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1、心内科1大家好护理查房概述概述 1病史病史2护理体检护理体检3护理诊断、措施护理诊断、措施4健康教育健康教育52大家好概述u随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。u胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和
2、体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。3大家好概述 什么是胆囊癌呢？什么是胆囊癌呢？u胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，6060岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。u恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效
3、差于肝癌及胰腺癌。差于肝癌及胰腺癌。4大家好概述病因胆囊结石的慢性胆囊结石的慢性刺激是重要的致刺激是重要的致病因素病因素单击添加胆囊腺瘤、腺胆囊腺瘤、腺肌瘤肌瘤单击添加尚不清楚尚不清楚嗜油腻饮食者嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆可增加患胆囊炎胆石症的机会，故也石症的机会，故也就增加了患胆囊癌就增加了患胆囊癌的可能性。的可能性。亚硝酸基胺等致痛剂亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉胆囊息肉有有70%70%一一90%90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。另外
4、，胆石症修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。5大家好概述组织学分类及好发部位腺腺癌癌鳞鳞癌癌混混合合癌癌未分未分化癌化癌胆囊体和底部胆囊体和底部6大家好概述病理分期u19761976年年NevinNevin将胆囊癌分为五期将胆囊癌分为五期 期期期期 期期期期 期期期期 期期期期 期期期期 黏膜内原位癌黏膜内原位癌 侵侵犯胆囊壁全层犯胆囊壁全层 侵犯黏膜和肌层侵犯黏膜和肌层 侵犯或转移至肝和其他内脏器官侵犯或转移至肝和
5、其他内脏器官 侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移7大家好概述转移u胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以以淋巴转移淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。所致。8大家好概述 胆囊癌早期有哪些症状？胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发热：畏
6、寒、发热：多出现于癌肿晚期，多出现于癌肿晚期，25.9%25.9%的病人出现发热，并可有高的病人出现发热，并可有高热持续不退。热持续不退。黄疸：黄疸：由于癌肿的扩散，约有由于癌肿的扩散，约有1/31/31/21/2患者出现黄疸。少数病人的患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占占36.5%36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶
7、性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。痒。9大家好概述 胆囊癌晚期有什么样的症状？胆囊癌晚期有什么样的症状？肝肿大肝肿大 癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管 时，肝脏会出现肿时，肝脏会出现肿大。大。脾肿大脾肿大 胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。脏肿大或腹壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病这是胆囊癌最突出的体征，巩膜
8、黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。10大家好概述胆囊肿大胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。右上腹包块右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周
9、围组织无粘连时，移动性大组织无粘连时，移动性大; ;与周围组织有粘连时，可触及与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。块等。黄疸黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。11大家好概述右上腹疼痛：右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占8
10、4%84%，由于，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。消化道症状：消化道症状：绝大多数绝大多数(90%)(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。欲
11、减退。12大家好概述辅助检查影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查CEACEA、CA-199CA-199、CA-125CA-125（无特异（无特异性）性）B B超、超、CTCT检查检查可见胆囊壁呈可见胆囊壁呈不同程度增厚不同程度增厚或胆囊内新生或胆囊内新生物，也可发现物，也可发现肝内转移灶或肝内转移灶或肿大的淋巴结肿大的淋巴结;MRI;MRI可显示肿可显示肿瘤的血供情况；瘤的血供情况；B B超引导下经超引导下经皮胆囊细针穿皮胆囊细针穿刺抽吸活检，刺抽吸活检，可帮助明确诊可帮助明确诊断。断。 13大家好概述处理原则（手术和非手术）手术手术是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式是主要治疗
