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1、四十章四十章; ;胆道疾病胆道疾病温州医学院附属二院外科温州医学院附属二院外科张伟 教学大教学大纲n掌握掌握-临床表床表现,诊断和治断和治疗原原则n 1,急性胆囊炎急性胆囊炎n 2,胆囊胆囊结石石n 3,胆管胆管结石石n 4,急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎n 教学大教学大纲n熟悉熟悉-病因病因, 病理病理n 1,胆石病胆石病.n 2,胆囊炎胆囊炎.n 3,胆管炎胆管炎. 教学大教学大纲n了解了解临床表床表现,诊断和治断和治疗n 胆道蛔虫病胆道蛔虫病,n 慢性胆囊炎慢性胆囊炎n 胆囊息肉胆囊息肉样病病变n 胆囊癌胆囊癌,胆管癌胆管癌,n 先天性胆管先天性胆管扩张症症一一、胆道的胆道的
2、应用解剖用解剖：1、胆道：、胆道： 肝内胆道左右肝管（一级胆管） 肝叶肝管和肝段胆管（二，三级胆管） 肝外胆道肝外左右肝管、 肝总管、胆囊管和胆总管。 一、胆道的应用解剖：2、副肝管：副肝管： 右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合，这种异位结合的肝管，称之。 副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤。一、胆道的应用解剖： 3, 胆囊三角（胆囊三角（Calot三角）：三角）：胆囊胆囊-底，体，底，体，颈，Hartmann袋、袋、* *胆囊管、肝胆囊管、肝总管和肝下管和肝下缘构成的三角区。构成的三角区。 胆囊胆囊动脉和副右肝管在此区穿行，脉和副右肝管在此区穿行，是胆道手是
3、胆道手术极易极易发生生误伤的危的危险区域。区域。一、胆道的应用解剖： 4、胆胆总管：管：肝总管与胆囊管汇合成。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80%的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道，长27cm，再开口于十二指肠乳头。约20%则与主胰管分别进入十二指肠。一、胆道的应用解剖：5 5、Vater壶腹部：腹部： 胆胆总管管进入十二指入十二指肠前，前，扩大成胆胰大成胆胰壶腹。腹。6 6、Oddis括括约肌：肌： 环绕着十二指着十二指肠壁内段胆壁内段胆总管与管与壶腹部外腹部外层。 控制胆控制胆总管开口，防止十二指管开口，防止十二指肠液的返流。液的返流。一、胆道的应用解剖：7，胆道
4、的血管丰富 神经-胆心反射，迷走神经 胆心综合症， 心脏骤停二、胆道的生理功能：n分泌，分泌，储存，存，浓缩，输送胆汁送胆汁n并并调节胆汁排放。胆汁排放。二、胆道的生理功能：1 1、胆汁：、胆汁：800-1200ml,800-1200ml, 3/4 3/4肝肝细胞，胞，1/4 1/4 胆管胆管细胞胞97%水、胆汁酸、胆盐，胆固醇、磷脂、胆红素。胆汁功能；a,乳化脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，b,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。C,中和胃酸，d,刺激肠蠕动，二、胆道的生理功能：n胆汁分泌的胆汁分泌的调节；神；神经内分泌内分泌二、胆道的生理功能：3 3、胆石的形成、胆石的形成： 胆固醇
5、溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。 如胆汁酸减少或胆固醇增加，都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶，形成结石。 3 3、胆石的形成、胆石的形成 胆道感染，大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀形成胆色素结石。二、胆道的生理功能：4 4、胆囊的生理功能：、胆囊的生理功能： 浓缩胆汁 贮存胆汁 排出胆汁的压力抑制胆汁分泌 胆血反流三、胆道的特殊检查方法一一; ;超声超声检查; ;首首选： 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面， 诊断鉴别胆管结石、炎
