病理生理学第9章应激

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1、第一节第一节 概概 述述概念概念 机体在受到各种内外因素刺激时所出现的非特机体在受到各种内外因素刺激时所出现的非特异性、全身性、适应性反应异性、全身性、适应性反应 应激应激-stress 应激反应应激反应-stress responseHans SelyeWalter Cannon原因原因凡是能引起应激反应的各种因素皆可成为应激原凡是能引起应激反应的各种因素皆可成为应激原 (stressor) （1 1）外环境因素外环境因素 （2 2）内环境因素内环境因素 （3 3）心理、社会因素心理、社会因素 分类分类躯体应激躯体应激（physical stress） 心理应激心理应激（psychologi

2、cal stress） 生理性应激生理性应激（physiological stress）良性应激良性应激（eustress） 病理性应激病理性应激（pathological stress） 劣性应激劣性应激（distress）急性应激急性应激 （acute stress） 慢性应激慢性应激 （chronical stress）基本过程基本过程全身适应综合征全身适应综合征：劣性应激原持续作用于机体：劣性应激原持续作用于机体一个连续动态的一个连续动态的应激反应应激反应内环境紊乱、疾病内环境紊乱、疾病 General Adaptation Syndrome，GAS警觉期警觉期 ( (alarm st

3、age) ) 儿茶酚胺儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素抵抗期抵抗期 ( (resistance stage) ) 儿茶酚胺儿茶酚胺 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素衰竭期衰竭期 ( (exhaustion stage) 肾上腺皮质激素可仍然肾上腺皮质激素可仍然， 但其受体的数量和亲和力但其受体的数量和亲和力 第二节第二节 发生机制发生机制神经内分泌反应神经内分泌反应 （一）蓝斑（一）蓝斑- -交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统结构基础：结构基础：脑桥蓝斑、上下行纤维、脑桥蓝斑、上下行纤维、肾上腺髓质肾上腺髓质中枢效应：中枢效应：兴奋、警觉、紧张、焦虑等情绪反应兴奋、警觉、紧张、焦虑

4、等情绪反应外周效应：外周效应：儿茶酚胺水平儿茶酚胺水平 应激时应激时儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 交感神经交感神经去甲肾上腺素去甲肾上腺素 （主要）（主要） 肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺素肾上腺素 （主要）（主要）应激时应激时儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌的机制的机制 应激原应激原大脑皮质大脑皮质交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统CACACACA 外周感受器外周感受器脑干网状结构脑干网状结构应激时应激时儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌的防御意义的防御意义增加组织的血液供应增加组织的血液供应（尤其是心、脑、骨骼肌）（尤其是心、脑、骨骼肌）保证应激时机体对能量需求的增加保证应激时机体对能量需求的增加

5、糖原分解糖原分解血糖血糖血糖血糖胰高血糖素胰高血糖素、胰岛素、胰岛素 脂肪脂肪分解分解游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸扩张支气管扩张支气管肺泡通气量肺泡通气量提高氧的摄入提高氧的摄入促进许多激素的分泌促进许多激素的分泌共同对抗共同对抗应激原应激原 胰高血糖素、生长素、甲状腺素等胰高血糖素、生长素、甲状腺素等应激时应激时儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌的不利影响的不利影响应激性溃疡应激性溃疡高血压高血压血液应激综合征血液应激综合征缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤心肌缺血心肌缺血（二）下丘脑（二）下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 结构基础：结构基础：下丘脑室旁核、腺垂体、肾上腺皮质下丘脑

6、室旁核、腺垂体、肾上腺皮质中枢效应：中枢效应：抑郁、焦虑、厌食等情绪反应，学习与抑郁、焦虑、厌食等情绪反应，学习与 记忆能力下降记忆能力下降外周效应：外周效应：糖皮质激素水平糖皮质激素水平 应激时应激时糖糖皮质激素皮质激素分泌分泌 皮质醇皮质醇应激时应激时糖糖皮质激素皮质激素分泌分泌的机制的机制 应激原应激原大脑皮质大脑皮质边缘系统边缘系统下丘脑（下丘脑（CRHCRH）腺腺垂体垂体 外周感受器外周感受器脑干网状结构脑干网状结构 ACTHACTH 肾上腺皮质肾上腺皮质 GCGC应激时应激时糖糖皮质激素皮质激素分泌分泌的防御意义的防御意义升高血糖升高血糖 GCGC蛋白质分解蛋白质分解糖异生糖异生

