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1、脊髓型颈椎病的教学查房脊髓型颈椎病的教学查房什么是颈椎病？什么是颈椎病？ 颈椎病又称颈椎综合症，可发生于中老年人，也可发生于青年人,是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起的一组综合病症。长时间错误的坐姿及头颈位置长时间错误的坐姿及头颈位置是导致颈椎病的首要因素是导致颈椎病的首要因素 什么是脊髓型颈椎病？脊髓型此型发生于40岁-60岁的中年人，是压迫或刺激脊髓而引起。早期病症表现为单侧或双侧下肢软弱无力，有麻木感，以至行走困难，脚好似踩在棉花上样感觉，胸或腰部有束带感。少有疼痛，继而出现上肢发麻，手部肌无
2、力，严重者开展至四肢瘫痪，大小便功能障碍.病历介绍病历介绍: :32床，南雪英，女，50岁，诊断: 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病,住院号：1520545。主 诉： 颈部疼痛伴双上肢麻木无力步态不稳半年加重三月入院。现病史：病人半年前前无明显诱因下感颈部疼痛，近三月明显加重， MRI示C34、C45、C56椎间盘突出，压迫脊髓相应平面，脊髓信号异常。日来院就诊，以脊髓型颈椎病收住我科。 既往史：平素体健，无乙肝病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。体格检查：T度P70次每分R20次每分，血压100/80MMHG营养一般，皮肤完整无破损。专科情况：颈椎活动可，颈椎各椎间隙及椎旁明显压痛，沿双上肢放射至
3、手指，麻木明显，左侧肢体肢体病症较重，肌力减退。予一护、普食，完善术前相关检查，备3月7日在会诊麻醉下行前路椎体次全切钛网植入融合钛板内固定术，术前准备已完善。护理评估健康史身体状况心理状况护理问题焦虑:低效性呼吸型态或清理呼吸道无效 舒适的改变排泄型态紊乱知识缺乏有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：颈深部血肿，喉返喉上神经损伤，脑脊液漏，脊髓及神经根损害加重，植骨块滑脱护理目标病人自诉焦虑消失或减轻病人能维持良好的通气状态病人自诉舒适感增加病人的尿潴留，便秘被解除，重新建立排泄型态病人能复述疾病有关知识及功能锻炼方法病人的皮肤完整性维持良好，未发生压疮病人住院期间无并发症发生问题：焦虑：与担忧
4、疾病及其医院环境有关 .目标：通过相关宣教让患者能解除焦虑和熟悉环境措施：向病人及家属详细解说相关疾病知识向患者介绍主治医生，床位医生，护士长，责任护士，医院规章，病区环境宣教过程中留给患者提问的时间并耐心详细的答复患者提出的相关问题。 问题：知识缺乏：顾虑手术效果及预后有关。目标：掌握疾病及自我护理的相关知识。措施：向患者讲解术前及术后的本卷须知等。向患者列举手术康复出院事例，增加患者对于手术的信心。评价：患者了解了手术的相关知识及目的并接受手术 问题：舒适度改变：与伤口的部位，术后反响有关。目标：患者能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗措施： 1、帮助患者取舒适的卧位。2、卧床期间协助患
5、者进行生活护理。3、呼叫器放置在患者伸手可及之处，以便患者有急事呼叫。评价：患者没有感到不适 问题：有出血的可能：与术后伤口有关。目标：通过治疗预防出血的发生。措施：注意观察患者的伤口敷料有无渗血情况。观察引流液的色、质、量，引流管是否通畅。密切观察生命体征，术后每半小时测量一次血压。如发现出血量过多及时通知医生，遵医嘱正确使用止血药，并做好抢救准备。床旁备吸引器、气切包。效果：问题：疼痛：与手术伤口有关。目标：通过相关治疗减轻患者疼痛。措施：给予止痛泵止痛治疗并教会患者如何使用止痛泵。增加知识，向病人解释疼痛原因。倾听病人主诉，表示接受病人对疼痛的反响。分散病人注意力，以减轻疼痛的感觉。观察
6、疼痛范围，随时检测 。评价： 目标：无肺部感染情况发生.1病情观察密切观察呼吸情况,保持呼吸道通畅，脊髓型颈椎病病人术后可能会出现呼吸困难,原因有术中牵引气管、食管引起咽部水肿;颈部术区血肿压迫气管;咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出;手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿造成呼吸肌麻痹,引起中枢性呼吸困难。因此,术后需严密观察呼吸频率、节律、血氧饱和度及面色的变化。问题：低效性呼吸型态或清理呼吸道无效 ：与长期卧床活动减少有关。2呼吸功能锻炼脊髓型颈椎病病人老年人居多,伴有不同程度的肺功能低下,易引起肺部感染,肺的通气量下降,因此,术前指导病人练习深呼吸,主动咳嗽,禁止吸烟,以增加肺活量,减
