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1、现场(xinchng)(xinchng)评审中医院感染管理条款掌握及统一要求曲靖市第二人民医院(yyun)(yyun)感染管理科时双兰第一页，共五十八页。新周期医院评审(pn shn)标准w新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进(gijn)医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据第二页，共五十八页。新周期(zhuq)医院评审w第一部分：分组：w综合管理(gunl)组：行政管理(gunl)部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室w医疗药事
2、组：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门w护理院感组：护理相关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门w单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门第三页，共五十八页。护理(hl)院感组w共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款w与医院感染管理相关条款40条（原来18条款）w4.6 手术治疗管理与持续改进w4.10 感染性疾病管理与持续改进（9感染条款）w4.12 康复治疗管理与持续改进w4.16 4个条款w4.19 输血管理与持续改进（22条款）w4.21 介入诊疗管理与持续改进（12条款）w4.22 血液净化(jnghu)管理与持续改进（19条款）w4.26
3、 其他特殊诊疗管理与持续改进（10条款）第四页，共五十八页。w第二部份：追踪检查流程w个案追踪：可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度w系统追踪：根据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保(qubo)医疗质量过程中所发挥的作用第五页，共五十八页。新周期评定结果(ji gu)判定w更注重制度、规范及各种管理规定的执行，强调(qing dio)过程质量、执行过程的科学性w结果评价原则和表达方式以全面质量管理的PDCA过程管理方法进行第六页，共五十八页。w现场评审中存在问题和解决方法现场评审中存在问题和解决方法w评审要素：
4、对相关评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求条款的统一要求第七页，共五十八页。等级医院(yyun)(yyun)评审核心w以病人为中心跟踪服务全过程以病人为中心跟踪服务全过程w以医疗质量以医疗质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)与安全为重点，强调全员与安全为重点，强调全员执行执行第八页，共五十八页。评审模式(msh)(msh)改变w评审评审(pn shn)(pn shn)(pn shn)(pn shn)形式的改变形式的改变w查阅资料的方法改变查阅资料的方法改变w考察现场的方法改变：应用追踪检查法，考察现场的方法改变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪系统
5、追踪、个案追踪第九页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)形式改变w w医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理医院派出掌握自身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪系统追踪系统追踪系统追踪w w人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员人员包括：感染管理专职人员 护理部副主任护理部副主任护理部副主任护理部副主任 重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长重点科室护士长 临床药师临床药师临床药师临床药师
6、 微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员微生物检验人员 临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师临床兼职医师 负责医院环境清洁负责医院环境清洁负责医院环境清洁负责医院环境清洁(qngji)(qngji)(qngji)(qngji)消毒和医疗废物管理人消毒和医疗废物管理人消毒和医疗废物管理人消毒和医疗废物管理人员员员员 采购部门人员采购部门人员采购部门人员采购部门人员 分管领导分管领导分管领导分管领导第十页，共五十八页。评审形式(xngsh)(xngsh)改变w w召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所召开小型会议，通过讨论，了解医院感染管理所召开小
7、型会议，通过讨论，了解医院感染管理所处的水平处的水平处的水平处的水平 如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人如何定义感染病人和医院感染病人 如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据如何分析感控数据 具体感控活动中的亮点具体感控活动中的亮点具体感控活动中的亮点具体感控活动中的亮点(lin din)(lin din)(lin din)(lin din)及存在的问题及存在的问题及存在的问题及存在的问题 出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对出现不明原因发热病人如何应对 如何根据感染性疾病诊断采取
