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1、多发伤多发伤护理查房护理查房 总纲相关知相关知识病史病史汇报护理理概述概述致伤因素致伤因素死因特点死因特点临床表现临床表现临床特点临床特点治疗护理原则治疗护理原则救治进展救治进展相关护理相关护理入院情况入院情况病情演病情演变检查化化验患者患者现状状护理理问题预期目期目标护理措施理措施评价价总结概述（多概述（多发伤）v由于由于认识上的不一致上的不一致对多多发伤一不同解一不同解释。DOLAND医学辞典医学辞典说：凡多于一个机体系：凡多于一个机体系统的的损伤均称均称为多多发性性损伤。vNato野野战外科学指出多外科学指出多发伤患者常有多个患者常有多个脏器或多器或多个部位个部位损伤，并有多个，并有多个
2、脏器功能系器功能系统的病理生理紊的病理生理紊乱，休克乱，休克发生率高，程度生率高，程度严重，常有致死性后果。重，常有致死性后果。v我我们现在在对多多发伤的理解是：多的理解是：多发、伤重、并重、并发症症多、死亡率高，其定多、死亡率高，其定义为：是指同一致：是指同一致伤因素引起因素引起两两处或两或两处以上的解剖部位和以上的解剖部位和脏器的器的损伤，即使，即使这些些创伤单独存在也是独存在也是较严重的。重的。该定定义较为准确不准确不足之足之处是是对“较严重的重的”界定不明确。界定不明确。致致伤因素因素创伤其他其他报告告预测到到2020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人数将超数将超过呼吸道感染
3、、呼吸道感染、结核病、癌症的核病、癌症的总死亡人数。死亡人数。死因特点死因特点临床表现 7临床特点床特点v生理紊乱生理紊乱严重，病情重，病情变化快，死亡率高化快，死亡率高v休克休克发生率高生率高v严重低氧血症重低氧血症发生率高生率高v容易漏容易漏诊v多多发伤存在存在处理理顺序上序上问题v伤后并后并发症感染和并症感染和并发率高率高治治疗护理原理原则多多发伤救治救治进展展1院前院前2急急诊科科3专科科监护急急急急诊诊救治救治救治救治4创伤病房病房专业救救护队伍伍院内救治、手院内救治、手术重症重症监护康复治康复治疗及及锻炼 多多发伤救治救治进展展1输液量液量2输液种液种类液体液体液体液体复复复复苏苏
4、大量大量输液液限制限制输液液晶体晶体代血代血浆 全血或血全血或血浆多多发伤救治救治进展展1基本目基本目标2 DC 预预防控防控防控防控 制方法制方法制方法制方法快速停止体腔内出血快速停止体腔内出血阶段性生理复段性生理复苏初始初始简化手化手术继续复复苏 确定性手确定性手术相关相关护理理v1、休克的、休克的处理：理：补充有效循充有效循环血量是成功的关血量是成功的关键。早期早期处理原理原则：迅速止血，建立静脉通道，：迅速止血，建立静脉通道，补充血充血容量。容量。v2、防止窒息。、防止窒息。v3、各、各脏器系器系统损伤的的处理原理原则v4、胸部、胸部损伤，呼吸困，呼吸困难的的处理。理。v5、颅脑损伤的
5、的处理：防止理：防止脑水水肿，限制，限制输液量，液量，2000ml/日；日；颅内血内血肿一旦确一旦确诊应尽快尽快钻孔减孔减压。v6、腹部内、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探尽早剖腹探查。v7、骨科、骨科处理：多理：多发伤者者90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手；要尽早手术。扩扩展知展知识识-颅脑颅脑外外伤伤u 颅脑损伤是指颅脑在外颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，力的作用下所致的损伤，约占全身损伤的约占全身损伤的15%-20%，仅次于四肢损
