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1、高血压治疗现状高血压治疗现状高高高高血血血血压压压压是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病，是是是是全全全全球球球球范范范范围围围围内内内内重重重重大大大大卫卫卫卫生生生生问问问问题题题题。我我我我国国国国高高高高血血血血压压压压标标标标化化化化患患患患病病病病率率率率8080年年年年代代代代初初初初和和和和9090年年年年代代代代初初初初分分分分别别别别为为为为7.73%7.73%和和和和11.2611.26%（ 9090年年年年代代代代末末末末为为为为2020%）。欧洲高血压患病率达欧洲高血压患病率达欧洲高血压患病率达欧洲高血压患病率达44.2%4
2、4.2%超过北美（超过北美（超过北美（超过北美（20%20%）。）。）。）。大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。 关于高血压治疗的指南l l2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南l l2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNCVII)l l中国高血压治疗的指南(1
3、999，试行本）高血压治疗目的高血压治疗目的抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的最最最最终终终终公公公公共共共共卫卫卫卫生生生生目目目目标标标标是是是是降降降降低低低低心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病和和和和肾肾肾肾脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发病病病病率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率。即即即即应应应应在在在在治治治治疗疗疗疗高高高高血血血血压压压压的的的的同同同同时时时时，干干干干预预预预患患患患者者者者检检检检查查查查出出出出来来来来的的的的所所所所有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素（如如如如吸吸吸吸烟烟烟烟、高高高高胆胆胆胆固固固固醇醇
4、醇醇血血血血症症症症或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病），并并并并适适适适当当当当处处处处理理理理病病病病人人人人同同同同时时时时存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。存在的各种临床情况。 用于心血管疾病分层的危险因素用于心血管疾病分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1-31-31-31-3级）级）级）级） 男性男性男性男性55555555岁岁岁岁 女性女性女性女性65656565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常：血脂异常：血脂异常：血脂异常：TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mm
5、ol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mmol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mmol/L(220mg/dl)TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mmol/L(220mg/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl ) HDL_C
6、M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl ) HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl ) HDL_C M1.0.W1.2 mmol/L.(M40.W48mg/dl ) 早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男早发心血管疾病家族史（发病年龄男55555555岁，女岁，女岁，女岁，女656565=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CMM=102CM,W=88CM） 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病( ( ( (欧洲单列：空腹血糖欧洲单列：空腹血糖欧洲单列：
7、空腹血糖欧洲单列：空腹血糖7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L ， 126 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl ） C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白=1mg=1mg=1mg=1mg靶靶器器官官损损害害靶靶器器官官损损害害T TO OD D T TO OD D 左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚( ( ( (心电图心电图心电图心电图:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms:Sokolow-Lyons38m
8、m;Cornell2440ms:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2:LVMI M125,W110g/m2动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据动脉壁增厚的超声证据( ( ( (颈动脉颈动脉颈动脉颈动脉IMTIMTIMTIMT 0.9mm)0.9mm)0.9mm)0.9mm)或有动脉粥或有动脉粥或有动脉粥或有动脉粥样样样样 硬化斑块硬化斑块硬化斑块硬化斑块血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高血清肌酐
9、轻度升高血清肌酐轻度升高( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL)1.5,W1.2-1.4mg/dL) 微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;)(30-300mg/24h;
