第四篇第四篇 喉喉 科科 学学 重点¨1：掌握喉软骨的解剖和生理意义，掌握喉的神经支配和生理意义，掌握小儿喉部的解剖特点¨2：掌握急性会厌炎、小儿急性喉炎的临床表现、诊断要点和治疗方法¨3：掌握喉癌的临床表现、鉴别诊断和处理原则¨4：掌握喉水肿的病因、临床表现和处理原则¨5：掌握喉阻塞的病因、临床表现、鉴别诊断和处理¨6：掌握气管切开术的适应症、并发症 第一章第一章 喉喉 的的 应应 用用 解解 剖学及生理学剖学及生理学 喉喉(Larynx)位位于于颈颈前前正正中中，，舌舌骨骨之之下下，，其其上上端端为为会会厌厌上上缘缘，，下下端端为为环环状状软软骨骨下下缘缘，，成成年年男男性性相相当当于于第第3~5颈颈椎椎平平面面，，女女性性和和儿儿童童位位置置稍稍高高喉喉由由软软骨骨、、肌肌肉肉、、韧韧带带纤纤维维组组织织及及粘粘膜膜等等构构成成形形如如倒倒置置的的锥锥形形管管前前方方为为皮皮肤肤、、皮皮下下组组织织、、筋筋膜膜及及肌肌肉肉所所覆覆盖盖两两侧侧有有甲甲状状腺腺上上端端、、胸胸锁锁乳乳突突肌肌及及其其深深面面的的重重要要血血管管神神经经，，后后有有咽咽喉喉与与颈颈椎椎相相隔。
隔第一节第一节 喉的应用解剖学喉的应用解剖学 喉的上面观梨状窝梨状窝假声带假声带声带声带前联合前联合喉前庭喉前庭 前面观 剖面观 一一 喉喉 软软 骨骨 喉喉部部的的软软骨骨共共9块块，，单单个个的的软软骨骨有有甲甲状状软软骨骨、、环环状状软软骨骨和和会会厌厌软软骨骨；；成成对对的的软软骨骨有有杓杓状状软软骨骨、、小小角角软软骨骨和和楔楔状状软软骨骨后后两两对软骨临床意义不明显对软骨临床意义不明显 杓状软骨杓状软骨小角软骨小角软骨楔状软骨组成楔状软骨组成环状软骨环状软骨甲状软骨会厌软骨会厌软骨1.喉喉软软骨骨支支架架 一、甲状软骨：一、甲状软骨： 喉喉部部最最大大的的软软骨骨，，由由左左右右两两块块四四边边形形的的甲甲状状软软骨骨翼翼板板在在正正中中线线融融合合而而成成，，男男性性甲甲状状软软骨骨前前缘缘的的角角度度较较小小，，为为直直角角或或锐锐角角，，上上端端向向前前突突出出，，形形成成喉喉结结，，是是成成年年男男性性的的特特征征之之一一甲甲状状软软骨骨上上缘缘正正中中有有一一“V”形形凹凹陷陷，，称称为为甲甲状状软软骨骨切切迹迹，，在在颈颈部部手手术术时时常常作作为为测测定定颈颈正正中中线线的的重重要要标标志志。
甲甲状状软软骨骨板板的的后后缘缘上上、、下下各各有有一一个个角角状状突突起起，，分分别别称称为为上上角角和和下下角角下下角角的的内内侧侧面面有有圆圆形形关关节节面面，，与与环环状状软软骨骨形形成成环环甲甲关关节节甲甲状状软软骨骨下下缘缘借借环环甲甲膜膜及及环环甲甲肌与环状软骨连接肌与环状软骨连接 环环状状软软骨骨位位于于甲甲状状软软骨骨之之下下，，第第1气气管管环环之之上上，，形形状状如如戒戒指指环环前前部部较较窄窄为为环环状状软软骨骨弓弓，，是是气气管管切切开开术术的的重重要要标标志志；；后后部部较较宽宽，，为为环环状状软软骨骨板板环环状状软软骨骨是是喉喉软软骨骨中中唯唯一一完完整整的的软软骨骨，，对对保保持持喉喉气气管管的的通通畅畅有有重要作用重要作用 会会厌厌软软骨骨是是一一块块树树叶叶状状的的弹弹性性软软骨骨，，下下部部呈呈细细柄柄状状称称为为会会厌厌软软骨骨茎茎，，再再借借甲甲状状会会厌厌韧韧带带附附着着于于甲甲状状软软骨骨切切迹迹的的后后下下方方会会厌厌分分为为舌舌面面和和喉喉面面，，舌舌面面组组织织疏疏松松，，炎炎症症时时肿肿胀胀明明显显。
在在儿儿童童时时期期，，会会厌厌呈呈卷卷曲曲状状，，成人期，较为平展成人期，较为平展 分舌面和喉面舌面组织疏松，是急性会厌炎、分舌面和喉面舌面组织疏松，是急性会厌炎、 会厌脓肿、异物易停留的部位会厌脓肿、异物易停留的部位 杓状软骨位于环状软骨杓状软骨位于环状软骨上缘，左右各一底部与环上缘，左右各一底部与环状软骨形成环杓关节底部状软骨形成环杓关节底部前端有声带突，甲杓肌和声前端有声带突，甲杓肌和声韧带附着；底部外侧为肌突，韧带附着；底部外侧为肌突，环杓后肌及环杓侧肌附着环杓后肌及环杓侧肌附着 小角软骨左右各一，位小角软骨左右各一，位于杓状软骨顶部于杓状软骨顶部 楔状软骨左右各一，位楔状软骨左右各一，位于小角软骨的前外侧于小角软骨的前外侧 二二 喉喉 韧韧 带带 与与 膜膜 甲状舌骨膜甲状舌骨膜 为为弹弹性性纤纤维维组组织织构构成成，，位位于于舌舌骨骨与与甲甲状状软软骨骨之之间间，，该该膜膜大大部部分分较较薄薄而而舒舒松松，，其其中中间间增增厚厚部部分分称称甲甲状状舌舌骨骨中中韧韧带带。
在在两两侧侧甲甲状状软软骨骨上上角角与与舌舌骨骨大大角角间间的的增增厚厚部部分分，，称称甲甲状状舌舌骨骨侧侧韧韧带带喉喉上上神神经经内内支支与与喉喉上上动动脉脉、、静静脉脉自自甲甲状状舌舌骨骨膜膜的的两两侧侧穿穿过 喉弹性膜喉弹性膜 为为宽宽阔阔的的弹弹性性纤纤维维组组织织，，被被喉喉室室分分为为上上、、下下两部 上上部部在在会会厌厌侧侧缘缘，，甲甲状状软软骨骨板板交交角角线线背背面面与与杓杓状状软软骨骨前前外外侧侧之之间间，，构构成成杓杓状状会会厌厌襞襞与与室室襞襞（即室带）室襞边缘增厚部称室韧带即室带）室襞边缘增厚部称室韧带 下下部部称称喉喉弹弹性性圆圆锥锥，，向向下下附附着着于于环环状状软软骨骨上上缘缘；；前前端端附附着着在在甲甲状状软软骨骨交交角角线线的的背背面面，，后后端端至至杓杓状状软软骨骨声声带带突突的的下下缘缘前前后后附附着着处处游游离离边边缘缘的的增增厚厚部部为为声声韧韧带带圆圆锥锥之之前前中中部部，，附附着着于于甲甲状状软软骨下缘与环状软骨弓上缘，称环甲膜骨下缘与环状软骨弓上缘，称环甲膜 三三 喉喉 肌肌 喉喉肌肌分分为为内内外外两两组组。
喉喉外外肌肌将将喉喉与与周周围围的的结结构构相相连连，，其其作作用用是是使使喉喉体体上上升升或或下下降降，，同同时时使使喉喉固定 喉喉外外肌肌分分为为升升喉喉与与降降喉喉两两组组肌肌肉肉前前者者有有颏颏舌舌骨骨肌肌、、二二腹腹肌肌、、甲甲状状舌舌骨骨肌肌、、下下颌颌舌舌骨骨肌肌和和茎茎突突舌舌骨骨肌肌；；后后者者有有胸胸骨骨甲甲状状肌肌、、胸胸骨骨舌舌骨骨肌肌和和肩肩胛舌骨肌、胛舌骨肌、 咽中缩肌、咽中缩肌、 咽下缩肌咽下缩肌 喉喉内内肌肌依依其其功功能能主主要分成以下要分成以下4组组 1. 使声门张开使声门张开 主主要要作作用用来来自自环环杓杓后后肌肌收收缩缩时时使使杓杓状状软软骨骨的的声声带带突突向向外外转转动动，，因因此此两两侧侧声声带带的的后后端端分分开，使声门变大开，使声门变大 2. 使声门关闭使声门关闭 其其中中有有环环杓杓侧侧肌肌和和杓杓肌肌收收缩缩时时可可使使两两侧侧杓杓状状软软骨骨相相互互接接近近，，以以致致两两侧侧声声带带内内收收而而关关闭声门 3. 使声带紧张和松弛使声带紧张和松弛 其其中中有有环环甲甲肌肌和和甲甲杓杓肌肌。