6、症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。三、胆道的特殊检查方法n n二，放射学和核磁共振二，放射学和核磁共振1,腹部平片腹部平片2,静脉法胆道造影静脉法胆道造影三、胆道的特殊检查方法 3 3，经皮肝穿刺胆管造影（皮肝穿刺胆管造影（PTC） 可了解胆管内病可了解胆管内病变部位、程度和范部位、程度和范围，有助于黄疸有助于黄疸鉴别。 经皮肝穿刺置管引流（皮肝穿刺置管引流（PTCD） 并并发症症：系系损伤性性检查方方法法，胆胆汁汁漏漏、出血、出血、诱发急性胆管炎。急性胆管炎。三、胆道的特殊检查方法4，内内镜逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ERCP）5，术中及中及术后胆管造影后胆管造影6，核素，核素扫描描
7、检查7， CT，MRI检查-MRCP-MRCP：三、胆道的特殊检查方法n三，胆道三，胆道镜检查(术中中,术后后)第四节；胆石病第四节；胆石病 概述：1、定、定义： 胆石病-发生在胆囊和胆管内的结石。 临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。2、发病率：病率： 常见病。普外科住院病人11.5% 尸检报告发病率为7% 胆囊；胆管；1 女男 = 2.571概述： 3、胆石分、胆石分类： 按所含的化学成分不同分胆固醇结石：胆固醇含量80%，80%在胆囊胆色素结石：75%在胆管混合性结石：胆固醇、胆色素、钙盐 60%在胆囊一、概述： 4、胆石的分布：、胆石的分布： 胆囊胆囊结石：占全部胆石的石：占全部胆
8、石的50%50%肝外胆管肝外胆管结石：石：25%25%肝内胆管肝内胆管结石：石：25%25%，左肝管多于右肝管，左肝管多于右肝管 （汇合部以上）合部以上）一、胆囊结石n发病；成年人，女性多病；成年人，女性多n病因；非常复病因；非常复杂，多因素，多因素 胆固醇，胆汁酸比例，胆汁淤胆固醇，胆汁酸比例，胆汁淤积 饮食食习惯-一、胆囊结石1、临床表床表现：视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 静止性胆囊结石：可终生无症状。 有症状胆囊结石 (1)一般仅有轻微的消化道症状 上腹部隐痛 -胃病 一、胆囊结石（2 2）胆）胆绞痛痛、症状：右上腹呈、症状：右上腹呈阵发性性绞痛，右肩背部放射痛，右肩背
9、部放射发热。体征：右上腹部体征：右上腹部压痛，肌痛，肌紧张，有，有时可触到可触到肿大的大的胆囊，胆囊，MurphyMurphy征阳性。征阳性。（3 3）胆囊）胆囊积液液白胆汁白胆汁（4 4）其他；黄疸，胆）其他；黄疸，胆总管管结石，胆源性胰腺炎，慢性石，胆源性胰腺炎，慢性穿孔，胆囊癌穿孔，胆囊癌（5）MirizziMirizzi综合征合征一、胆囊结石n其他黄疸黄疸n 继发性胆管结石n 胆源性胰腺炎n 胆囊十二指肠瘘n 胆石性肠梗阻n 胆囊癌变 一、胆囊结石 诊断：断：临床病史、体检，B超首选 X线，CT,MRI治治疗：原则：手术切除胆囊。（1）胆囊切除：胆囊切除术，小切口， 腹腔镜胆囊切除术
10、对静止期胆囊结石，亦应以手术切除胆囊为宜（适应症10个)。 （2）胆囊造口术治治疗： 腹腔镜胆囊切除术（LC）： 特点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复 快、较安全。 并发症：发生率较剖腹胆囊切除术高，血 管损伤、胆管损伤、肠管损伤（体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合 治疗。术中行胆总管探查指征：1，术前病史，临表，辅检有胆总管梗阻；2，术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫； 胆管造影显示有胆管结石； 胆总管扩张，直径在以上，管壁增厚； 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒； 胰腺头部肿大。3，胆囊管扩张，胆囊结石小，可能进入胆总管二、肝外胆管结石病因：病因：（1）原发性：原发于胆道系统，
11、为胆色 素结石 或混合性结石；（2）继发性：由胆囊结石排至胆管内， 为胆固醇结石； 诱因；感染，异物病理生理病理生理n结石生成后石生成后导致；致；1，急慢性胆管炎，狭窄，近端胆管，急慢性胆管炎，狭窄，近端胆管扩张2，全身感染，全身感染脓毒症毒症3，肝，肝损害害-胆源性肝胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化4，胆源性胰腺炎，胆源性胰腺炎二、肝外胆管结石临床表床表现：一般无症状，一般无症状，仅有不适，有不适，继发胆管炎胆管炎时出出现； 三三联征（征（Charcot征）夏科氏征）夏科氏 症状：腹痛症状：腹痛-胆胆绞痛、痛、 寒寒战高高热弛弛张热， 黄疸黄疸-皮肤巩膜皮肤巩膜二、肝外胆管结石临床表床表
