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1、传染病诊疗规范（细菌性疾病）常见细菌性传染病细菌性痢疾霍乱布鲁士杆菌病猩红热第一章、细菌性痢疾细菌性痢疾诊断要点（2） 慢性细菌性痢疾：指急性菌痢病程迁延超过个月病情未愈者。 1） 慢性迁延型：主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻，大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。 2） 急性发作型：有慢性菌痢史，可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛腹泻及脓血便。 3） 慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，临床无明显腹痛、腹泻等症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。 3实验室检查血象：急性期可有白细胞轻至中度增高，中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。粪便检
2、查 外观多为粘液脓血便：镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。病原学检查：粪便培养有痢疾杆菌，应常规作药物敏感试验。 （） 免疫学检查：有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等，快速简便，敏感性好，有利于早期诊断。 （） 乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查诊断要点流行病学：全年均有发生，以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。临床表现：潜伏期12日（数小时7日）。 （） 急性细菌性痢疾 1） 普通型（典型）：起病急，高热可伴寒战，继以腹痛、腹泻和里急后重，大便每日10多次至数十次，量少，为粘液脓血便。有左下腹痛，肠鸣音亢进。病程一般为周左右； 2） 轻型（非典型）
3、：全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹泻每日数次，稀便，有粘液但无脓血，轻微腹痛而无里急后重。病程37日，也可转为慢性。 3） 中毒型：多见于27岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状，可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。 休克型：主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛，出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低，亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。 脑型：以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，严重者可发生脑疝，瞳孔大小不等，对光反应迟钝或消
4、失，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。鉴别诊断 急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别；慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别；中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。治疗原则 1.急性菌痢一般治疗：消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。病原治疗：可选用喹诺酮类药物，如诺氟沙星(norfloxacin)，成人0.20.4g，每日4次口服，小儿2040mg/kg/d,分34次，疗程57日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢
5、病人仍有较好疗效；对症治疗：高热可用退热药及物理降温；腹痛剧烈可用解痉药如阿托品；毒血症症状严重者，可酌用小剂量肾上腺皮质激素。治疗原则2.慢性菌痢一般治疗：如生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，宜进易消化少渣无刺激食物，积极治疗并存的慢性疾病。病原治疗应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验，选用敏感药物治疗；联合应用种不同抗生素，疗程须长，须重复个疗程；可应用药物保留灌肠，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100200ml，每晚一次，1014日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。中医辩证施治（）对症治疗：肠功能紊乱可用镇静、解痉药物；调整肠道菌群失调可用微生态制