7、血糖血糖血糖血糖 GCGC外周组织对胰岛素敏感性外周组织对胰岛素敏感性利用利用GG血糖血糖血糖血糖维持循环系统对儿茶酚胺的反应性维持循环系统对儿茶酚胺的反应性 保证保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用稳定细胞膜及溶酶体膜稳定细胞膜及溶酶体膜抗炎作用抗炎作用 应激时应激时糖糖皮质激素皮质激素分泌分泌的不利影响的不利影响免疫反应受抑免疫反应受抑消化性溃疡消化性溃疡性腺性腺轴受抑轴受抑 GCGC抑制促性腺素释放激素（抑制促性腺素释放激素（GnRHGnRH）和黄体生成素（和黄体生成素（LHLH）分泌分泌 性细胞对性细胞对GnRHGnRH、LHLH产生抵抗产生抵抗性功

8、能减退性功能减退性功能减退性功能减退 月经不调或停经月经不调或停经月经不调或停经月经不调或停经 泌乳减少泌乳减少泌乳减少泌乳减少生长发育迟缓生长发育迟缓 GCGC 靶细胞对靶细胞对IGF-1IGF-1产生抵抗产生抵抗甲状腺受抑甲状腺受抑 GC GC 抑制抑制TRHTRH、TSHTSH分泌分泌 抑制抑制T T4 4向向T T3 3转化转化行为改变行为改变 抑郁症、抑郁症、异食癖、自杀倾向等异食癖、自杀倾向等 （三）其它激素的变化（三）其它激素的变化 胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素 应激应激CACA胰岛胰岛细胞（细胞（受体）受体）胰高血糖素胰高血糖素 CACA胰岛胰岛细胞（细胞（受体）受体）

9、胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素/ /胰高血糖素胰高血糖素明显明显 - -内啡肽内啡肽 应应激激时时血血浆浆- -内内啡啡肽肽明明显显，达达正正常常5-105-10倍倍，其其升升高程度与高程度与ACTHACTH平行，均为前黑皮质素原的衍生物。平行，均为前黑皮质素原的衍生物。 对对应激强度具有应激强度具有负向调控负向调控负向调控负向调控作用：作用：1 1、抑制、抑制ACTHACTH、GCGC的分泌的分泌2 2、抑制交感、抑制交感- -肾上腺髓质系统的活性肾上腺髓质系统的活性3 3、应激镇痛、应激镇痛4 4、参与其它多种垂体激素分泌的调节、参与其它多种垂体激素分泌的调节 生长激素生长激素 （+ +）、催

10、乳素（）、催乳素（+ +） 抗利尿激素（抗利尿激素（- -）、催产素（）、催产素（- -） 抗利尿激素、醛固酮抗利尿激素、醛固酮 应激应激交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统RAASADSRAASADS ADH ADH细胞应激反应细胞应激反应 细细胞胞对对多多种种应应激激原原、特特别别是是非非心心理理性性应应激激原原，可可出出现现一一系系列列细细胞胞内内信信号号转转导导和和相相关关基基因因的的激激活活，表表达达一一些些相相关关的的、多多半半具具有有保保护护作作用用的的蛋蛋白白质质，如如APAP、HSPHSP、某某些些酶酶或或细细胞胞因因子子等等，成成为为机机体体在在细细胞、蛋白质、基因水

11、平的应激反应表现胞、蛋白质、基因水平的应激反应表现 （一）（一）急性期反应蛋白急性期反应蛋白 概念概念 感感染染、炎炎症症或或组组织织损损伤伤等等应应激激原原可可诱诱发发机机体体出出现现快快速速启启动动的的防防御御性性非非特特异异反反应应，如如体体温温升升高高，血血糖糖升升高高，外外周周血血白白细细胞胞数数增增高高、核核左左移移，血血浆浆中中某某些些蛋蛋白白质质浓浓度度升升高高等等，这这种种反反应应称称为为急急性性期期反反应应，这这些些蛋蛋白白质质被被称称为为急急性性期期反反应应蛋蛋白白，属属分泌型蛋白质分泌型蛋白质 ( (Acute Phase Protein，APP) ) 少少数数蛋蛋白白