8、隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施如何根据感染性疾病诊断采取隔离措施第十一页，共五十八页。查阅(chyu)(chyu)资料的方法改变w查阅查阅(chyu)(chyu)(chyu)(chyu)临床各科的相关资料临床各科的相关资料不仅是查阅感染管理科准备(zhnbi)的资料！第十二页，共五十八页。查阅(chyu)(chyu)临床各科的相关资料w感染管理相关制度制定与执行感染管理相关制度制定与执行(zhxng)(zhxng)(zhxng)(zhxng)w感染管理相关问题的发现及改进感染管理相关问题的发现及改进w相关培训相关培训w.第十三页，共五十八页。查阅(
9、chyu)(chyu)主管部门的相关资料作为主管部门的感染管理工作的监管记录作为主管部门的感染管理工作的监管记录及持续改进及持续改进(gijn)(gijn)(gijn)(gijn)-体现体现PDCAPDCA第十四页，共五十八页。查阅感染管理科的相关(xinggun)(xinggun)资料w重点是如何发挥三级网络作用重点是如何发挥三级网络作用 如何分析监测资料如何分析监测资料 反馈监测结果是否反馈监测结果是否(sh fu)(sh fu)(sh fu)(sh fu)有效有效 如何确定监测目标如何确定监测目标 如何监督管理如何监督管理 如何持续改进如何持续改进 第十五页，共五十八页。考察(koch)
10、(koch)现场的方法改变w利用医院提供的布局图设计检查路径利用医院提供的布局图设计检查路径w 科室对感染管理工作的计划科室对感染管理工作的计划科室对感染管理工作的计划科室对感染管理工作的计划(jhu)(jhu)(jhu)(jhu)及持续改进及持续改进及持续改进及持续改进，感控感控感控感控小组活动记录小组活动记录小组活动记录小组活动记录科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理科室层面的医院感染管理w w 手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率手卫生依从性及洗手正确率w w VAP VAP VAP VAP、CRBSICRBSICRBSI
11、CRBSI、CRUTICRUTICRUTICRUTI、手术部位等重点部位感染预防、手术部位等重点部位感染预防、手术部位等重点部位感染预防、手术部位等重点部位感染预防与控制措施执行情况与控制措施执行情况与控制措施执行情况与控制措施执行情况 多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况感染预防控制措施的落实情况消毒隔离消毒隔离消毒隔离消毒隔离第十六页，共五十八页。现场评审中存在(cnzi)的问题w客观：环境因素客观：环境因素w对新的评审对新的评审(pn shn)方法培训不够方法培训不够w学习机会不多学习机会不多w主观：个人因
12、素主观：个人因素w对相关法律法规的学习、理解不到位对相关法律法规的学习、理解不到位w知识更新慢知识更新慢w缺乏全局观念缺乏全局观念第十七页，共五十八页。举例(j l)：手卫生w每次洗手几秒钟？每次洗手几秒钟？w医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范：认真揉搓双手至：认真揉搓双手至少少1515秒以上秒以上w有的专家有的专家(zhunji)(zhunji)：每一步：每一步1515秒秒？第十八页，共五十八页。举例(j l)：院感要查手术室？w认为无手术室具体条款认为无手术室具体条款(tiokun)w手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，手术部位感染预防与控制与手术室密切相关，（GB50333）必查！
13、必查！第十九页，共五十八页。举例：改造建筑布局(bj)，顾此失彼？w只考虑局部，未考虑全局。只考虑局部，未考虑全局。w检验科改建、供应室改建、新生儿室改建检验科改建、供应室改建、新生儿室改建必须充分考虑：是否影响必须充分考虑：是否影响(yngxing)到其它重要条到其它重要条款，如消防（款，如消防（）！）！第二十页，共五十八页。对评审专家(zhunji)(zhunji)的要求w同质化的要求同质化的要求w加强相关法律法规办法指南学习；新的评审加强相关法律法规办法指南学习；新的评审(pn (pn (pn (pn shn)shn)shn)shn)方法的学习；方法的学习；把把203203个条款装进脑子
14、里；个条款装进脑子里；w正确把握标准：评审要素；正确把握标准：评审要素；w统一评审标准，把握评审尺度；统一评审标准，把握评审尺度；w摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。第二十一页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)标准涉及的医院感染相关法律法规w w中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法w w突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例w w医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例w w医院感染管理办法医
15、院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法w w医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染监测规范w w手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共（等共（等共（等共4 4个指南）个指南）个指南）个指南）w w医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范w w医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范w w多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指
