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1、?三级综合医院评审标准? 与病案质量评估首都医科大学宣武医院 刘春玲重点内容评审标准与要点评审标准与要点评审要素与评审方法评审要素与评审方法评审标准与要点 病历案管理符合病历案管理符合?医疗事医疗事故处理条例故处理条例?、?病历书写根本病历书写根本标准标准?和和?医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定?等有关法规、标准。等有关法规、标准。 评审标准与要点 按照按照?医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定?等有关法规、标准的要求，设等有关法规、标准的要求，设置病案科，由具备专门资质的置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、改进工
2、作。配设相应的设施、设备与人员梯队设备与人员梯队评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】医院设置病案科。医院设置病案科。非相关专业的人员非相关专业的人员5050有从事医疗或管理高级职称的人员负责病有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科室。案科室。配设计算机系统等相应的设施、设备与人配设计算机系统等相应的设施、设备与人员梯队。员梯队。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】级】除到达除到达“C“C级要求外，还应：级要求外，还应：高、中、初级人员结构梯队合理。高、中、初级人员结构梯队合理。有从事病案管理五年以上，高级以上职称有从事病案管理五年以上，高级以上职称的人员负责。的人员负责。非相关专业的
3、人员非相关专业的人员208080。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：提供技术提升培训与教育。提供技术提升培训与教育。科室定期与不定期对病案分类编码人员的科室定期与不定期对病案分类编码人员的准确性进行评价并记录问题与缺陷，准确性进行评价并记录问题与缺陷，编码准确率编码准确率9090。科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。情况评价。职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。职能部门要进行追踪与成效评价，有记录。评价要素与方法【到达【到达“A“A级】除到达级】除到达“B“B级要求外，级要求外，还应：还
4、应：设有专职的副主任医师负责审核。设有专职的副主任医师负责审核。编码准确率编码准确率9595评审标准与要点 建立出院病案信息的查建立出院病案信息的查询系统。询系统。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。履职要求。按规定将病历首页信息录入，可提供查询，按规定将病历首页信息录入，可提供查询，至少能为评审提供至少能为评审提供2 2年以上完整信息。年以上完整信息。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：通过查
5、询系统证实能够到达：通过查询系统证实能够到达：根据病案首页内容的任意工程，单一条件根据病案首页内容的任意工程，单一条件查询住院患者的病案信息。查询住院患者的病案信息。根据病案首页内容的两个或两个以上的工根据病案首页内容的两个或两个以上的工程，复合查询住院的病案信息。程，复合查询住院的病案信息。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：科室定期与不定期对病案分类编码人员的科室定期与不定期对病案分类编码人员的准确性进行评价并记录问题与缺陷。准确性进行评价并记录问题与缺陷。职能部门按照制度和流程落实监督检查并职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录
6、问题与缺陷。记录问题与缺陷。能为卫生行政部门能为卫生行政部门/ /或评审组织提供或评审组织提供3 3年的年的完整病历首页信息。完整病历首页信息。评价要素与方法【到达【到达“A“A级】除到达级】除到达“B“B级要求外，还应：级要求外，还应： 能为卫生行政部门能为卫生行政部门/ /或评审组织提供或评审组织提供3 35 5年年完整病历首页信息。完整病历首页信息。评审标准与要点 严格执行借阅、复印或复制严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。病历资料制度。评审标准与要点 为医院医务人员及管为医院医务人员及管理人员提供病案效劳。理人员提供病案效劳。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】提供病案效劳有明
7、确的规定与程序。提供病案效劳有明确的规定与程序。除特殊情况且医院有明文规定者外，病案除特殊情况且医院有明文规定者外，病案应当在病案科内阅览。应当在病案科内阅览。每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、目的。目的。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】阅读、借阅病历有流程、有登记，有回避阅读、借阅病历有流程、有登记，有回避与保护患者隐私的规定。与保护患者隐私的规定。复印病案有严格规定与批准程序。复印病案有严格规定与批准程序。随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗位随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。的履职要求。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到