12、在在急急性性期期反反应应时时减减少少，被被称称为为负负急急性性期期反反应应蛋蛋白白，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等 构成构成 1 1、凝血蛋白、凝血蛋白 2 2、蛋白酶抑制剂、蛋白酶抑制剂 3 3、运输蛋白、运输蛋白 4 4、补体：、补体：C C3 3 5 5、其他其他：C-C-反应蛋白、血清淀粉样反应蛋白、血清淀粉样A A蛋白蛋白来源来源 1 1、肝细胞合成（主要）肝细胞合成（主要） 2 2、单核细胞、单核细胞 3 3、成纤维细胞、成纤维细胞 4 4、巨噬细胞、巨噬细胞 5 5、多形核白细胞、多形核白细胞 6 6、血管内皮细胞、血管内皮细胞机制机制 单核单核-

13、 -吞噬细胞系统释放细胞因子有关吞噬细胞系统释放细胞因子有关生物学功能生物学功能 抑制蛋白酶抑制蛋白酶 清除异物和坏死组织清除异物和坏死组织 抗感染、抗损伤抗感染、抗损伤 结合、运输功能结合、运输功能 抗氧自由基抗氧自由基 铜蓝蛋白铜蓝蛋白 SOD SOD 活性活性 OHOH生成生成其他其他 Fn Fn 促进单核细胞的吞噬功能促进单核细胞的吞噬功能（二）（二）热休克热休克蛋白蛋白 概念概念 热应激热应激( (或其他应激或其他应激) )时细胞新合成或合成增加的一组蛋时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，它们主要在细胞内发挥功能，属白质，它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质非分泌型蛋白质 (H

14、eat-Shock Protein，HSP) 又名又名应激蛋白应激蛋白( (stress protein，SP) ) 现已发现现已发现HSPHSP是一个大家族，而且大多数是一个大家族，而且大多数HSPHSP是细胞的结是细胞的结构蛋白，只是构蛋白，只是HSPHSP可受应激刺激而生成或生成增加可受应激刺激而生成或生成增加 构成构成 诱导性诱导性HSPHSP 结构性结构性HSPHSP生物学特点生物学特点 诱导的非特异性诱导的非特异性 存在的广泛性存在的广泛性 结构的保守性结构的保守性HSPHSP的结构的结构HSPHSP的结构的结构生物学功能生物学功能结构性结构性HSPHSP - - 一类重要的一类重

15、要的“分子伴娘分子伴娘” 帮助蛋白质的折叠、移位、复性、降解帮助蛋白质的折叠、移位、复性、降解诱生性诱生性HSPHSP - - 修复或移除应激时受损蛋白质修复或移除应激时受损蛋白质 诱导、调节诱导、调节 多种应激原（如热、炎症、感染等）多种应激原（如热、炎症、感染等）蛋白质变性、聚蛋白质变性、聚集或使新生蛋白质错误折叠（集或使新生蛋白质错误折叠（异常蛋白质异常蛋白质）暴露出与暴露出与HSPHSP的结合部位的结合部位( (正常时这些正常时这些HSPHSP与与热休克因子热休克因子-Heat Shock Factor，HSF 相结合相结合)HSP)HSP与异常蛋白质结合与异常蛋白质结合HSFHSF游

16、离而游离而聚合成三聚体聚合成三聚体向核内移位并与向核内移位并与热休克基因热休克基因上游的起动序列上游的起动序列相结合相结合启动启动热休克基因热休克基因的转录的转录HSPHSPHSPHSP合成合成合成合成 HSPHSP的诱导因素的诱导因素HSPHSP表达的调节表达的调节第三节第三节 应激时机体的功能代谢变化应激时机体的功能代谢变化 代谢变化代谢变化 能量代谢：明显能量代谢：明显 物质物质代谢：分解代谢：分解，合成，合成（一）高代谢率（超高代谢）（一）高代谢率（超高代谢）机制机制 （1 1）儿茶酚胺）儿茶酚胺 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 （3 3）某些炎症介质）某些炎症介质作用作用 为机体应

