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1、医医疗社会保社会保险 人类生命与健康的守护神UserCopyright 1996-98 Dale Carnegie & Associates, Inc.2024/9/111医疗社会保险本讲主要内容本讲主要内容医疗社会保险概述医疗社会保险概述医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目医疗费用的支付方式医疗费用的支付方式医疗社会保险的筹资机制医疗社会保险的筹资机制我国医疗保险制度的改革我国医疗保险制度的改革2024/9/112医疗社会保险一、医疗社会保险概述一、医疗社会保险概述概念：医疗社会保险指由国家立法，通过强制性概念：医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证
2、人们平社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗社会保险的特点：医疗社会保险的特点：1 1、医疗社会保险具有普遍性：医疗是每个人的终、医疗社会保险具有普遍性：医疗是每个人的终生需要。医疗社会保险对一个人一生的幸福与平生需要。医疗社会保险对一个人一生的幸福与平安非常重要；安非常重要；2 2、医疗社会保险具有复杂性：必须对需求者与供、医疗社会保险具有复杂性：必须对需求者与供给者的行为进行引导和控制；给者的行为进行引导和控制；3 3、短期性和经常性。、短期性和经常性。2024/9/113医疗社会保险医疗社会保险的发展历程医疗社会
3、保险的发展历程医疗保险制度起源于欧洲医疗保险制度起源于欧洲18831883年，德国政府颁布了疾病保险法，年，德国政府颁布了疾病保险法，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。诞生。第二次世界大战后许多发展中国家也先后建第二次世界大战后许多发展中国家也先后建立起了医疗社会保险制度。立起了医疗社会保险制度。截止截止19991999年，全世界已有年，全世界已有172172个国家和地区个国家和地区都在不同程度上实行了医疗保险。都在不同程度上实行了医疗保险。2024/9/114医疗社会保险二、医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目 医疗社会保险的给付条件医
4、疗社会保险的给付条件按规定交纳一定的费用或已有若干年的工按规定交纳一定的费用或已有若干年的工龄。龄。凭证医疗、定点就医和逐级转诊等。凭证医疗、定点就医和逐级转诊等。医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目 疾病现金补助疾病现金补助：对象是短期内生病不能工作：对象是短期内生病不能工作的受保人。金额通常为受保人平均工资的的受保人。金额通常为受保人平均工资的50%-50%-75%75%。大多数国家规定享受现金补助须有三天。大多数国家规定享受现金补助须有三天等待期。补助期限通常规定为等待期。补助期限通常规定为2626周。当补助期周。当补助期限已满，但仍不能工作时，准予改发长期性的限已满，但仍不能工
5、作时，准予改发长期性的残疾恤金。残疾恤金。2024/9/115医疗社会保险 医疗服务：医疗服务：包括各科医生的门诊治疗、必须的住院包括各科医生的门诊治疗、必须的住院治疗、各种检查、药物供应、护理与康复、预防保治疗、各种检查、药物供应、护理与康复、预防保健等。健等。 许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包许多国家将生育保险也纳入医疗保险体系之中。包括生育现金补助和生育医疗服务。前者为工资的括生育现金补助和生育医疗服务。前者为工资的100%，补助期从产前约，补助期从产前约6周至产后周至产后6-8周。周。 有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险项目之有些国家还将婴儿抚育津贴也纳入医疗保险项目之
6、中。标准为生育津贴的中。标准为生育津贴的20%-25%，期限，期限6个月以上；个月以上；有些国家孩提供全套婴儿用品，或发给购置这些用有些国家孩提供全套婴儿用品，或发给购置这些用品的津贴；有些国家丈夫也可享受生育补助。品的津贴；有些国家丈夫也可享受生育补助。 大多数国家对受保者供养的亲属也提供医疗服务；大多数国家对受保者供养的亲属也提供医疗服务；少数国家规定受保人必须有较长的工龄，才能向其少数国家规定受保人必须有较长的工龄，才能向其供养亲属提供医疗服务。供养亲属提供医疗服务。2024/9/116医疗社会保险三、医疗费用的支付方式：三、医疗费用的支付方式：医疗保险费用的支付模式：由传统的医患双边模
