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1、第一附属医院长时间血液透析的益处卢方平2009-4-30第一附属医院 病例报告姓名庞洁性别女年龄25岁民族汉族因维持性血液透析5年半，大量腹水1年3个月于2008年9月转入我院继续治疗。第一附属医院 患者于2002年底因“肺结核”在外地抗结核治疗（免费药）中出现肾损害，肾功能减退，伴肾性贫血与高血压，用中药治疗无效后于2003年4月在北京某医院接受血液透析治疗（5次/2周3次/周，每次4小时）。血管通路为中心静脉半永久导管。透析半年后残余肾功能丧失（尿量为）2007年6月发现腹水。2007年8月中心静脉半永久导管感染，而后改为左前臂动静脉内瘘。虽经抗感染治疗与多次放腹水（最多放4000ml），
2、此后腹水进行性加重，于2008年9月转入我院。第一附属医院 既往史：9岁时曾患甲亢，已治愈。年前患乙型肝炎。对他巴唑过敏。无食物过敏史。有输血史。第一附属医院 体格检查：慢性病容，贫血貌。营养状态差。未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。睑结膜苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。胸廓未见异常，双侧呼吸运动对称，语颤双侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线外侧0.5cm处,搏动范围无弥散,心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦腹膨隆,无压痛，肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音，移动性浊音（+），腹水征（+），肠鸣音听诊不理想。双下肢水肿（-）。第
3、一附属医院 腹部腹部B超：超：双肾萎缩，双肾弥漫性病变，腹盆腔多量积液。盆腔深20cm。腹部腹部CT：肝脏外形规整，各叶比例正常范围内，肝实质内未见异常密度。肝内外胆管未见扩张及结石。第一附属医院 2008-4-7北京xx医院1.肝大:剑下5.4cm,肋下1.0cm,右肝斜径16.7cm2.肝静脉增宽:左1.6cm,中1.2cm,右1.6cm3.脾大:厚4.7cm,长14.2cm,肋下3.9cm4.腹腔大量积液:9.3cm第一附属医院 化验检查提示有重度贫血（Hb57g/L）、继发性甲状旁腺功能亢进（PTH 155.7pmol/L）、微炎症状态(CRP 43.7mg/L)、低蛋白血症（ALB
4、34.6g/L）铁负荷过多铁负荷过多第一附属医院 腹水常规日期日期SGRBCWBC MONO COENO2008.10.151.040176013025%75%2008.10.201.040满视野 26第一附属医院 腹水生化日期日期KNaCIGLuTPALBA/GLDH2008.10.15.2008.10.20.腹水培养阴性腹水培养阴性第一附属医院 转入我院后继续行常规血液透析治疗。每次透析最大超滤量3.2Kg，较多发生透析低血压，患者体力、精神、食欲均较差。第一附属医院 存在的问题透析不耐受透析不耐受透析不充分透析不充分心功能不全心功能不全肝脏疾病肝脏疾病严重贫血严重贫血继发性甲状旁腺功能亢
5、进继发性甲状旁腺功能亢进微炎症状态微炎症状态营养不良低蛋白血症营养不良低蛋白血症大量腹水大量腹水铁负荷过多铁负荷过多第一附属医院 根据临床症状、体征及辅助检查，考虑腹水的原因为肾性腹水（透析相关性腹水），可能与透析不充分有关。因此我们决定改变患者的透析方案。10月30日用高通量透析器（FreseniusFX60）做日间长时间透析治疗，透析频率仍为每周3次，但每次透析延长至8小时。第一附属医院 的变化第一附属医院 血红蛋白的变化第一附属医院 铁参数的变化TF%TF%FerrFerr2008.10.1669.415002008.11.1624.315002008.12.223.9995.72008
6、.12.2336.7941.72009.1.826.41174.42009.2.329.3883.3第一附属医院 血白蛋白的变化第一附属医院 血磷变化第一附属医院 钙磷乘积第一附属医院 腹水的变化腹部腹部B超（超（2008.10.14）20cm 2008.11.2810.5cm 2008.12.2614.9cm 2009.2.28.6cm第一附属医院 超滤量增加：一次透析最大超滤量超滤量增加：一次透析最大超滤量.Kg，未发生低血压，未发生低血压临床状况改善：患者精神、食欲、临床状况改善：患者精神、食欲、体力等均有明显改善体力等均有明显改善干体重下降干体重下降第一附属医院 毒素清除URR79.3
7、%-84.96%KT/V1.63-1.762MG16.10ug/ml（透前）（透前）- 12.9ug/ml（透后（透后）第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 清华一付院.mpg第一附属医院 透析时间问题透析时间问题?第一附属医院 BloodPurif2007;25:9098Treatment Time and Ultrafiltration Rate AreMore Important in Dialysis Prescription thanSmall Molecule ClearanceZbylutJ.TwardowskiDepartmentofMedici
8、ne,DivisionofNephrology,UniversityofMissouri,Columbia,Mo.,USAKt/V urea Should Be Abandoned as a Measure of Dialysis Quality第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 DOPPSBackground第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 第一附属医院 (1)longerHDsessiondurationisindependentlyassociatedwithlowermortality,(2)asynergisticmortality-reducinginteractio
9、nexistsbetweenKt/VandTT(i.e.,morepronouncedRRreductionathigherKt/VcombinedwithlongerTT),(3)afasterrateoffluidremovalatdialysisasmeasuredbyUFR10ml/h/kgbodyweightisassociatedwithbothhigherriskofmortalityandincreasedoddsofintradialytichypotension.第一附属医院 长时间血液透析的方式长时间血液透析的方式长时间常规血液透析(Longconventionalhem
