出血性疾病概述幻灯片课件

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1、出血性疾病概述出血性疾病概述武汉大学中南医院 血液内科肖晖1 出血性疾病概述武汉大学中南医院血液内科1概概念念：由由由由于于于于遗遗遗遗传传传传性性性性或或或或获获获获得得得得性性性性原原原原因因因因，导导导导致致致致患患患患者者者者止止止止血血血血、 凝凝凝凝血血血血及及及及纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白溶溶溶溶解解解解机机机机制制制制缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或抗抗抗抗凝凝凝凝机机机机制制制制异异异异常常常常所所所所致致致致的的的的一一一一组组组组疾疾疾疾病病病病。特点：特点：自发性或轻微外伤出血难止；自发性或轻微外伤出血难止；出血常发生于多部位或非寻常部位，呈广泛性或局部出血常发生于多部位

2、或非寻常部位，呈广泛性或局部性；性；病情反复发作，且持续时问较长；病情反复发作，且持续时问较长；不能解释的手术或创伤时出血严重；不能解释的手术或创伤时出血严重；一般止血药物效果差，血液制品效果佳；一般止血药物效果差，血液制品效果佳；部分病人有明显的过去出血史或家族史。部分病人有明显的过去出血史或家族史。 2 概念：由于遗传性或获得性原因，导致患者止血、凝血及纤维蛋白血管中流动的血液为什么不凝固血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血生理状态下生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统3 血管中流动的血液为什么不凝固生理状态下机体内存在着复杂的凝血血栓血栓止血

3、、凝血止血、凝血抗凝、纤溶抗凝、纤溶出血出血 止凝血止凝血 抗凝血抗凝血 止凝血与抗凝血的平衡概述：概述：4血栓止血、凝血抗凝、纤溶出血止凝血作为一个临床医生作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制5 作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目首先应弄清正常的凝正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板血小板（plateletplatelet）凝血系统凝血系

4、统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血与抗凝机制的病理生理基础6 正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vess一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血

5、管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性7 一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用是防止出血血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血8 血管壁完整性破坏的出血机制当Vitc缺乏或plt减内皮n n良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性n n健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性n n带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝

6、血过程 2. 2. 血管内皮下层血管内皮下层9 良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性2.血管内皮下层93. 3. 血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生n nVon Willebrand Factor vWF (vW 因子)n nFibronectin Fn (纤维结合蛋白)n nTissue Factor TF (组织因子 FIII)n nEndouthelin ET (内皮素)10 3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFact .神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁

7、受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径11 .神经反射管腔收缩血流变慢当血管壁当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径12 当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细

8、胞合成血管内皮细胞合成n n前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能n n纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 n n血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用n n肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性13 （二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成13创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成14

9、 创伤、炎症管壁抗凝作用14 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜15 二、血小板在止血机能中的作用包膜15（一一）静静态态下下血血小小板板形形态态膜下：微管

10、与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体16 （一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架变形1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质n nGPIb-GPIb-n nvWFvWF n nIIIIII型胶原型胶原n n纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能17 1.粘附功能（adhesionfunction）（二）指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的

11、血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 参加因素参加因素n nGPIIb/IIIaGPIIb/IIIan n纤维蛋白原纤维蛋白原n n钙离子钙离子n n聚集诱导剂聚集诱导剂： ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）IIb IIb18 指活化后的血小板与血小板之间相互连接2.聚集功能粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血19 粘附与聚集的结果血小板大量聚

12、集、形成白色血栓暂时止血193 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)n n 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应n n - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体n n 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关20 3释放功能：(releasereaction)指血小4 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白

13、网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固21 4血块收缩功能血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出21血小板第血小板第3 3因子（因子（ PF3PF3）提供凝血因）提供凝血因子催化表面子催化表面55血小板促凝活性血小板促凝活性22 血小板第3因子（PF3）提供凝血因子催化表面5血小板促血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓23 血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透三、凝血因子与凝血过程三