12、现体征：体征：剑突下、右上腹部深突下、右上腹部深压痛，腹肌痛，腹肌紧张，肝，肝区叩区叩击痛、胆囊痛、胆囊肿大大 。二、肝外胆管结石 实验室检查：血清胆红素升高、直接胆红 素为主；尿胆红素升高；白血球计数升高。影像学影像学检查nB超首超首选内内镜B超超nX线检查nPTC, ERCP, nCTnMRCP诊断、断、病史，体检实验室检查，影像学检查; 鉴别诊断断n右右肾绞痛痛n肠绞痛痛n壶腹癌或胰腹癌或胰头癌；黄疸的癌；黄疸的鉴别二、肝外胆管结石治治疗： （1 1）胆管胆管结石手石手术原原则： 手术治疗-尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻； 建立通畅的引流。 、 二，肝外胆管结石、手术方法： 胆总管
13、探查、切开取石、T管引流术。 胆管肠道内引流术： 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 Oddis括约肌成形术 经内窥镜下括约肌切开取石术 二、肝外胆管结石（2）围手手术期期处理：理：术前准前准备 抗生素； 解痉， 利胆 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 加强营养支持及补充维生素（维生素K） 护肝及纠正凝血功能异常 争取在胆道感染控制后择期手术 二、肝外胆管结石术后；防治并发症; T管引流通畅。手式：1，胆总管探查、切开取石、T管引流术2，胆肠吻合术（内引流术）已少用仅适合于3种情况， 术式有；胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 经内窥镜下Oddis括约肌切开
14、取石术 (EST) 二、肝外胆管结石 T管的管的处理：理： 术后后观察及察及处理理4 4条条 拔管时间：最短在术后2周。 拔管前常规作经T管X线造影检查。 造影剂：胆影葡胺、泛影葡胺 。二、肝外胆管结石残留结石的处理： 纤维胆道镜检查、取石 安置T管的要求：检查时间：术后6周以上三、肝内胆管结石 肝内胆管结石肝胆管结石 常见而难治 以左肝外叶、右肝后叶多见。三、肝内胆管结石n病因复杂，多因素 胆道感染， 胆道寄生虫， 胆汁停滞， 胆管解剖异常， 营养不良三、肝内胆管结石n病理改变1，肝胆管阻塞；炎症，狭窄，纤维化， 萎缩，胆汁性肝硬化，门静脉高压症。2，肝内胆管炎；脓肿，脓毒症，胆道出血3，肝
15、胆管癌三、肝内胆管结石临床表床表现：可多年无症状可多年无症状 症状：肝区和胸背部不适、胀痛。 高热、寒战,精神症状、休克 胆源性肝脓肿， 一般无黄疸， 体征：肝肿大、肝区压痛、叩击痛 三、肝内胆管结石n实验室检查；n血常规，肝功能，糖链蛋白（CA19-9）CEAnB超、CT、MRCP, PTC, ERCP诊断断n病史，病史，实验室室检查，影像学，影像学检查三、肝内胆管结石2、治、治疗; ;主要采用手术原则；尽可能取净结石，解除梗阻及狭窄， 去除结石部位和感染病灶， 通畅引流防复发术式；式；1，胆管切开取石二级胆管2，胆肠吻合（内引流），3，肝切除术；肝叶，肝段，部分切除术4，术中辅助措施胆道镜
16、，B超；5 5，残余，残余结石石-纤维胆道胆道镜取石，取石， 结石取尽率达石取尽率达90%90%以上以上残余残余结石石 激光，超声，微爆破碎石；激光，超声，微爆破碎石；经引流管溶引流管溶石，体外震波碎石，中西医石，体外震波碎石，中西医结合治合治疗。 胆道感染胆道感染 胆道感染胆道感染是外科常 见疾病，感染又是 原发性胆管结石的 致病因素。胆道感染胆道感染胆道梗阻（胆道梗阻（结石）石）-胆汁淤胆汁淤积-感染感染-结石石 相互因果关系相互因果关系急性，急性，亚急性，慢性化急性，慢性化脓性感染性感染 95%- 95%-结石性，石性，5%5%非非结石性。石性。一、急性胆囊炎：病因：病因： 胆囊梗阻：胆
17、囊梗阻：80%80%是胆囊是胆囊结石嵌石嵌顿于引起；于引起； 细菌感染：大多数菌感染：大多数为胆道逆行感染。胆道逆行感染。 大大肠杆菌常杆菌常见，混合感染，混合感染 创伤、化学刺激、化学刺激 95%- 95%-结石性，石性，5%5%非非结石性石性 细菌菌进入途径入途径逆行，血性，淋巴逆行，血性，淋巴病理病理n急性急性单纯性胆囊炎性胆囊炎n急性化急性化脓性胆囊炎性胆囊炎n急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎-穿孔穿孔n胆囊胃胆囊胃肠道内瘘道内瘘一、急性胆囊炎：临床表床表现：女性多女性多女性多女性多 症状：右上腹部剧烈疼痛，阵发性加重，痛常放 射至右肩背部； 恶心、呕吐 畏寒、发热； 黄疸，胆源性肝脓
