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1、欧洲成人下呼吸道感染诊治指南新疆医科大学第二附属医院呼吸科 古力鲜欧洲成人下呼吸道感染诊治指南新疆医科大学第二附属医 该指南包括种最常见的社区成人下呼吸道感染（）的诊断和治疗新进展：社区获得性肺炎（）慢性阻塞性肺疾病（）急性加重（）支气管扩张急性加重（一）的诊断和鉴别诊断 当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到个问题：出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？（一）的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症诊断和鉴别诊
2、断（）n n何时须考虑到吸入性肺炎？n n 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，胸部线检查是必要的。诊断和鉴别诊断（）何时须考虑到吸入性肺炎？诊断和鉴别诊断（）n n何时要想到心力衰竭？n n 年龄岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。诊断和鉴别诊断（）何时要想到心力衰竭？诊断和鉴别诊断（）n n何时须考虑到肺栓塞？n n 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：血液高凝状态,下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去周内有卧床史；恶性肿瘤,服用避孕药聚体检测,肺动脉(确诊)诊断和鉴别诊断（）何时须考虑到肺栓塞？诊断和鉴别诊断（）n n何
3、时要想到？n n 有下列至少种症状时要想到：有慢性支气管炎病史,活动后气短,喘息、吸烟史,呼吸时间延长、吸烟史。这类患者行肺功能检查明确有无。诊断和鉴别诊断（）何时要想到？诊断和鉴别诊断（）n n如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？n n 当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、胸痛,心率增快、发热。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部线检查证实。诊断和鉴别诊断（）如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？诊断和鉴别诊断（）n n在门诊是否需要明确病原学？n n 通常不推荐。n n因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。诊断和鉴别诊断（）在门诊是否需要明确
4、病原学？的治疗（）n n急性咳嗽是否需要治疗？n n 对于无痰、症状较重的咳嗽，可以镇咳治疗。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。的治疗（）急性咳嗽是否需要治疗？的治疗（）患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎部分呼吸困难加重痰量增加脓性痰年龄岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）的治疗（）患者抗生素治疗的指征：的治疗（）抗生素治疗的指征：呼吸困难加重痰量增加脓性痰的治疗（）抗生素治疗的指征：的治疗（）n n患者抗生素治疗策略：n n 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是最主要的致病菌，肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯
5、类抗生素可以作为替代抗生素的选择。n n当重要的致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫西沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。的治疗（）患者抗生素治疗策略：的治疗（）n n患者抗流感病毒的治疗n n 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病以内，可以考虑抗病毒治疗。的治疗（）患者抗流感病毒的治疗的治疗（）n n门诊患者的随访n n 抗生素的疗效通常在出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列个
6、以上特点的患者，需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄岁。的治疗（）门诊患者的随访二、住院处理的相关问题二、住院处理的相关问题（一）n n. 患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（）和评分。（一）.患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（ 表 肺炎严重程度评分（）（）表肺炎严重程度评分（）（）表表表表 肺炎严重程度评分（）（）肺炎严重程度评分（）（）肺炎严重程度评分（）（）肺炎严重程度评分（）（）注：危险分级：级：年龄岁，无基础疾病，无生命体征异常；级：分；级：分；级：分；级：分表肺炎严重程度评分（）（）注：危险分级评分n n呼吸频率 次n n动脉血压 n
7、 n血尿素氮n n意识不清（）n n项标准中每满足项加分，总分分n n年龄大于岁评分呼吸频率次 用于判断哪些患者可以门诊治疗评分中年龄是一个重要指标，可能会低估某些年轻人的严重程度；该评分系统涉及余项指标，操作比较复杂。用于判断哪些患者可以门诊治疗 评分级或 评分 分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，后要重新评估。 接受门诊治疗的患者中因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。患者住院治疗的指征：评分级或评分分以上的患者需要住. 收入的指征：n n需要机械通气或使用血管活性药物 （感染中毒性休克）；n n或下列表现中的项：n n收缩压 、严重呼吸衰竭（ ）、n n胸片提示病变