10、) 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况ACC ACC ACC ACC 脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 脑出血脑出血脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIATIATIA） 心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功
11、能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度肾功能损害（血肌酐浓度133 133 133 133 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L或）或）或）或） 蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)(300mg/24h)(300mg/24h)(300mg/24h) 周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 严重视网膜病变严重视网膜病变严重视网膜病变严重视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿 预后估计预后估计预后估计预后估计 血压血压血压血压 正常正常正常正常 正常高值正常高值正常高值正常高
12、值 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级其他危险其他危险其他危险其他危险 SPB120SPB120SPB120SPB120129 SPB130129 SPB130129 SPB130129 SPB130139 SPB140-159 139 SPB140-159 139 SPB140-159 139 SPB140-159 SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180SPB160-179 SPB180因素或因素或因素或因素或病史病史病史病史 或或或或DBP80DBP80DBP80DBP8084 84 84
13、84 或或或或DBP85DBP85DBP85DBP8589 89 89 89 或或或或DBP90-99 DBP90-99 DBP90-99 DBP90-99 或或或或DBP100-109 DBP100-109 DBP100-109 DBP100-109 或或或或DBP110DBP110DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 平均危险平均危险平均危险平均危险 平均危险平均危险平均危险平均危险 低危低危低危低危中危中危中危中危 高危高危高危高危1-21-21-21-2个危险因素低危个危险因素低危个危险因素低危个危险因素低危 低危低危低危低危 中危中危中危中
14、危中危中危中危中危极高危极高危极高危极高危3 3 3 3个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危个危险因素中危 高危高危高危高危 高危高危高危高危 高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病或靶器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)理
15、想血压理想血压理想血压理想血压120120120120 80808080正常血压正常血压正常血压正常血压130130130130 85858585正常高值正常高值正常高值正常高值 130-139130-139130-139130-13985-8985-8985-8985-891 1 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度） 140-159140-159140-159140-15990-9990-9990-9990-992 2 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度） 160-179160-179160-179160-179100-10
16、9100-109100-109100-1093 3 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度） 180180180180110110110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140140140140909090=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHgSBP=140,DBP=90mmHg开始降压药物治疗开始降压药物治疗开始降压药物治疗开始降压药物治疗改变生活方式：改变生活方式：改变生活方式：改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应所有病人，包括需予药物治疗的病人
17、均应所有病人，包括需予药物治疗的病人均应所有病人，包括需予药物治疗的病人均应 改变生活方式。改变生活方式。改变生活方式。改变生活方式。仅仅仅仅血血血血压压压压正正正正常常常常高高高高限限限限, , , ,且且且且伴伴伴伴有有有有卒卒卒卒中中中中, , , ,冠冠冠冠心心心心病病病病或或或或糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病的的的的患患患患者者者者从从从从降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗中中中中获获获获益益益益的的的的证证证证据据据据, , , ,因因因因此此此此仅仅仅仅推推推推荐荐荐荐处处处处于于于于这这这这一一一一血血血血压压压压范范范范围围围围内内内内的的的的高高高高危危危危患者接受降压治疗患者接受
18、降压治疗患者接受降压治疗患者接受降压治疗. . . .重重重重视视视视对对对对收收收收缩缩缩缩压压压压的的的的控控控控制制制制, , , , 老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压, , , ,作作作作为为为为CVDCVDCVDCVD的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素收收收收缩压升高更为重要缩压升高更为重要缩压升高更为重要缩压升高更为重要. . . .目标血压水平 1 1 1 1级级级级2 2 2 2级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制级无并发症的高血压病人，血压应控制140/90mmHg140/90mmHg140/90
19、mmHg140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg）。高危的病人，血压降至目标水平的治）。高危的病人，血压降至目标水平的治）。高危的病人，血压降至目标水平的治）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重要。疗尤其重要。疗尤其重要。疗尤其重要。降压效果评估降压效果评估 治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相