环环甲甲肌肌收收缩缩使使声声带带紧紧张张，，甲甲杓杓肌肌收收缩缩使使声带松弛声带松弛4. 使会厌活动的肌群使会厌活动的肌群 主主要要有有杓杓会会厌厌肌肌和和甲甲状状会会厌厌肌肌，，前前者者使使喉喉入入口口关关闭闭，，后后者者使使喉喉入口开放入口开放 环甲肌环甲肌环杓环杓侧肌侧肌环杓环杓后肌后肌杓肌杓肌甲杓甲杓肌肌 环杓后肌 杓环杓侧肌杓肌杓肌 甲杓肌 环甲肌 五五 喉喉 腔腔 喉喉腔腔是是由由喉喉软软骨骨支支架架围围成成的的空空腔腔上上经经喉喉入入口口与与咽咽喉喉部部相相通通，，下下于于环环状状软软骨骨下下缘缘与与气气管管相相连连接接以以声声带带为为界界分分为为声声门门上上区区（（supraglottic supraglottic portionportion））、、声声门门区区（（glottic glottic portionportion））和和声声门门下下区（区（infraglottic portioninfraglottic portion）） A.A.声门上区声门上区B.B.声门区声门区: : C.C.声门下区声门下区： 声声门门上上区区：：上上界界由由杓杓区区、、杓杓会会厌厌襞襞及及会会厌厌游游离离缘缘组组成成的的喉喉入入口口。
声声门门上上区区内内的的结结构构有有：：①①喉喉前前庭庭：：位位于于喉喉入入口口和和室室带带之之间间②②室室带带：：又又称称假假声声带带，，位位于于声声带带上上方方，，和和声声带带平平行行，，左左右右各各一一由由粘粘膜膜、、室室韧韧带带和和少少量量肌肌纤纤维维组组成成在在正正常常情情况况下下，，室室带带不不在在中中线线靠靠拢拢③③喉喉室室：：位位于于室室带带和和声声带带之之间间的的腔腔隙隙，，粘粘膜膜富富有有粘粘液液腺腺，，分分泌泌粘粘液液，，湿湿润声带 声声门门区区：：是是两两侧侧声声带带之之间间的的区区域域，，包包括括两两侧侧声声带带、、前前联联合合和和后后连连合合声声带带由由粘粘膜膜、、声声韧韧带带、、肌肌肉肉组组成成，，位位于于室室带带之之下下，，左左右右各各一一两两侧侧声声带带外外展展时时声声门门区区出出现现一一个个等等腰腰三三角角形形的的 裂裂隙隙，，称称为为声声门门裂裂，，是是呼呼吸吸道道最最狭狭窄窄的的部部位位发发声声时时，，两两侧侧声带在中线靠拢，声门裂关闭声带在中线靠拢，声门裂关闭 声声门门下下区区：：是是声声带带以以下下的的喉喉腔腔部部分分，，其其下下界界相当于环状软骨下缘。
声门下区与气管相连相当于环状软骨下缘声门下区与气管相连 声门区 — 位于声带上、下缘之间 （ 声门裂：两侧声带之间的裂隙） 六六 喉的血管喉的血管 动脉动脉1：甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉：甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉2：甲状腺下动脉的喉下动脉：甲状腺下动脉的喉下动脉 七七 喉喉 的的 淋淋 巴巴 声声门门上上区区的的淋淋巴巴主主要要引引流流到到颈颈内内静静脉脉周周围围的的颈颈深深上上淋淋巴巴结结，，有有少少数数淋淋巴巴管管汇汇入入颈颈深深下下淋淋巴巴结结或副神经链或副神经链 声门区的淋巴管甚少声门区的淋巴管甚少 声门下区的淋巴主要引流到颈深下淋巴结声门下区的淋巴主要引流到颈深下淋巴结 喉两侧淋巴的引流按区分开，仅少数相互交喉两侧淋巴的引流按区分开，仅少数相互交流或混合流或混合 八八 喉喉 的的 神神 经经 支支配配喉喉的的神神经经有有喉喉上上神神经经和和喉喉返返神神经经，，两两者者均为均为迷走神经迷走神经的分支 喉喉上上神神经经是是迷迷走走神神经经在在节节状状神神经经节节的的下下缘缘发发出出的的分分支支，，下下行行约约2cm到到达达舌舌骨骨大大角角平平面面处处分分为为内内、、外外两两支支。
内内支支主主要要司司感感觉觉，，外外支支司司运运动动内内支支和和喉喉上上动动、、静静脉脉伴伴行行穿穿过过甲甲状状舌舌骨骨膜膜，，分分布布于于声门上区粘膜的感觉外支支配环甲肌的运动声门上区粘膜的感觉外支支配环甲肌的运动 喉返神经喉返神经环甲肌环甲肌喉上神经喉上神经 喉喉返返神神经经是是喉喉的的主主要要运运动动神神经经迷迷走走神神经经在在胸胸腔腔上上部部分分出出喉喉返返神神经经，，左左侧侧喉喉返返神神经经绕绕主主动动脉脉弓弓，，右右侧侧绕绕锁锁骨骨下下动动脉脉，，继继而而上上行行，，行行走走于于气气管管食食管管沟沟，，在在环环甲甲关关节节后后方方进进入入喉喉内内，，支支配配除除环环甲甲肌肌以以外外的的喉喉内内肌肌的的运运动动少少数数纤纤维维司司声声门下区粘膜的感觉门下区粘膜的感觉 喉返神经走向喉返神经走向 九九 小儿喉部的解剖特点小儿喉部的解剖特点 1.小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易小儿喉部粘膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀小儿的喉腔尤其是声门区又较小，急发生肿胀小儿的喉腔尤其是声门区又较小，急性炎症时易发生喉梗阻，引起呼吸困难；性炎症时易发生喉梗阻，引起呼吸困难； 2.小儿喉的位置较高，小儿喉的位置较高，3个月时，环状软骨弓个月时，环状软骨弓相当于第四颈椎，相当于第四颈椎，6岁时降至第岁时降至第5颈椎；颈椎； 3.小儿喉软骨尚未钙化，较软，触诊感觉不小儿喉软骨尚未钙化，较软，触诊感觉不明显。
明显 第二节第二节 喉喉 的的 生生 理理1. 呼吸功能：呼吸功能： 通通过过声声门门大大小小的的改改变变调调节节呼呼吸吸气气流流量量，，维维持持正常的呼吸功能正常的呼吸功能2. 发声功能：发声功能： 气流冲击声门，产生振动，从而发声气流冲击声门，产生振动，从而发声3. 保护下呼吸道功能：保护下呼吸道功能： 防防止止食食物物误误吸吸（（会会厌厌、、室室带带、、声声带带）），，对对空空气加温、湿润气加温、湿润4. 屏气功能：屏气功能： 声声门门紧紧闭闭，，有有利利于于咳咳嗽嗽、、呕呕吐吐、、排排便便、、分分娩娩等 第六章第六章 喉的急性炎症性疾病喉的急性炎症性疾病 第一节第一节 急急 性性 会会 厌厌 炎炎 急性会厌炎又称为急性声门急性会厌炎又称为急性声门上喉炎，是一种严重感染，可引上喉炎，是一种严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡起喉阻塞而窒息死亡一、病因一、病因 1. 感染感染 为最主要的病因致病菌有乙为最主要的病因致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌，也可与病毒混合感染。