14、、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程24 三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）n n第一阶段：凝血酶原激活物形成n n第二阶段：凝血酶形成n n第三阶段：纤维蛋白形成25 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝n n目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(P

15、K)n n大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子n n正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态n n凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程以瀑布效应形成纤维蛋白的过程26 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分二、凝血机制(瀑布学说)内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径共同途径共同途径27 二、凝血机制(瀑布学说)内源性凝血

16、途径27(一一)内源性凝血途径内源性凝血途径 内源性凝血途径是指从内源性凝血途径是指从FF激活至激活至Fa-Fa-a-Caa-Ca2+2+-PF-PF3 3的形成的形成（内源性（内源性因子激活物因子激活物a）。）。 28 (一)内源性凝血途径内源性凝血途径是指从F激活至F内源性凝血途径内源性凝血途径a 表面接触表面接触(胶原纤维、白陶胶原纤维、白陶土、玻璃表面土、玻璃表面)固相激活固相激活KK HMWKPK液相激活液相激活aaaaCa2+PF3a因子激活物因子激活物29 内源性凝血途径表面接触固相激活KK液相激活(二二)外源性凝血途径外源性凝血途径 外源性凝血途径是指从外源性凝血途径是指从FF

17、释放至释放至F-a- F-a- CaCa2+2+( (外源性外源性因子激活物因子激活物) )的形成的形成 。30 (二)外源性凝血途径外源性凝血途径是指从F释放至F外源性凝血途径外源性凝血途径组织损伤组织损伤Ca2+aaaaCa2+a因子激因子激活物活物31 外源性凝血途径组织损伤Ca2+aa(三三)共同凝血途径共同凝血途径包括三个阶段：包括三个阶段：(1)(1)凝血活酶的生成凝血活酶的生成(2)(2)凝血酶的形成凝血酶的形成(3)(3)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成32 (三)共同凝血途径包括三个阶段：32aa共同凝血途径共同凝血途径a,Ca2+,aPF3凝血活酶凝血活酶(凝血酶原凝血酶原)a

18、(凝血酶凝血酶)(纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)(FM)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白Ca2+Ca2+ a不溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白 ( (交联纤维蛋白交联纤维蛋白) )33 aFVII(a)血管损伤血管损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFVFgFbFXIIIaCa+FXIII外源凝血系统外源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统FIIa凝血机制图凝血机制图34 FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca+ 表面接触F四四 、正常抗凝及纤

19、溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物35 四、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III）AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、 XIIa XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素36 （二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质 2. 2. 组织因子途径抑制物组织因子

20、途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TFaaTFPI灭活灭活aa、TFTF、aaTFa37 2.组织因子途径抑制物(tissuefactor3. 3. 蛋白蛋白C C系统系统n n蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）n n蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein S, PS)n n血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin, TMthrombomodulin, TM）n n活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物

21、(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )38 3.蛋白C系统蛋白C（ProteinC,PC）38血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制39 血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓APCI灭活Va、a4 4其它其它肝素辅因子-（HC-）n n抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-n n活性仅活性仅AT-AT-

22、的的1/31/3n n在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（heparin）n n生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微n n最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和n nHC-HC-效应效应40 4其它肝素辅因子-（HC-）40（三）纤维蛋白溶解系（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的

23、生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PK纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶u-PA t-PAu-PA t-PA41 （三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 B1-42 B15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP42 纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白42凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞43 43出血性性疾病的发病机制及分类出血性性疾病的发病机制及分类血管壁结构与功能

24、异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中抗凝物质增加复合因素44 出血性性疾病的发病机制及分类血管壁结构与功能异常44血血管管壁壁结结构构与与功功能能异异常常n n由血管壁结构及其周围支撑组织功能异常或受损所致 遗传性：临床少见，如遗传性毛细血管扩张 症、巨大海绵状血管瘤 获得性：包括免疫性(过敏性紫癜)、感染性 (败血症细菌栓塞性紫癜) 45 血管壁结构与功能异常由血管壁结构及其周围支撑组织功能异常或受血血小小板板质质与与量量异异常常n n数量减少数量减少生成减少：指各种原因导致巨核细胞生成减少：指各种原因导致巨核细胞( (血小板血小板) )生生成障碍，如再生障碍性贫血