6、伤，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交死率均居首位。多见于交通事故、工矿作业等，其通事故、工矿作业等，其中心问题是脑损伤，且往中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时往与头皮、颅骨损伤同时发生。发生。正常与异常-信号不均影像与解剖-根据断面看断面未然与已然-脑疝的早期发现v占位效占位效应引起的引起的脑组织移位移位v影像上影像上识别脑疝的关疝的关键是看是看脑池的池的变化化扩展知识-脊髓损伤脊髓损伤脊髓脊髓损伤(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脱位，常由脊柱骨折、脱位，或火器或火器伤
7、引起，多引起，多见于于车祸，跌倒和，跌倒和坠下，运下，运动创伤、挤压伤和和枪伤。脊髓。脊髓损伤是重要的致残因素，是重要的致残因素，常常遗留留严重的残疾，包括运重的残疾，包括运动功能功能丧失（失（瘫痪），），感感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关，关节挛缩、疼痛、褥疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。在中医学属外碍。在中医学属外伤瘀血所致瘀血所致“腰痛腰痛”、“痿痿证”、“癃癃闭”等病等病证范畴。范畴。脊髓损伤的病理改变可分为四级v(一一)脊髓横断脊髓横断 见于于严重的脊柱骨折服位，火器性椎管重的脊柱骨折服位，火器性椎管贯
8、通通伤，锐器器伤割断等。割断等。v(二二)脊髓震脊髓震荡 组织学上可学上可见灰灰质中有小灶性出血及神中有小灶性出血及神经组织退退变，但不形成坏死性，可自行完全恢复。，但不形成坏死性，可自行完全恢复。v(三三)不完全性各髓不完全性各髓损伤 脊髓中心出血、水脊髓中心出血、水肿较轻，其，其继发损伤较轻且且为进行性行性.但灰白但灰白质中可部分坏死中可部分坏死软化，故可白化，故可白行恢复但不能完全恢复。行恢复但不能完全恢复。v(四四)完全性脊髓完全性脊髓损伤 大多数在最初大多数在最初68小小时内，脊髓中心内，脊髓中心有出血、水有出血、水肿，但尚未坏死，周，但尚未坏死，周围白白质尚好。之后尚好。之后继发进
9、行行性的水性的水肿，微循，微循环障碍，自内基、神障碍，自内基、神经递质的改的改变，直至脊，直至脊髓坏死。髓坏死。查体体v一般体一般体检：T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身、神志、瞳孔等全身评估估v神神经系系统：意意识状状态与精神状与精神状态 脑神神经 感感觉神神经运运动神神经神神经反射反射 自主神自主神经 v骨科骨科专科体科体检：胸廓：胸廓挤压征等征等v下面有下面有请吴吴晓晶介晶介绍病史病史多发伤多发伤病史汇报病史汇报 吴吴晓晶晶入院情况介入院情况介绍v患者患者，男，男，64岁，于，于06-17 15:03因因车祸致致昏迷，醒后昏迷，醒后诉多多处疼痛不适、疼痛不适、头皮破裂流血，以左胸壁及腰背
10、部疼痛皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛为主主，活，活动受限，受限，120急救送来我院，急救送来我院，途途中无再次昏迷、中无再次昏迷、呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急呕吐，无四肢抽搐、无大小便失禁，急诊检查后清后清创缝合合后后收住入收住入神神经外科。入神外科。入神经外科外科时生命体征：生命体征：T36.5 P98次次/分分 、R19次次/分分 、BP85/58mmHg，双双侧瞳孔等瞳孔等大等大等圆，光反射灵敏，左，光反射灵敏，左侧颞顶部部见5cm，横行，横行创口，口，活活动出血，出血，颈软，左肘部，左肘部见1.5cm创口，活口，活动出血，左出血，左侧胸壁胸壁压痛明痛明显，骨擦音，胸廓，骨擦音，