16、南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南w w医院隔离技术规范医院隔离技术规范医院隔离技术规范医院隔离技术规范w w医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范w w抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)临床应用管理办法临床应用管理办法临床应用管理办法临床应用管理办法w w2011-20132011-2013全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案w w处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法w w医
17、院消毒供应中心：医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：医院消毒供应中心：3 3部分部分部分部分w w第二十二页，共五十八页。追踪(zhuzng)(zhuzng)方法学w选取下列任一点作为追踪的起点：选取下列任一点作为追踪的起点：w w多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单多重耐药菌报告单w w临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历临床治疗性使用抗菌药物的病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)w w感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例感染管理科已确认的医院感染病例w w在手术
18、室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械w w 系统追踪、个案追踪系统追踪、个案追踪第二十三页，共五十八页。系统(xtng)(xtng)追踪w多重耐药菌报告单：w w检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序检验科确定多耐的程序w w临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌多重耐药菌SOPSOPSOPSOP）执行情
19、况）执行情况）执行情况）执行情况 医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？医生：做什么？做了吗？做对了吗？ 护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？w w感染管理科的监管痕迹感染管理科的监管痕迹感染管理科的监管痕迹感染管理科的监管痕迹专职人员专职人员专职人员专职人员100%100%100%100%随访随访随访随访w w药学药学药学药学(yo xu)(yo xu)(yo xu)(yo xu)部：抗菌药物合理运用指导部：抗菌药物合理运用指导部：抗菌药物合理
20、运用指导部：抗菌药物合理运用指导w w医务部：必要时组织多学科会诊医务部：必要时组织多学科会诊医务部：必要时组织多学科会诊医务部：必要时组织多学科会诊w w连续出现连续出现连续出现连续出现3 3 3 3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？第二十四页，共五十八页。考察多耐管理考察多耐管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)方面的多部门协方面的多部门协作机制以及控制效果作机制以及控制效果w体现多层面、多维度评价医院(yyun)的原则w有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机
21、制w管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等w专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院所有员工w信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作情况，因此判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行第二十五页，共五十八页。系统(xtng)(xtng)追踪w查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考考察抗菌药物临床合理使用相关问题察抗菌药物临床
22、合理使用相关问题w预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？w治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否根据药敏调整(tiozhng)？分级使用（？分级使用（非限制级、限制级、特殊级非限制级、限制级、特殊级非限制级、限制级、特殊级非限制级、限制级、特殊级 ）？药学部门的）？药学部门的介入？介入？w w重点科室前重点科室前重点科室前重点科室前5 5 5 5位医院感染病原微生物（访谈）位医院感染病原微生物（访谈）位医院感染病原微生物（访谈）位医院感染病原微生物（访
23、谈）w w细菌耐药监测资料细菌耐药监测资料细菌耐药监测资料细菌耐药监测资料w w细菌耐药预警机制，如何干预？效果？细菌耐药预警机制，如何干预？效果？细菌耐药预警机制，如何干预？效果？细菌耐药预警机制，如何干预？效果？w多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？ 第二十六页，共五十八页。多重耐药菌感染(gnrn)的防控案例w案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌管理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常重要的作用w检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类IC