8、超过两肺叶。.收入的指征：需要机械通气或使用血管活性药物（感染中毒. 的实验室检查n n是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度n n所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查取胸液进行细菌学检查n n支气管镜下肺泡灌洗（）适用于无反应性肺炎支气管镜下肺泡灌洗（）适用于无反应性肺炎n n患者推荐进行痰涂片革兰染色。患者推荐进行痰涂片革兰染色。n n如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗
9、生素药敏结果有意义养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义n n对于重症或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血对于重症或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血清清型尿抗原对于诊断有帮助。型尿抗原对于诊断有帮助。.的实验室检查是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程的抗生素治疗原则1)1)一般在住院内，住内使用抗生素一般在住院内，住内使用抗生素2)2)视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；肺炎支原体和肺炎衣原体；3)3)的重症患者为军团菌、革兰阴性
10、肠杆菌、铜的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌绿假单胞菌4)4)疗程，但军团菌肺炎疗程至少。在体温连疗程，但军团菌肺炎疗程至少。在体温连续正常、咳嗽减轻、血白细胞下降正常的情续正常、咳嗽减轻、血白细胞下降正常的情况下，可以改为口服给药况下，可以改为口服给药的抗生素治疗原则一般在住院内，住内使用抗生素表表 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素表经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：1)1)肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度()
11、() 代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮2)2)肺炎链球菌高度耐药肺炎链球菌高度耐药()(): :呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；唑胺；3)3)甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌()()代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹诺酮诺酮4)4)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌():():万古霉素、替考拉宁利福平、利奈唑万古霉素、替考拉宁利福平、利奈唑胺；胺；5)5)肺炎支原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮肺炎支原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮6)6)肺炎衣原体：大环内酯类、呼吸
12、氟喹诺酮肺炎衣原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮7)7)嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类 利福平、阿奇霉素；利福平、阿奇霉素；8)8)鲍曼不动杆菌：代头孢菌素氨基糖甙类抗生素。鲍曼不动杆菌：代头孢菌素氨基糖甙类抗生素。如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：肺炎链球菌中度耐药最. 辅助治疗有病史的患者推荐无创机械通气治疗。糖皮质激素对的治疗帮助不大，但是当出现感染中毒性休克,病毒性肺炎时可以使用。.辅助治疗. 疗效评价 住院是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身不用于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的
13、时间。.疗效评价住院是治疗的关键期，可通过观察体如果最初疗效不满意，应考虑：1)1)是否真的是；2)2)抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）；3)3)对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断。4)4)需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第个疗程的抗生素治疗如果最初疗效不满意，应考虑：是否真的是；（二）1.1.患者需要住院治疗的指征：2.2. 所有患者经过门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗。（二）患者需要住院治疗的指征：. 患者抗生素治疗的指征 等根据个简单的症状（呼吸困难加重、痰量
14、增加、脓性痰）把患者分成类：呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰具 有 3种 症 状 者(Anthonisen 型)推荐使用抗生素具具 有有 2种种 症症 状状(Anthonisen 型型)，其其中中包包括括脓脓性性痰痰者者推推荐荐使用抗生素使用抗生素仅仅 有有 1种种 症症 状状(Anthonisen型型)，不不推推荐荐使使用用抗抗生生素素图图 以症状加重为特点，对患者进行分组以症状加重为特点，对患者进行分组.患者抗生素治疗的指征等根据个简单的症状的抗生素治疗适用于以下人群：1)1) 型；2)2)包括脓性痰的 型；3)3)需要有创或无创通气的严重患者。的抗生素治疗适用于以下人群：型；. 的微生物学
15、诊断 严重患者如果有难治性细菌（如铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素或糖皮质激素治疗史；每年发作次以上； ），推荐痰培养和气管吸出物（气管插管者）培养。.的微生物学诊断严重患者如果有难治性细菌（分组和抗生素治疗传统上把分成组：组：轻症,一般不需要住院；组：需要住院的中、重度，无铜绿假单胞菌感染危险；组：中、重度，有铜绿假单胞菌感染危险分组和抗生素治疗传统上把分成组：表表表表 患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物组别定义病原体A组轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球