12、方法，根据病情及病理采取不同手术方式u1.1.单纯胆囊切除术单纯胆囊切除术u2.2.胆囊癌根治性切除术胆囊癌根治性切除术u3.3.胆囊癌扩大根治术胆囊癌扩大根治术u4.4.姑息性手术姑息性手术14大家好病史患者患者503-6床 白忠才 男 81岁于于20182018年年5 5月月1515日入住日入住CCUCCU主因：发作性胸闷痛主因：发作性胸闷痛1515年，加重一周年，加重一周 既往有陈旧性心梗既往有陈旧性心梗1515年。年。入院时心电图示：心房扑动入院时心电图示：心房扑动 心脏彩超示：左心功能减低，三尖瓣中量反流，心脏彩超示：左心功能减低，三尖瓣中量反流，EF32%EF32%诊断：缺血性心肌
13、病、心功能诊断：缺血性心肌病、心功能IVIV级，心房扑动级，心房扑动腹部彩超示：腹部彩超示：肝外胆管内实性占位，胆管癌可能，腹主动脉旁多发实性肝外胆管内实性占位，胆管癌可能，腹主动脉旁多发实性结节结节上腹部增强上腹部增强CTCT示：考虑胆囊癌，肝门区、腹膜后多发淋巴结转移，侵犯示：考虑胆囊癌，肝门区、腹膜后多发淋巴结转移，侵犯肝总管、胆囊管及胆总管可能性大考虑肝内多发转移瘤肝总管、胆囊管及胆总管可能性大考虑肝内多发转移瘤肿瘤科会诊：建议中医药抗肿瘤治疗、增强免疫力、营养支持等。肿瘤科会诊：建议中医药抗肿瘤治疗、增强免疫力、营养支持等。于于5 5月月1616日转入我科继续治疗日转入我科继续治疗1
14、5大家好病史遵医嘱予心电监护、吸氧遵医嘱予心电监护、吸氧遵医嘱给予遵医嘱给予静脉：静脉：还原型谷胱甘肽液、斑蝥酸钠维生素还原型谷胱甘肽液、斑蝥酸钠维生素B6B6注射液注射液（抗肿瘤药，用于晚期原发性肝癌、及晚期肺癌的治疗）、（抗肿瘤药，用于晚期原发性肝癌、及晚期肺癌的治疗）、氨溴索注射液氨溴索注射液口服：琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸氢考酮缓释片口服：琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸氢考酮缓释片（用（用于缓解持续的中度到重度疼痛）、于缓解持续的中度到重度疼痛）、丹栀逍遥胶囊丹栀逍遥胶囊（疏肝（疏肝健脾，解郁清热。用于肝郁脾弱，血虚发热，两胁作痛，健脾，解郁清热。用于肝郁脾弱，血虚发热，两胁作痛，等症）等
15、症）雾化：雾化：溴己新溴己新（用于慢性支气管炎及其他呼吸道疾病伴（用于慢性支气管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰，不易咳出者。）有黏痰，不易咳出者。）16大家好17大家好护理诊断及措施护理诊断及措施1 1、护理诊断：疼痛：与肿瘤侵及肝脏组织有关。、护理诊断：疼痛：与肿瘤侵及肝脏组织有关。护理措施：护理措施：(1)(1)评估疼痛的性质，程度及部位，加强心理护理，予精神安慰。评估疼痛的性质，程度及部位，加强心理护理，予精神安慰。 (2)(2)指导病人使用松弛术、转移注意力等方法，如看报，看书，指导病人使用松弛术、转移注意力等方法，如看报，看书， 听音乐等，以减轻病人对疼痛的感受性。听音乐等，以减轻病人对
16、疼痛的感受性。 (3)(3) 告诉患者，如疼痛指数告诉患者，如疼痛指数6 6分时（中度疼痛），应报告医生分时（中度疼痛），应报告医生使用止痛剂，并及时评估睡眠情况，根据医嘱使用催眠镇静药，并观使用止痛剂，并及时评估睡眠情况，根据医嘱使用催眠镇静药，并观察记录用药后的效果。察记录用药后的效果。18大家好护理诊断及措施护理诊断及措施2 2、护理诊断：乏力：与久病体虚，气血乏源有关、护理诊断：乏力：与久病体虚，气血乏源有关护理措施：护理措施：(1)(1)卧床休息，提供安静的环境。卧床休息，提供安静的环境。 (2)(2)病情允许的情况下，指导适当的功能锻炼。病情允许的情况下，指导适当的功能锻炼。 (3
17、) (3) 经常巡视病房，提供病人所需。经常巡视病房，提供病人所需。 （4 4）用药护理：积极纠正病人的贫血，指导病）用药护理：积极纠正病人的贫血，指导病人补充益气补脾的食物，如山药、百合莲子粥、薏米人补充益气补脾的食物，如山药、百合莲子粥、薏米红枣粥等。红枣粥等。 19大家好护理诊断及措施护理诊断及措施3 3、 护理诊断：营养失调：与低于机体需要量；与食欲不振有关护理诊断：营养失调：与低于机体需要量；与食欲不振有关 护理措施：护理措施：(1)(1)给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜 清淡易消化。清淡易消化。 (2)(2)指导其可增加益气补
18、血之品如红枣、赤豆等。指导其可增加益气补血之品如红枣、赤豆等。 (3)(3)采取措施改善病人的食欲，尽量使食物色香味俱全，采取措施改善病人的食欲，尽量使食物色香味俱全，有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁舒适的环有良好的感官性状，进食前最好能休息片刻，提供整洁舒适的环境，少食多餐，应加强口腔护理，促进食欲。境，少食多餐，应加强口腔护理，促进食欲。 20大家好护理诊断及措施护理诊断及措施4 4、护理诊断：焦虑：与病人担心病情变化，担心原发病预后有关。、护理诊断：焦虑：与病人担心病情变化，担心原发病预后有关。 护护理理措措施施：(1)(1)建建立立良良好好的的护护患患关关系系，积积极极
19、主主动动与与病病人人交交谈谈，了了解解其其焦焦虑虑原原因因，该该病病人人家家属属要要求求对对病病人人保保密密病病情情，与与该该病病人人交交流流应应该该注意措辞。注意措辞。 (2)(2)多关心、爱护病人，鼓励病人与医生交流。多关心、爱护病人，鼓励病人与医生交流。 （3) 3) 安安慰慰病病人人, ,介介绍绍本本病病的的发发生生, ,发发展展, ,治治疗疗转转归归情情况况, , 使使病人树立战胜疾病的信心病人树立战胜疾病的信心, ,积极配合治疗。积极配合治疗。 （4 4）与家属一起配合，参与病人的康复。）与家属一起配合，参与病人的康复。 21大家好护理诊断及措施护理诊断及措施5 5、护理诊断：知识