11、胸廓挤压征（征（+），两肺呼吸），两肺呼吸音粗音粗 ，腹平，腹平软，肝脾肋下未及，腰背部，肝脾肋下未及，腰背部压痛明痛明显，翻身，翻身困困难，双下肢感，双下肢感觉障碍障碍入院情况介入院情况介绍v头颅+胸部胸部+腹部腹部+腰椎腰椎CT示：蛛网膜下腔出血；示：蛛网膜下腔出血；头皮挫皮挫伤；肺挫；肺挫伤；肺出血；肺出血 ；胸腔胸腔积液液； T12压缩性骨折；性骨折； 入院情况介入院情况介绍v诊断：断：多多发性性创伤 1、创伤性休克性休克 2、重型、重型颅脑损伤 蛛网膜下腔蛛网膜下腔出出血血 、头皮挫裂皮挫裂伤 3、左、左侧多多发性肋骨骨折性肋骨骨折 4、肺挫、肺挫伤 肺出血肺出血 5、左、左侧胸腔胸
12、腔积液液 6、T12压缩性骨折性骨折 7、脊髓、脊髓创伤 v 8、多、多处软组织挫裂挫裂伤入院入院诊疗经过v患者入院后患者入院后给予予监护生命体征、吸氧、肋骨固定生命体征、吸氧、肋骨固定带固定、开放两条静脉通道，固定、开放两条静脉通道，补液液扩容、止血、容、止血、防感染、神防感染、神经营养支持等养支持等。病人血病人血压下降、下降、尿量尿量减少、减少、氧氧饱和度和度95%以下，病情以下，病情较重重当日即当日即转入入ICU进一步一步监护治治疗。入入监护室情况介室情况介绍入室入室时T：36.1C，P：100次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌神清、精神差
13、，痛苦貌。左左侧颞顶部部见5cm，横行，横行创口，活口，活动出血出血；左肘部左肘部见1.5cm创口，活口，活动出血，左出血，左侧胸壁胸壁压痛明痛明显，骨擦，骨擦音，胸廓音，胸廓挤压征（征（+）；两肺呼吸音粗两肺呼吸音粗；腰背部腰背部压痛明痛明显，翻身困，翻身困难，双下肢感，双下肢感觉及及运运动障碍障碍。患者。患者舌紫、苔薄白、脉弦，舌紫、苔薄白、脉弦，证属：气滞血瘀。属：气滞血瘀。Braden评分分12分，属重度分，属重度发生生压疮危危险患者。患者。v予心予心电监护，吸氧、抗炎、，吸氧、抗炎、扩容升容升压、抗休克，大、抗休克，大剂量激素冲量激素冲击，清，清创缝合，胸部多合，胸部多头带固定，密切
14、固定，密切观察患者生命体征。予察患者生命体征。予颈内深静脉置管、内深静脉置管、动脉置管，脉置管，持持续监测ABP。v颈内深静脉和左内深静脉和左桡动脉置管脉置管演演变过程程v患者入室后躁患者入室后躁动较甚，持甚，持续镇痛、痛、镇静，静，镇静静评分分在在3-5分之分之间。v反复反复查血气分析示血气分析示HB进行性下降，复行性下降，复查头颅+胸部胸部+腹部腹部CT显示：双示：双侧胸腔胸腔积液加液加强明明显增多增多，予大，予大量量输血血扩容容v6月月18日，休克症状已予日，休克症状已予纠正正v6月月19日，日，请胸外科会胸外科会诊，并予行胸腔，并予行胸腔闭式引流式引流v6月月20日，停日，停镇痛、痛、
15、镇静静剂应用用演演变过程程v6月月21日日双下肢感双下肢感觉、远端障碍端障碍明明显改善改善v6月月24日日查胸部胸部CT，示大量腹水，予腹腔引流，示大量腹水，予腹腔引流辅助助检查：vCT:6月月17日日辅助助检查： CT：v6月月17日日 CT示：左示：左侧多多发性肋骨骨折性肋骨骨折辅助助检查： 血气分析：血气分析： 6月月17日晚日晚反复复反复复查血气分析血气分析显示血示血红蛋白蛋白进行性下行性下降，予降，予输注注红细胞胞悬液液6U，血，血浆1175ml，冷沉淀，冷沉淀8.75U，复，复查头颅+胸部胸部+腹部腹部CT显示：双示：双侧胸腔胸腔积液加液加强明明显增多增多辅助助检查：v血常血常规及