肺炎双球菌，也可与病毒混合感染2. 变态反应：发生喉阻塞机会高变态反应：发生喉阻塞机会高3.3.邻近器官的急性炎症邻近器官的急性炎症 4. 其他：异物，创伤，吸入有害其他：异物，创伤，吸入有害气体气体鼻鼻窦窦炎炎急急性性咽咽炎炎化化脓脓性性扁扁桃桃体体炎炎 二、病理二、病理 1. 急性卡他型急性卡他型 表现为会厌粘膜弥漫性充血表现为会厌粘膜弥漫性充血 、肿胀，、肿胀，以舌面为明显以舌面为明显 2. 急性水肿型急性水肿型 粘膜改变以水肿为主，会厌肿胀似球粘膜改变以水肿为主，会厌肿胀似球状，易引起喉阻塞状，易引起喉阻塞 3. 急性溃疡型急性溃疡型 本型少见，局部粘膜溃疡本型少见，局部粘膜溃疡 三、临床表现三、临床表现 1. 全身症状全身症状 起起病病急急、、畏畏寒寒发发热热，，体体温温升升高高，，可可出出现现面面色色苍白，精神委靡苍白，精神委靡 2. 局部症状局部症状 剧剧烈烈咽咽喉喉疼疼痛痛，，吞吞咽咽时时加加重重，，讲讲话话含含糊糊不不清清，，可可出出现现吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难，，甚甚至至窒窒息息。
但但少少有有声声音音嘶哑 3. 检查检查 急急性性病病容容口口咽咽部部多多无无明明显显改改变变会会厌厌明明显显充充血血、、肿肿胀胀，，可可呈呈球球形形，，上上抬抬欠欠佳佳，，喉喉部部不不易易窥窥见见 急性会厌炎急性会厌炎 四、诊断四、诊断 剧剧烈烈咽咽喉喉疼疼痛痛，，吞吞咽咽加加重重，，口口咽咽部部无无明明显显病病变，会厌充血、肿胀，即诊断为会厌炎变，会厌充血、肿胀，即诊断为会厌炎五、治疗五、治疗 1. 抗感染抗感染 全身应用足量抗生素和糖皮质激素全身应用足量抗生素和糖皮质激素 2. 气管切开术气管切开术 保守治疗呼吸困难无改善，应及时气管切开保守治疗呼吸困难无改善，应及时气管切开 3. 其他其他 如脓肿形成，应切开排脓；支持治疗如脓肿形成，应切开排脓；支持治疗 第二节第二节 急急 性性 喉喉 炎炎 急急性性喉喉炎炎是是喉喉粘粘膜膜的的急急性性卡卡他他性性炎炎症症，，好好发发于冬春季节，是一种常见的急性呼吸道疾病于冬春季节，是一种常见的急性呼吸道疾病。
一、病因一、病因 1.感染感染 发发生生在在感感冒冒之之后后，，先先 为为病病毒毒感感染染，，继继发发细细菌菌感染 2. 用声过度用声过度 说话过多，大声喊叫，剧烈久咳说话过多，大声喊叫，剧烈久咳 3. 其他其他 二、临床表现二、临床表现 1. 声嘶声嘶 是是主主要要症症状状，，开开始始时时声声音音粗粗糙糙，，进进而而沙沙哑哑，，甚至完全失声甚至完全失声 2. 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 一般不严重合并呼吸道炎症时，会加重一般不严重合并呼吸道炎症时，会加重 3. 喉痛喉痛 可可出出现现喉喉部部不不适适或或疼疼痛痛一一般般不不严严重重，，不不影影响吞咽 4. 全身症状全身症状 鼻鼻塞塞、、流流涕涕、、咽咽痛痛，，可可有有畏畏寒寒、、发发热热、、乏乏力力等症状 检查检查检查检查 喉粘膜弥漫充血、肿胀喉粘膜弥漫充血、肿胀喉粘膜弥漫充血、肿胀喉粘膜弥漫充血、肿胀 声带充血、边缘肿胀、不能紧闭声带充血、边缘肿胀、不能紧闭声带充血、边缘肿胀、不能紧闭声带充血、边缘肿胀、不能紧闭 声带运动正常声带运动正常声带运动正常声带运动正常 三、检查三、检查 喉喉粘粘膜膜弥弥漫漫性性充充血血，，声声带带充充血血，，由由白白色色变变为为粉红色或红色，声带因肿胀而变厚，运动正常。
粉红色或红色，声带因肿胀而变厚，运动正常四、治疗四、治疗 1. 控制用声：尽量少讲话，声休控制用声：尽量少讲话，声休 2. 雾化吸入，常用庆大霉素和地塞米松雾化吸入，常用庆大霉素和地塞米松 3. 全身应用抗生素和糖皮质激素全身应用抗生素和糖皮质激素 4. 中药治疗中药治疗 第三节第三节 小小 儿儿 急急 性性 喉喉 炎炎 小小儿儿急急性性喉喉炎炎是是好好发发于于6个个月月~3岁岁的的儿儿童童，，临临床床表表现现较较成成人人重重，，可可导导致致死死亡亡原原因因（（小小儿儿喉喉部部粘粘膜膜下下组组织织较较疏疏松松，，炎炎症症时时容容易易发发生生肿肿胀胀，，小小儿儿喉喉腔腔和和声声门门又又较较小小，，急急性性喉喉炎炎时时易易发发生生喉喉阻阻塞塞小小儿儿咳咳嗽嗽力力量量不不强强，，下下呼呼吸吸道道和和喉喉部部分分泌泌物物不易咳出不易咳出 1.多继发于上呼吸道感染，如普通感冒2.急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等一、病因一、病因猩猩红红热热水水痘痘 二、临床表现二、临床表现 起起病病急急。
声声嘶嘶、、犬犬吠吠样样咳咳嗽嗽、、吸吸气气性性喉喉喘喘鸣鸣和和吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难（（鼻鼻翼翼扇扇动动，，三三凹凹征征））还还出出现现其其他他全全身身症症状状：：发发热热，，乏力等严重者可因呼吸衰竭而死亡严重者可因呼吸衰竭而死亡 三、诊断三、诊断 小儿声嘶、小儿声嘶、“空、空空、空”样咳嗽，吸气性喉喘鸣和吸气性样咳嗽，吸气性喉喘鸣和吸气性 呼吸困难即可诊断呼吸困难即可诊断鉴别诊断：鉴别诊断：1：气管、支气管异物：有异物吸入史，剧烈呛咳：气管、支气管异物：有异物吸入史，剧烈呛咳2：喉白喉：喉白喉3：：喉喉痉痉挛挛：：无无声声嘶嘶和和“空空、、空空”样样咳咳嗽嗽，，发发作作时时间间短短，，一一旦旦喉喉痉痉挛挛解解除除，，患儿即恢复正常患儿即恢复正常四、治疗四、治疗 （立即）（立即）1. 及早使用足量抗生素及糖皮质激素及早使用足量抗生素及糖皮质激素2. 药物治疗无效，应行气管切开术药物治疗无效，应行气管切开术3. 支持治疗支持治疗 第四节第四节 小儿急性喉气管支气管炎小儿急性喉气管支气管炎 急急性性喉喉气气管管支支气气管管炎炎是是上上、、下下呼呼吸吸道道急急性性弥弥漫性炎症，漫性炎症，2岁以下儿童多见，冬季发病率高。
岁以下儿童多见，冬季发病率高一、临床表现一、临床表现 急急性性喉喉炎炎临临床床症症状状加加上上气气管管及及支支气气管管炎炎的的临临床床表表现现，，但但全全身身症症状状更更重重可可出出现现全全身身中中毒毒症症状状，，吸气、呼气均有困难吸气、呼气均有困难 胸部胸部X片：肺纹理增粗，肺气肿，肺不张片：肺纹理增粗，肺气肿，肺不张二、治疗二、治疗 1. 喉阻塞时，尽早气管切开；喉阻塞时，尽早气管切开； 2. 足量抗生素及糖皮质激素足量抗生素及糖皮质激素 3.支持疗法支持疗法 第七章第七章喉的慢性炎症性疾病喉的慢性炎症性疾病 第一节第一节 慢慢 性性 喉喉 炎炎 慢慢性性喉喉炎炎是是指指喉喉部部慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症，，临临床床上上分分为为慢慢性性单单纯纯性性喉喉炎炎、、肥肥厚厚性性喉喉炎炎和和萎萎缩缩性性喉喉炎一、病因一、病因 1. 用声过度用声过度 2. 长期吸入有害气体或粉尘长期吸入有害气体或粉尘 3. 鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症 4. 急性喉炎长期反复发作或迁延不愈急性喉炎长期反复发作或迁延不愈 5.下下呼呼吸吸道道有有慢慢性性炎炎症症，，长长期期咳咳嗽嗽及及脓脓性性分分泌物刺激喉部粘膜。