6、剂。治疗原则3.中毒型菌痢一般治疗：密切观察病情变化，做好护理工作。病原治疗：应用有效抗生素静脉滴注，可用环丙沙星或氧氟沙星，也可用头孢菌素等，待病情明显好转后改为口服。（） 对症治疗降温镇静：高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者，可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。防治循环衰竭：扩充血容量及纠正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水，待休克好转后继续静脉输液维持；同时予以5% 碳酸氢钠35ml/kg，纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上，可应用山莨菪碱，成人1030mg/次，儿童0.22mg/kg静脉推注，每515分钟一次，待面色红润，血压回升后可停用。如血
7、压仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭者，可用西地兰。可短期应用肾上腺皮质激素。防治脑水肿及呼吸衰竭：大剂量山莨菪碱治疗（用法同上）；应用20%甘露醇治疗，12g/kg静注，每46小时1次；吸氧，保持呼吸道通畅。如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂，必要时气管切开及应用人工呼吸机。预 防 应采取切断传播途径为主的综合措施。 1. 管理传染源：早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者；从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检，如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。 2. 切断传播途径：搞好饮食、饮水卫生；搞好个人及环境卫生；做好“三管一灭”。 3. 保护易感人群：特殊情况下，对无法搞好饮食卫生时，
8、可口服痢疾菌苗，如F2a型“依链株”活菌苗。第二章、霍乱 霍 乱诊断要点 流行病学：对可疑病人，应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区，有无与本病病人及其污染物接触史；是否接受过预防接种等。 临床表现：潜伏期一般为13日，短者36小时，长者可达7日。（）泻吐期：起病突然，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐。多无腹痛和里急后重。 每日大便自数次至不可计数之频。特征性的大便为白色“米泔水”样便。一般无发热，少数有低热。本期数小时至12日。（）脱水期脱水表现：神志不安、口渴、眼窝深陷、唇舌干燥、声音嘶哑、皮肤皱缩、弹性消失、体表温度下降等。循环衰竭：烦躁不安或神志不清、脉搏细速、血压下降、尿量减少等
9、；肌肉痉挛：以腓肠肌和腹直肌最为突出。低钾综合征：全身肌肉张力减退、反射消失、鼓肠、心动过速心率不齐及心电图变化。其它：本期中也可早期出现急性肾功能不全表现。此期一般为数小时至23日。（）反应期及恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约1/3病人出现发热性反应，约3839，持续13日可自行消退。诊断要点临床类型：分轻、中、重三型。另有暴发型，但罕见。轻型（非典型）：仅短期腹泻，无典型米泔水样便，也无明显脱水表现。血压、脉搏均正常，尿量可略减少。中型（典型）：有典型的症状、体征，脱水明显，脉搏细速，血压降低，收缩压为129.33kPa，24小时尿量在400ml
10、以下。重型：病人极度软弱，脱水严重，呈休克状态，收缩压在9.33kPa以下或测不出，24小时尿量在50ml以下或无尿。暴发型：也称“干性霍乱”。起病急骤，不待典型的吐泻症状出现，即因循环衰竭而死亡。实验室检查血液检查：红细胞压积和血浆比重升高，白细胞升高，分类可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在初期在正常范围，经补液后普遍降低。BUN增加，碳酸氢根下降。尿检查：可有蛋白、红白细胞及管型。粪便检查粪便直接检查：粪便直接镜检，可见运动力强、呈穿梭状快速运动的细菌。涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰氏阴性弧菌。应用荧光抗体检测粪便中弧菌，可于12小时内获得结果；粪便培养：粪便标本于碱性蛋白胨水
11、中进行增菌培养，以后再接种碱性琼脂平皿进行分离培养及鉴定。 （）血清学检查：包括凝集试验和杀弧菌试验鉴别诊断本病应与细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等鉴别治疗原则一般处理：严格隔离至症状消失6天后、大便培养致病菌每日1次，连续次阴性，可解除隔离出院。慢性带菌者，大便培养连续天阴性可解除隔离出院。补液疗法 （）静脉补液：原则是早期、快速、足量；先盐后糖；先快后慢；及时补碱；见尿补钾。轻度脱水：24小时补液量30004000毫升。开始给予生理盐水，好转后改为生理盐水及5%葡萄糖各半，亦可改为口服补液。中度脱水：24小时补液量40008000毫升。开始2小时内快速滴注200
12、03000毫升生理盐水，血压恢复正常后酌减补液速度，并改为3:2:1液体。重度脱水：24小时补液量为800012000毫升，开始用生理盐水以每分钟4080毫升的速度静脉注射，共1520分钟，待血压回升后改用3:2:1液体静滴。酸中毒严重者酌情增加乳酸钠或碳酸氢钠。儿童病人入院后24小时的总补液量在轻、中、重型分别以每公斤体重100150毫升、150200毫升和200250毫升计算。24小时后按体液丧失量继续补充。 （）口服补液：对轻、中度病人可予以口服补液。重度病人经静脉补液情况改善后也可改为口服补液。抗菌药物治疗：可选用诺氟沙星 (200mg，1日3次)、环丙沙星(250mg，日次）、多西环
