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1、 子宫肌瘤子宫肌瘤 My yoma of Uterusoma of Uterus内 容流行病学流行病学病因病因病理病理分类及变性分类及变性诊断诊断治疗治疗复习病例复习病例（3 3例）例）流行病学 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。由子宫平滑肌和结缔组织组成。 多见于3050岁女性(60% 为45岁），生育年龄妇女中发病率为2540%。 是子宫切除的最常见原因 Surgical cost： $US2.1 billion/year 流行病学确切发病率不清（50%无症状）肥胖DM INR T 周围转化E2PCOS高血压流行病学未生育妇女更易患病 因确切的发病因素不明了与女性激素有关： 好发
2、于生育年龄，妊娠期肌瘤增大，绝经后停止生长甚至萎缩。用抗雌孕激素药物后肌瘤缩小。子宫肌瘤常与子宫内膜增生、子宫内膜息肉、卵巢囊肿同时存在。近来研究进展： 局部雌激素、雌激素受体、孕激素受体和芳香化酶升高 生长与肽类生长因子、血管再生改变等有关 来源于单克隆平滑肌细胞，其发生与染色体和基因改变有关 染色体7,12,14易位、重复、缺失（7Q21-22缺失） 基因：胶原1-2、MET基因、P450基因改变，X-染色体相连的磷酸甘油激酶基因失活 病 理大体所见显微镜所见大体所见实质性球形包块，表面光滑，质地硬，压迫周围肌壁形成假包膜切面：灰白色，呈编织状或漩涡状颜色和硬度与纤维组织多少有关显微镜所见
3、主要由梭形平滑肌细胞组成，核为杆状，胞浆内有肌原纤维，肌束向不同方向排列，形成漩涡状结构。根据细胞核分裂像判断肌瘤的性质，(400倍)每10个视野分裂像少于5 个为良性，大于 5个为恶性可能特殊类型富细胞平滑肌瘤（cellular leiomyoma of uterus）：肿瘤中有丰富的平滑肌细胞，排列紧密，细胞大小形态一致血管平滑肌瘤（vascular leiomyoma）：平滑肌瘤中血管丰富，瘤细胞围绕血管排列子宫奇异型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma of uterus)：细胞多行性，核异形甚至出现巨核细胞透明细胞平滑肌瘤(clear cell leiomyoma)：部分或全
4、部平滑肌细胞呈圆形，胞浆空，核居中 高分裂象平滑肌瘤：核呈杆状，无异型，但核分裂象多见myoma 分 类按生长部位：子宫体肌瘤（90%）子宫颈肌瘤（10%）按生长方向：肌壁间肌瘤(intramural myoma) 60-70%粘膜下肌瘤（submucous myoma) 20%浆膜下肌瘤(subserous myoma) 10-15%（带蒂、阔韧带、游离性）按数目和部位：单发、多发 宫颈巨大肌瘤 子宫肌瘤的变性 肌瘤血供障碍或营养不良便发生各种变性 * 玻璃样变（hyaline degeneration)（透明样变） * 囊性变 (cystic degeneration) * 红色变性 (r
5、ed degeneration) * 脂肪变性 (fatty degeneration) * 钙化 * 恶性变：肉瘤变0.2-1% MythMyth！玻璃样变最常见，旋涡状结构消失为均匀透明样物质取代囊性变玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化可有多个囊腔，其间有结缔组织相隔，腔内清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。镜下：囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖Fig. Photograph of the cut specimen shows good MR imaging-histopathologic correlation of a leiomyoma (asterisk) with cyst
6、ic degeneration communicating with endocervical canal. Note an arrow representing a fistula between a degenerated leiomyoma and endocervical canal红色变性 多见于妊娠或产褥期，特殊类型坏死可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤腹痛、发热、白细胞高、肌瘤长大剖面：暗红，如半熟牛肉，质软镜检：组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积脂肪变性钙化脂肪变性后分解
