儿科学新生儿黄疸大课

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1、 新生儿黄疸 Neonatal Jaundice 陈陈 娟娟 教授教授/ /博士博士 主要内容主要内容新生儿黄疸新生儿黄疸新生儿溶血病新生儿溶血病临床病例分析临床病例分析 新生儿黄疸新生儿黄疸黄疸黄疸 (jaundice)(jaundice)：常见：常见足月儿足月儿 (full term infants)(full term infants)：50%-60%50%-60%早产儿早产儿 (preterm infants )(preterm infants )：80%80%血中胆红素水平血中胆红素水平 (bilirubin levels ): 97%(bilirubin levels ): 97%

2、时间时间 (when)(when)： 出生后出生后1 1周周部位部位 (where)(where)： 皮肤、粘膜及巩膜发黄皮肤、粘膜及巩膜发黄胆红素浓度胆红素浓度 (what): (what): 血中胆红素超过血中胆红素超过5 mg/dl5 mg/dl胆红素脑病胆红素脑病 (kernicterus)(kernicterus)：血清未结合胆红素：血清未结合胆红素 1. BilirubinRBC、HemeBilirubin Metablism胆红素代谢Albumin YZZYZYUDPGT-glucuronidaseFecal bilirubinUrobilinogenReticuloendoth

3、elial2. Bilirubin-Albumin Cytoplasmic3.Conjugated bilirubin4. IntestineENTEROHEPATICCIRCComplex新生儿胆红素的代谢特点新生儿胆红素的代谢特点胆红素生成过多胆红素生成过多肝功能不成熟肝功能不成熟肠肝循环增加肠肝循环增加红细胞破坏增加红细胞破坏增加红细胞寿命短红细胞寿命短其它来源增多其它来源增多摄取胆红素能力差；摄取胆红素能力差；Y Y、Z Z蛋白蛋白形成结合胆红素功能形成结合胆红素功能障碍；障碍；肝酶活性低肝酶活性低（UDPGTUDPGT）排泄结合胆红素少排泄结合胆红素少出生时，肠道出生时，肠道内存在内

4、存在葡萄糖醛酸苷酶肠道内缺乏细肠道内缺乏细菌，不能还原胆菌，不能还原胆红素为尿胆原红素为尿胆原临床表现临床表现 Clinical Manifestations 黄疸时间 (when)：新生儿期任何时候部位 (where)：面部 胸部 腹部 下肢临床表现临床表现 Clinical Manifestations 黄疸评估 (evaluation of jaundice )肉眼(eyes) 面部 (face)：5mg/dl; 腹部 (abdomen)：10-15mg/dl; 肢端 (extremity)：15-20mg/dl ;经皮测胆红素 (transcutaneous measurement)：

5、筛查血清胆红素 (serum levels )：标准临床表现临床表现 Clinical Manifestations 新生儿黄疸分类生理性黄疸 (physiological Jaundice)病理性黄疸 (pathological Jaundice) 新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点 生理性生理性病理性病理性起始起始生后第生后第23天天生后生后24小时内或新生儿晚期小时内或新生儿晚期进展进展第第46天高峰，天高峰，1014天渐退天渐退第第23天高峰或持续天高峰或持续2周周(足月儿足月儿)及及4周周(早产儿早产儿)或退后复现或退后复现峰值及性质峰值及性质12.9mg/dL(220.6mol/L

6、)早早产产儿儿15mg/dL(255mol/L)间间胆胆增增高高或或直直胆胆1.52mg/dL(2734mol/L) 或总胆浓度每日增加或总胆浓度每日增加5mg/dl(85mol/L)伴随症状伴随症状一般情况好，无病理情况一般情况好，无病理情况与原发疾病有关，如贫血、肝脾大、发热与原发疾病有关，如贫血、肝脾大、发热原因原因与与胆胆红红素素产产生生增增多多及及肝肝脏脏代代谢特点有关谢特点有关与胆红素代谢特点及各种疾病有关与胆红素代谢特点及各种疾病有关处理处理无特殊，早期喂养，无特殊，早期喂养，促胎粪排出促胎粪排出针对原发疾病处理针对原发疾病处理新生儿黄疸的诊断思路首先判断是生理性黄疸还是病理性黄

7、疸？确定病理性黄疸初步判断病因是间胆还是直胆升高？确定生理性黄疸早期喂养促进排便根据病因治疗 新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn（HDN）概 述 同族免疫性溶血 (isoimmune hemolysis) 26个血型： ABO: 85.3% Rh : 14.6% MN : 0.1%病 因 Pathogenesis ABO血型不合 母亲: O型 婴儿： A or B 型Rh血型不合 母亲: Rh（-） 婴儿：Rh（+）D, E, C,d, e, c 发病机理（以（以ABOABO不合溶血病多见）不合溶血病多见）For the fist time, the ant