16、生化及生化检查：辅助助检查：v6月月24日日,腹部腹部CT显示大量腹水示大量腹水护理诊断护理诊断措施措施. .评价评价陈红霞霞护理理诊断断 护理理诊断断u有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险u便秘便秘u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u有再出血的危险有再出血的危险u疼痛疼痛u体液不足体液不足u清理呼吸道无效清理呼吸道无效u气体交换受损气体交换受损u体温升高体温升高u恐惧恐惧u自我形象紊乱自我形象紊乱护理理诊断、措施、断、措施、评价价P1:I:O:体液不足体液不足-与失血与失血过多有关（多有关（6月月17日）日）u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速遵医
17、嘱予快速补液，液，输红细胞，血胞，血浆。u快速快速输入胶体、等渗入胶体、等渗盐水水u密切密切监测中心静脉中心静脉压、血、血压变化化 预期目期目标：12小小时内体液不足得到内体液不足得到纠正正评价：价：6月月18日日08:00血血压恢复至正常恢复至正常 护理理诊断、措施、断、措施、评价价P2:I:O:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与胸部与胸部创伤有关（有关（6月月17日）日）u密切密切观察患者呼吸、血氧察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析和度、血气分析结果果u保持呼吸道通保持呼吸道通畅，按需吸痰，按需吸痰u病情允病情允许时，抬高床，抬高床头u给予予雾化吸入化吸入Bid，以及化痰，以及化痰药物氨溴索物
18、氨溴索q8h运用运用u患者清醒鼓励患者患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽行有效咳嗽预期目期目标：有效咳嗽：有效咳嗽 评价：价： 6月月18日患者能有效咳嗽，掌握方法日患者能有效咳嗽，掌握方法护理理诊断、措施、断、措施、评价价P3:I:O:气体交气体交换受受损-与肺挫与肺挫伤有关（有关（6月月17日）日）u予双鼻塞吸氧，必要予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧予面罩吸氧u及及时吸出痰液，保持呼吸道通吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切密切观察呼吸察呼吸频率、率、节律，律，SPO2，血气分析的，血气分析的变化化u指指导病人病人练习有效咳嗽方法有效咳嗽方法u指指导患者使用腹式呼吸及患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸唇呼吸 预
19、期目期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧、血氧饱和度正常和度正常评价：患者目前生命体征平价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常正常护理理诊断、措施、断、措施、评价价P4:I:O:皮肤完整性受皮肤完整性受损-与外与外伤有关（有关（6月月17日）日）u受受压部位部位给予减予减压贴应用用u使用气使用气垫床床u保持皮肤清保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触干燥，避免刺激性物品接触u加加强营养养u保持保持伤口清口清洁干燥，及干燥，及时换药 预期目期目标：受：受损处皮肤愈合皮肤愈合评价：价：6月月20日患者日患者伤口愈合良好，无口愈合良好，无压疮护理理诊断、措施、断、措施、评价价P5