20、缺乏：与缺少获取信息的来源有关。、护理诊断：知识缺乏：与缺少获取信息的来源有关。护护理理措措施施：（1 1）放放相相应应疾疾病病的的报报刊刊、宣宣教教单单等等，给给病病人人和家属做好相关知识的健康宣教。和家属做好相关知识的健康宣教。 （2 2）指指导导食食补补中中健健脾脾的的食食品品，如如鸡鸡蛋蛋、瘦瘦猪猪肉肉、大大枣枣、桂桂圆圆、山山药药，少少食食多多餐餐，餐餐后后及及时时漱漱口口，保保持持口口腔腔粘粘膜膜完完好好，适适量量饮饮温温水水每每日日2000ml2000ml以以上上，多多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 22大家好护理问题及措施护理问题及措施6 6、护护
21、理理诊诊断断：便便秘秘的的可可能能：与与疾疾病病、化化疗疗，饮饮食食习习惯惯改改变变有有关。关。护理措施护理措施: :（1 1）指导病人）指导病人每晚睡前用蜂蜜每晚睡前用蜂蜜2 2匙冲水匙冲水300300毫升饮服。毫升饮服。 （2 2）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水）饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果，如芹菜、果，如芹菜、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、海鲜等发物。海鲜等发物。 （3 3）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便）培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐意，也应坚持定时去蹲坐10201020分钟。分钟。 （4 4）发生便秘后，
22、可在医生指导下使用开塞露或者）发生便秘后，可在医生指导下使用开塞露或者缓泻剂，并观察记录用药后的效果。缓泻剂，并观察记录用药后的效果。 （5 5）遵医嘱予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大肠、小肠。）遵医嘱予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大肠、小肠。23大家好护理问题及措施护理问题及措施7 7、护护理理诊诊断断：感感染染的的可可能能：与与疾疾病病的的发发展展，长长期期化化疗疗及及PICCPICC置置管有关。管有关。护护理理措措施施：(1)(1)化化疗疗期期间间减减少少人人员员探探陪陪，保保持持病病室室整整洁洁，空空气气新新鲜，定时开窗通风，避免到人群多的地方，注意个人卫生。鲜，定时开窗通风，避免到人群多的地方，
23、注意个人卫生。 （2 2）适当运动，增强营养，提高机体免疫力。）适当运动，增强营养，提高机体免疫力。 (3) (3) PICCPICC置置管管后后每每7 7天天更更换换一一次次敷敷料料，更更换换敷敷料料时时需需注注意意导导管管周周围围皮皮肤肤的的消消毒毒，保保持持导导管管周周围围皮皮肤肤的的无无菌菌环环境境，注注意意观观察察针针眼眼周周围围皮皮肤肤有有无无红红肿肿热热痛痛、渗渗出出等等，如如有有异异常常及及时告知护士。时告知护士。 24大家好健康教育u病情允许时，适当参加体育锻炼和轻体力劳动，胆囊癌患病情允许时，适当参加体育锻炼和轻体力劳动，胆囊癌患者忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复
24、。这是者忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。这是胆囊癌的护理的重要方面。胆囊癌患者在术后两三个月内，胆囊癌的护理的重要方面。胆囊癌患者在术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。25大家好健康教育u需注意恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、需注意恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，胆囊癌的护理更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功肝、肾、鱼及油炸食物，胆囊癌的护理更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。能，或造成胆管结石。胆囊癌的
25、饮食护理原则胆囊癌的饮食护理原则胆囊癌病人应多吃胆囊癌病人应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。胆囊癌病人应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大胆囊癌病人应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。蒜、芥菜等。胆囊癌病人应进食适量的糖类食物，是为了补充人体足够的胆囊癌病人应进食适量的糖类食物，是为了补充人体足够的热量。必要时，还可通过静脉注射葡萄糖的方法
26、来纠正低血糖。热量。必要时，还可通过静脉注射葡萄糖的方法来纠正低血糖。如：蜂蜜、马铃薯等。如：蜂蜜、马铃薯等。胆囊癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素胆囊癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素A A和和C C能阻止能阻止细胞恶变和防止扩散；维生素细胞恶变和防止扩散；维生素B B能增强病人食欲；维生素能增强病人食欲；维生素E E能促能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类及动物内脏等。油、豆类及动物内脏等。26大家好健康教育u胆囊癌患者需注意心理护理，经常使胆囊癌患者保持情胆囊癌患者需注意心理护理，经常使胆囊癌患者
27、保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。乱，影响胆管代偿功能的恢复。u恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对轻松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对治疗更有帮助！治疗更有帮助！27大家好28大家好2016谢谢29大家好