18、疡、胆源性胰腺炎（少数） 体征：右上腹部压痛、反跳痛，肌紧张； Murphy征阳性； 可触到肿大的胆囊。一、急性胆囊炎： 实验室检查：白细胞计数剧增。 影像学影像学检查：B B超：超：CT , MR ,ECT.CT , MR ,ECT. 胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。诊断和鉴别诊断n诊断；断；临表，表，实验室室检查，影像学，影像学n鉴别；右上腹部的内外科疾病，；右上腹部的内外科疾病，n 10个疾病个疾病一、急性胆囊炎：治治疗： 非手术治疗：同同时监测 禁食，输液，全身支持、 纠正水电解质平衡， 解痉镇痛，消炎利胆 控制感染 n手术治疗：简单有效n急诊手术（72小时以内）适应症；方法：胆囊切除（
19、顺行和逆行切除法） 胆囊造口术 经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）急性非结石性胆囊炎n发病率低；病率低；510%n男性多男性多发；n病因不清病因不清-多因素共同作用多因素共同作用 感染，感染，创伤，动脉粥脉粥样， 长期期肠外外营养，艾滋病养，艾滋病n及早手及早手术二、慢性胆囊炎 急性胆囊炎反复多次发作 的结果，约90%有胆囊结石。临床症状：床症状：不典型 1、有急性发作史； 2、消化不良之消化道症状，二、慢性胆囊炎 3、右上腹部、肩背部隐痛； 4、右上腹部轻度压痛； 5、B超-胆囊小,壁厚。治治疗： 手术有症状,有结石 无症状手术慎重 溶石，碎石，排石，消炎利胆急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC亦
20、称；急性重症胆管炎 ACST病因：病因：（1）胆管急性完全梗阻： 结石为最常见原因。 （2）化脓性感染: 革兰氏阴性杆菌、厌氧菌,混合性多见。病理n胆道胆道压力，力， 1.96KPa, 胆血返流胆血返流 途径途径n细菌；大菌；大肠杆菌，克雷伯菌，杆菌，克雷伯菌，肠球菌球菌急性梗阻性化脓性胆管炎2、临床表床表现： 胆道病史胆道病史, ,起病急起病急骤。 三三联症症, 四四联症症, 五五联症（症（Reynolds五五联症）症）, 精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等；精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等； 休克：全身中毒感染、紫休克：全身中毒感染、紫绀、低血、低血压。急性梗阻性化脓性胆管炎体检：右上腹部压
21、痛、肌紧张、 肝肿大、肝区 叩击痛； 胆囊肿大。实验室检查： 血白细胞计数升高,血小板减少 代谢性酸中毒 血氧分压下降。n影像学-B超，CT，MRCP，n PTCD，ENBD急性梗阻性化脓性胆管炎n体温持续39度以上n脉搏120次/分n白细胞20*10/Ln血小板降低n应考虑为AOSC（急性重症胆管炎）急性梗阻性化脓性胆管炎治治疗： 紧急手术解除胆道梗阻-减压引流 控制胆道感染 术前准备-非手术治疗， 维持有效血容量 联合应用抗生素 纠正水电解质平衡失调 血管活性药物，激素类药物 抗休克对症治疗降温，吸氧， 治疗支持 ，手术力求简单有效，减压引流， 非手术-引流减压-改行手术 紧急胆管减压引流
22、； 胆总管切开T管引流 PTCD， ENBD 后续治疗胆道胆道肿瘤瘤胆囊息肉和良性肿瘤一、胆囊息肉：B超检查时息肉的诊断率很高。 胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉； 腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变；有症状者：右上腹痛，消化道症状一、胆囊息肉下列情况宜行胆囊切除： 息肉大小大于1cm者; 年龄50岁； 单发病变； 息肉逐渐增大 合并胆囊结石胆囊腺瘤n女性多发n癌变率1.5%n及早手术二、胆囊癌：病因：病因：与胆囊结石有关，70%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，。临床表床表现：类似胆石症、胆囊炎的表现。B超、CT检查协助诊断；胆囊钙化者约20%为胆囊癌。二、胆囊癌：治治疗：手术治疗是唯一的治疗方法： 根治性； 姑息性；胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。三、胆管癌：胆管癌胆管癌-指发生在左右肝管至胆总管下端的肝 外胆管癌。 上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌，三、胆管癌：症状：症状：进行性加重的梗阻性黄疸 伴上腹部疼痛 肝肿大、质硬、 胆囊；示部位肿大或不肿大； 腹水、门静脉高压。 CA19-9 B超、ERCP,CT，MRI,MRCP,ECT。治治疗：手术切除： 根治性（相对性） 姑息性 非手术胆道引流; PTCD， ENBD支架;再再 见