7、医疗保险费用的支付模式：由传统的医患双边模式转变为医患保三角模式。其特点：一是有效地式转变为医患保三角模式。其特点：一是有效地配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。配置医疗保险资源；二是有效地控制医疗费用。医疗费用的支付方式：后付制和预付制。医疗费用的支付方式：后付制和预付制。 后付制后付制是指按服务项目付费；按服务项目付费指是指按服务项目付费；按服务项目付费指医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期医疗保险机构根据约定的医疗机构或医生，定期向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项向保险机构上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用。目向服务提供者支付费用。2024/9/1
8、17医疗社会保险预付制：预付制：也称前瞻性付费。包括总额预算包也称前瞻性付费。包括总额预算包干、按人头付费和按病种付费等。干、按人头付费和按病种付费等。 总额预算包干总额预算包干是由医疗社会保险机构根据与医是由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。双方院协商确定的年度预算总额进行支付。双方商定：一医院必须为前来就诊的所有受保者商定：一医院必须为前来就诊的所有受保者提供合同规定的服务，但收入不能随服务量提供合同规定的服务，但收入不能随服务量的增加而增加；二如果全部服务的费用超出的增加而增加；二如果全部服务的费用超出了年度总预算，医疗社会保险机构不追加多了年度总预算，医疗社会保
9、险机构不追加多出的费用，亏损由医院自负。这种制度能否出的费用，亏损由医院自负。这种制度能否有效实施的关键是必须合理确定医院的年度有效实施的关键是必须合理确定医院的年度预算。年度预算一般一年协商调整一次。预算。年度预算一般一年协商调整一次。2024/9/118医疗社会保险 按人头付费按人头付费是一定时期一定人数的医疗费用包干是一定时期一定人数的医疗费用包干制，主要是由医疗社会保险机构根据医院或医生制，主要是由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费服务的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费用。医方必须提供按照合同规定的一切医疗服务，用。医方必须提供按照合同规定的一
10、切医疗服务，不再另外收费。其特点是医疗服务方医治的受保不再另外收费。其特点是医疗服务方医治的受保人数越多，其收入就越多；医疗服务提供的医疗人数越多，其收入就越多；医疗服务提供的医疗服务越多，其收入就越少。服务越多，其收入就越少。 按病种分类付费按病种分类付费是按诊断的住院病人的病种进行是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。医疗保险机构的费用支付只与诊断的定额预付。医疗保险机构的费用支付只与诊断的住院病人的病种有关，而与服务质量和每个病人住院病人的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。的实际费用无关。 定额付费定额付费是按照预先确定的住院日费用标准支付是按照预先确定的住院日费用标准支付
11、住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。付门诊病人的费用。2024/9/119医疗社会保险 工资制工资制是由社会保险机构根据医生或其他卫生人是由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向其发工资。而不考虑医生看病的员提供的服务向其发工资。而不考虑医生看病的次数和服务人数的多少。故难以调动其搞好工作次数和服务人数的多少。故难以调动其搞好工作的积极性。的积极性。 以资源为基础的相对价值标准以资源为基础的相对价值标准：是通过比较各专：是通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算
12、每项服务的相对价值，以次作为确定各项服计算每项服务的相对价值，以次作为确定各项服务费用的依据。务费用的依据。不同的支付方式对费用的控制、服务质量和管理不同的支付方式对费用的控制、服务质量和管理的要求不同。不同的支付方式决定整体医疗费用的要求不同。不同的支付方式决定整体医疗费用的支出的水平及上涨率、医疗服务机构的收入、的支出的水平及上涨率、医疗服务机构的收入、医疗质量的高低、保险机构的管理难易程度等。医疗质量的高低、保险机构的管理难易程度等。2024/9/1110医疗社会保险四、医疗保险费用的筹集四、医疗保险费用的筹集原则：以支定收、收支平衡、略有节余。原则：以支定收、收支平衡、略有节余。基金管