24、U）w采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生(wishng)、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果第二十七页，共五十八页。w具体方法：w1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与及时性、资料(zlio)的分析与利用、控制措施的落实等w2.检查医院感染部门的督查情况、临床的改进及改进效果等w对应评审条款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 第二十八页，共五十八页。手卫生(wishng)管理案例w案例描述：手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济
25、的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应遵循。w检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等w采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性w具体方法：医院感染防控重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等w对应(duyng)评审条款：第二十九页，共五十八页。医院(yyun)感染管理知识培训管理w案例描述：落实医院感
26、染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。w检查方法：采样地点(ddin)：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等w采样内容：医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果第三十页，共五十八页。w具体方法w根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感知识与技能的掌握情况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染（含爆发）的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手卫生等有关知识；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理(gun
27、l)，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训计划、方式及其效果。第三十一页，共五十八页。w对应(duyng)评审条款w3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1 第三十二页，共五十八页。医院感染(gnrn)监测案例w案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的基础，同时也是评价防控措施效果的手段w检查方法：采样地点：医院感染高发(o f)部门（如各类ICU）w采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAU-TD）的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果第三十三页，
28、共五十八页。w具体方法w到医院感染高发部门（如各类ICU）检查医院感染的监测方法(fngf)、资料的分析与利用、控制措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支持情况w对应评审条款：第三十四页，共五十八页。评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求w隔离标识：现在的医疗隔离标识：现在的医疗(ylio)环境，还是不能做环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不得太直白了，建议在病历本粘贴即可。（不在床旁及病房门上挂隔离标识在床旁及病房门上挂隔离标识第三十五页，共五十八页。评审要素：对相关(xinggun)条款的统一要求w产后病
29、历：胎盘处理产后病历：胎盘处理(chl)，与科室登记本核对，与科室登记本核对第三十六页，共五十八页。系统(xtng)(xtng)追踪 w感染管理科已确认的医院感染病例：w w临床对医院感染诊断标准的掌握临床对医院感染诊断标准的掌握临床对医院感染诊断标准的掌握临床对医院感染诊断标准的掌握w w感染上报感染上报感染上报感染上报(shng bo)(shng bo)(shng bo)(shng bo)程序程序程序程序w w医院染监测数据的分析利用医院染监测数据的分析利用医院染监测数据的分析利用医院染监测数据的分析利用 w w特殊情况的预警干预特殊情况的预警干预特殊情况的预警干预特殊情况的预警干预考察医
30、院感染诊断、报告、监测、预警、暴发处置考察医院感染诊断、报告、监测、预警、暴发处置第三十七页，共五十八页。个案( n)( n)追踪w在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净在手术室（或临床任一科室）查到清洗不干净的器械的器械w w供应室工作情况供应室工作情况供应室工作情况供应室工作情况w w布局流程布局流程布局流程布局流程w w从污染器械回收直至灭菌完成的整个从污染器械回收直至灭菌完成的整个从污染器械回收直至灭菌完成的整个从污染器械回收直至灭菌完成的整个(zhngg)(zhngg)(zhngg)(zhngg)过程，清洗消毒灭菌过程，清洗消毒灭菌过程，清洗消毒灭菌过程，清洗消毒灭菌的制度、流程、