20、对效益: : : :治疗的相对效益是指治疗的相对效益是指治疗的相对效益是指治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止止止止1 1 1 1例主要事件的发生。例主要事件的发生。例主要事件的发生。例主要事件的发生。 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高
21、血压治疗对心血管病危险的绝对效益抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低压每降低压每降低压每降低10-14mmHg10-14mmHg10-14mmHg10-14mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低5-6mmHg5-6mmHg5-6mmHg5-6mmHg，脑卒，脑卒，脑卒，脑卒中减少中减少中减少中减少2/52/52/52/5，冠心病减少，冠心病减少，冠心病减少，冠心病减少1/61/61/61/6，人群总的主
22、要心血管，人群总的主要心血管，人群总的主要心血管，人群总的主要心血管事件减少事件减少事件减少事件减少1/31/31/31/3。据我国临床试验的综合分析收缩压每。据我国临床试验的综合分析收缩压每。据我国临床试验的综合分析收缩压每。据我国临床试验的综合分析收缩压每降低降低降低降低9mmHg9mmHg9mmHg9mmHg和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低和舒张压每降低4mmHg4mmHg4mmHg4mmHg，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少，脑卒中减少36%36%36%36%，冠心病减少冠心病减少冠心病减少冠心病减少3%3%3%3%，人群总的主要心血管事件减少，人群总的主要心血管事件减少，
23、人群总的主要心血管事件减少，人群总的主要心血管事件减少34%34%34%34%。 病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（病人危险分层绝对危险（10101010年间治疗的绝对效益（每治疗年间治疗的绝对效益（每治疗年间治疗的绝对效益（每治疗年间治疗的绝对效益（每治疗1000100010001000例例例例的的的的CVDCVDCVDCVD事件）事件）事件）事件）病人一年防止的病人一年防止的病人一年防止的病人一年防止的CVDCVDCVDCVD事件）事件）事件）事件）10/5mmHg10/5mmHg10/5mmHg10/5mmHg20/10mmHg20/10mmHg20/10
24、mmHg20/10mmHg低危病人低危病人低危病人低危病人15%15%15%15%555599930%30%30%30%10101010 17171717表表表表 降压治疗的绝对疗效降压治疗的绝对疗效降压治疗的绝对疗效降压治疗的绝对疗效 用药原则用药原则药物种类药物种类目前治疗高血压的药物主要有六类目前治疗高血压的药物主要有六类目前治疗高血压的药物主要有六类目前治疗高血压的药物主要有六类 利尿药利尿药利尿药利尿药大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同类别的利尿药在不同部位，不同环节
25、上干扰尿的类别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的类别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的类别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电解质作用。解质作用。解质作用。解质作用。 噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类及有关的利尿药噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类(thiazides)(thiazides)(thiazides)(thiazides)主要作用于肾远曲小管主要作用于肾远曲小管主要作用于肾远曲小管主
26、要作用于肾远曲小管皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不同类，但作用部位相似。等在化学结构上不同类，但作用部位相似。等在化学结构上不同类，但作用部位相似。等在化学结构上不同类，但作用部位相似。 髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药髓袢利尿药(Loop
27、diuretics)(Loop diuretics)(Loop diuretics)(Loop diuretics)主要作用于髓主要作用于髓主要作用于髓主要作用于髓袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿其中呋塞米（呋喃
28、苯胺酸，速尿furosemidefurosemidefurosemidefurosemide）、）、）、）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，bumelanidebumelanidebumelanidebumelanide）为）为）为）为目前临床常用的制剂。目前临床常用的制剂。目前临床常用的制剂。目前临床常用的制剂。 留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯
29、、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)(spironlaxtone Adactone)为醛固酮拮抗剂；氨苯为醛固酮拮抗剂；氨苯为醛固酮拮抗剂；氨苯为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶蝶啶蝶啶蝶啶(triamterene Dytal)(triamterene Dytal)(triamterene Dytal)(triamterene
30、 Dytal)和阿米洛剂和阿米洛剂和阿米洛剂和阿米洛剂(amiloride, (amiloride, (amiloride, (amiloride, amipramizide)amipramizide)amipramizide)amipramizide)有直接抑制作用，干扰此段钠的主动有直接抑制作用，干扰此段钠的主动有直接抑制作用，干扰此段钠的主动有直接抑制作用，干扰此段钠的主动重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。