泌物刺激喉部粘膜 二、临床表现二、临床表现 1. 声嘶声嘶 是是慢慢性性喉喉炎炎的的主主要要症症状状禁禁声声一一段段时时间间后后声声嘶缓解，但讲话多了声嘶又加重嘶缓解，但讲话多了声嘶又加重 2. 喉部不适、干燥感，说话时有喉痛感喉部不适、干燥感，说话时有喉痛感 3. 喉喉部部分分泌泌物物增增加加，，形形成成粘粘痰痰，，讲讲话话时时感感费费力，须咳出后讲话才感轻松力，须咳出后讲话才感轻松三、检查三、检查 1. 慢性单纯性喉炎慢性单纯性喉炎 喉喉粘粘膜膜弥弥漫漫充充血血，，轻轻度度肿肿胀胀，，声声带带粉粉红红色色，，边缘变钝声带表面可见粘痰边缘变钝声带表面可见粘痰 2. 肥厚性喉炎肥厚性喉炎 以以室室带带肥肥厚厚多多见见，，肥肥厚厚的的室室带带可可遮遮盖盖部部分分声声带带，，或或两两侧侧室室带带前前部部相相互互靠靠拢拢在在一一起起，，以以致致间间接接喉喉镜镜下下看看不不到到声声带带前前部部声声带带肥肥厚厚，，边边缘缘变变钝钝，，严严重重者者两两侧侧声声带带前前部部靠靠在在一一起起，，声声门门不不能能完完全全打打开。
开 3. 萎缩性喉炎萎缩性喉炎 喉喉粘粘膜膜变变薄薄、、干干燥燥，，严严重重者者喉喉粘粘膜膜表表面面有有痂痂皮形成，声门闭合时有梭形裂隙皮形成，声门闭合时有梭形裂隙 检查检查 真真菌菌性性 四、治疗四、治疗 1. 去除病因去除病因 避避免免长长时时间间过过度度用用声声，，戒戒除除烟烟酒酒，，改改善善工工作作环环境境，，积积极极治治疗疗鼻鼻腔腔、、鼻鼻窦窦、、咽咽部部、、下下呼呼吸吸道道的的感染 2. 雾化吸入雾化吸入 庆大霉素和地塞米松雾化吸入庆大霉素和地塞米松雾化吸入 3. 中药中药 可选用黄芪响声丸、金嗓开音丸等可选用黄芪响声丸、金嗓开音丸等 第二节第二节 声声 带带 小小 结结 声声带带小小结结又又称称为为歌歌者者小小结结，，典典型型的的声声带带小小结结为为双双侧侧声带前、中声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起交界处对称性结节状隆起一、病因一、病因 多多见见于于职职业业用用声声或或用用声声过过度度的的人人，，故故长长期期用用声声或或用用声不当是本病的重要原因。
声不当是本病的重要原因 声声带带前前2/3是是膜膜部部，，后后1/3是是软软骨骨部部（（杓杓状状软软骨骨）），，膜膜的中点即声带前、中的中点即声带前、中1/3交界处，该处发声时振幅最大交界处，该处发声时振幅最大二、临床表现二、临床表现 声声嘶嘶，，早早期期症症状状轻轻，，间间歇歇性性发发作作，，时时好好时时坏坏，，进进行行性加重，最终发展为持续性声嘶性加重，最终发展为持续性声嘶 三、检查三、检查 间间接接喉喉镜镜下下见见双双侧侧声声带带前前中中1/3交交界界处处有有对对称称性性结结节节状状隆隆起起早早期期呈呈粉粉红红色色息息肉肉状状；；病病程程长长者者，，呈呈白白色色结结节节状状小小的的隆隆起起，，表表面面光光滑滑发发声声时时，，两两侧小结相靠而妨碍声带闭合侧小结相靠而妨碍声带闭合四、治疗四、治疗 1. 早期声带小结通过禁声，可自行消失早期声带小结通过禁声，可自行消失 2.药物：金嗓散结丸药物：金嗓散结丸 3. 保保守守治治疗疗无无效效者者，，可可通通过过纤纤维维喉喉镜镜或或全全麻麻支撑喉镜下手术切除术后禁声支撑喉镜下手术切除。
术后禁声2周 第三节第三节 声声 带带 息息 肉肉 声声带带息息肉肉好好发发于于一一侧侧或或双双侧侧声声带带的的前前、、中中1/3 交交界界处处边边缘缘，，为为半半透透明明、、白白色色或或粉粉红红色色表表面面光光滑滑的的肿肿物物，，多多为为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一一、病因一、病因 发发声声不不当当或或过过度度发发声声，，也也可可为为一一次次强强烈烈发发声声后后引引起起多多见见于于职职业业用用声声或或过过度度用用声声的的病病人人也也可可继继发发于于上上呼呼吸吸道感染二二、病理、病理 声声带带任任克克间间隙隙（（固固有有层层浅浅层层））发发生生局局限限性性水水肿肿，，血血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮 三、临床表现三、临床表现 较较长长时时间间声声嘶嘶，，其其程程度度和和息息肉肉大大小小及及部部位位有有关关，，通通常常息息肉肉大大者者，，声声嘶嘶重重声声带带游游离离缘缘声声嘶嘶明明显巨大息肉者可引起呼吸困难巨大息肉者可引起呼吸困难四、检查四、检查 喉喉镜镜检检查查可可见见一一侧侧声声带带前前、、中中1/3附附近近有有半半透透明明、、白白色色或或粉粉红红色色的的肿肿物物，，表表面面光光滑滑可可带带蒂蒂，，或或广基。
带蒂的息肉可随呼吸上下活动带蒂的息肉可随呼吸上下活动五、治疗五、治疗 手术切除手术切除 Reinke 间隙水肿 ¨声带囊肿声带囊肿 鉴别喉白斑喉白斑喉乳头状瘤喉乳头状瘤 喉癌喉癌 手术 第四节 喉关节炎¨环杓关节炎和环甲关节炎总称喉关节炎¨临床表现1：喉痛或咽喉异物感2：声嘶（环杓关节司声带运动，环甲关节调节声带张力） ¨检查 环杓关节炎：喉镜下可见患侧杓区粘膜肿胀，充血有触痛，患侧声带运动受限严重者环杓关节固定 环甲关节炎：喉镜下可见患侧声带松弛，声门偏斜颈部触诊患侧环甲关节部位有触痛¨治疗 糖皮质激素，抗生素等 第九章第九章 喉喉 肿肿 瘤瘤 第一节第一节 喉良性肿瘤喉良性肿瘤一：喉乳头状瘤一：喉乳头状瘤 喉喉乳乳头头状状瘤瘤是是喉喉部部最最常常见见的的良良性性肿肿瘤瘤可可发发生生于于任任何何年年龄龄，，但但以以10岁岁以以下下儿儿童童多多见见儿儿童童乳乳头状瘤极易复发，成人有癌变的可能头状瘤极易复发，成人有癌变的可能一、病因一、病因 多多认认为为与与病病毒毒感感染染有有关关，，主主要要病病毒毒是是人人类类乳乳头状瘤病毒（头状瘤病毒（HPV）。
一般不浸润基底膜一般不浸润基底膜二、临床表现二、临床表现 进进行行性性声声嘶嘶，，甚甚至至失失声声，，喉喉喘喘鸣鸣及及呼呼吸吸困困难难生长较快，易发生喉阻塞生长较快，易发生喉阻塞 三、检查三、检查 喉喉镜镜下下可可见见淡淡红红或或暗暗红红色色、、表表面面不不平平、、呈呈乳乳头头状状的的肿肿瘤瘤成成人人一一般般单单发发，，幼幼儿儿基基底底广广，，多多发发性性，，常常发发生生于于声声带带，，可可向向上上波波及及室室带带、、会会厌厌，，及及向下蔓延至声门下、气管向下蔓延至声门下、气管 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 诊断诊断主要依靠主要依靠病理检查病理检查结果确诊结果确诊病史病史+体征体征+病理学检查病理学检查 四、治疗四、治疗 手术治疗（支撑喉镜下手术治疗（支撑喉镜下CO2激激 光切除肿瘤，目前最常用）光切除肿瘤，目前最常用） 儿童易复发，需反复多次手术儿童易复发，需反复多次手术 ¨二：喉血管瘤 病理分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，前者较多见¨三：喉纤维瘤 多发生于声带前中部，质较硬，治疗以手术切除为主¨四：喉神经纤维瘤 多单发，好发于杓会厌襞或室带，症状有声嘶，肿瘤大者可出现呼吸困难。