31、培训、操作、监测（质控）的制度、流程、培训、操作、监测（质控）的制度、流程、培训、操作、监测（质控）的制度、流程、培训、操作、监测（质控）第三十八页，共五十八页。39 ICU医院(yyun)感染防控ICU人员配备是否(sh fu)满足感染防控要求查看(chkn)ICU医院感染防控制度环境消毒是否到位 ICU布局是否符合医院感染防控要求手卫生设施和依从性个案追踪* 第三十九页，共五十八页。评审要素(yo s)(yo s)：对相关条款的统一要求w w院领导院领导院领导院领导(ln do)(ln do)(ln do)(ln do)重视重视重视重视感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全感控纳入医院总
32、体工作规划，纳入质量与安全感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大管理目标；定期召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大问题；配齐专职人员。问题；配齐专职人员。问题；配齐专职人员。问题；配齐专职人员。w w专职人员履职专职人员履职专职人员履职专职人员履职按医院感染监测技术规范要求开展监测（监测按医院感染监测技术规范要求开展监测（监测按医院感染监测技术规范要求开展监测（监测
33、按医院感染监测技术规范要求开展监测（监测的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现持续改进。的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现持续改进。的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现持续改进。的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现持续改进。w w全员掌握、执行、落实相关规章制度全员掌握、执行、落实相关规章制度全员掌握、执行、落实相关规章制度全员掌握、执行、落实相关规章制度全体员工熟知本部门、本岗位有全体员工熟知本部门、本岗位有全体员工熟知本部门、本岗位有全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求并执行，关医院感染管理相关制度及要求并执行，关医院感染管理相关制度及要求并执行，关医院感染管理
34、相关制度及要求并执行，第四十页，共五十八页。评审要素(yo s)(yo s)：对相关条款的统一要求w规章制度的建立和完善规章制度的建立和完善1.1.1.1.涉及核心涉及核心涉及核心涉及核心(hxn)(hxn)(hxn)(hxn)条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关尿路感染（以下简称相关血流感染、尿管相关尿路感染（以下简称相关血流感染、尿管相关尿路感染（以下简称相关血流感染、尿管相关尿路感染（以下简称“三管三管三管三管”
35、）的预防与控）的预防与控）的预防与控）的预防与控制措施制措施制措施制措施 ；手术部位感染的预防控制措施。；手术部位感染的预防控制措施。；手术部位感染的预防控制措施。；手术部位感染的预防控制措施。2.2.2.2.制度一定要结合医院实际，要有制定日期，体现持续改进。制度一定要结合医院实际，要有制定日期，体现持续改进。制度一定要结合医院实际，要有制定日期，体现持续改进。制度一定要结合医院实际，要有制定日期，体现持续改进。 第四十一页，共五十八页。评审要素：对相关条款(tiokun)的统一要求w培训培训1.至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处置流至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处
36、置流至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处置流至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处置流程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌（新医疗机构消毒技术规范）进行培训。灭菌（新医疗机构消毒技术规范）进行培训。灭菌（新医疗机构消毒技术规范）进行培训。灭菌（新医疗机构消毒技术规范）进行培训。2.2.2.2.每一次培训必须有通知、签到、课件、照片、试卷、总每一次培训必须有通知、签到、课件、照片、试卷、总每一次培训必须有通知、签
37、到、课件、照片、试卷、总每一次培训必须有通知、签到、课件、照片、试卷、总结，装订成册。结，装订成册。结，装订成册。结，装订成册。3.3.3.3.系统追踪：系统追踪：系统追踪：系统追踪：对对对对所到科室就以上内容所到科室就以上内容所到科室就以上内容所到科室就以上内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)进行访谈，进行访谈，进行访谈，进行访谈，如果访如果访如果访如果访谈结果不满意，则追踪培训。谈结果不满意，则追踪培训。谈结果不满意，则追踪培训。谈结果不满意，则追踪培训。第四十二页，共五十八页。评审要素：对相关条款(tiokun)的统一要求w医院感染风险评估（医院感染风险评估（）:
38、 :1.1.1.1.目前没有统一的标准，可从病人（高危）、环境（布局流程）目前没有统一的标准，可从病人（高危）、环境（布局流程）目前没有统一的标准，可从病人（高危）、环境（布局流程）目前没有统一的标准，可从病人（高危）、环境（布局流程）、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消毒隔离毒隔离毒隔离毒隔离(gl)(gl)(gl)(gl)）、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院）、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院）、多耐检出率等方面进行