25、、急性白血病、肿瘤成障碍，如再生障碍性贫血、急性白血病、肿瘤骨髓浸润等。骨髓浸润等。消耗过多：如弥散性血管内凝血消耗过多：如弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)、血栓性血、血栓性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜(TTP)(TTP)、溶血尿毒综合征、溶血尿毒综合征(Hus)(Hus)等。等。破坏过多：如免疫性血小板减少性紫癜破坏过多：如免疫性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)。46 血小板质与量异常数量减少46n n血小板增多症 常伴有血小板功能下降 见于反应性血小板增多症、骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征的克隆性血小板增多症 47 血小板增多症常伴有血小板功能下降47n n血小板功能缺陷血小

26、板功能缺陷 先天性：先天性： 粘附异常粘附异常( (巨大血小板综合征、血管性血友病巨大血小板综合征、血管性血友病 等等) )； 分泌异常分泌异常( (灰色血小板综合征、贮存池病等灰色血小板综合征、贮存池病等) )； 活化异常活化异常( (环氧化酶缺乏症、环氧化酶缺乏症、TxATxA：合成酶缺乏症等：合成酶缺乏症等) )； 聚集异常聚集异常( (血小板无力症等血小板无力症等) )； 促凝功能缺陷促凝功能缺陷(PR(PR缺乏症缺乏症) )。 获得性：如药物、尿毒症、免疫性疾病、肝病、白血获得性：如药物、尿毒症、免疫性疾病、肝病、白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、异常蛋白血病、骨髓增生异常

27、综合征、骨髓增殖性疾病、异常蛋白血症及抗血小板抗体等。症及抗血小板抗体等。48 血小板功能缺陷48凝凝血血因因子子质质与与量量异异常常 n n获得性：多见，获得性：多见， 主要包括：主要包括：重症肝病：缺乏纤维蛋白原、凝血重症肝病：缺乏纤维蛋白原、凝血酶原、因子酶原、因子V V、X X、) )皿等；皿等； 维生素维生素K K依赖性因子依赖性因子、X X缺乏，见于缺乏，见于胆道疾病、长期应用广谱抗生素、口服抗凝剂等。胆道疾病、长期应用广谱抗生素、口服抗凝剂等。 n n 遗传性：最多见的是血友病甲遗传性：最多见的是血友病甲( (因子因子缺乏缺乏) )；其；其次为血友病乙次为血友病乙( (因子因子缺

28、乏缺乏) ) 49 凝血因子质与量异常获得性：多见，49抗抗凝凝及及纤纤溶溶系系统统异异常常n n原发性：组织型纤溶酶原激活物原发性：组织型纤溶酶原激活物(t(tPA)PA)或尿激酶或尿激酶型纤溶酶原激活物型纤溶酶原激活物(u(uPA)PA)释放人血释放人血( (前列腺、甲前列腺、甲状腺、胰腺手术过度挤压状腺、胰腺手术过度挤压) )或抗纤溶酶活性降低或抗纤溶酶活性降低( (肝病、肿瘤肝病、肿瘤) )所致的纤溶亢进；所致的纤溶亢进；n n继发性：凝血反应启动后因子继发性：凝血反应启动后因子aa激活激肽释放酶激活激肽释放酶原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统，见于原生成激肽释放酶，后者激活纤溶系统，

