可的松氢化可的松0.050.05克克 一、二度冻伤一、二度冻伤 呋喃西林呋喃西林右旋糖酐霜剂右旋糖酐霜剂
74、1 1克克 低分子或小分子低分子或小分子右旋糖酐右旋糖酐5 5克克三度冻伤三度冻伤 薄公英复方霜剂薄公英复方霜剂 1 1克克 薄公英提取液薄公英提取液2 2毫升毫升 三度冻伤三度冻伤 114119120冻僵冻僵(全身冻伤全身冻伤)发病因素发病因素受受寒寒初初，代代谢谢增增强强产产热热，肌肌肉肉收收缩缩，心心跳跳加加快快，血血压压上上升升、呼呼吸吸次次数数增增加加；外外周周血血管管收收缩缩，减减少少散散热热。如如继继续续受受冻冻，散散热热超超过过产产热热，体体温温即即开开始始下下降降，至至32以以下下，寒寒战战不不再再发发生生，代代谢谢逐逐渐渐降降低低，血血压压，脉脉搏搏、呼呼吸吸也也开开始始下
75、下降降；致；致30以下，进入昏迷状态全身木僵。以下，进入昏迷状态全身木僵。发发生生于于突突然然降降温温或或遭遭遇遇暴暴风风雪雪时时，尤尤其其着着衣衣单单薄薄，饥饥饿饿，疲疲劳劳，迷迷路路，醉醉酒酒等等。高高山山雪雪地地作作业，寒带遇险，海洋暴风雪。业，寒带遇险，海洋暴风雪。115119120病理生理病理生理神神经经系系统统:34健健忘忘症症，32触触觉觉痛痛觉觉丧丧失失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。循循环环系系统统:20外外围围小小血血管管血血流流停停止止，19时时冠状动脉血流量为正常的冠状动脉血流量为正常的25，可室颤。，可室颤。呼吸系统呼吸系统:29呼吸减少
76、呼吸减少50。肾脏肾脏:27肾血流量减少一半以上，肾小球滤肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少过率减少13。如果持续时间过久，导致代。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。116119120临床表现和诊断临床表现和诊断皮皮肤肤苍苍白白，冰冰凉凉，有有时时水水肿肿，神神志志模模糊糊或或昏昏迷迷，肌肌肉肉强强直直，肌肌电电图图和和心心电电图图可可见见细细微微震震颤颤，瞳瞳孔孔对对光光反反射射迟迟钝钝或或消消失失，心心动动过过缓缓，心心律律不不齐齐，血血压压降降低低或或测测不不到到，可可出出现现心心房房和和心心室室纤纤颤，严重时心跳停止
77、。呼吸慢而浅。颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅。受受冻冻史史肛肛温温心心电电图图确确定定诊诊断断。普普通通体体温温计计不适用不适用(只能测到只能测到35)。可用水温计。可用水温计。直肠温度在直肠温度在2830以上，多可复苏，以上，多可复苏，25左右即有死亡的危险。左右即有死亡的危险。117119120急救与治疗急救与治疗体体表表复复温温:全全身身保保暖暖，热热水水袋袋放放腋腋下下及及腹腹股股沟沟，有有条条件件用用电电毯毯，红红外外线线和和短短波波透透热热等等，也也可可用用温温水水，将将病病人人浸浸入入4042温温浴浴盆盆中中，水水温温自自3435开开始始，510分分钟钟后后提提高高水水温温到到4
78、2，待待肛肛温温升升到到34，有有了了规规则则的的呼呼吸吸及及心跳时，停止加温。心跳时，停止加温。意识存在，温热饮料或酒，静滴加温意识存在，温热饮料或酒，静滴加温10GS。中中心心复复温温:体体外外循循环环血血液液加加温温和和腹腹膜膜透透析析。腹腹膜膜透透析析液液加加温温4954，通通过过43保保温温导导管管。每小时肛温升高每小时肛温升高2.93.6。其它其它:纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。纠正心律紊乱和酸中毒，防治并发症。118119120三三.非冻结性损伤非冻结性损伤冻冻疮疮:寒寒冷冷潮潮湿湿、气气温温多多冰冰点点以以上上(010)。好好发发手手指指、手手背背、足足趾趾、足足跟跟、耳耳
79、廊廊等等。局局部部红红斑斑，弥弥漫漫性性水水肿肿，大大小小不不等等结结节节，感感觉觉灼灼痒痒，胀胀痛痛，有有时时水水疱疱。水水疱疱破破溃溃成成溃溃疡疡，渗渗出出浆浆液，可感染化脓。液，可感染化脓。治治疗疗42温温水水浸浸泡泡20分分钟钟，毛毛巾巾擦擦干干；保保持持室室温温15以以上上，注注意意保保暖暖，可可按按摩摩或或透透热热。破破溃溃感感染染涂涂冻冻伤伤膏膏。民民间间用用辣辣椒椒杆杆加加花花椒椒煎煎水水浸泡患部。浸泡患部。战壕足战壕足战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕。战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕。水浸足或水浸手水浸足或水浸手手和足长时间浸渍于寒冷的水中。手和足长时间浸渍于寒冷的水中。防空壕足
80、防空壕足二战年老体弱，防空壕二战年老体弱，防空壕(洞洞)内蹲坐或蜷屈。内蹲坐或蜷屈。119119120四四.冻伤的预防冻伤的预防锻炼增强体质，提高耐寒能力锻炼增强体质，提高耐寒能力:爬山、滑雪，跑步等爬山、滑雪，跑步等坚持冷水洗手、洗脸、洗脚和擦浴。坚持冷水洗手、洗脸、洗脚和擦浴。掌握冻伤规律，抓住防冻重点。掌握冻伤规律，抓住防冻重点。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。“七勤七勤”、“六不要六不要”120119120五五.冻伤的分级救治冻伤的分级救治连营急救连营急救:温暖环境，脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜。温暖环境，脱掉潮湿冻结的衣服鞋袜。4042的温水快速复温。的温水快速复温。外敷冻伤膏无菌包扎。外敷冻伤膏无菌包扎。禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。伤部疼痛可口服或注射止痛剂。伤部疼痛可口服或注射止痛剂。在保暖的条件下迅速后送。在保暖的条件下迅速后送。团的救护团的救护:师救护所或一线野战医院师救护所或一线野战医院:专科医院或后方医院专科医院或后方医院:121119120