39、综合评估，找出本院）、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院感染高风险科室感染高风险科室感染高风险科室感染高风险科室基于日常监测基于日常监测基于日常监测基于日常监测2.2.2.2.制定针对性的控制措施：制定针对性的控制措施：制定针对性的控制措施：制定针对性的控制措施：重要！重要！重要！重要！一定要结合本院实际。一定要结合本院实际。一定要结合本院实际。一定要结合本院实际。第四十三页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一(tngy)要求w w4.20.3.24.20.3.24.20.3.24.20.3.2【C C C C】2.2.2.2.有有有有对感染较高风险的科室对感染较高风险的科室对感染较高
40、风险的科室对感染较高风险的科室与感染控制情与感染控制情与感染控制情与感染控制情况进行风险评估，况进行风险评估，况进行风险评估，况进行风险评估，并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施并制定针对性的控制措施。风险评估：风险评估：风险评估：风险评估：风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生活、生命、财产造成影响威胁活、生命、财产造成影响威胁活、生命、财产造成影响威胁活、生命、财产造成影响威胁(wixi)(wixi)(wixi)(wixi)和损失，进行量化
41、和损失，进行量化和损失，进行量化和损失，进行量化评估工作，评估某一件事损失程度。评估工作，评估某一件事损失程度。评估工作，评估某一件事损失程度。评估工作，评估某一件事损失程度。第四十四页，共五十八页。评审要素：对相关条款(tiokun)的统一要求w风险评估风险评估w w发生发生发生发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)的频度的频度的频度的频度w w产生的后果产生的后果产生的后果产生的后果w w准备情况准备情况准备情况准备情况w w针对性的措施针对性的措施针对性的措施针对性的措施w w控制效果控制效果控制效果控制效果w w评估频度：至少一年一次评估频度：至少一年一次评估频度
42、：至少一年一次评估频度：至少一年一次第四十五页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)要素：对相关条款的统一要求w三管一部位数据来源追踪（三管一部位数据来源追踪（）：）：主要考察临主要考察临主要考察临主要考察临床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报床医生对医院感染诊断标准的掌握，以及院内感染上报流程。流程。流程。流程。w w三管感染的预防措施？三管感染的预防措施？三管感染的预防措施？三管感染的预防措施？重症医学科医生护士人人掌握重症医学科医生护士人人掌握重症医学科医生护士人人掌握
43、重症医学科医生护士人人掌握w w手术手术手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)部位感染的预防措施？部位感染的预防措施？部位感染的预防措施？部位感染的预防措施？与手术相关人员人人掌与手术相关人员人人掌与手术相关人员人人掌与手术相关人员人人掌握：握：握：握：术前、术中、术后。术前、术中、术后。术前、术中、术后。术前、术中、术后。w w重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：发生感染的因素？如何控制？效果如何？发生感染的因素
44、？如何控制？效果如何？发生感染的因素？如何控制？效果如何？发生感染的因素？如何控制？效果如何？体现持续改进。体现持续改进。体现持续改进。体现持续改进。第四十六页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)要素：对相关条款的统一要求w手卫生手卫生(wishng)(wishng)(wishng)(wishng)（）1.手卫生培训手卫生培训手卫生培训手卫生培训2.2.2.2.手卫生设施：洗手水龙头（重点部门应为非手接触式）、干手卫生设施：洗手水龙头（重点部门应为非手接触式）、干手卫生设施：洗手水龙头（重点部门应为非手接触式）、干手卫生设施：洗手水龙头（重点部门应为非手接触式）、干手纸巾、洗手图
45、（六步手纸巾、洗手图（六步手纸巾、洗手图（六步手纸巾、洗手图（六步/ / / /七步洗手法七步洗手法七步洗手法七步洗手法) ) ) ) 3.3.3.3.知晓率知晓率知晓率知晓率100%100%100%100%：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程至少至少至少至少15151515秒）。秒）。秒）。秒）。4.4.4.4.外科洗手正确率外科洗手正确率外科洗手正确率外科洗手正确率100%100%100%100%：方法步骤全院统一（外科洗手：方法步骤全院统一（外科洗手
46、：方法步骤全院统一（外科洗手：方法步骤全院统一（外科洗手/ / / /手消手消手消手消毒图），有考核，现场抽查毒图），有考核，现场抽查毒图），有考核，现场抽查毒图），有考核，现场抽查3-43-43-43-4名外科医生，名外科医生，名外科医生，名外科医生，1 1 1 1名手术室护名手术室护名手术室护名手术室护士。士。士。士。第四十七页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)要素：对相关条款的统一要求w5.手卫生监管：依从性调查（调查表）、领手卫生监管：依从性调查（调查表）、领用量统计、反馈。用量统计、反馈。w6.6.现场现场(xinchng)(xinchng)(xinchng)(xin
