医学专题—住院患者的血糖控制37752

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1、住院患者住院患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)的血糖控制的血糖控制第一页，共五十页。1目录住院患者血糖管理的现状(xinzhung)住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略第二页，共五十页。2住院高血糖患者的流行病学(lixnbnxu)情况1.American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.h

2、tm Accessed January 21, 2008. 院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖(xutng)可恢复正常院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者第三页，共五十页。31.Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982; 2 Levetan CS, et al. Diabetes Care. 1998;21:246; 3

3、Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478; 4 Falciglia M, et al. Abstract Presented at: American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions; June 11, 2006; Washington, DC. Abstract 19-LB.非危重患者合并(hbng)高血糖的比例为：38%ICU患者合并高血糖的比例为:29% - 100%出现血糖110mg/dL情况的患者比例为：100%出现血糖200mg/dL情况的患者比例为：31%

4、平均血糖145mg/dL的患者比例为：39%住院(zhyun)高血糖患者的流行病学情况第四页，共五十页。41.American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120.2.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008. 2007年美国(miu)糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数高血糖患者(hunzh)平均住院天数明显增

5、加血糖血糖(xutng)200 mg/dl定义为高血糖定义为高血糖051015平均住院天数神经系统外周血管心血管代谢肾脏其他051015合并糖尿病不合并糖尿病第五页，共五十页。5Umpierrez GE, et al, J clin Endocrinol Metab. 2002; 87:978-982.血糖(xutng)200mg/dl定义为高血糖05101520253035血糖(xutng)量正常糖尿病新发高血糖患者(hunzh)比例高血糖患者死亡率明显增加 总体总体 非非ICU ICUN=2030 5101520253035患者比例第六页，共五十页。6危重患者死亡率随血糖增高(znggo)

6、而增加的趋势Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478医院内死亡率（ % ）均有统计学意义p0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l 13.9-16.6mmol/l16.7mmol/l第七页，共五十页。7高血糖是造成是造成(zo chn)(zo chn)住院患者住院时间住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！和死亡率增加的一个重要危险因素！第八页，共五

7、十页。8Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430 手术(shush)期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗(zhlio)与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗(zhlio)效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besogul et al ,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et

8、 al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al ,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to )1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to )0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.5

9、3(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to )0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94)0.2 12 510 0.50.1第九页，共五十页。9外科ICU接受强化胰岛素治疗患者(hunzh)的住院死亡率更低Krinsley JS Mayo Clin Proc. 2004; 79:992-1000. 140120100806040200平均平均(pngjn)血糖水平血糖水平(mg/dL)160P0.00120105

10、0住院住院(zh yun)死亡率死亡率(%)P0.0022515130152减少减少29.3%基线组基线组 (n=800) 血糖管理组血糖管理组 (n=800)第十页，共五十页。10危重患者胰岛素强化治疗(zhlio)的结果得到肯定研究参数研究参数Van den BergheVan den BergheVan den BergheVan den BergheKrinsleyKrinsleyGrey & PerdrizetGrey & PerdrizetPurnaryPurnary患者人群患者人群外科外科内科内科外科外科/ /内科内科外科外科糖尿病患者的心糖尿病患者的心脏外科手术脏外科手术患者数

11、量患者数量154815481200/7671200/76716001600616148644864随机研究随机研究是是是是否否是是否否血糖目标值血糖目标值6.16.16.16.17.87.86.76.78.38.3病死率病死率严重的多发性神经病变严重的多发性神经病变菌血症菌血症/ /严重感染严重感染急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭红细胞输注红细胞输注机械通气的持续时间机械通气的持续时间住院时间住院时间胸部术后深部切口感染胸部术后深部切口感染第十一页，共五十页。住院患者(hunzh)胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院(zhyun)/ICU相关的诸多并发症第十二页，共五十页

12、。12住院(zhyun)患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录第十三页，共五十页。13住院患者的血糖管理(gunl)的目标80-11080-130110-140140-180200？接近(jijn)正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？第十四页，共五十页。141.J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.2.Circulation. 2008;118(suppl):S1109.3.Diabetes Care. 2006;29:765-770.4.Thorax. 2006;61:284-289. Biol Bl

13、ood Marrow Transplant. 2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后(yhu)的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一住院患者血糖(xutng)管理目标的探讨5.J Hosp Med. 2008;3:212-217.6.Anesthesiology. 2006;105:244-252.7.J Diabetes Complications. 2005;19:178-181第十五

14、页，共五十页。15里程碑式研究早期循证证据(zhngj)危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)N Engl J Med 2001;345(19):1359-67N Engl J Med 2001;345(19):1359-67ICU住院患者血糖管理目标(mbio)的探讨第十六页，共五十页。16N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.出院(chyun)后天数血糖(xutng)控制在80-110mg/dl血糖(xutng)控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降

15、低死亡率1ICU出院后生存率ICU住院患者血糖管理目标的探讨第十七页，共五十页。17N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.血糖(xutng)水平mg/dl随机化后天数(tinsh)迄今为止已公布(gngb)规模最大的研究NICE-SUGARNICE-SUGARICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组常规组强化组强化组多中心，内外科综合性危重患者N=6,104随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围常规血糖控制组N=3050，目标为BG10mmol/L两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡第十八页，共五十页。18N Engl J Med. 2009;36