17、付紧急情况提供充足的能量为机体应付紧急情况提供充足的能量副作用副作用 机体过度消耗机体过度消耗（二）糖、脂肪、蛋白质代谢（二）糖、脂肪、蛋白质代谢 糖原分解糖原分解 、糖异生、糖异生高血糖、糖尿高血糖、糖尿 脂肪分解脂肪分解 、酮体、酮体酮血症、酮尿酮血症、酮尿 蛋白分解蛋白分解 低蛋白血症低蛋白血症应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化机制机制 （1 1）儿茶酚胺）儿茶酚胺 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 （3 3）胰高血糖素）胰高血糖素 （4 4）胰岛素）胰岛素 （5 5）生长激素）生长激素 作用作用 （1 1）为机体应付紧急情况提供充足的能量为机体应付紧急情况提供

18、充足的能量 （2 2）为机体合成为机体合成APAP、HSPHSP提供了原料提供了原料 副作用副作用 机体过度消耗机体过度消耗功能变化功能变化（一）心血管系统的变化（一）心血管系统的变化表现表现 心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，心输出量，心输出量，血压，血压，总外周，总外周阻力则视应激信号和阻力则视应激信号和CNSCNS的调控状况而不同（的调控状况而不同（、） 机制机制 交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统（二）消化系统的变化（二）消化系统的变化 表现表现 各种障碍，表现不一各种障碍，表现不一 精神心理应激精神心理应激食欲食欲、食欲、食欲 腹泻或便秘腹泻或便秘 创伤等创伤等应激应激应激性

19、溃疡应激性溃疡机制机制 内啡肽和单胺类内啡肽和单胺类（三）血液系统的变化（三）血液系统的变化表现表现 （1 1）非特异性抗感染能力非特异性抗感染能力 （2 2）凝血能力凝血能力血液应激综合征血液应激综合征 机制机制 髓系和巨核细胞系增生髓系和巨核细胞系增生（四）中枢神经系统的变化（四）中枢神经系统的变化 表现表现 “人口拥挤综合征人口拥挤综合征人口拥挤综合征人口拥挤综合征” 机制机制 （1 1）儿茶酚胺）儿茶酚胺 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 （3 3）大脑）大脑边缘系统边缘系统参与作用参与作用（五）泌尿生殖系统的变化（五）泌尿生殖系统的变化表现表现 （1 1）尿少，尿比重升高，水钠排泄减

20、少尿少，尿比重升高，水钠排泄减少 （2 2）月经紊乱、闭经、泌乳停止月经紊乱、闭经、泌乳停止 机制机制 （1 1）儿茶酚胺）儿茶酚胺 （2 2）ADH ADH 、ADSADS （3 3）促性腺激素释放激素（促性腺激素释放激素（GnRHGnRH）（六）免疫系统的变化（六）免疫系统的变化表现表现 免疫功能抑制免疫功能抑制 机制机制 （1 1）儿茶酚胺）儿茶酚胺 （2 2）糖皮质激素）糖皮质激素第四节第四节 应激与疾病应激与疾病适应性疾病适应性疾病 （1 1）应激性疾病应激性疾病 由应激直接引起的疾病由应激直接引起的疾病 （2 2）应激相关性疾病应激相关性疾病 以应激作为条件或诱因，在应激状态下加重

21、或加速以应激作为条件或诱因，在应激状态下加重或加速发生、发展的疾病发生、发展的疾病（一）应激性溃疡（一）应激性溃疡 概念概念 stress ulcerstress ulcer 在在遭遭受受各各类类重重伤伤( (包包括括大大手手术术) )、重重病病和和其其他他应应激激情情况况下下，出出现现胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜的的急急性性病病变变，主主要要表表现现为为胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜的的糜糜烂烂、浅浅溃溃疡疡、渗渗血血、穿孔等穿孔等机制机制胃粘膜缺血胃粘膜缺血 基本条件基本条件胃腔内胃腔内H+H+向粘膜内反向弥散向粘膜内反向弥散 必要条件必要条件胃粘膜胃粘膜PG PG 合成合成- -内啡肽

22、对内啡肽对胃粘膜的损伤胃粘膜的损伤胆汁酸和溶血卵磷脂的作用胆汁酸和溶血卵磷脂的作用糖皮质激素糖皮质激素酸中毒酸中毒（二）原发性高血压（二）原发性高血压目前认为目前认为 多种因素参与了高血压的发病，其中多种因素参与了高血压的发病，其中心理应激心理应激起非常起非常重要的作用重要的作用应激引起原发性高血压的机制可能是应激引起原发性高血压的机制可能是 （1 1）蓝斑）蓝斑- -交感交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 （2 2）肾素）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 （3 3）机体遗传易感性的激活）机体遗传易感性的激活（三）其他（三）其他延迟性心因性反应延迟性心因性反应 （d