20、:I:O:有再出血的危险有再出血的危险-与血小板降低有关（与血小板降低有关（6月月17日）日）u给予予输血血输液液u制制动u密切密切观察全身皮肤黏膜情况及血察全身皮肤黏膜情况及血压变化化u动态监测血小板血小板变化化 预期目期目标：无再出血：无再出血发生生评价：至价：至转科前无再出血科前无再出血发生生护理理诊断、措施、断、措施、评价价P6:I:O:疼痛疼痛-与外与外伤有关有关（6月月17日）日）u遵医嘱予遵医嘱予镇痛痛镇静静剂：咪达：咪达唑仑、芬太尼、芬太尼、吗啡等啡等应用用u积极治极治疗原原发病，降低病，降低颅内内压，减，减轻头痛痛u保持床保持床单清清洁干燥，避免皮肤刺激干燥，避免皮肤刺激u进
21、行行护理操作理操作时动作作应轻柔柔 预期目期目标：镇痛痛评分分34分分评价：患者安静价：患者安静护理理诊断、措施、断、措施、评价价P7:I:O:有深静脉血栓形成的危有深静脉血栓形成的危险-与骨折、制与骨折、制动有关（有关（6月月18日）日）u双下肢气双下肢气压治治疗u药物物应用用u被被动肢体按摩肢体按摩u密切密切观察足背察足背动脉搏脉搏动、末梢循、末梢循环及皮肤温度及皮肤温度 预期目期目标：无深静脉血栓形成：无深静脉血栓形成评价：患者价：患者转科前未科前未发生深静脉血栓生深静脉血栓护理理诊断、措施、断、措施、评价价P8:I:O:便秘便秘-与与应激有关（激有关（6月月18日）日）u遵医嘱予中遵医
22、嘱予中药汤剂u予富含高予富含高纤维的流的流质u充足的水分，保持大便通充足的水分，保持大便通畅u予予环形按摩腹部形按摩腹部u提供适宜的排便提供适宜的排便环境境预期目期目标：患者无便秘：患者无便秘发生生评价：价：6月月20日患者解大便一次日患者解大便一次护理理诊断、措施、断、措施、评价价P9:I:O:体温升高体温升高-与感染有关（与感染有关（6月月20日）日）u遵医嘱予有效抗生素、甲遵医嘱予有效抗生素、甲强龙应用用u予冰予冰块冷敷大血管冷敷大血管处、温水擦浴、温水擦浴uQ4h测量体温，并及量体温，并及时报告医生告医生u密切密切观察生命体征察生命体征变化，化， 预期目期目标：体温降至正常范：体温降至
23、正常范围评价：价：6月月21日体温（腋温）日体温（腋温）36.5-36.9 护理理诊断、措施、断、措施、评价价P10:I:O:恐惧、焦恐惧、焦虑-与与应激及激及预后有关后有关（6月月21日）日）u避免在病人床避免在病人床边谈论病情病情u向病人向病人讲解所解所处环境境u适当适当给予予镇静静药物物u在在实施各施各项操作操作时要向患者解要向患者解释操作目的，操作目的，缓解精神解精神压力力u取得家人支持取得家人支持 预期目期目标：病人减：病人减轻恐惧的感恐惧的感觉，正确面，正确面对现实情况情况 评价：价：6月月22日患者克服恐惧心理，日患者克服恐惧心理，积极配合治极配合治疗护理理诊断、措施、断、措施、
24、评价价P11:I:O:自我形象紊乱（自我形象紊乱（6月月22日）日）u保保护患者患者隐私私u鼓励患者及家属正确鼓励患者及家属正确对待形象改待形象改变预期目期目标：能：能现实评价自己的情景价自己的情景评价：患者在价：患者在语言、行言、行为上表上表现出自我接受出自我接受小小结v目前患者意目前患者意识清楚，呼吸，血清楚，呼吸，血压平平稳，心率，体温，心率，体温，SPO2正常，在正常，在ICU继续治治疗v 敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢互动话题v1 1、胸腔、胸腔闭式引流的式引流的护理理v2 2、失血性休克的、失血性休克的5P5P征征v3 3、肋骨骨折的、肋骨骨折的临床表床表现v4 4、并、并发症症v5 5、GLSGLS评分分v6 6、院感防、院感防护v讨论：体位？平卧？：体位？平卧？还是床是床头抬高？抬高？