10、odialysis,LHD)长时间夜间血液透析(Longnocturnalhemodialysis,LNHD)第一附属医院 Increasing dialysis time enables the ultrafiltration rate to be decreased.Increasing session time enables better session tolerance and reduces the risk of dialysis-induced hypotension.correctionofhypertension,correctionofleftventricularhy
11、pertrophy,improvementofejectionfractioninindividualswithheartfailure,reductionofperipheralresistance,improvementofthevasodilatoryresponse,andreductionofsleephypoxemia长时间血液透析对心血管系统的好处长时间血液透析对心血管系统的好处第一附属医院 长时间血液透析对磷平衡的影响长时间血液透析对磷平衡的影响Dialysistimeseemstobethemostimportantfactorforphosphateclearancefir
12、st2h,thelevelofphosphatemiadecreasesandphosphateremovalismaximal;duringthenext3h,boththelevelofphosphatemiaandphosphateremovalremainstable.theamountofphosphateremovedincreasedwithsessiontimeandwassignificantlyhigherduringthe8hsessionthanduringthe4hor6hsessions.第一附属医院 ChazotCandJeanG(2008)Theadvantag
13、esandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNat Clin Pract Nephroldoi:10.1038/ncpneph0979Figure AchievementoftheKDOQItargetsforbonemineralmetabolismamongpatientsonconventionalhemodialysisfromtheDOPPS(n =6,864),andfromtheRhneAlpesareaofFrance(n =1,842;meantreatmentt
14、ime4h30min)andpatientsonlongconventionalhemodialysisattheCentredeReinArtificiel,Tassin,France(n =195;meantreatmenttime6h20min1h15min)第一附属医院 ChazotCandJeanG(2008)TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNat Clin Pract Nephroldoi:10.1038/ncpneph0979Figu
15、re UseofphosphatebindersamongpatientsonconventionalhemodialysisintheRhneAlpesareaofFrance(n =1,842;meantreatmenttime4h30min)andpatientsonlongconventionalhemodialysisattheCentredeReinArtificiel,Tassin,France(n =195;meantreatmenttime6h20min1h15min)第一附属医院 EFFECTSOFDIALYSISTIMEANDFREQUENCYONNUTRITIONFoo
16、dintake,nPNA,bodyweightandserumalbuminlevelremainedstablefor5yearsinprevalenthemodialysispatientswhoweretreatedwithLHD.Improvementsinaminoacidprofile第一附属医院 EFFECTSOFDIALYSISTIMEONSURVIVAL第一附属医院 ChazotCandJeanG(2008)Theadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysisses
17、sionsNat Clin Pract Nephroldoi:10.1038/ncpneph0979Figure 4 Cumulativesurvivalofpatientswhoreceivedhemodialysis(dataobtainedfromtheUSRenalDataSystem2005)andpatientstreatedwithshortdailyin-centerorhomehemodialysis(datapooledfromfivecentersintheUS,Italy,FranceandtheUK)PermissionobtainedfromOxfordUniver
18、sityPressKjellstrandCMet al.(2008)Nephrol Dial Transplantdoi:10.1093/ndt/gfn210第一附属医院 CausesofinflammationinHDPatientrelatedunderlyingdiseasecomorbidity,peripheralvasculardiseaseoxidativestressCaxPmetabolism(calcification,fetuin-A)infection(apparentandnon-apparent)immunologicgeneticnonfunctioningkid
19、neytransplantsencapsulatingperitonealsclerosisanemia(hepcidin)heartfailureobesitytumorsphysicalexercise:sedentarylifestyle第一附属医院 ChazotCandJeanG(2008)TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNat Clin Pract Nephroldoi:10.1038/ncpneph0979Table 2 Standar
20、dizedmortalityratios68forpatientswhoreceivedlongconventionalhemodialysisattheCentredeReinArtificiel,Tassin,France,comparedwithUSpatientswhoreceivedconventionalhemodialysis第一附属医院 Dialysistechniquerelatedretentionofinflammatorymediatorsoxidativeimbalanceacetatepyrogenicsubstancesofthedialysatecomplementactivation;membranesandotherbioincompatiblematerial第一附属医院 谢谢！