第二节第二节 喉恶性肿瘤喉恶性肿瘤一：喉一：喉 癌癌 喉喉癌癌是是喉喉部部最最常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，，发发病病率率有有增增长长趋趋势势地地区区差差异异大大，，东东北北地地区区发发病病率率最最高高性性别别差差异异明明显显，，约约8.4~30:1城城市市高高于于农农村村高高发发年龄为年龄为50~70岁男性一、病因一、病因 1. 吸烟吸烟 吸吸烟烟者者喉喉癌癌的的发发病病率率远远高高于于不不吸吸烟烟者者（（声声门门区鳞癌）区鳞癌） 2. 饮酒饮酒 声门上区喉癌可能与饮酒有关声门上区喉癌可能与饮酒有关 3. 空气污染空气污染 长长期期大大量量吸吸入入生生产产性性粉粉尘尘或或废废气气，，有有致致癌癌的的可能 4. 病毒感染病毒感染 HPVHPV的的部部分分亚亚型型可可能能与与喉喉癌癌的的发发生生、、发发展展有有关 5. 5. 癌前病变癌前病变 主主要要有有喉喉角角化化症症、、成成人人型型慢慢性性肥肥厚厚性性喉喉炎炎及及成人型喉乳头状瘤。
成人型喉乳头状瘤 6.6.性激素，营养因素缺乏，遗传等性激素，营养因素缺乏，遗传等 二、病理二、病理 鳞鳞状状细细胞胞癌癌占占全全部部喉喉癌癌的的93%~99%腺腺癌癌、、未未分分化化癌癌等等极极少少见见鳞鳞癌癌中中以以分分化化较较好好（（I~II级级））者者为为主主，，与与鼻鼻咽咽癌癌完完全全相相反反原原位位癌癌为为局局限限于于上上皮皮层层发发生生的的癌癌，，基基底底膜完整，是最早期的喉癌膜完整，是最早期的喉癌 喉喉癌癌中中以以声声带带癌癌居居多多，，约约占占60%，，一一般般分分化化较较好好，，转转移移较较少少声声门门上上型型癌癌次次之之，，约约占占30%，，一一般般分分化化较较差差，，转移较多见，预后亦差声门下型癌极少见，约占转移较多见，预后亦差声门下型癌极少见，约占6% 喉喉部部继继发发性性癌癌较较少少见见，，一一般般从从邻邻近近器器官官浸浸润润而而来来喉部转移癌罕见喉部转移癌罕见 喉癌病理可分为菜花型、溃疡型、结节型、包块型喉癌病理可分为菜花型、溃疡型、结节型、包块型 三、扩散转移三、扩散转移 与与原原发发部部位位、、分分化化程程度度及及癌癌肿肿的的大大小小等等密密切切相关，其途径有：相关，其途径有： ①①直接扩散：直接扩散： 喉喉癌癌易易循循粘粘膜膜表表面面，，或或粘粘膜膜下下浸浸润润，，扩扩大大其其病变。
病变 原原发发于于会会厌厌的的声声门门上上型型癌癌可可经经会会厌厌软软骨骨上上的的血血管管和和神神经经小小孔孔或或破破坏坏之之会会厌厌软软骨骨向向前前侵侵犯犯会会厌厌前前间间隙隙、、会会厌厌谷谷、、舌舌根根杓杓会会厌厌襞襞部部癌癌向向外外扩扩散散至梨状窝、咽喉侧壁至梨状窝、咽喉侧壁 声声门门型型癌癌易易向向前前侵侵及及前前联联合合及及对对侧侧声声带带；；晚晚期期也也可可破破坏坏甲甲状状软软骨骨，，使使喉喉体体膨膨大大，，并并有有颈颈前前软软组织浸润组织浸润 声声门门下下型型癌癌可可向向下下直直接接侵侵犯犯气气管管，，向向前前外外可可穿穿破破环环甲甲膜膜至至颈颈前前肌肌层层，，向向两两侧侧侵侵及及甲甲状状腺腺，，向向后累及食管前壁后累及食管前壁 ②②淋巴转移：淋巴转移： 多多见见于于颈颈深深上上组组的的颈颈总总动动脉脉分分叉叉处处淋淋巴巴结结，，然然后后循循颈颈内内静静脉脉向向上上、、下下淋淋巴巴结结转转移移声声门门下下型型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结癌多转移至喉前及气管旁淋巴结 ③③血行转移：血行转移： 可可随随血血循循环环向向全全身身转转移移至至肺肺、、肝肝、、骨骨、、肾、脑垂体等。
肾、脑垂体等四、临床表现四、临床表现1：：声声音音嘶嘶哑哑，，2：：咳咳嗽嗽、、血血痰痰、、疼疼痛痛、、咽咽喉喉不不适适、、异异物物感感，，3：：进进食食呛呛咳咳，，4：：呼呼吸吸困难，困难，5：吞咽困难，：吞咽困难，6：颈部包块：颈部包块 临床表现临床表现l 早期：无显著症状早期：无显著症状l 中期：咽喉疼痛、声嘶等中期：咽喉疼痛、声嘶等l 晚期：呼吸或吞咽困难晚期：呼吸或吞咽困难易易向向颈颈总总动动脉脉分分叉叉处处淋淋巴巴结结转移1.声门上型喉癌声门上型喉癌（（supraglottic laryngeal carcinoma ）） l 早期：声嘶早期：声嘶l 中期：声嘶加重中期：声嘶加重 呼吸困难呼吸困难l 晚期：严重声嘶晚期：严重声嘶 呼吸、吞咽困难呼吸、吞咽困难不易淋巴结转移不易淋巴结转移2.声门型喉癌声门型喉癌（（glottic laryngeal carcinoma ）） l 早期：症状不明显早期：症状不明显l 中期：刺激性咳嗽、咯血中期：刺激性咳嗽、咯血l 晚期：颈前肿块、呼吸困难晚期：颈前肿块、呼吸困难常常有有气气管管前前或或气气管管旁旁淋淋巴巴结结转转移。
移3.声门下型喉癌声门下型喉癌（（Subglottic laryngeal carcinoma ）） 贯声门癌贯声门癌（（transglottic laryngeal carcinoma））l 特殊类型的声门上型喉癌特殊类型的声门上型喉癌l 原发于喉室，黏膜下浸润原发于喉室，黏膜下浸润扩展，广泛浸润声门旁间隙扩展，广泛浸润声门旁间隙l 病变隐匿，多因声嘶就诊病变隐匿，多因声嘶就诊 会会厌厌癌癌 会厌喉面癌，穿过软骨侵入会厌前间隙 室室带带癌癌 re室带癌室带癌 声声带带癌癌 声带癌声带癌 re声带癌声带癌 声声门门下下癌癌 声声门门下下癌癌re 跨跨声声门门型型喉喉癌癌 跨声门型癌跨声门型癌re 声门旁间隙声门旁间隙 声门上癌多转声门上癌多转移到颈上深组淋巴结移到颈上深组淋巴结 声门上区淋巴引流情况 五、诊断五、诊断 凡凡年年龄龄超超过过40岁岁，，声声嘶嘶4周周，，或或咽咽喉喉部部不不适适、、异异物物感感者者，，均均间间接接喉喉镜镜检检查查，，必必要要时时电电子子喉喉镜镜检检查查对对可可疑疑病病变变应应行行组组织织活活检。
