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1、溶血性贫血的诊断和治疗讲授目的和要求1.掌握溶贫的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点2. 掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点HA的定义病因临床表现实验室检查诊断治疗讲授主要内容n n溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemiahemolytic anemia）是指由于红细胞是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损细胞的耗损n n溶血性疾病：溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（发生溶血，骨髓能够代偿（6-86-8倍能力）倍能力），不出现
2、贫血，不出现贫血溶血性贫血的定义（一）红细胞内在缺陷（一）红细胞内在缺陷1.1.遗传性：遗传性：n n（1 1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症n n（2 2）酶的缺乏：葡萄糖）酶的缺乏：葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PDG6PD）缺乏）缺乏n n（3 3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白病肽链质的异常：异常血红蛋白病2.2.获得性：获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal parox
3、ysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNHhemoglo-binuria,PNH）病 因（二）红细胞外在因素二）红细胞外在因素1.1.免疫性因素：免疫性因素：n n（1 1）自身免疫性溶血性贫血（）自身免疫性溶血性贫血（AIHAAIHA）n n（2 2）同种免疫性溶血性贫血：）同种免疫性溶血性贫血： 新生儿溶血症；新生儿溶血症；血型不合的输血反应血型不合的输血反应2.2.物理和机械损伤：物理和机械损伤：n n（1 1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜n n（2 2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.3
4、.化学药物和生物因素：化学药物和生物因素：n n（1 1）磺胺类、苯类、砷和铅等）磺胺类、苯类、砷和铅等n n（2 2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统尿胆原正常红细胞代谢正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统尿胆原尿胆原粪胆原尿胆原尿胆素门静脉n n（1 1）急性溶血性贫血：）急性溶血性贫血： 头痛、呕吐、
5、高热头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便酱油色小便 面色苍白与黄疸面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿n n（2 2）慢性：）慢性： 贫血；贫血； 黄疸；黄疸； 肝脾肿大肝脾肿大临床表现1.1.确定是否为溶血性贫血：确定是否为溶血性贫血：n n（1 1）红细胞寿命缩短：）红细胞寿命缩短：5151r r标记红细胞标记红细胞n n（2 2）红细胞破坏增多：）红细胞破坏增多： RBC RBC、HbHb，且无出血，且无出血 血清间接胆红素增高血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠
6、蛋白减少血清结合珠蛋白减少 实验室检查血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNHn n（3 3）红细胞代偿性增生：）红细胞代偿性增生： 网织红细胞增多，绝对值升高网织红细胞增多，绝对值升高 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应骨髓幼红细胞增生红细胞形态异常：多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片 Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片2.2.进一步确定溶血的病因进一步确定溶血的病因n n（1 1）
7、CoombsCoombs试验（试验（AIHAAIHA）n n（2 2）HamHam试验阳性（试验阳性（PNHPNH）n n（3 3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血n n（4 4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病n n（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（HeinzHeinz小体）小体）生成试验：生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症n n（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞n n（7 7）红细胞渗透脆性：增加
8、：球形细胞）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血减低：海洋性贫血镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了 1.病史2.症状和体征（二）实验室检查HA的诊断（一）临床表现n n1.1.去除病因和诱因去除病因和诱因n n2.2.糖皮质激素：糖皮质激素：AIHAAIHAn n3.3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：AIHAAIHAn n4.4.脾切除：遗传性球形细胞增多症脾切除：遗传性球形细胞增多症n n5.5.成份输血：成份输血：AIHAAIHA及及PNHPNH，输注同型血洗涤，输注同型血洗涤 红细胞红细胞HA的治疗自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（autoimmune he
9、molytic anemia, AIHAautoimmune hemolytic anemia, AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血温抗体型温抗体型AIHAAIHA冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA临床分型临床分型 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA n n原发性：病因不明原发性：病因不明n n继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、 SLES
10、LE、感染、肿瘤、药物等、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体红细胞表面，激活补体常见药物：利福平常见药物：利福平病 因诊断要点（一）临床表现1. 发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2. 贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3. 黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4. 继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5. 急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6. 特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征（二）实验室检查1.血红蛋白减
11、少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血清胆红素：一般在mol/L（2.5mg%5mg%） 之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效治 疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，
12、或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除（五）其它治疗：1. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效2. 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例3. 达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA（六）支持治疗1. 输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情2. 补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷
13、A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征发病机制 造造血血干干细细胞胞的的PIG-APIG-A基基因因位位于于X X染染色色体体上上，是是糖糖基基磷磷脂脂酰酰肌醇（肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPIglycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因生物合成基因 GPIGPI的的功功能能是是将将某某些些蛋蛋白白固固定定在在细细胞胞膜膜上上，其其中中有有两两种种蛋蛋白白即即补补体体调调节节蛋蛋白白（衰衰变变加加速速因因子子CDCD
14、5555）和和膜膜攻攻击击复复合合物物的的抑抑制制因因子子（CDCD5959）依依赖赖GPIGPI固固定定在在细细胞胞膜膜上上。这这两两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击种蛋白能保护红细胞免受补体攻击 由由于于PIG-APIG-A基基因因突突变变而而导导致致造造血血干干细细胞胞膜膜上上GPIGPI缺缺乏乏，使使其其锚锚定定蛋蛋白白异异常常。随随着着造造血血干干细细胞胞的的分分化化发发育育成成熟熟，不不同同血血细细胞胞均均带带有有GPIGPI锚锚定定蛋蛋白白减减少少或或缺缺乏乏。引引起起红红细细胞胞对补体的敏感性增强而溶血对补体的敏感性增强而溶血诊断要点诊断要点（一）临床表现（一）临床表现n n1.
15、1.慢性血管内溶血，间断慢性血管内溶血，间断HbHb尿（酱油色小便）尿（酱油色小便）n n2.2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染以贫血为主，血栓栓塞症状，感染n n3.3.再障再障-PNH-PNH综合征综合征（二）实验室检查：（二）实验室检查：n n1.1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少血象：血红蛋白减低，全血细胞减少n n2.2.骨髓象：红系增生骨髓象：红系增生n n3.3.酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（HamHam试验）：试验）：+ +n n4.4.蔗糖溶血试验：蔗糖溶血试验：+ +n n5.5.蛇毒因子（蛇毒因子（cobra venom factor,CoFcobra venom
16、 factor,CoF）溶血试验：）溶血试验：+ +n n6.6.含铁血黄素尿（含铁血黄素尿（RousRous试验）：试验）：n n7.7.膜蛋白异常的检测：膜蛋白异常的检测：CDCD5555和和CDCD5959缺乏缺乏n n8.8.染色体核型异常染色体核型异常: +8: +8治治 疗疗（一）预防急性溶血发作的诱因（一）预防急性溶血发作的诱因（二）急性溶血的处理：（二）急性溶血的处理：n n1.1.去除诱因去除诱因n n2.2.糖皮质激素糖皮质激素n n3.6%3.6%右旋糖酐右旋糖酐5005001000ml1000ml静脉滴注静脉滴注n n4.4.预防急性肾衰竭：碱化尿液预防急性肾衰竭：碱化尿液n n5.5.血栓形成的防治血栓形成的防治（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞洗涤红细胞（四）异基因骨髓移植（四）异基因骨髓移植思考题1.面对1名贫血患者，如何确定是否患溶血性贫血？2.溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何？3.溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗？