8、ibodies IgM inmaternal blood cannot cross the placenta.For the second time, antibodies IgG in the maternal blood cross the placenta and destroy the red blood cells of the fetus.发病机制示意图胎儿胎儿红细胞胎儿红细胞母亲抗胎儿红细胞抗体胎儿红细胞致敏补体胎儿红细胞破坏胎盘临床表现黄疸、贫血、肝黄疸、贫血、肝/ /脾肿大，胆红素脑病脾肿大，胆红素脑病 ABO Rh1.黄疸 中 重 1-2 day 24 h2.贫血 轻-中

9、重 (3-6 weeks) heart failure3.肝脾肿大 少 常见并发症Complication 胆红素脑病或核黄疸（Bilirubin encephalopathy & Kernicterus）新生儿血脑屏障未成熟（生后2周内）易于发生胆红素脑病促发因素包括早产、缺氧、感染、酸中毒、低蛋白血症等胆红素脑病患儿整个中枢神经系统均有胆红素浸润，代谢最旺盛，能量消耗最大的神经细胞易受损，如脑基底核。gross anatomy microscopic view并发症Complication 胆红素脑病或核黄疸（Bilirubin encephalopathy & Kernicterus）警

10、告期warning stage：持续1224h。痉挛期convulsion stage：持续1224h。恢复期convalescent stage：持续时间约为12周。后遗症期stage of sequelae：2月以后，手足徐动症， 眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不全合称“核黄疸四联症”。实验室检查母子血型：血型不合 (blood type incompatibility) 高胆红素血症 ：(hyperbilirubinemia): 未结合胆红素溶血检查 ：(hemolytic tests)血红蛋白 (hemoglobin level)：网织RBC (reticulocytes)： 有核

11、 RBC (nucleated RBC) ： 实验室检查血清学三项检查血清学三项检查 （1 1）抗人球蛋白直接法）抗人球蛋白直接法 (+) confirm （2 2）抗体放散实验）抗体放散实验 (+) confirm （3 3）血清游离抗体）血清游离抗体 (+) judge诊 断Diagnosis 产前诊断 病 史 父母血型 母亲血型抗体 生后诊断 黄 疸 母子血型 血型抗体检查 治疗 Treatment治疗原则：降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生，纠正贫血，阻止溶血。把好“三关”第一关：生后第1d，纠正贫血及心衰第二关：生后2-7d，处理高胆红素血症第三关：生后2w-2m，治疗后期贫血治

12、疗-包括新生儿期和产前治疗新生儿治疗光照疗法（Phototherapy） 换血疗法（Exchange transfusion）药物治疗（Drug therapy ）光照疗法 光源： 波长425475的蓝光 波长510530的绿光适应症 高未结合胆红素血症胆红素 12mg/dl有核黄疸高危因素放宽指针光照疗法 副作用：腹泻发热 皮疹青铜症. 换血疗法目的（ aims of transfusions ）：换出抗体和致敏RBC，减少溶血换出胆红素，防止核黄疸纠正贫血 换血疗法目的（ aims of transfusions ）：换出抗体和致敏RBC，减少溶血换出胆红素，防止核黄疸纠正贫血适应症（ I

13、ndications ）：严重溶血病光疗效果差 换血疗法指针 (Indications)：出生时血清胆红素超过4mg/dl， Hb120g/L血清胆红素超过20mg/dl生后12h胆红素上升有核黄疸早期表现早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征 换血疗法 血型的选择 （血源的选择） 母亲 患儿 Rh 溶血 ： Rh ABOABO 溶血： “AB” 血浆 和 “O” 血球 换血量：150-180ml/kg (二倍于新生儿血容积)方法 ：主要外周血管同步换血，有时脐静脉换血 换血治疗药物治疗苯巴比妥 (phenobarbital) Effects: Uptake，Conjugation，Excre

14、tion白蛋白 (Albumin)：减少游离胆红素IVIG：阻止溶血微生态制剂 (microbial ecological agents)： 减少肠肝循环提前分娩 (early delivery) 宫内输血 (intrauterine blood transfusion)血浆置换 (plasma exchange, PE) 苯巴比妥 (phenobarbital) 产前治疗 Prenatal Therapy 预 防ABO溶血: NoRh溶血：300 g of human anti-D globulin within 72h of delivery 病 例 case report患儿，男，47小时，因 “发现皮肤黄染33小时”入院。现病史：患儿系G1P1 39周孕自然分娩，出生体重2950g，生后14小时出现皮肤黄染，进行性加重，精神尚可，无发热，已解大小便。母亲血型型，父亲血型不详。体格检查：T36.5，P140次/min，R38次/min，足月成熟儿貌，反应好，唇和甲床稍苍白，巩膜、面部、躯干及四肢近端（肘关节及膝关节以上）中度黄染，心肺（），肝脏肋下3cm，脾脏肋下1cm，四肢肌张力正常，握持、拥抱、觅食反射均引出。实验室检查：暂缺。皮肤黄染的原因可能是什么？需要进一步做哪些实验室检查？如何治疗？谢谢大家聆听！