检 声门下型喉癌声门下型喉癌CT声门上型喉癌声门上型喉癌CT 喉癌术后颈淋巴结转移喉癌术后颈淋巴结转移 喉癌及其标本喉癌及其标本 喉癌组织喉癌组织HE染色染色组织病理学检查组织病理学检查 六、鉴别诊断六、鉴别诊断1：：喉喉结结核核：：主主要要症症状状为为喉喉部部疼疼痛痛和和声声嘶嘶喉喉镜镜检查：喉粘膜苍白水肿，有浅表溃疡检查：喉粘膜苍白水肿，有浅表溃疡2：喉乳头状瘤：无声带运动障碍喉乳头状瘤：无声带运动障碍3：：喉喉梅梅毒毒：：可可出出现现声声嘶嘶，，喉喉痛痛较较轻轻喉喉镜镜可可见见深深溃溃疡疡，，组组织织破破坏坏较较重重，，愈愈合合后后疤疤痕痕收收缩缩粘粘连连，，致喉畸形致喉畸形 u 主要症状为喉痛和声嘶主要症状为喉痛和声嘶u 喉黏膜苍白水肿喉黏膜苍白水肿 伴多个浅表溃疡伴多个浅表溃疡 呈虫蚀样改变呈虫蚀样改变u 胸片、胸片、PPDPPD实验及活检实验及活检 确诊确诊 喉结核喉结核(laryngeal phthisis) u 声嘶和呼吸困难声嘶和呼吸困难u 肿瘤呈乳头状肿瘤呈乳头状 淡红色或灰白色淡红色或灰白色u 肉眼较难与喉癌鉴别，肉眼较难与喉癌鉴别， 需依靠活检确诊。
需依靠活检确诊喉乳头状瘤喉乳头状瘤(laryngeal papilloma) 喉淀粉样变喉淀粉样变(amyloidosis of the larynx)u 声带、喉室或声门下区有声带、喉室或声门下区有 暗红色肿块，表面光滑，暗红色肿块，表面光滑，u 活检时觉其质地较硬，不活检时觉其质地较硬，不 易钳取，病理检查易于鉴易钳取，病理检查易于鉴 别u 非真性肿瘤，新陈代谢紊非真性肿瘤，新陈代谢紊 乱导致发病乱导致发病 喉的梅毒喉的梅毒(laryngeal papilloma)u 多为二期梅毒（早期梅毒）多为二期梅毒（早期梅毒）u 表现为声嘶、喉痛表现为声嘶、喉痛u 病变多位于喉前部，黏膜红肿，可见梅毒结节病变多位于喉前部，黏膜红肿，可见梅毒结节和深溃疡，晚期致喉畸形和深溃疡，晚期致喉畸形u 病史、血清学检查及喉活检可确诊病史、血清学检查及喉活检可确诊 七、治疗七、治疗 1. 手术治疗：手术治疗： 为为主主要要治治疗疗手手段段原原则则是是彻彻底底切切除除癌癌肿肿的的前前提提下下，，尽尽可可能能保保留留或或重重建建喉喉的的功功能能，，以以提提高高病病人人的的生生存存质质量量。
分分为为部部分分喉切除及全喉切除喉切除及全喉切除 2. 放放射射治治疗疗：：对对部部分分早早期期喉喉癌癌及及低低分分化、未分化癌可作为首选治疗措施化、未分化癌可作为首选治疗措施 预后预后u 喉癌预后较好，喉癌预后较好，5 5年生存率超过年生存率超过70%70%u 影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、影响喉癌预后的因素包括肿瘤部位、 临床分期、病理类型、术后复发等临床分期、病理类型、术后复发等 二：其他类型喉恶性肿瘤¨1：疣状癌:以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征，多见于高龄患者，检查可见边界清楚的广基疣状肿瘤¨2：乳头状鳞状细胞癌：声音嘶哑和呼吸困难为主要症状¨3：基底样鳞状细胞癌：镜下见基底细胞和鳞状细胞两种成分，预后不佳¨4：软骨肉瘤¨5：其他 第五章第五章 喉外伤喉外伤 喉外伤喉外伤(injuries of the larynx)指喉部遭受暴指喉部遭受暴力、物理或化学因素作用，引起喉部组织力、物理或化学因素作用，引起喉部组织结构损坏，临床表现有出血、呼吸困难、结构损坏，临床表现有出血、呼吸困难、声音嘶哑或失声等声音嘶哑或失声等 【分类】¨ 1．喉外部外伤．喉外部外伤 喉部受外部暴力直接损伤，依喉部受外部暴力直接损伤，依其有无皮肤及软组织破裂而分为其有无皮肤及软组织破裂而分为¨（（1）闭合性喉外伤：颈部皮肤与软组织无破裂，）闭合性喉外伤：颈部皮肤与软组织无破裂，包括喉部挫伤、挤压伤、扼伤包括喉部挫伤、挤压伤、扼伤¨（（2）开放性喉外伤：颈部皮肤及软组织破裂，）开放性喉外伤：颈部皮肤及软组织破裂，包括切伤、刺伤、炸伤、子弹伤等穿通喉腔创包括切伤、刺伤、炸伤、子弹伤等穿通喉腔创伤伤¨2．喉内部外伤．喉内部外伤 由灼热气体烫伤，强酸、强碱由灼热气体烫伤，强酸、强碱等烧灼伤，直接喉镜、支气管镜检查术，麻醉等烧灼伤，直接喉镜、支气管镜检查术，麻醉插管术，异物等造成喉内部直接损伤插管术，异物等造成喉内部直接损伤 第一节第一节 闭合性喉外伤闭合性喉外伤¨颈部皮肤及软组织无伤口，轻者仅有颈部软组颈部皮肤及软组织无伤口，轻者仅有颈部软组织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折和喉粘织损伤，重者可发生喉软骨移位、骨折和喉粘软骨膜损伤。
包括挫伤、挤压伤、扼伤软骨膜损伤包括挫伤、挤压伤、扼伤¨ 【【病因病因】】 除强烈张口与剧烈呕吐偶尔可致环除强烈张口与剧烈呕吐偶尔可致环甲关节与环杓关节脱位外，均为颈部遭受外来甲关节与环杓关节脱位外，均为颈部遭受外来暴力直接打击，如拳击、交通事故暴力直接打击，如拳击、交通事故 【【临床表现临床表现】】¨1．颈及喉部疼痛与触痛．颈及喉部疼痛与触痛 随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽随发声、吞咽、咀嚼、咳嗽而加重，疼痛可放射至耳部而加重，疼痛可放射至耳部¨ 2．声音嘶哑或失声．声音嘶哑或失声 因声带、室带充血，肿胀，喉因声带、室带充血，肿胀，喉返神经损伤所致返神经损伤所致¨ 3．咳嗽及咯血．咳嗽及咯血 挫伤刺激而引起咳嗽，喉粘膜破裂挫伤刺激而引起咳嗽，喉粘膜破裂致咯血¨ 4．呼吸困难及喘鸣．呼吸困难及喘鸣 喉粘膜出血、双喉返神经损伤喉粘膜出血、双喉返神经损伤等均可引起吸气性呼吸困难出血较多，血液流入下等均可引起吸气性呼吸困难出血较多，血液流入下呼吸道，引起呼吸喘鸣，重则可引起窒息呼吸道，引起呼吸喘鸣，重则可引起窒息 ¨ 5．颈部皮下气肿．颈部皮下气肿 喉软骨骨折、粘软骨喉软骨骨折、粘软骨膜破裂的严重咳嗽时空气易于进入喉部膜破裂的严重咳嗽时空气易于进入喉部周围组织，甚至扩展到纵隔，出现严重周围组织，甚至扩展到纵隔，出现严重呼吸困难。
呼吸困难¨ 6. 休克休克 严重喉挫伤（喉气管离断）可严重喉挫伤（喉气管离断）可导致外伤性或出血性休克导致外伤性或出血性休克﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡ 【【检查检查】】¨ 颈部肿胀变形，皮肤可出现片状、条索颈部肿胀变形，皮肤可出现片状、条索状瘀斑喉部触痛明显，可触及喉部软状瘀斑喉部触痛明显，可触及喉部软骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发骨碎片之摩擦音，有气肿者可扪及捻发音音¨ 直接喉镜检查在急性喉挫伤患者可以加直接喉镜检查在急性喉挫伤患者可以加速气道阻塞的发生，故不可轻易为之速气道阻塞的发生，故不可轻易为之 ¨ 间接喉镜检查（间接喉镜检查（indirect laryngoscopy）或纤）或纤维喉镜检查（维喉镜检查（fiberoptic laryngoscopy）常见喉）常见喉粘膜水肿、血肿、撕裂、出血、喉软骨裸露、粘膜水肿、血肿、撕裂、出血、喉软骨裸露、声门变形、声带运动障碍声门变形、声带运动障碍¨颈部正侧位片、体层片可显示喉骨折部位、气颈部正侧位片、体层片可显示喉骨折部位、气管损伤情况管损伤情况¨胸部胸部X线片可显示是否有气胸及纵隔气肿线片可显示是否有气胸及纵隔气肿¨颈部颈部CT对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、对诊断舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折、移位及喉结构的变形极有价值移位及喉结构的变形极有价值 外伤性声带粘连外伤性声带粘连喉闭锁喉闭锁 环状软骨骨折环状软骨骨折12345 【【诊断诊断】】根据外伤史、临床症状及检查所见多不难根据外伤史、临床症状及检查所见多不难确诊确诊 【【治疗治疗】】¨ 1．