31、在泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最弱。弱。弱。弱。 排尿酸利尿药排尿酸利尿药排尿酸利尿药排尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药(uricosuric (uricosuric (uricosuric (uricosuric diuretic
32、s)diuretics)diuretics)diuretics)，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代表药物为茚达克酮其代表药物为茚达克酮其代表药物为茚达克酮其代表药物为茚达克酮(indacrinoue)(indacrinoue)(indacrinoue)(indacrinoue)，利钠，类似，利钠，类似，利钠，类似，利钠，类似呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯
33、钠重吸收，增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续4-84-84-84-8小时，有降小时，有降小时，有降小时，有降血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血钾，本品尚属研究中药物。血钾，本品尚属研究中药物。血钾，本品尚属研究中药物。血钾，本品尚属研究中药物。 ACEI ACEI ACEI ACEI 分类：分类：分类：分类：按结构分为含巯基类（按结构分为含巯基类（按结构分为含
34、巯基类（按结构分为含巯基类（SHSHSHSH）和不含巯基类）和不含巯基类）和不含巯基类）和不含巯基类( ( ( (梭基梭基梭基梭基, , , ,磷酰基磷酰基磷酰基磷酰基). ). ). ). 含巯基者：卡托普利含巯基者：卡托普利含巯基者：卡托普利含巯基者：卡托普利. . . . 不含巯基类不含巯基类不含巯基类不含巯基类 梭基类：梭基类：梭基类：梭基类：enazerienazerienazerienazeri（苯那普利）、（苯那普利）、（苯那普利）、（苯那普利）、celazaprilcelazaprilcelazaprilcelazapril（西拉普利）、（西拉普利）、（西拉普利）、（西拉普利）
35、、delaprildelaprildelaprildelapril、( ( ( (依拉普利依拉普利依拉普利依拉普利) ) ) )、imidaprilimidaprilimidaprilimidapril、lisinoprillisinoprillisinoprillisinopril、perindoprilperindoprilperindoprilperindopril（培哚普利）、（培哚普利）、（培哚普利）、（培哚普利）、quinaprilquinaprilquinaprilquinapril、ramiprilramiprilramiprilramipril（雷米普利）、（雷米普利）、（雷
36、米普利）、（雷米普利）、trandolapriltrandolapriltrandolapriltrandolapril（群多普利）（群多普利）（群多普利）（群多普利）. . . . 磷酰基磷酰基磷酰基磷酰基 ：fosinoprilfosinoprilfosinoprilfosinopril（福辛普利）（福辛普利）（福辛普利）（福辛普利） 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：ACEIACEIACEIACEI通过与转换酶（通过与转换酶（通过与转换酶（通过与转换酶（ACEACEACEACE）的直接结合方式或者）的直接结合方式或者）的直接结合方式或者）的直接结合方式或者与底物竞争的方式与与底物竞
37、争的方式与与底物竞争的方式与与底物竞争的方式与ACEACEACEACE结合，合结合，合结合，合结合，合ACEACEACEACE作用丧失。包括作用丧失。包括作用丧失。包括作用丧失。包括抑制循环血肾素血管紧张素抑制循环血肾素血管紧张素抑制循环血肾素血管紧张素抑制循环血肾素血管紧张素系统。系统。系统。系统。抑制组织及抑制组织及抑制组织及抑制组织及局部血管紧张素系统。局部血管紧张素系统。局部血管紧张素系统。局部血管紧张素系统。减低终末神经元释放去甲肾减低终末神经元释放去甲肾减低终末神经元释放去甲肾减低终末神经元释放去甲肾上腺素。上腺素。上腺素。上腺素。减低内皮系统形成内皮素。减低内皮系统形成内皮素。减
38、低内皮系统形成内皮素。减低内皮系统形成内皮素。增强缓激肽增强缓激肽增强缓激肽增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。及扩血管的前列环素系统。及扩血管的前列环素系统。及扩血管的前列环素系统。减低醛固酮分泌，使水减低醛固酮分泌，使水减低醛固酮分泌，使水减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。钠潴留减少。钠潴留减少。钠潴留减少。 通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：通过上述作用可起到以下效应：降低血压；降低血压；降低血压；降低血压；阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量
39、，阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂分类：分类：苯烷胺类（维拉帕米），二氢吡啶（硝苯地平），苯噻苯烷胺类（维拉帕米），二氢吡啶（硝苯地平），苯噻 氮唑类（地尔硫卓）氮唑类（地尔硫卓） 三种药物的基础上已衍化发展三种药物的基础上已衍化发展303
40、0种以上的钙拮抗剂家族。种以上的钙拮抗剂家族。 二大类型：二大类型： 一类是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型、一类是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型、控释型如硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等，其目的减少给药次控释型如硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等，其目的减少给药次数，维持血药浓度在较为稳定的水平，减少副作用数，维持血药浓度在较为稳定的水平，减少副作用 二类是药物结构基团的改组，以改变其吸收，代谢和排二类是药物结构基团的改组，以改变其吸收，代谢和排出过程，达到延长半衰期，延长疗效的目的，如拉西地平、氨氯地出过程，达到延长半衰期，延长疗效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平平、
41、非洛地平 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外胞外胞外胞外CaCaCaCa2+2+2+2+内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+水平降低水平降低水平降低水平降低主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，