16、菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体B组中等/严重COPD无铜绿假单胞菌的危险因素A组病原体；+肠科杆菌；肺炎克雷白菌；大肠杆菌；变形杆菌C组中等/严重COPD伴有铜绿假单胞菌的危险因素B组病原体+铜绿假单胞菌表患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物组别定义病至少满足下列条标准，要考虑铜绿假单胞菌感染的可能：1)1)最近住院史；2)2)经常（每年次）或最近个月使用抗生素；3)3)病情严重（ ）；4)4)既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植。至少满足下列条标准，要考虑铜绿假单胞菌感染的可能：最近住院史表表表表 分组及抗生素选择分组及抗生素选择分组及抗生素选择分组及抗生素选择
17、组别定义口服抗生素口服替代药静脉用抗生素A组轻度COPD，无合并症阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫昔沙星阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫昔沙星B组中、重度COPD，无铜绿假单胞菌的危险因素阿莫西林、克拉维酸，头孢克洛，头孢地尼。左氧氟沙星、莫昔沙星头孢克洛，头孢地尼阿莫西林、克拉维酸、2或3代头孢菌素、2代或3代头霉素类，左旋氧氟沙星、莫昔沙星C组中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌的危险因素头孢曲松，头孢他啶，头孢塞利，哌拉西林他唑巴坦，泰能，环丙沙星表分组及抗生素选择组别定义口服抗生素口服替代药静脉用抗. 患者治疗无效的再评价 如果初治失败，首先考虑是否为非感
18、染因素造成，用药量不足、肺栓塞、心力衰竭等。是否为特殊感染：非典型病原菌或结核分枝杆菌感染，病毒感染。应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用对铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。.患者治疗无效的再评价如果初治失败，首先考（三）支气管扩张急性加重 稳定期支气管扩张患者气道内有病原微生物定植。最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，还可有肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见的有曲霉菌和分枝杆菌。定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮助的，多数支气管扩张急性加重患者抗生素治疗有益。（三）支气管扩张急性加重稳定期支气管扩张患者 推荐在抗生素治疗前（特别是需要住院的支气管扩张急
19、性加重患者）留痰标本进行细菌培养。经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌的危险（危险因素判定参照铜绿假单胞菌感染的判定标准），并根据细菌培养结果适当调整抗生素。哌拉西林他唑巴坦,头孢他啶,亚胺培南,环丙沙星,依替米星推荐在抗生素治疗前（特别是需要住院的支气管扩三、的预防三、的预防（一）非疫苗接种预防n n流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不推流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不推荐用于慢性支气管炎和，且抗生素预防无效。荐用于慢性支气管炎和，且抗生素预防无效。n n对于支气管扩张反复急性加重的患者，有人建议对于支气管扩张反复急性加重的患者，有人建议长期抗生素治疗，但没有循证医学依据。长期抗
20、生素治疗，但没有循证医学依据。n n抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加重。抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加重。n n上呼吸道感染抗生素治疗不能预防。上呼吸道感染抗生素治疗不能预防。n n规律吸入糖皮质激素或长效规律吸入糖皮质激素或长效 受体激动剂不能预防，受体激动剂不能预防，但可减少某些的发生。但可减少某些的发生。n n理疗不能预防，慢性支气管炎及常规使用化痰药理疗不能预防，慢性支气管炎及常规使用化痰药也不能预防。也不能预防。（一）非疫苗接种预防流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不（二）疫苗接种预防n n免疫功能正常者，符合下列至少项条件者推荐免疫功能正常者，符合下列至少项条件者推荐每年
21、注射流感疫苗：每年注射流感疫苗：n n年龄年龄 岁；岁；n n医务工作者；医务工作者；n n慢性心脏病；慢性心脏病；n n慢性肺疾病；慢性肺疾病；n n糖尿病；糖尿病；n n慢性肾病；慢性肾病；n n流行性感冒季节孕中晚期妇女。流行性感冒季节孕中晚期妇女。重复接种流感疫苗是安全的，而且不会降低免疫反应。 灭活疫苗比减毒活疫苗更安全。（二）疫苗接种预防免疫功能正常者，符合下列至少项条件者推荐每2323价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染危险的患者：球菌感染危险的患者： 年龄年龄 65 65岁；岁； 医务工作者；医务工作者；痴痴呆；呆；癫痫；癫痫；充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；心脑心脑血管疾病；血管疾病；COPDCOPD； 既往肺炎病史；既往肺炎病史；慢性肝病；慢性肝病； 糖尿病；糖尿病；功能型或解剖学功能型或解剖学无脾症；无脾症；慢性脑脊液漏。慢性脑脊液漏。 对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后的的5 51010年可以重复接种。年可以重复接种。23价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染危险的患者