47、chng)抽查：医生、护士、护工等。抽查：医生、护士、护工等。第四十八页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)要素：对相关条款的统一要求w多重耐药菌管理：多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。个案追踪系统追踪。1.个案追踪：个案追踪：个案追踪：个案追踪：微生物培养报告（多耐标识），临床？感微生物培养报告（多耐标识），临床？感微生物培养报告（多耐标识），临床？感微生物培养报告（多耐标识），临床？感染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监染管理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监管
48、？管？管？管？要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警(y jn)(y jn)(y jn)(y jn)2.2.2.2.系统追踪：系统追踪：系统追踪：系统追踪：医务、护理、感控、检验多部门协作机制及医务、护理、感控、检验多部门协作机制及医务、护理、感控、检验多部门协作机制及医务、护理、感控、检验多部门协作机制及具体实施情况，对存在问题分析、反馈，有持续改进措具体实施情况，对存在问题分析、反馈，有持续改进措具体实施情况，对存在问题分析、反馈，有持续改进措具体实施情况，对存在问题分析、反馈
49、，有持续改进措施。施。施。施。第四十九页，共五十八页。评审要素(yo s)(yo s)：对相关条款的统一要求w消毒灭菌隔离工作消毒灭菌隔离工作1.体现体现体现体现多多部门协作机制，以护理部部门协作机制，以护理部部门协作机制，以护理部部门协作机制，以护理部/ / / /感染管理科的监管为感染管理科的监管为感染管理科的监管为感染管理科的监管为主。主。主。主。2.2.2.2.检查科室：胃镜室、口腔科检查科室：胃镜室、口腔科检查科室：胃镜室、口腔科检查科室：胃镜室、口腔科、感染性疾病科、内科、外科。感染性疾病科、内科、外科。感染性疾病科、内科、外科。感染性疾病科、内科、外科。检查内容：消毒液的配制检查
50、内容：消毒液的配制检查内容：消毒液的配制检查内容：消毒液的配制(pizh)(pizh)(pizh)(pizh)及浓度监测、环境物表的及浓度监测、环境物表的及浓度监测、环境物表的及浓度监测、环境物表的清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌等等等等等等等等第五十页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一(tngy)要求w医院感染监测医院感染监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)指标体系指标体系1.1.建立本院的指标体系：病例
51、监测（感染率）、环境卫生学建立本院的指标体系：病例监测（感染率）、环境卫生学建立本院的指标体系：病例监测（感染率）、环境卫生学建立本院的指标体系：病例监测（感染率）、环境卫生学监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等）物品等）物品等）物品等）2.2.2.2.医院感染监测信息：定期反馈，预警，改进诊疗流程的医院感染监测信息：定期反馈，预警，改进诊疗流程的医院感染监测信息：定期反馈，预警，改进诊疗流程的医院感染监测信息：定期反馈，预警
52、，改进诊疗流程的建议。建议。建议。建议。第五十一页，共五十八页。评审要素(yo s)(yo s)：对相关条款的统一要求w w现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、供应室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠供应室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠供应室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠供应室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠道门诊发热门诊）、内科外科（神内、血液、心外、肿道门诊发热门诊）、内科外科（神内、血
53、液、心外、肿道门诊发热门诊）、内科外科（神内、血液、心外、肿道门诊发热门诊）、内科外科（神内、血液、心外、肿瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科（与其他专家商议，尽量不重复）。（与其他专家商议，尽量不重复）。（与其他专家商议，尽量不重复）。（与其他专家商议，尽量不重复）。w w观察：环境布局流程是否符合感控要求（内科外科重点是观察：环境布局流程是否符合感控要求（内科外科重点是观察：环境布局流程是否符合感控要求（内科外科重点是观察：环境布局流程是否符
54、合感控要求（内科外科重点是治疗室、换药室、处置间）？治疗室、换药室、处置间）？治疗室、换药室、处置间）？治疗室、换药室、处置间）？ 手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？手卫生依从性、设备设施、实操？ 医疗废物医疗废物医疗废物医疗废物(fiw)(fiw)(fiw)(fiw)处置：分类、运输？处置：分类、运输？处置：分类、运输？处置：分类、运输？ 消毒灭菌？消毒灭菌？消毒灭菌？消毒灭菌？第五十二页，共五十八页。评审要素：对相关条款的统一(tngy)要求w访谈：预设问题，做到有条不紊访谈：预设问题，做到有条不紊w手术室：手术部位感染手术室：手术部
55、位感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)预防措施（术前术预防措施（术前术中术后）？外科医生、手术室护士、护工；中术后）？外科医生、手术室护士、护工；抽查外科洗手。抽查外科洗手。w重症医学科：三管感染防控相关内容；重症医学科：三管感染防控相关内容；第五十三页，共五十八页。评审要素：对相关条款(tiokun)的统一要求新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染暴发处置流程？新生儿室医新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染暴发处置流程？新生儿室医新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染暴发处置流程？新生儿室医新生儿室：医院感染诊断标准？医院感染暴发处置流程？新生儿室医院感染预防控制措施？院感染预防
