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1、高通量血液透析高通量血液透析1高通量透析的定义：高通量是指透析器膜对水和溶质的通透性高；超滤系数（mlh.mmHg）20、最好大于40以上；一般都是合成膜；同时具有膜的生物相容性好；具有疏水性；具有一定蛋白吸附性能；膜面积足够大；相应的血流量、透析液流量、治疗时间；符合要求的水质和透析液质量；2开展高通量透析的条件：1 1有容量控制脱水、钠曲线控制机器；有容量控制脱水、钠曲线控制机器；2 2高通量透析器；高通量透析器；3 3达标的达标的RORO水和透析液的微生物、内毒素水和透析液的微生物、内毒素 控制（最好控制（最好0.5EU/ml)0.5EU/ml)；4 4尽可能使用透析液（干粉）原料达到注
2、射级尽可能使用透析液（干粉）原料达到注射级5 5血流量血流量250250350350；透析液流量；透析液流量600600 800ml/min 800ml/min以上；以上；6 6每周总透析时间不少于每周总透析时间不少于12H12H；31良好的溶质清除4大分子溶质清除以及对临床潜在的影响分子分子MWMW主要的功能作用主要的功能作用 2-Microglobulin2-Microglobulin11800Da11800Da透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性AGEsAGEs10kDa10kDa淀粉样变性淀粉样变性, , 各种生理紊乱各种生理紊乱GIP, DIPGIP, DIP9500 9500 Da
3、Da, ,14kDa14kDa免疫功能免疫功能LeptinLeptin16kDa16kDa营养状况营养状况HomocysteinHomocystein135Da135Da血管损伤血管损伤Protein bound Protein bound solutes,solutes,Uremic toxinsUremic toxins60-108Da60-108Da各种生理功能紊乱各种生理功能紊乱脂质紊乱脂质紊乱贫血贫血RRFRRF下降下降5 低-高通量透析膜的筛选系数区别6高通量透析器: 降低AGEsMakita et al, 19947高通量透析器对不同溶质的清除8*p0.05郝继英郝继英 王质刚王
4、质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 HPD对血透患者血磷的影响92. 保存残余肾功能RRFResidual Renal Function10高通量透析器:保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量对透析患者的长期生存质量有深远的影响有深远的影响RRF RRF RRF RRF 可以影响可以影响可以影响可以影响: : : :1.1.液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡2.2.营养状况营养状况营养状况营养状况3.3.肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血4.4.2 2 2 2- - - -微球蛋白相关的淀粉样变性微球蛋白相关的淀
5、粉样变性微球蛋白相关的淀粉样变性微球蛋白相关的淀粉样变性DRADRADRADRA均有助于提高均有助于提高肾功能衰竭患者的肾功能衰竭患者的生活质量生活质量11高通量透析器:保存残余肾功能Hartmann et al, 199712高通量透析器:保存残余肾功能13 3. 减少炎症反应14生物不相容生物不相容激活激活 IL-1,IL-6, TNF 氧化应激氧化应激A G Es白蛋白合成白蛋白合成CRP修饰蛋白修饰蛋白修饰脂蛋白修饰脂蛋白2-M产生产生心血管疾病心血管疾病血管性紊乱血管性紊乱淀粉样变性淀粉样变性死死 亡亡 率率补体激活补体激活InflammationOxidative StressES
6、RD释放活性炎症介质释放活性炎症介质单核细胞激活单核细胞激活细胞因子细胞因子慢性慢性刺激刺激免疫免疫反应反应炎症炎症炎症炎症急性期急性期反应性蛋白反应性蛋白急性炎症反应急性炎症反应并发症并发症123内毒素内毒素15高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study)转转用用 F80之之前的月份前的月份转转用用 F80之之后的月份后的月份*P0.05* P0.01血血清白蛋白清白蛋白 (g/dl)Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998Low-FuxHigh-Fux死亡率死亡率生存率生存率白蛋白水平白蛋白水平16高通量透析对血清瘦素的影响(
7、HEMO study)纤纤维素维素瘦瘦素素: 16 kDa 血血浆蛋白浆蛋白由由脂肪细胞产生脂肪细胞产生认认为它抑制食欲为它抑制食欲参参与体重的调节与体重的调节高高水平可致营养不良和厌食水平可致营养不良和厌食细细胞因子的升高进而可导致瘦素胞因子的升高进而可导致瘦素产产生生的增加的增加Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998174. 减少血管内皮损伤1920 透析后血管内皮改变降低内皮诱导的降低内皮诱导的NONO生物利用度生物利用度损伤内皮依赖的血管扩张作用损伤内皮依赖的血管扩张作用增加循环内皮细胞数目增加循环内皮细胞数目减少循环内皮细胞祖细