按一般外科挫伤治疗．按一般外科挫伤治疗¨可行颈部制动、减少吞咽动作可行颈部制动、减少吞咽动作¨给予止痛剂、应用抗生素及糖皮质激素给予止痛剂、应用抗生素及糖皮质激素¨做好气管切开术准备做好气管切开术准备 ¨ 2．气管切开术．气管切开术 有吸气性呼吸困难者应有吸气性呼吸困难者应行气管切开术行气管切开术¨3．喉软骨复位术．喉软骨复位术 适用于喉挫伤严重、适用于喉挫伤严重、喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难喉软骨破碎移位、颈部气肿、呼吸困难的患者，术后必要时放置喉模，防止喉的患者，术后必要时放置喉模，防止喉狭窄。
狭窄¨4．鼻饲饮食．鼻饲饮食 伤后伤后10d内应给予鼻饲饮食，内应给予鼻饲饮食，以减少喉部活动、喉痛及呛咳，利于愈以减少喉部活动、喉痛及呛咳，利于愈合 喉模植入喉软骨固定术喉模植入喉软骨固定术 第二节 开放性喉外伤开放性喉外伤 开放性喉外伤多易累及颈动脉及颈内静开放性喉外伤多易累及颈动脉及颈内静脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿脉，发生大出血，枪弹伤则易形成贯穿伤，且可伤及食管及颈椎伤，且可伤及食管及颈椎 病病 因因 1.战时火器伤战时火器伤2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤3.交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤5.精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤 【【临床表现临床表现】】¨如果仅伤及咽喉外软组织，则与一般颈表如果仅伤及咽喉外软组织，则与一般颈表浅外伤相同浅外伤相同¨因颈部血运丰富，出血常较剧，易发生失因颈部血运丰富，出血常较剧，易发生失血性休克。
出血多来自于面动脉，喉上、血性休克出血多来自于面动脉，喉上、下动脉，甲状腺上、下动脉下动脉，甲状腺上、下动脉¨若伤及颈动脉、颈内静脉，多来不及救治若伤及颈动脉、颈内静脉，多来不及救治而立即死亡而立即死亡¨ 空气可通过喉内及颈部伤口进入颈部软空气可通过喉内及颈部伤口进入颈部软组织内产生皮下气肿组织内产生皮下气肿 ¨由于伤口出血、肿胀、破碎组织突入喉由于伤口出血、肿胀、破碎组织突入喉腔、气肿、气胸等造成呼吸困难腔、气肿、气胸等造成呼吸困难¨出血、呼吸困难及休克被称为开放性喉出血、呼吸困难及休克被称为开放性喉外伤的三个危急现象外伤的三个危急现象¨损伤声带或喉返神经可引起声嘶乃至失损伤声带或喉返神经可引起声嘶乃至失声声¨吞咽困难吞咽困难¨伤口伤口 舌骨舌骨甲状软骨板甲状软骨板环状软骨环状软骨胸骨柄胸骨柄冠扫冠扫﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡﹡ ﹡ 【【检查检查】】¨1．常规检查患者的呼吸、脉搏、血压情．常规检查患者的呼吸、脉搏、血压情况¨ 2．伤口情况．伤口情况 注意观察颈部伤口大小、注意观察颈部伤口大小、形态、深浅及数目形态、深浅及数目 【【治疗治疗】】¨1．急救措施．急救措施 应先处理出血、呼吸困难应先处理出血、呼吸困难及休克三大危急情况及休克三大危急情况¨2．手术治疗．手术治疗¨（（1）咽喉浅表伤）咽喉浅表伤¨（（2）咽喉切伤及穿通伤）咽喉切伤及穿通伤¨ 严密缝合，消除喉腔内创面，防止形严密缝合，消除喉腔内创面，防止形成喉狭窄成喉狭窄¨（（3）异物取出术）异物取出术¨（（4）放置喉模）放置喉模¨3．营养供应，鼻饲管．营养供应，鼻饲管 【【术后处理术后处理】】¨1．患者取平卧位，避免头颈部活动，烦．患者取平卧位，避免头颈部活动，烦躁不安者，给予镇静剂躁不安者，给予镇静剂¨2．随时清除气管套管中分泌物．随时清除气管套管中分泌物¨3．抗生素及类固醇激素合并应用，防止．抗生素及类固醇激素合并应用，防止喉狭窄的发生喉狭窄的发生¨4．疑有咽、食管损伤者，至少鼻饲一周．疑有咽、食管损伤者，至少鼻饲一周¨5．喉、气管软骨有损伤者，气管套管宜．喉、气管软骨有损伤者，气管套管宜在在1～～2月后拔除月后拔除 第四节 喉插管损伤喉插管损伤¨全身麻醉，危重患者抢救等经常应用经全身麻醉，危重患者抢救等经常应用经口、经鼻的喉气管插管技术，因而由此口、经鼻的喉气管插管技术，因而由此造成的喉内损伤日渐增加。
其发病率国造成的喉内损伤日渐增加其发病率国内外报告在内外报告在0.1%～～0.6%不等不等 【【病因病因】】¨1．技术不熟练，操作粗暴．技术不熟练，操作粗暴¨2．器械选用不当．器械选用不当¨3．插管时间长，喉部粘膜受压时间过长．插管时间长，喉部粘膜受压时间过长¨4．插管质量不佳．插管质量不佳 管径过粗，质地过硬管径过粗，质地过硬¨5．患者的呕吐物或鼻咽分泌物吸入喉腔，．患者的呕吐物或鼻咽分泌物吸入喉腔，对喉粘膜产生刺激对喉粘膜产生刺激 【【临床表现临床表现】】 ¨1．溃疡及伪膜形成．溃疡及伪膜形成 多见于声带后部，位于杓多见于声带后部，位于杓状软骨的声带突处状软骨的声带突处¨2．损伤性喉肉芽肿．损伤性喉肉芽肿 系在喉粘膜溃疡及伪膜基系在喉粘膜溃疡及伪膜基础上，发生炎症细胞及浆细胞浸润，大量成纤础上，发生炎症细胞及浆细胞浸润，大量成纤维细胞及血管内皮细胞增生而形成好发于声维细胞及血管内皮细胞增生而形成好发于声带突处，多数在插管后带突处，多数在插管后2-8周出现，女性多见周出现，女性多见患者可有声嘶，检查可见声带中、后患者可有声嘶，检查可见声带中、后1/3交界处交界处有肉芽样肿物。
有肉芽样肿物¨3．环杓关节脱位．环杓关节脱位 患者拔管后即有声嘶或失声，患者拔管后即有声嘶或失声，有的还伴有喉痛和吞咽痛分前脱位和后脱位有的还伴有喉痛和吞咽痛分前脱位和后脱位¨4．声带瘫痪．声带瘫痪 由于膨胀的气囊位于喉室部而未由于膨胀的气囊位于喉室部而未完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致 【【治疗治疗】】¨1．插管术后发现有喉腔内损伤者，应少讲话，．插管术后发现有喉腔内损伤者，应少讲话，禁烟酒，不要作用力屏气动作禁烟酒，不要作用力屏气动作¨2．有溃疡及伪膜形成者须用抗生素及糖皮质激．有溃疡及伪膜形成者须用抗生素及糖皮质激素治疗素治疗¨3．肉芽肿形成后，待月余，若有蒂形成可于喉．肉芽肿形成后，待月余，若有蒂形成可于喉镜下摘除镜下摘除¨4．环杓关节脱位者，可在喉镜下行环杓关节复．环杓关节脱位者，可在喉镜下行环杓关节复位术位术¨5．声带瘫痪者，可做音频物理疗法并给予神经．声带瘫痪者，可做音频物理疗法并给予神经营养药物，以促进其恢复营养药物，以促进其恢复 第十章第十章 喉的其他疾病喉的其他疾病 第一节 喉异物¨多发生于5岁以下幼儿。