7、少气管及肺内分泌物,增加肺的通气功能。 3 气管推移训练手术切口均采用颈前右侧入路,术中为了暴露颈椎体前方,需将气管向左侧牵拉,可能造成周围组织尤其是气管和食管水肿,发生术后呼吸困难及吞咽困难。因此,术前进行气管推移试验,可有效地防止或缓解手术对气管食管的牵拉损伤。训练方法:术前35天，护理人员可用24指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘间隙，持续向对侧牵拉、推移，每次持续时间30 min，每日3次。 4呼吸道护理术中病人气管、食管长时间牵拉会造成气管食管水肿，呼吸道分泌物增加，对脊髓的刺激也可导致脊髓和神经根水肿，呼吸肌麻痹及术后切口疼痛或出血压迫等，从而引起喉头水肿、痰液增加、气管压迫致呼吸道
8、阻塞、呼吸困难、窒息甚至死亡。呼吸道的护理是术后护理的重要环节之一，常规雾化吸入，每日2次，每次20min，轻叩病人胸背部，鼓励病人咳嗽，促进痰液排出，必要时使用吸痰器。注意观察病人的呼吸情况和血氧饱和度，如出现声音嘶哑、憋气、呼吸表浅时提示有喉头水肿，出现呼吸困难、口唇及四肢末梢发绀，血氧饱和度降低，应立即报告医生并协助行气管切开。潜在问题：植骨块滑脱颈椎活动时在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力,易使植骨块移位脱出。当植入骨前移位时可直接压迫或刺破食管、气管和血管,导致食管瘘、呼吸道梗阻、颈部血肿等严重并发症甚至死亡,植入骨段后移位时可压迫颈部脊髓引起急性四肢瘫痪和周围性呼吸功能障碍。因此
9、,术后要严格限制颈部活动,尤其是术后24h内头两侧置沙袋,翻身时保持头、颈、肩、躯干成一直线,至少2人翻身,1人扶头、肩,另1人扶躯干、四肢,翻身时同步进行,侧卧位时身体与床成45,并在肩、背、臀、双下肢垫枕,尽可能少用仰卧位,而用侧卧位。 4配置适宜的颈托为了到达充分减压的目的,术中需切除较多的椎体骨质及椎间盘组织,并填塞植骨,其稳定性相对受影响,因而配置适当的外固定,对限制颈部活动,帮助伤口愈合,促进植骨融合很有必要。感染可能：注意观察伤口敷料及引流液的变化正常情况下术后24h内引流液量应100mL,假设引流液过多、色鲜红、切口敷料渗血多、周围局部隆起、颈部增粗、病人自感呼吸费力,提示有活
10、动性出血,应及时报告医生并配合抢救。潜在并发症脊髓神经功能障碍：颈脊髓神经功能的观察和护理颈前路减压术的最终目的就是尽可能多地恢复已受损的颈部脊髓功能。术前常规随同医师观察和检查病人的四肢运动感觉等颈部脊髓的功能情况,做好记录,以便术后比照观察。术后6 h8 h 内每隔30 min 让病人听指令活动手指和足趾,以判断脊髓神经传导功能恢复情况,术后48 h 内观察神经功能恢复情况,检查上下肢活动功能、肛门张力、膀胱功能,如上、下肢麻木感减轻,说明神经功能在逐步恢复。7功能锻炼脊髓型颈椎病的病人一般都有四肢功能障碍的病症，大局部病人有四肢肌力下降，肌张力增高，甚至肌肉萎缩，术后麻醉消失后鼓励病人进
11、行四肢主动活动，我们术后常规予四肢肌肉按摩，四肢关节屈伸锻炼，握力锻炼，双下肢直腿抬高锻炼，每日3次，每次30min。术后第二天戴颈围可取半卧位，在支具固定下可下床行走。出院指导(1)出院后继续佩带颈托36个月,防止颈部屈伸和旋转活动。(2)假设颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难,有梗死感,可能为植骨块移位或脱落,应即时回院复查。(3)继续肢体的功能训练,术后3个月,经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后,可进行颈部功能锻炼,开始时做颈部屈伸,左右侧屈活动,然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进,假设出现颈部不适时应暂时停止。(4)半年左右可恢复工作,工作中注意勿长时间持续屈颈,保持颈椎正直,以防复发。谢谢！