42、降低血压，而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑肌更敏感。它部位血管平滑肌更敏感。它部位血管平滑肌更敏感。它部位血管平滑肌更敏感。抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二时相的抑制心肌去极化过程中第二时相的CaCaCaCa2+2+2+2+内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内内流，使细胞内CaCaCaCa2+2+2+2+水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。
43、水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。 一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞CaCaCaCa2+2+2+2+内流，内流，内流，内流，使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作
44、用有所差异。因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体受体受体受体相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从相互作用，使受体
45、不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了而抑制了而抑制了而抑制了受体的活性受体的活性受体的活性受体的活性 受体阻滞后受体阻滞后受体阻滞后受体阻滞后: : : :心排血量降低心排血量降低心排血量降低心排血量降低 抑制肾素释放抑制肾素释放抑制肾素释放抑制肾素释放 通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻通过交感神经突触前膜阻滞滞滞滞使神经递质释使神经递质释使神经递质释使神经递质释 放减少放减少放减少放减少 起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青起效较慢，适
46、用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛。心肌梗死者。年患者合并心绞痛。心肌梗死者。年患者合并心绞痛。心肌梗死者。年患者合并心绞痛。心肌梗死者。 分类：分类：分类：分类：常用制剂十余种常用制剂十余种常用制剂十余种常用制剂十余种 对对对对1 1 1 1选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及非选择性尔）及非选择性尔）及非选择性尔）及非选择性( ( ( (普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔普奈洛尔) ) ) ) 阻滞阻滞阻滞阻滞受体外还具有激动受体外还具有激动受体外还具有激动受体外还具
47、有激动2 2 2 2受体受体受体受体( ( ( (如噻利洛尔如噻利洛尔如噻利洛尔如噻利洛尔) ) ) ) 兼有兼有兼有兼有阻滞作用阻滞作用阻滞作用阻滞作用( ( ( (如卡维地洛如卡维地洛如卡维地洛如卡维地洛) ) ) )等。等。等。等。 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂分为选择性及非选择性分为选择性及非选择性分为选择性及非选择性分为选择性及非选择性 选择性选择性选择性选择性1 1 1 1受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后后后后1 1 1 1受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有受体对抗去
48、甲肾上腺素的收缩血管作用，具有受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩张、血压下降作用强大的血管扩张、血压下降作用强大的血管扩张、血压下降作用强大的血管扩张、血压下降作用 对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及可能出现剧烈血压下降、体位性低血压可能出现剧烈血压下降、体位性低血压可能出现剧烈血压下降、体位性低血压可能出现剧烈血压下降、体位性低血压 适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。适
49、用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。 (AllHAT) trial,(AllHAT) trial,(AllHAT) trial,(AllHAT) trial,不作为推荐不作为推荐不作为推荐不作为推荐 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂 作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素(Ang)(Ang)(Ang)(Ang)是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质是体内最强的缩血管活性物质, , , ,能促进肾能促进肾能促进肾能促进肾上腺分泌和
50、释放儿茶酚胺，增强交感神经活性上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性 血管紧素血管紧素血管紧素血管紧素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素与其细胞受体结与其细胞受体结与其细胞受体结与其细胞受体结合，可产生与合，可产生与合，可产生与合，可产生与ACEIACEIACEIACEI相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异相似的有益效应，并因受体拮抗机制更
51、高的特异性而避免性而避免性而避免性而避免ACEIACEIACEIACEI的一些副反应的一些副反应的一些副反应的一些副反应与与与与AngAngAngAng相关的受体是相关的受体是相关的受体是相关的受体是和和和和，亚型是起主要生理功亚型是起主要生理功亚型是起主要生理功亚型是起主要生理功能的作用位点。能的作用位点。能的作用位点。能的作用位点。 分类：分类：分类：分类：可分为三大类：可分为三大类：可分为三大类：可分为三大类：（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类（）二苯四米唑类受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以LosartaLosartaLosartaLosar