29、见于DICDIC及各种血栓性疾病。及各种血栓性疾病。n n先天性少见先天性少见 50 抗凝及纤溶系统异常原发性：组织型纤溶酶原激活物(tPA)或循循环环中中抗抗凝凝物物质质增增加加n n因子抑制物血友病性，指反复输注因子产生抗体后致病；非血友病性，见于妊娠、自身免疫性疾病、淋巴系统恶性增殖性疾病、药物反应等。n n高肝素血症见于肝素应用过量、重症肝病(肝素灭活能力下降)等。51 循环中抗凝物质增加因子抑制物51复复合合因因素素 n n弥散性血管内凝血。n n重症肝病性出血。52 复合因素弥散性血管内凝血。52出血性疾病的实验检查出血性疾病的实验检查53 出血性疾病的实验检查53 一、毛细血管抵

30、抗力试验一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 54 一、毛细血管抵抗力试验(capillary 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压)2)25

31、5 方法(收缩压+舒张压)255 参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：毛细血管脆性、通透性异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于： 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常56 参考值56二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用57 二、出血时间（bleedi

32、ngtime,BT）原理 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BT BT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长58 方法用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 意意 义义 1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响 59 意义1.BT长短主要受血小板因素和血管壁59 意意

33、 义义 2. BT延长 血小板明显血小板明显 50 50 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC60 意义2.BT延长60 意意 义义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期61 意义3BT缩短61三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlat

34、elet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加62 三、血小板计数（Plateletcount）参考值6 意意 义义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP63 意义1血小板减少632血小板增多 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 意意 义义

35、64 2血小板增多意义64血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验（clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）65 血凝块血小板纤维蛋白网收缩血清被挤出原理 方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度66 方法全血标本注入试管中，静置，观察表示血块退缩 参考值参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清

36、全血量 40-50%40-50%67 参考值40-50%67 意义意义 1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）71 原理XII因子活化剂六、活化部分 与CT意义相同延长： 1. 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙）血友

37、病甲、乙、丙） 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 72 与CT意义相同意义72 缩短缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）73 缩短：高凝状态(hypercoagulationstat 七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time, PTProthrombin time,

38、PT）原 理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca Ca2+ 2+ 血浆血浆参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 74 七、血浆凝血酶原（Prothrombinti 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时） 3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期） 5 5循环中抗凝物质增加，如循

39、环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 75 意义为外源性途径的筛选试验75缩短：缩短： 高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state）76 缩短：高凝状态（hypercoagulation 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长77 八、凝血酶凝固时间（thrombinclo 意

40、意 义义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤78 意义主要检测凝血过程第三阶段78九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高： 1 1高凝状

41、态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期79 九、血浆纤维蛋白原定量参考值双缩脲法：2-4g/L十、血浆鱼精蛋白副凝试验十、血浆鱼精蛋白副凝试验原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）80 十、血浆鱼精蛋白副凝试验原理（plasmapr

42、o 意意 义义 阳性： 1 1提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期81 意义阳性：81初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 + + 延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD

43、vWD + N/ N N + N/ N N 血管因素血管因素 + + 延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断82 初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择NAPTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验进一步做以下筛选试验：83 APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在 84

44、 APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长84 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常提示外源性因子异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X） VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子） 严重肝病严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量85 2.仅有PT延长APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量85 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中

45、抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量86 3.全部异常APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量86出血性疾病的临床诊断出血性疾病的临床诊断( (一一) )病史特征病史特征( (二二) )出血频度、程度出血频度、程度( (三三) )临床表现临床表现87 出血性疾病的临床诊断(一)病史特征87( (一一) )病史特征病史特征1年龄 出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。88 (一)

46、病史特征1年龄88年年轻轻或或成成年年后后出出血血多多为为获获得得性性因因素素所所致致，如如免免疫疫性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、凝凝血血因因子子抑抑制制物物出出现。轻度血友病可在成年后发病。现。轻度血友病可在成年后发病。老年期出血常与血管病变有关。老年期出血常与血管病变有关。随随年年龄龄增增加加而而改改善善的的出出血血，是是血血管管性性血血友友病病及及先天性血小板功能缺陷的临床特征先天性血小板功能缺陷的临床特征老老年年人人的的免免疫疫性性血血小小板板减减少少，应应警警惕惕继继发发于于淋淋巴巴系系统统恶恶性性增增殖殖性性疾疾病病( (恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞白白血