13、理模式采用现收现付制：通过以支定收，基金管理模式采用现收现付制：通过以支定收，使社会保险收入与支出在年度内大体平衡。缴费使社会保险收入与支出在年度内大体平衡。缴费率灵活调整；保留小部分流动储备基金，防止短率灵活调整；保留小部分流动储备基金，防止短期收支波动。期收支波动。基金来源：三个渠道，雇员、雇主和政府资助。基金来源：三个渠道，雇员、雇主和政府资助。前两者是主要来源。政府资助的方式有为政府雇前两者是主要来源。政府资助的方式有为政府雇员缴费、对收入低者和无力缴费者补助、支付基员缴费、对收入低者和无力缴费者补助、支付基金出现的赤子等。金出现的赤子等。2024/9/1111医疗社会保险各国三者交纳
14、的标准存在差异。如荷兰，雇主交各国三者交纳的标准存在差异。如荷兰，雇主交纳工资总额的纳工资总额的8.2%(现金补助现金补助0.95%,医疗补助医疗补助7.25%);雇员交纳本人工资的雇员交纳本人工资的10.95%(现金补助现金补助1.1%,医疗补助医疗补助1.0%,特殊费用保险特殊费用保险8.85%);政府政府提供必要的补贴提供必要的补贴; 意大利雇主按工资总额交纳意大利雇主按工资总额交纳;受受保人按收入的档次保人按收入的档次(分两个档次分两个档次)交纳交纳,低档次的低档次的交的较少交的较少,高档次交的较多高档次交的较多;政府除补贴外还要交政府除补贴外还要交纳作为雇主应交纳的费用。纳作为雇主应
15、交纳的费用。基金筹资方式：固定保险费金额、与工资挂钩、基金筹资方式：固定保险费金额、与工资挂钩、与收入挂钩和按区域缴纳等。最常用的是与工资与收入挂钩和按区域缴纳等。最常用的是与工资挂钩的方式。但有上下限规定。挂钩的方式。但有上下限规定。2024/9/1112医疗社会保险五、我国医疗保险制度五、我国医疗保险制度1、我国传统的职工医疗社会保险制度、我国传统的职工医疗社会保险制度 形式：公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。形式：公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度。 对象：为企事业单位职工、二等乙级以上伤残军对象：为企事业单位职工、二等乙级以上伤残军人和高等学校的学生等。人和高等学校的学生等。 待
16、遇：除挂号费、营养药品等费用外，其他医疗待遇：除挂号费、营养药品等费用外，其他医疗费用全部或大部分由公费医疗经费开支。费用全部或大部分由公费医疗经费开支。 支付方式：门诊费、住院费、检查费、治疗费、支付方式：门诊费、住院费、检查费、治疗费、手术费、计划生育费、因公负伤致残医治费用等。手术费、计划生育费、因公负伤致残医治费用等。 经费来源：国家财政和企业福利费用（工资总经费来源：国家财政和企业福利费用（工资总3额的额的14%）2024/9/1113医疗社会保险农村合作医疗制度：产生于上世纪农村合作医疗制度：产生于上世纪50年代中期。年代中期。由农民自愿组织的属互助共济、医疗水平较低的由农民自愿组
17、织的属互助共济、医疗水平较低的医疗合作组织。医疗合作组织。60年代中央对这种制度予以充分年代中央对这种制度予以充分肯定。资金来源于以村或乡、镇为单位的农民自肯定。资金来源于以村或乡、镇为单位的农民自愿交纳。并由集体经济的公益金适当给予补助。愿交纳。并由集体经济的公益金适当给予补助。参加成员患病所花费用，按规定比例由合作医疗参加成员患病所花费用，按规定比例由合作医疗基金给予部分报销。基金给予部分报销。70年代年代-80年代，因农村改年代，因农村改革的影响，基本停止。目前农村合作医疗、农村革的影响，基本停止。目前农村合作医疗、农村医疗保险的行政村在全国约占医疗保险的行政村在全国约占15%左右。左右
18、。我国医疗社会保险制度的改革我国医疗社会保险制度的改革 1、扩大医疗保险的覆盖面。原则、扩大医疗保险的覆盖面。原则“低水平、广覆低水平、广覆盖盖”。2024/9/1114医疗社会保险2、基本医疗保险费由单位和个人共同负担、基本医疗保险费由单位和个人共同负担3、建立社会统筹和个人帐户相结合的制度、建立社会统筹和个人帐户相结合的制度4、合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金、合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理管理5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量和、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。水平。6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。衔接。2024/9/1115医疗社会保险作业： 如何借鉴国外医疗保险制度的先进 经验，建立和完善我国城乡医疗保险制度？2024/9/1116医疗社会保险医疗社会保险