23、elayed psychogenic reaction ） 同义词同义词 创伤后应激病创伤后应激病（post-traumatic stress disease, PTSD） 概念概念 机机体体在在受受到到严严重重而而剧剧烈烈的的精精神神打打击击（恐恐怖怖场场面面、凶凶杀杀场场面面、恶恶性性交交通通事事件件、残残酷酷战战争争或或被被强强暴暴等等）而而引引发发的的延延迟迟出出现现或或长长期期持持续续存存在在的的精精神神障障碍碍，一一般般在在遭遭受受打打击击后后数数周周至至数数月后月后发病发病 表现表现 （1 1）反复出现创伤性体验，做恶梦，易触景生情而反复出现创伤性体验，做恶梦，易触景生情而增加痛

24、苦增加痛苦 （2 2）易出现惊恐反应，如心慌、出汗、易惊醒、不）易出现惊恐反应，如心慌、出汗、易惊醒、不敢看电视电影，不与周围人接触等敢看电视电影，不与周围人接触等 预后预后 多数可恢复，少数可达数年之久多数可恢复，少数可达数年之久急性心因性反应急性心因性反应 （acute psychogenic reaction ） 概念概念 机体由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数机体由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分至数小时内而引发的功能性精神障碍分至数小时内而引发的功能性精神障碍 表现表现 （1 1）伴有情感迟钝的精神运动性抑制，如不言不语、伴有情感迟钝的精神运动性抑制，如不言不语、表

25、情淡漠、呆若木鸡表情淡漠、呆若木鸡 （2 2）伴有恐惧的精神运动性兴奋，如兴奋、恐惧、）伴有恐惧的精神运动性兴奋，如兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作 预后预后 多数在数天或一周内缓解多数在数天或一周内缓解心理社会呆小状态心理社会呆小状态 （psychosocial short statue ） 同义词同义词 心因性侏儒心因性侏儒 概念概念 慢慢性性应应激激（父父母母双双亡亡、父父母母粗粗暴暴、亲亲子子关关系系紧紧张张等等）儿儿童童生生长长缓缓慢慢、青青春春期期延延长长，并并伴伴有有行行为为异异常常，如如抑抑郁郁、异食癖等异食癖等应激性心律

26、失常应激性心律失常 概念概念 情绪应激时如噩耗、惊吓、愤怒等可引起心律失常，情绪应激时如噩耗、惊吓、愤怒等可引起心律失常，甚至可导致猝死甚至可导致猝死 机制机制 强烈应激强烈应激交感交感NN、CACA胞外胞外CaCa2+2+内流内流静息静息电位上移电位上移NaNa+ +快通道失活快通道失活心肌电生理改变心肌电生理改变心律失常心律失常 过敏性结肠炎（结肠激惹综合征）过敏性结肠炎（结肠激惹综合征）应激性心脏病应激性心脏病 概念概念 强烈应激直接造成心肌损伤，发生心肌坏死。其特征强烈应激直接造成心肌损伤，发生心肌坏死。其特征为肌节过度收缩而产生收缩带为肌节过度收缩而产生收缩带机制机制 （1 1）交感

27、）交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统钙超载钙超载 （2 2）交感）交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统心肌耗氧量心肌耗氧量 （3 3）交感）交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统血液凝固性血液凝固性心肌心肌内内DICDIC （4 4）RAASADHRAASADH心肌细胞内缺钾心肌细胞内缺钾心肌电生理心肌电生理改变改变 （5 5）交感）交感- -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统80%Ad80%Ad形成肾上腺素红形成肾上腺素红 OFROFR产生产生第五节第五节 应激的防治应激的防治尽快消除或撤离主要致病应激原尽快消除或撤离主要致病应激原 避免给病人新的应激刺激避免给病人新的应激刺激 恰当的心理治疗、护理恰当的心理治疗、护理 及时识别、治疗应激性损伤及时识别、治疗应激性损伤 综合治疗综合治疗本本 章章 要要 点点掌握掌握应激应激的概念的概念掌握掌握应激反应应激反应的基本表现的基本表现 熟悉熟悉应激应激时功能、代谢变化时功能、代谢变化了解了解应激应激的病因、分类的病因、分类 了解了解应激与疾病应激与疾病了解了解应激的防治应激的防治