13、素（成人200mg，日次；小儿每日6mg/kg），可选择其中一种连服日。 对症治疗：纠正酸中毒常用%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴；休克者经上述处理后，血容量确已基本恢复，但血压仍未回升，可酌情使用阿拉明、多巴胺等。心功能不全可用强心剂；肌肉痉挛给予补充钠盐及钙，也可用按摩、热敷等；呕吐可用阿托品皮下注射或针刺内关、足三里。预 防控制传染源：实施国境、海港、交通检疫，及时发现来自疫区的传染源。病人及疑似病人应立即隔离。对密切接触者应严格检疫天，也可给予预防性服药，如多西环素或诺氟沙星连服天。切断传播途径：开展“三管一灭”的卫生运动；做好饮食、饮水、粪便管理；消灭苍蝇；强调饭前便后洗手，不吃生水
14、及不洁食物等。加强人群免疫力：必要时可注射霍乱菌苗，一般为皮下注射次，相隔710天。岁以下0.2毫升、0.4毫升;714岁0.3毫升、0.6毫升；15岁以上0.5毫升、1.0毫升。服菌苗和减毒活菌苗可能更有应用前景。一旦发生疫情，应立即报告；同时采取紧急措施，消灭疫源地，防止扩散，包括疫区管理、疫点处理、设立肠道门诊等。第三章、布鲁氏杆菌病布鲁氏杆菌病 诊断要点 流行病学资料：国内以蒙古、西北、东北多见，以羊型为主。大城市散见牛型。发病以春末夏初多见，与羊羔生产季节有关。是否有与牛、羊接触史对诊断有较大意义。临床表现潜伏期：23周，实验室工作人员多在1050天。临床类型 ）急性和亚急性型：病程
15、在三个月内为急性，36月为亚急性，起病徐缓，发热以波浪型，驰张热多见。发热持续1-数周，间歇2周，反复多次。高热时可伴有寒战、热退后常大汗淋漓、疲乏，可伴有头痛。 关节痛：累及1个或多个关节，多见于肩、肘、腕、髋关节。不对称、疼痛难忍的剧痛，部份患者关节局部有红肿，甚者可伴有化脓性病灶，如化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等。睾丸炎：2040%男性患者可伴发。次要的症状是头痛、神经痛、沿着神经根和神经干分布，出现难忍的腰痛和胸痛。 诊断要点）慢性期：病变在6个月以上，有长期的低热、寒意、疲惫、夜汗、肌痛、关节及神经痛、肝脾轻度肿大。并发症：急性期可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、血栓性
16、静脉炎、胸膜炎、支气管炎、脑膜炎、胆囊炎、肝、脾脓肿。慢性期可有关节和脊柱强直，肌腱挛缩变硬。实验室诊断 周围血象偏低，以淋巴球为主。骨髓、血液、脑脊液及脓性分泌物均可培养出细菌，血清免疫学检查，有帮助诊断。鉴别诊断 伤寒、副伤寒显稽留热，出汗不明显，且肥达氏试验阳性。风湿热，抗链球菌溶血素“0”阳性。结核病，局限性关节炎和神经痛症状不明显或缺如。疟疾，涂片可找到疟原虫。其他如类风湿关节炎、细菌性心内膜炎、败血症、钩端螺旋体病、淋巴肉芽肿、病毒性肝炎、肝包虫病、黑热病、结核性睾丸炎、系统性红斑性狼疮等，均需鉴别。 治疗原则 抗生素：四环素、利福平、庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素
17、均有效，三周为一疗程，一般用23疗程，每疗程间隔57日。 对症治疗：解热镇痛、保持水电解质平衡及充分的休息。预 防加强病畜管理，监督乳制品的生产，保护屠场及实验室工作人员。第四章、猩红热猩红热诊断要点1. 流行病学：全年均可发生，多见于冬春季，学龄儿童发病率最高。应注意当时当地有无本病流行及与猩红热、咽峡炎病人接触史。2. 临床表现 （1） 潜伏期：25日。 （2） 前驱期：发热，咽痛，扁挑体肿大、表面常附有片状黄白色分泌物，颈部淋巴轻度肿大及压痛。病程为数小时至一日。 （3） 出疹期：发热更高，出疹以耳后，颈部开始，迅速扩散至全身。皮疹特征是在普遍充血的皮肤上出现密集，均匀点状充血性皮疹，压
18、之褪色，亦可出现与毛囊分布一致，隆起突起的鸡皮疹，有的疹尖上有小脓点。皮肤皱摺处皮疹密集，但口、鼻周围，常无充血，形成口周围苍白圈。皮疹经13日达高峰期，持续数日，然后按皮疹出疹先后顺序，于13日内消退，有脱屑现象，舌中的乳头充血水肿、突起、呈杨梅状，称为“杨梅舌”。 疾病分轻、重型和由伤口入侵的外科型。重者可发生心肌炎、心包炎等。 并发症：化脓性感染：细菌入侵局部呈脓性感染。 变态反应：病后13周，出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等。 诊断要点 3. 实验室诊断周围血象：白细胞增高（1020109/L）。咽拭子培养可见乙型溶血性链球菌生长。荧光免疫法检测咽拭子涂片，可快速诊断，抗链球菌溶血素“0”试验，抗链激酶试验等对诊断有帮助。鉴别诊断 1. 金黄色葡萄球菌感染，此病出疹多在起病35天，持续时间短，消退快、无脱屑，全身中毒症状重，皮疹消退后症状不减。 2. 病毒性皮疹：如肠道病毒，出疹多在病程的25日，皮疹呈风疹样的斑丘疹、白细胞数偏低。 3. 药物疹：皮疹呈多形性、对称性、分布无一定规律，出疹无顺序。 4. 其他：传染病的皮疹，如麻疹、风疹、幼儿急疹均应与本病相鉴别。治疗原则抗生素：首选为青霉素，如过敏者可改用红霉素。化脓性并发症在青霉素治疗前发生，可加大青霉素的用量，在治疗后发生，应改用其他有效的抗生素。有风湿热者，按风湿热处理。有肾炎者，按急性肾小球肾炎原则处理。