52、ta（氯沙（氯沙（氯沙（氯沙坦）为代表，还包括坦）为代表，还包括坦）为代表，还包括坦）为代表，还包括candesartcandesartcandesartcandesart、irbesartanirbesartanirbesartanirbesartan等；等；等；等；（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类（）非二苯四米唑类受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以受体亚型拮抗剂，以eprosartaneprosartaneprosartaneprosartan为代表；为代表；为代表；为代表；（）非杂环类（）非杂环类（）非杂环类（）非杂环类受体亚型拮抗剂以受体亚型拮
53、抗剂以受体亚型拮抗剂以受体亚型拮抗剂以valsartanvalsartanvalsartanvalsartan（缬沙坦）（缬沙坦）（缬沙坦）（缬沙坦）为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。等。等。等。 根据个体化特点用药根据个体化特点用药如何选择抗高血压药物如何选择抗高血压药物表表表表高血压药物的选择高血压药物的选择高血压药物的选择高血压药物的选择 药物类别药物类别药物类别药物类别 绝对适应症绝对适应症绝对适应症绝对适应症
54、 禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症禁忌症相对禁忌症利尿剂（利尿剂（利尿剂（利尿剂（噻嗪类）噻嗪类）噻嗪类）噻嗪类）充血性心衰痛风充血性心衰痛风充血性心衰痛风充血性心衰痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠 老年性高血压老年性高血压老年性高血压老年性高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 （袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿) ) ) )充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 （醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂）充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肾功能
55、不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 哮喘哮喘哮喘哮喘 外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病 心衰心衰心衰心衰 慢阻肺慢阻肺慢阻肺慢阻肺 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后心肌梗塞后 心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞心脏传导阻滞* * * * 运动员和体力运动员和体力运动员和体力运动员和体力快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常快速性心律失常 劳动的病人劳动的病人劳动的病人劳动的病人血管紧张素转换血管紧张素转换 心
56、衰心衰 妊娠妊娠抑制剂（抑制剂（ACEIACEI） 左心功能不全左心功能不全 高钾血症高钾血症心肌梗塞后心肌梗塞后糖尿病肾病糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛 快速性心律失常快速性心律失常（二氢吡啶）（二氢吡啶） 外周血管疾病外周血管疾病 心衰心衰 收缩期高血压收缩期高血压 妊娠妊娠钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛心绞痛 心脏传导阻滞心脏传导阻滞（维拉帕米（维拉帕米 外周血管疾病外周血管疾病 心衰心衰地尔硫卓）地尔硫卓） 室上性心动过速室上性心动过速血管紧张素血管紧张素 同同ACEIACEI尤其尤其 同同ACEI ACEI 受体拮抗剂受体拮抗剂ACEIACEI引起的
57、咳嗽引起的咳嗽 联合用药联合用药l l绝大多数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用2种药物的联合治疗。两种或两种以上联合用药时，必须考虑表两种或两种以上联合用药时，必须考虑表两种或两种以上联合用药时，必须考虑表两种或两种以上联合用药时，必须考虑表的的的的联合用药原则。通常为了达到目标血压，联合用药原则。通常为了达到目标血压，联合用药原则。通常为了达到目标血压，联合用药原则。通常为了达到目标血压，3 3 3 3种药物联种药物联种药物联种药物联合便已足够，如果仍然无效（舒张压合便已足够，如果仍然无效（舒张压合便已足够，如果仍然无
58、效（舒张压合便已足够，如果仍然无效（舒张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg），），），），可称之为难治性高血压可称之为难治性高血压可称之为难治性高血压可称之为难治性高血压(resistant hypertension)(resistant hypertension)(resistant hypertension)(resistant hypertension)，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。 表表表表 联合用药原则联合用药原则联
59、合用药原则联合用药原则合理合理 利尿药利尿药利尿药利尿药+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂利尿药利尿药利尿药利尿药+ACEI+ACEI+ACEI+ACEI或或或或AT1AT1AT1AT1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ + + +双氢吡啶类双氢吡啶类双氢吡啶类双氢吡啶类CaCaCaCa2+2+2+2+拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+1+1+1+1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEIACEIACEI或或或或AT1AT1AT1AT1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca2+2+2+2+拮抗剂拮抗剂拮抗
60、剂拮抗剂不合理不合理 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+ + + +维拉帕米或地尔硫卓维拉帕米或地尔硫卓维拉帕米或地尔硫卓维拉帕米或地尔硫卓各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这符合许多药物的平坦的剂量符合许多药物的平坦的剂量符合许多药物的平坦的剂量符合许多药物的平坦的剂量效应曲线，当剂量从小效应曲线，当剂量从小效应曲线，当剂量从小效应曲线，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等剂量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等剂量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增