16、0:1283-1297.随机化后后天数(tinsh)生存率控糖90天后死亡率常规(chnggu)组强化(qinghu)组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl第十九页，共五十页。19N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究(ynji)低血糖发生情况6.8%0.5%P0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化(qinghu)控糖组低血糖发生

17、明显增加02468强化(qinghu)常规第二十页，共五十页。20N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加(zngji)强化控糖组低血糖发生明显增加(zngji)各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究(ynji)结果：总结第二十一页，共五十页。21非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可

18、能7.8mmol/L且随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切(mqi)监测血糖AACE/ADA对住院(zhyun)患者的血糖控制联合声明Diabetes Care 32:193203不推荐不推荐6.1mmol/L10mmol/L10mmol/L第二十三页，共五十页。232010中国(zhnu)糖尿病防治指南控糖目标一般(ybn)患者：空腹血糖：3.97.2mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：10.0mmol/l(180

19、mg/dl)HbA1c（%）：7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:7.8mmol/L术前餐后血糖:10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要(xyo)重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L第二十四页，共五十页。242010中国糖尿病防治(fngzh)指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：8.5mmol/LHbA1c:7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L餐后

20、1小时：7.8mmol/L餐后2小时血糖：6.7mmol/LHbA1c：尽可能控制 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随BG13.9mmol/l者的非急诊手术， 应予推迟 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第三十一页，共五十页。31 糖尿病患者(hunzh)术中降糖方案手术前后治疗方案不变对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L, HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测 进食后再恢复原治疗第三十二页，共五十页。32 糖尿病手术患者

21、术中控糖方案需要接受(jishu)胰岛素治疗对象：血糖相关因素1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良手术相关因素：需禁食手术超过1小时(xiosh)椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者第三十三页，共五十页。33 控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素： 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化(j hu)液) 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 糖尿病手术患者术中控糖方案(fngn)胰岛素使用指导第三十四页，共五十页。34糖尿病手术患者术后血糖(xutng)策略小型(xioxng)手术:空腹血糖控制在空腹血糖控制在

22、6-7mmol/L，餐后，餐后2 h血糖控制在血糖控制在13mmol/LBG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。第三十五页，共五十页。35糖尿病手术患者(hunzh)术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长三短一长三短一长三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始(chsh)剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量第三十

23、六页，共五十页。36对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理(hl)的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前14小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案危重症患者胰岛素控糖策略：持续(chx)胰岛素输注治疗第三十七页，共五十页。37优泌乐住院快速(kui s)强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性住院患者(hunzh)血糖管理的策略第三十八页，共五十页。38速效胰岛素在住院患者血糖(xutng)管理中的优势胰岛素剂型选择(xunz)

24、：速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物优泌乐优泌乐起效快达峰早持续(chx)短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）第三十九页，共五十页。39优泌乐用于基础+ +餐时方案(fng n)(fng n)降低餐后2 2小时血糖效果更优ARCH INTERN MED, VOL. 157, JUNE 9,1997血糖(xutng)较基线的变化(mmol/L)优泌乐+NPH常规(chnggu)胰岛素+NPH-2-10P0.001-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势第四十页，共五十页。40优泌乐用于基础(jch)(j

25、ch)+ +餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCH INTER MED, VOL,157,june 9,1997.速效胰岛素在住院(zhyun)患者血糖管理中的优势第四十一页，共五十页。41优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖(xutng)(xutng)水平更加稳定Diabetes 43: 396402.时间(shjin)点血糖(xutng)浓度mg/dl速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势第四十二页，共五十页。42优泌乐用于胰岛素泵降低(jingd)HbA1c更优Diabetes Metab 2000;26:192-196A (n=41)5B (n=30)6C (n=113)7优泌乐胰岛素

26、泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰岛素在住院(zhyun)患者血糖管理中的优势第四十三页，共五十页。43优泌乐用于胰岛素泵显著(xinzh)(xinzh)减少极低血糖发生率Diabetes Metab 2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P0.05P0.05速效胰岛素在住院(zhyun)患者血糖管理中的优势第四十五页，共五十页。45 优泌乐VS VS 门冬胰岛素 泵中应用(yngyng)(yngyng)的安全性比较P0.05P0.05Bruce Bode, et al. Diabetes Care 2002;25 (3): 439-444.优泌乐门冬胰岛素54

27、32103.74.4低血糖发生(fshng)次数/人/30天速效胰岛素在住院患者(hunzh)血糖管理中的优势第四十六页，共五十页。46优泌乐和门冬胰岛素 泵中堵管率均低Bruce Bode, et al. Diabetes Care 2002;25 (3): 439-444.速效胰岛素在住院患者(hunzh)血糖管理中的优势第四十七页，共五十页。47住院患者血糖管理(gunl)不容忽视，应采取更有力的措施积极控制合理实施胰岛素强化治疗可使住院患者尽快摆脱糖毒性速效胰岛素类似物，更好的模拟生理性胰岛素分泌；为住院患者血糖管理提供更安全的选择优泌乐是快速强化治疗的安全之选，有效性、安全性及方便性

28、方面均优于可溶性人胰岛素，在基础+餐时方案和泵治疗中能更好的控制住院患者的血糖住院患者血糖管理(gunl)的策略总结第四十八页，共五十页。48第四十九页，共五十页。49内容(nirng)总结1。院内高血糖患者根据病情程度可分为(fn wi)危重和非危重。强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl。严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加。推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标。空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L。及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件。更快（起效快）。谢谢第五十页，共五十页。