56、控制措施？院感染预防控制措施？院感染预防控制措施？供应室：各种监测记录供应室：各种监测记录供应室：各种监测记录供应室：各种监测记录(jl)(jl)(jl)(jl)。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。胃镜室：胃、肠镜清洗消毒操作，记录。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。口腔科：消毒隔离，各种器材的消毒灭菌。血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与安全小组血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与安全小组血透室：有独
57、立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与安全小组血透室：有独立条款，医院感染预防与控制、演练、科室质量与安全小组活动记录，运用质量管理工具开展质量与安全管理记录，对血透质量的分活动记录，运用质量管理工具开展质量与安全管理记录，对血透质量的分活动记录，运用质量管理工具开展质量与安全管理记录，对血透质量的分活动记录，运用质量管理工具开展质量与安全管理记录，对血透质量的分析和改进。析和改进。析和改进。析和改进。感染性疾病科：有独立条款，医院隔离技术规范的培训和掌感染性疾病科：有独立条款，医院隔离技术规范的培训和掌感染性疾病科：有独立条款，医院隔离技术规范的培训和掌感染性疾病科：有独立条款，医院隔
58、离技术规范的培训和掌握，防护用品贮备，传染病诊疗规范与法律法规的培训与考核，握，防护用品贮备，传染病诊疗规范与法律法规的培训与考核，握，防护用品贮备，传染病诊疗规范与法律法规的培训与考核，握，防护用品贮备，传染病诊疗规范与法律法规的培训与考核，职业暴露的处置流程职业暴露的处置流程职业暴露的处置流程职业暴露的处置流程第五十四页，共五十八页。评审(pn shn)(pn shn)要素：对相关条款的统一要求内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染暴发概念、内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染暴发概念、内科、外科：多耐管理、医院感染诊断标准、医院感染暴发概念、内科、外科：多耐管理、医
59、院感染诊断标准、医院感染暴发概念、职业暴露处置流程、手卫生职业暴露处置流程、手卫生职业暴露处置流程、手卫生职业暴露处置流程、手卫生、培训培训培训培训(pixn)(pixn)(pixn)(pixn)记录、感控监管及持续质量记录、感控监管及持续质量记录、感控监管及持续质量记录、感控监管及持续质量改进记录。改进记录。改进记录。改进记录。感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、感染管理科：核心条款、手卫生及多耐监管、监测失控原因分析、风险评估及控制措施、风险评估及控制措
60、施、风险评估及控制措施、风险评估及控制措施、PDCAPDCAPDCAPDCA的一两个案例。的一两个案例。的一两个案例。的一两个案例。科室清洁工：洁具（拖把抹布）的分区域使用，如何区分？有多耐病科室清洁工：洁具（拖把抹布）的分区域使用，如何区分？有多耐病科室清洁工：洁具（拖把抹布）的分区域使用，如何区分？有多耐病科室清洁工：洁具（拖把抹布）的分区域使用，如何区分？有多耐病人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理？生活垃圾和人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理？生活垃圾和人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理？生活垃圾和人时如何消毒？消毒液如何配制？职业暴露后如何处理
61、？生活垃圾和医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。医疗废物的分类、打包？运送？签收？手卫生实操。多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最多耐病人的护工：知不知道该病人的特殊情况？何人告知？护理过程中最重要的是？重要的是？重要的是？重要的是？第五十五页，共五十八页。注意事项w不要不要(byo)直接点直接点“某某科室某某科室”，而应说，而应说“发现发
62、现个别（一些）个别（一些）”w现场评审中若发现某个问题有人回答不出，现场评审中若发现某个问题有人回答不出，一定要追踪问题的原因；同时扩大访谈面。一定要追踪问题的原因；同时扩大访谈面。w其它其它第五十六页，共五十八页。 谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求。手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）。临床接到通知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）执行(zhxng)情况。感染管理科的监管痕迹专职人员100%随访。院领导重视感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全管理目标。多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。不要直接点“某某科室”，而应说“发现个别（一些）。现场评审中若发现某个问题有人回答不出，一定要追踪问题的原因第五十八页，共五十八页。