61、加，到中等剂量逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等剂量后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。 联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方合剂。合剂。合剂。合剂。 固定比例的复方合剂由于经济、方便、依从性好，适合于固定比例的复方合剂由于经济、方便、依从性好，适合于固定比例的复方合剂由
62、于经济、方便、依从性好，适合于固定比例的复方合剂由于经济、方便、依从性好，适合于中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。 临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合给药，在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，给药，在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，给药，在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，给药，
63、在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂用药。用药。用药。用药。 利尿剂与其它药物联合利尿剂与其它药物联合 （1 1 1 1）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量较大时易于发生低噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量较大时易于发生低噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量
64、较大时易于发生低噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量较大时易于发生低钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。
65、持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。 （2 2 2 2）利尿剂与）利尿剂与）利尿剂与）利尿剂与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂由由由由于于于于减减减减少少少少血血血血容容容容量量量量而而而而增增增增加加加加交交交交感感感感神神神神经经经经冲冲冲冲动动动动外外外外传传传传，增增增增加加加加心心心心率率率率，激激激激活活活活肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统（RASRASRASRAS）限限限限制制制制了了了了利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的降降降降压压压压效效效效应应应应, , , ,不利于靶器官的保护
66、不利于靶器官的保护不利于靶器官的保护不利于靶器官的保护 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可以以以以限限限限制制制制交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统和和和和RASRASRASRAS系系系系统统统统的的的的过过过过分分分分激激激激活，钝化利尿剂的反馈调节；活，钝化利尿剂的反馈调节；活，钝化利尿剂的反馈调节；活，钝化利尿剂的反馈调节； 对对对对合合合合并并并并有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人，使使使使用用用用受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂降降降降低低低低血血血血压压压压会会会会因因因因为为为为其其其其抑抑
67、抑抑制制制制心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力而而而而使使使使心心心心衰衰衰衰加加加加重重重重，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂由由由由于于于于减减减减少少少少容容容容量量量量，降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏负负负负荷荷荷荷，使使使使心心心心功功功功能能能能得得得得到到到到一一一一定定定定改改改改善善善善，增增增增加加加加对对对对受受受受体体体体阻滞剂的耐受能力阻滞剂的耐受能力阻滞剂的耐受能力阻滞剂的耐受能力 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢, , , ,但小剂量的但小剂量的但小剂量的但小剂
68、量的受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。 （3 3 3 3）利尿剂与）利尿剂与）利尿剂与）利尿剂与ACEIACEIACEIACEI或或或或ATIATIATIATI受体阻滞（受体阻滞（受体阻滞（受体阻滞（ARARARAR）使用）使用）使用）使用使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，这是因为利尿剂激活了这是因为利尿剂
69、激活了这是因为利尿剂激活了这是因为利尿剂激活了RASRASRASRAS系统，由于血管紧张素系统，由于血管紧张素系统，由于血管紧张素系统，由于血管紧张素的缩血管的缩血管的缩血管的缩血管作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低 而而而而ACEIACEIACEIACEI或或或或AIIAIIAIIAII受体阻滞剂可抑制激活受体阻滞剂可抑制激活受体阻滞剂可抑制激活受体阻滞剂可抑制激活RASRASRASRAS系统，并抑制醛固系统，并抑制醛固系统，并抑制醛固
70、系统，并抑制醛固酮增加，从而减少水钠储留酮增加，从而减少水钠储留酮增加，从而减少水钠储留酮增加，从而减少水钠储留 利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于ACEIACEIACEIACEI或或或或ARARARAR发挥更发挥更发挥更发挥更强的降血压作用强的降血压作用强的降血压作用强的降血压作用 ACE/ARACE/ARACE/ARACE/AR可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如