47、血病病) )的的可可能能，凝凝血血因因子子活活性性下下降降应应考虑循环中存在病理性抗凝物质。考虑循环中存在病理性抗凝物质。 89 年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫2性别 血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少。90 2性别903. 3. 手术和创伤手术和创伤无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或有严重的出血性疾病，如重型血友病或DICDIC。小

48、手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。的重要特征。小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。见于血管一血小板性出血。大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发排除大血管损伤，表明可能伴发DIcDIc。子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(t(tPA)PA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑含

49、量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。 91 3.手术和创伤914药物 药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；磺胺药、异烟肼等；药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素杨酸类解热镇痛药、多种抗生素 药物致血小板生成减少，如抗肿

50、瘤药物引起骨髓药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。生长。影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMPcAMP类的药物类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂如双嘧达莫、肝素及纤溶剂 92 4药物92( (二二) )出出血血频频度度、程程度度 1 1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。症血管性血友病、重症肝病。2 2间歇性反复出血

51、间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。如遗传性毛细血管扩张症。3 3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。等。4 4暴发性出血暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。血障碍所致。 93 (二)出血频度

52、、程度1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制( (三三) )临临床床表表现现 n n1皮肤粘膜出血n n2深部器官出血 n n3内脏出血 94 (三)临床表现1皮肤粘膜出血94出血性疾病的治疗出血性疾病的治疗( (一一) )毛细血管毛细血管- -血小板型止血缺陷血小板型止血缺陷 局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等降低血管壁脆性和通透性的药物包括降低血管壁脆性和通透性的药物包括路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降

53、低 血管壁通透性；血管壁通透性；止血敏止血敏(dicynone)(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；维生素维生素c c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；酸羟化；肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。95 出血性疾病的治疗(一)毛细血管-血小板型止血缺陷95促进血小板生成药物：促进血小板生成药物：血小板生成素血小板生成素(TP0) (TP0) 可刺激骨髓巨核细

54、胞生长发育可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成；成熟及血小板生成；止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。增强血小板功能药物：增强血小板功能药物：巴曲酶巴曲酶( (立止血立止血) )，为血液凝固酶，促进血小板活化，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。诱导血小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有效脾切除，对免疫性血小板减少有效96 促进血小板生成药物：96血小板输注的适应证严重血小板减少症(20109L)或(和)血小板功能缺陷。 97 血小板输注的适应证9

55、7( (二二) )凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素维生素K K ：参与因子：参与因子、X X的合成。的合成。新鲜冷冻血浆：富含因子新鲜冷冻血浆：富含因子、V V、X X、；冷沉淀物：富含因子冷沉淀物：富含因子I I、vWFvWF、FnFn；纤维蛋白原制剂；纤维蛋白原制剂；因子因子浓缩物；浓缩物；适应证：严重肝病、血友病、维生素适应证：严重肝病、血友病、维生素K K缺乏、缺乏、DICDIC、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDSAIDS等。等。98 (二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷98( (三三) )纤维蛋白溶解活性增强纤维

56、蛋白溶解活性增强 氨基己酸氨基己酸(EACA)(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，适应证：全身纤溶亢进适应证：全身纤溶亢进( (高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、手术手术) )、局部纤溶亢进、局部纤溶亢进( (节育环月经过多、蛛网膜节育环月经过多、蛛网膜下腔出血、前列腺术后下腔出血、前列腺术后) )；同类药物有氨甲苯酸同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)(PAMBA)和氨甲环酸和氨甲环酸(AMCA)(AMCA)。 99 (三)纤维蛋白溶解活性增强99谢谢谢！谢！100 谢谢！100