7、成甘油三酯，与钙盐结合沉积多见于蒂部细小血供不足的浆膜下及绝经后妇女的肌瘤肉瘤样变myomasarcoma of uterus生鱼肉状，与周围组织界限不清细胞大小不一，排列紊乱，有核异型，核仁深染，核分裂象5/10HP常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。诊 断症状出血，压迫症状，不孕，腹痛等体征辅助检查超声诊 断 症状 1.月经改变最常见，30-50%肌瘤发生出血多 2.腹部肿块 3.白带增多 4.压迫症状尿频、排尿困难 5.其他：腰酸、下腹坠、腹痛，不孕 6.继发贫血 诊 断Serum Hb levels
8、in terms of different values of myoma- and protruding %. Numbers on the bar are the mean values of serum Hb in each situation. P =.042 by Kruskal-Wallis test. # P .001 by Kruskal-Wallis test. P .001 by Kruskal-Wallis test. Yang,et al -2011， Fertility and Sterility - Volume 95, Issue 5, 1769-1772.e11
9、.月经改变最常见，30-50%肌瘤发生出血多 月经量多，经期长，周期可有改变（警惕内膜病变） 原因原因: :面积大，收缩差，静脉丛受挤压，生长因子失调引起血管再生，面积大，收缩差，静脉丛受挤压，生长因子失调引起血管再生，粘膜下肌瘤感染粘膜下肌瘤感染争议：症状与肌瘤部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大？诊 断症状 2.腹部肿块 实性，大于如孕12周可于腹部摸到 3.白带增多 面积增多，分泌增多，伴有盆腔充血；粘膜下感染 4.压迫症状 尿频、排尿困难，输尿管扩张或肾盂积水 5.腰酸、下腹坠、腹痛； 不孕2-3%，剔除后50-60%能怀孕 6.继发贫血诊 断体征腹部检查盆腔检查阴道检查 双合
10、诊或三合诊 位置： 前、后、宫颈、阔韧带 大小：硬、不平、子宫大诊 断辅助诊断： 超声检查无创，明确部位、大小、性质 诊断性刮宫60%确诊率 宫腔镜检查80%确诊率 腹腔镜检查 X线检查超声检查宫腔镜检查宫腔镜所见腹腔镜所见X线检查 鉴别诊断妊娠子宫卵巢肿瘤子宫肌腺症及腺肌瘤子宫恶性肿瘤肉瘤、内膜癌、宫颈癌、绒癌盆腔炎性包块、子宫 畸形、子宫肥大症子宫腺肌症治 疗治疗原则须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑1、随诊观察：肌瘤小、无症状，尤其近绝经期患者，36月随访一次Uterine fibroids are asymptomatic in at least 50% of ca
11、ses. If asymptomatic, they require no treatment.治 疗 2、药物治疗：肌瘤在10周妊娠子宫大小内，症状轻或不明显。不能耐受手术。月经多贫血需要手术治疗，术前23月药物治疗。 雄雌素促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)FSH 、LH 、E2促性腺激素释放激素拮抗剂（ GnRHA)注意：使用6个月以上需反向添加 米非司酮-PR拮抗剂副作用：拮抗糖皮质激素；内膜增生 治 疗 新进展 SPRM(selective progesterone receptor modulator）Asoprisnil CDB-2914（antiprogesterone）
12、Aromatse inhibitors来曲唑治 疗3 、其他创伤小的治疗 MRI定位的高强度超声（2004年FDA批准 ）98%患者症状和肌瘤体积减小 动脉栓塞治 疗4.手术治疗： 指征：肌瘤在10周（12周？或更大？）妊娠子宫大小以上，因肌瘤导致贫血，出现压迫症状，不孕或反复流产排除其他原因短期内迅速长大可疑恶变，宫颈阔韧带肌瘤，粘膜下肌瘤等 方法：肌瘤切除术 myomectomy 子宫切除术 hysterectomy腹腔镜肌瘤剔除腹腔镜肌瘤剔除腹式肌瘤剔除手术经阴道肌瘤剔除术经阴道肌瘤剔除术经阴道肌瘤剔除术子宫切除术子宫切除术子宫肌瘤合并妊娠 可能影响妊娠及分娩 易发生红色变性 剖腹产时可同时行肌瘤切除术，但要 十分慎重 注意与绒癌鉴别.病 例1. 34岁，经期延长1年，伴乏力，查体：子宫正常大小，下一步该怎么办？超声：宫腔内强回声2cm*1.5cm， 血HGB74g/L，诊断？治疗？宫腔镜检，补血病 例2. 40岁，发现怀孕40天，子宫如孕12周大小，超声检查：子宫前后壁分别可见直径7cm和8cm的肌瘤 怎么办？病 例3. 50岁，月经量中等，子宫如孕12周大小，无症状 怎么办？ 如月经稀发，月经量多，轻度贫血，怎么办？预防 ！饮食锻炼降低易患因素子宫肌瘤 总结病因分类变性诊断与治疗重点谢谢 谢！谢！