8、达级】除到达“C“C级要求外，还级要求外，还应：应：病案效劳能力不应当低于当年出院的病案人病案效劳能力不应当低于当年出院的病案人数。数。科室要按照制度和流程落实监督检查并记录科室要按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。问题与缺陷。职能部门按照制度和流程落实监督检查并记职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。录问题与缺陷。评审标准与要点 为患者及其代理人提供病为患者及其代理人提供病案复印效劳。案复印效劳。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】为患者及其代理人提供病案效劳有核准程序。为患者及其代理人提供病案效劳有核准程序。记录与核查患者复印病案申请的相关信息准记录与核查患者复
9、印病案申请的相关信息准确无误。确无误。按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。有保护患者隐私的规定与流程。有保护患者隐私的规定与流程。随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。履职要求。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：复印病历过程符合规定的流程、登记工程复印病历过程符合规定的流程、登记工程完整正确。完整正确。科室要按照制度和流程落实监督检查并记科室要按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。录问题与缺陷。职能部门按照制度和流程落实监督检查并职能部门
10、按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。记录问题与缺陷。评审标准与要点 为公、检、法机构，医疗为公、检、法机构，医疗保险机构的人员提供病案保险机构的人员提供病案信息查询效劳。留存复印信息查询效劳。留存复印申请记录和复印内容记录申请记录和复印内容记录及证件复印件、单位介绍及证件复印件、单位介绍信。信。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】 随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗随机抽查相关人员能知晓本部门、本岗位的履职要求。位的履职要求。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】对患者及其代理人，公、检、法机构的人员，对患者及其代理人，公、检、法机构的人员，医疗保险机构提供病案效劳有核准程序
11、。医疗保险机构提供病案效劳有核准程序。记录与核查患者复印病案申请的相关信息准记录与核查患者复印病案申请的相关信息准确无误。确无误。按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。按卫生行政部门规定的范围复印患者的病历。有保护患者隐私的规定与流程。有保护患者隐私的规定与流程。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：复印病历过程符合规定的流程、登记工程复印病历过程符合规定的流程、登记工程完整正确。完整正确。科室要按照制度和流程落实监督检查并记科室要按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。录问题与缺陷。职能部门按照制度和流程落实监督检查并职能部门按照
12、制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。记录问题与缺陷。评审标准与要点推进电力病历，电子病历符推进电力病历，电子病历符合合?电子病历根本标准电子病历根本标准?。评审标准与要点 医院有电子病历系统的医院有电子病历系统的建设的方案与方案，在院建设的方案与方案，在院长主持下，有具体措施、长主持下，有具体措施、有信息需求分析文件，有有信息需求分析文件，有主持部门与协调机制。主持部门与协调机制。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】医院有电子病历系统的建设的方案与方案。医院有电子病历系统的建设的方案与方案。在院长主持下，有主持部门与协调机制。在院长主持下，有主持部门与协调机制。有集体措施、有信息需求
13、分析文件。有集体措施、有信息需求分析文件。建立以医师工作站为核心的建立以医师工作站为核心的LISLIS，PACSPACS系统。系统。建立电子病案质控系统。建立电子病案质控系统。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：电子病历系统应符合卫生部电子病历系统应符合卫生部? ?病历书写根本病历书写根本标准标准? ?与与? ?电子病历根本标准电子病历根本标准? ?要求。要求。电子病历系统应包含本标准的根本要求。电子病历系统应包含本标准的根本要求。能自动生本钱标准能自动生本钱标准“第七章第一至第六节第七章第一至第六节的根本信息。的根本信息。评审标准与要
14、点 由文字处理软件编辑、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历而非模版拷贝生成的病历记录。记录。评价要素与方法【到达【到达“C“C级】级】医院对由文字处理软件编辑、打印的病历文医院对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的规定。档有明确的规定。医院对禁止使用医院对禁止使用“模板拷贝复制病历记录模板拷贝复制病历记录有明确的规定。有明确的规定。病历记录全部内容、格式、时间均以签名后病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。的纸版记录为准，存
15、档。计算机打印病历的书写符合卫生部计算机打印病历的书写符合卫生部? ?病历书写病历书写根本标准根本标准? ?的实施要求。的实施要求。评价要素与方法【到达【到达“B“B级】除到达级】除到达“C“C级要求外，级要求外，还应：还应：当计算机打印病历有质控管理。当计算机打印病历有质控管理。科室要按照制度和流程落实进行检查并记科室要按照制度和流程落实进行检查并记录问题与缺陷。录问题与缺陷。主管的职能部门医务处按照制度和流主管的职能部门医务处按照制度和流程落实监督检查并记录问题与缺陷。程落实监督检查并记录问题与缺陷。小结n三级医院评审是机遇也是挑战三级医院评审是机遇也是挑战n1.1.提升专业素质提升专业素质n2.2.改进工作缺乏改进工作缺乏n2.2.展示科室特点和优势展示科室特点和优势n3.3.开展学科建设开展学科建设谢谢！