8、胞数目减少循环内皮细胞祖细胞数目内皮细胞损伤标志物（内皮细胞损伤标志物（vWFvWF、TMTM）水平升高）水平升高可溶性粘附分子（可溶性粘附分子（ICAM-1,VCAM-1,E-ICAM-1,VCAM-1,E-选择素，选择素，P-P-选择素）选择素）水平升高水平升高21 实验和流行病学资料显示，实验和流行病学资料显示，ESRDESRD患者内皮功能紊乱源患者内皮功能紊乱源于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。于炎症，它促进血管功能异常和血栓形成。 内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、内皮细胞对白细胞、血小板粘附增加，血管活性分子、细胞因子和促凝因子合成增加。细胞因子和促凝因子合成增加
9、。 这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及这种炎症变化可以导致斑块形成，堵塞血管内腔以及斑块破裂。斑块破裂。 血管内皮改变的后果血管内皮改变的后果22高通量透析器: 减少血管性损伤导致透析患者过早死亡的因素导致透析患者过早死亡的因素从血液从血液-膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程膜材料的交相反应到蛋白修饰的过程临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据临床上影响透析病人长期生存质量的反面证据Makita et al, 1995; Vlassara et al 1996; Miyate et al, 1997 23透析膜生透析膜生物相容性物相容性细胞因子细胞因子AGEsAGEs补体活化补体活
10、化内皮损伤内皮损伤贫血营养不良贫血营养不良氧化脂蛋白氧化脂蛋白高凝血栓形成高凝血栓形成炎症炎症淀粉样变、骨病淀粉样变、骨病营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能低下贫血贫血氧化应激氧化应激细胞因子细胞因子EPO抵抗抵抗细胞功能低下细胞功能低下 2-MG蛋白分解快，蛋白分解快，细胞因子多细胞因子多细胞因子，细胞因子，ROS，内毒素多，内毒素多 透析膜生物相容性引起透析膜生物相容性引起CVD的机制的机制VCD245. 改善脂质代谢25高通量生物相容的透析器: 纠正脂质曲线Blankestijn et al, 1994心血管疾病是透析心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因主要的并发症和死亡原因26常规
11、透析对血透患者血脂代谢的长期影响* * p0.01* * * * p0.05王刚，王质刚等王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138* 27HPD对血透患者血脂代谢的长期影响单位：单位：mg/L* * p0.01* * * *p0.05* * * 王刚，王质刚等王刚，王质刚等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2000,9(2):138286. 延迟发生透析相关淀粉样变29*p0.05郝继英郝继英 王质刚王质刚.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:130 常规透析与高通量透析效率常规透析与高通量透析效率1年年的比
12、较的比较王质刚王质刚 郝继英等郝继英等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,1998;7:242 30高通量透析器:延迟透析相关淀粉样变性的出现Kchle et al, 1996经过经过6 6年血透后淀粉样变发病率的比较年血透后淀粉样变发病率的比较n=20血透前血透前31膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study)Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000Group I: 低通量, 纤维素Group II: 低通量, 合成膜 Group III: 高通量, 合成膜(Retrospective exa
13、mination) *32超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现Baz et al, 1991未患腕管综合征的走势未患腕管综合征的走势337. 降低死亡率34高通量:膜和死亡率Hamberger et al. J Am Soc Nephrol 3: 1227-1237, 1992 (retrospective analysis) *35单纯提高KTV对改善死亡率无意义36高通量:死亡率的相对危险比Koda Y et al. Kidney Int 52: 1096-1101, 1997死亡相对危险死亡相对危险37高通量膜和患者生存率（一）H.F. Woods et al. Neph
14、rol Dial Trans 15 Suppl 1: 36-42, 20005 years30% superior survival患者生存率患者生存率38高通量膜和患者生存率（二）398高通量透析可能存在的问题40蛋白质和营养物质的丢失：在十年前谈论HFHD和HDF时常常会提及，但是十余年的实践证明，白蛋白和氨基酸的丢失是个伪命题。HFHD改善MHD患者的营养状况已经得到证实41反超的问题在使用高通量透析器时，的确会存在反超如何正确认识反超：只要RO水和透析液质量控制达标，完全可以把反超当成一定程度上的后稀释HDF；国内外大量的应用证明HFHD不增加炎症反应；42HFHD与HDF在没有HDF机器和HDF机器比例少的单位，HFHD在一定程度上代替了HDF；HFHD和HDF在国外大样本的临床对比中无明显差异：43滤器的选择和复用的问题在习惯上，把高通量的透析器叫做滤器；把低通量的称为透析器；滤器通常也用作HDF；复用与否请结合SOP和收费情况酌定；44