71、低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄 C CC CB B的的 联联 合合 用用 药药 （1 1 1 1）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI） 合用合用合用合用二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（二类
72、药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（CCBCCBCCBCCB）有直接扩张动脉作用，而有直接扩张动脉作用，而有直接扩张动脉作用，而有直接扩张动脉作用，而ACEIACEIACEIACEI通过阻断通过阻断通过阻断通过阻断RASRASRASRAS降低交感活性，能扩降低交感活性，能扩降低交感活性，能扩降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用张动、静脉，因此有协同降压作用张动、静脉，因此有协同降压作用张动、静脉，因此有协同降压作用 在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在血管
73、壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用，合用可更有效延缓在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用，合用可更有效延缓在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用，合用可更有效延缓在抗增殖，减少尿白蛋白等方面有协同作用，合用可更有效延缓或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠或逆转左室重构，保护血管，减少蛋白尿，有利于延缓心衰、冠心病、糖尿病肾病的进展心病、糖尿病肾病的进展心病、糖尿病肾病的进展心病、糖尿病肾病的进展 CCBCCBCC
74、BCCB对心绞痛，某些心律失常有益，对合并这些临床情况的对心绞痛，某些心律失常有益，对合并这些临床情况的对心绞痛，某些心律失常有益，对合并这些临床情况的对心绞痛，某些心律失常有益，对合并这些临床情况的患者尤其适用。最近研究证明联用可提高控制率、依从性和改善患者尤其适用。最近研究证明联用可提高控制率、依从性和改善患者尤其适用。最近研究证明联用可提高控制率、依从性和改善患者尤其适用。最近研究证明联用可提高控制率、依从性和改善生活质量，因而这一联合用药方式成为最佳方案之一。生活质量，因而这一联合用药方式成为最佳方案之一。生活质量，因而这一联合用药方式成为最佳方案之一。生活质量，因而这一联合用药方式成
75、为最佳方案之一。 （2 2 2 2）双氢吡啶类与非双氢吡啶类）双氢吡啶类与非双氢吡啶类）双氢吡啶类与非双氢吡啶类）双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCBCCBCCBCCB合用合用合用合用由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药粉受体通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药粉受体通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药粉受体通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药粉受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内结合，使通道失活，
76、关闭态延长，从而阻滞钙内结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。 受体阻滞剂的联合用药受体阻滞剂的联合用药 （1 1 1 1）受体阻滞剂与二氢吡啶类钙桔抗剂：受体阻滞剂与二氢吡啶类钙桔抗剂：受体阻滞剂与二氢吡啶类钙桔抗剂：受体阻滞剂与二氢吡啶类钙桔抗剂：CCBCCBCCBCCB降低外周血管阻力，而降低外周血管
77、阻力，而降低外周血管阻力，而降低外周血管阻力，而受体阻滞剂降压效应的血受体阻滞剂降压效应的血受体阻滞剂降压效应的血受体阻滞剂降压效应的血流动力学基础是降低心率，减少心输出量，联用时降压有流动力学基础是降低心率，减少心输出量，联用时降压有流动力学基础是降低心率，减少心输出量，联用时降压有流动力学基础是降低心率，减少心输出量，联用时降压有累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如累加作用，并中和彼此触发的反调节机制：如CCBCCBCCBCCB可逆转可逆转可逆转可逆转受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消受体阻
78、滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消受体阻滞剂的外周血管收缩和防止心率过缓，而后者可消除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率加快，对心绞痛患者更有除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率加快，对心绞痛患者更有除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率加快，对心绞痛患者更有除二氢吡啶类钙拮抗剂所致心率加快，对心绞痛患者更有利。利。利。利。 （2 2 2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂a a a a受体阻滞剂的合用：受体阻滞剂的合用：受体阻滞剂的合用：受体阻滞剂的合用：a a a a受体阻滞剂降压效应确切，对高脂血症和糖耐量异常受体阻滞剂降压效应确切，对高脂血症
79、和糖耐量异常受体阻滞剂降压效应确切，对高脂血症和糖耐量异常受体阻滞剂降压效应确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。但有时会出现体位性低血压，前列腺肥大患者的排尿困难。但有时会出现体位性低血压，前列腺肥大患者的排尿困难。但有时会出现体位性低血压，前列腺肥大患者的排尿困难。但有时会出现体位性低血压，另外血压下降后继发的反射性心动过速也使病人不易耐受，另外血压下降后继发的反射性心
80、动过速也使病人不易耐受，另外血压下降后继发的反射性心动过速也使病人不易耐受，另外血压下降后继发的反射性心动过速也使病人不易耐受，受体阻滞剂可以抵销这一效应；同时受体阻滞剂可以抵销这一效应；同时受体阻滞剂可以抵销这一效应；同时受体阻滞剂可以抵销这一效应；同时受体阻滞剂产生的受体阻滞剂产生的受体阻滞剂产生的受体阻滞剂产生的外周血管收缩、心动过缓可以被外周血管收缩、心动过缓可以被外周血管收缩、心动过缓可以被外周血管收缩、心动过缓可以被a a a a受体阻滞剂中和，且二者受体阻滞剂中和，且二者受体阻滞剂中和，且二者受体阻滞剂中和，且二者降压作用有协同效应。降压作用有协同效应。降压作用有协同效应。降压作用有协同效应。 展展 望望l l高血压基因治疗尚处于动物试验段