声门裂是呼吸道最狭窄部位，一旦异物嵌顿，立即引起呼吸困难，如不及时抢救可很快窒息死亡¨临床表现：剧烈咳嗽，呼吸困难，发绀，喉喘鸣，声嘶，喉痛¨检查：喉镜检查可见喉部异物，声门下异物常呈前后位，与食管异物呈冠状位不同¨治疗：及早在直接喉镜下取异物备气管切开 第二节第二节 喉喉 水水 肿肿 喉水肿为喉部松弛处粘膜下有组织液渗出喉水肿为喉部松弛处粘膜下有组织液渗出一、病因一、病因 1. 变态反应变态反应 药物过敏或食物过敏药物过敏或食物过敏 2. 遗传性血管神经性喉水肿遗传性血管神经性喉水肿 染色体显性遗传病，反复发作喉水肿染色体显性遗传病，反复发作喉水肿 3. 咽喉部急性感染咽喉部急性感染 4. 心脏病、肾炎、肝硬化导致粘液性水肿等心脏病、肾炎、肝硬化导致粘液性水肿等全身性疾病全身性疾病 二、临床表现二、临床表现 发病迅速，尤其是变应性出现喉喘鸣、声嘶、呼发病迅速，尤其是变应性出现喉喘鸣、声嘶、呼吸困难、甚至窒息感染者还可出现喉痛吸困难、甚至窒息。
感染者还可出现喉痛三、治疗三、治疗 1. 立即应用足量糖皮质激素，咽喉部喷雾立即应用足量糖皮质激素，咽喉部喷雾0.1%肾上肾上腺素，消除水肿雾化吸入腺素，消除水肿雾化吸入 2. 感染者给予足量抗生素若已形成脓肿，则切开感染者给予足量抗生素若已形成脓肿，则切开排脓 3. 重度喉梗阻，行气管切开术重度喉梗阻，行气管切开术 4. 对因治疗对因治疗 第三节 喉囊肿 分为喉气囊肿和粘液囊肿 一：喉气囊肿¨为喉室小囊的病理性扩张，内含气体¨病因：先天性，后天性¨临床表现：分为喉内、喉外和混合型 1：喉内型：小者多无症状，大者可有声嘶、咳嗽及呼吸困难，若有感染，则有疼痛喉镜检查可见一侧室带膨出，遮盖同侧声带，可阻塞部分声门，体积随呼吸而改变 2：喉外型：气囊肿自喉室小囊向上穿过甲状舌骨膜喉上神经和血管处，膨出于颈部主要症状为颈部有一圆形囊性肿物，时大时小，用手挤压可缩小 3：混合型：于甲状舌骨膜处有峡部相连¨治疗：手术切除 二：喉粘液囊肿¨多由炎症刺激引起粘膜下粘液腺管阻塞所形成，或少数因发育期粘液腺管阻塞后腺腔扩张，黏液潴留所致。
¨临床表现：大者可有咽喉阻塞感继发感染，有喉痛最常见部位是会厌舌面喉镜检查呈半球形，表面光滑，微黄或淡红色¨治疗：手术 第四节 喉角化症及喉白斑病¨喉角化症是喉粘膜上皮角化增生性病变，粘膜表面可见白色片状隆起，范围局限，不易拭去多见于声带及杓间区¨其中不全角化者又称为喉白斑病¨伴有异型增生的喉角化症及喉白斑病被认为是癌前病变¨主要症状：喉部异物感、喉痒、咳嗽、声嘶¨治疗：忌烟酒，维生素A，手术 第五节 喉淀粉样变¨为淀粉样物质积聚在喉部引起的病变，非真性肿瘤¨主要症状：声嘶、干燥感、异物感和刺激性咳嗽一般进展缓慢喉镜下可见声带、喉室、室带或声门下区有红色或黄色隆起¨治疗：糖皮质激素，手术，激光 第六节 喉气管狭窄¨ 喉狭窄是指由各种原因所致的喉部疤痕形成，使腔隙变窄或闭锁，导致呼吸和发声功能障碍的一种病理状态常为复合性病变，喉和颈段气管狭窄同时存在，称喉气管狭窄¨病因： 1：创伤 2：化学性损伤 3：特异性炎症 4：非特异性炎症 5：原因不明 ¨分型 按发生部位分型，可分为声门上狭窄、声门 狭窄、声门下狭窄及贯声门狭窄 按狭窄程度分为4度：1度：气道阻塞为腔径的70%以下，2度：70-90%，3度：〉90%，但仍可看到腔隙，4度：看不到管腔或窦道，亦看不到声带。
¨临床表现 主要症状：声嘶、喉喘鸣、咳嗽、发声无力或失声、不同程度的呼吸困难 喉镜检查可见喉部或气管内有带状、膜状或环状疤痕狭窄¨治疗 药物治疗：可用糖皮质激素、硫酸锌等抑制疤痕形成 手术治疗 第七节 反流性咽喉炎¨是指胃内容物异常反流入咽、喉及上呼吸道而引起的一种慢性症状或粘膜损伤¨临床表现 多有咽部不适、异物感或灼热感，可有声嘶 喉镜检查：常可见声带后联合区域水肿、红斑，声带弥漫性水肿严重时出现声带肉芽肿、接触性溃疡、声门下狭窄等¨治疗 避免刺激性食物，戒烟，抑酸治疗等 第十一章第十一章 喉喉 阻阻 塞塞 喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变， 使喉部通道阻塞而引起呼吸困难，可窒息死亡使喉部通道阻塞而引起呼吸困难，可窒息死亡幼儿发病率高幼儿发病率高一、病因一、病因 1. 炎症炎症 2. 外伤外伤 3. 异物异物 4. 肿瘤肿瘤 5. 水肿水肿 6. 畸形畸形 7. 声带瘫痪声带瘫痪 二、临床表现二、临床表现 1. 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 是是喉喉阻阻塞塞的的主主要要症症状状。
表表现现为为吸吸气气运运动动加加强强，，时时间间延延长长，，吸吸气气深而慢 2. 吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣 气气流流通通过过狭狭窄窄声声门门时时，，形形成成旋旋涡涡反反击击声声带带，，颤颤动动发发出出的的喉喉喘喘鸣鸣声，与阻塞程度呈正相关声，与阻塞程度呈正相关 3. 吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷 胸胸骨骨上上窝窝、、锁锁骨骨上上、、下下窝窝、、胸胸骨骨剑剑突突下下或或上上腹腹部部、、肋肋间间隙隙于于吸吸气时向内凹陷，称为四凹征气时向内凹陷，称为四凹征 4. 声嘶声嘶 若病变位于声带，可出现声音嘶哑若病变位于声带，可出现声音嘶哑 5. 发绀发绀 因缺氧而面色青紫因缺氧而面色青紫 三、检查三、检查 根据病情将喉阻塞分为四度根据病情将喉阻塞分为四度 一度：安静时无呼吸困难活动或哭一度：安静时无呼吸困难活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷喉喘鸣及吸气性胸廓软组织凹陷。
二二度度：：安安静静时时也也有有轻轻度度呼呼吸吸困困难难，，吸吸气气性性喉喉喘喘鸣鸣及及吸吸气气性性胸胸廓廓软软组组织织凹凹陷陷，，活活动动时时加加重重，，但但不不影影响响睡睡眠眠和和进进食食，，无无烦烦躁躁不不安安等等缺缺氧氧症症状状脉脉搏尚正常搏尚正常 三三度度：：吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难明明显显，，喉喉喘喘鸣鸣声声较较响响，，吸吸气气性性胸胸廓廓周周围围软软组组织织凹凹陷陷明明显显，，并并出出现现缺缺氧氧症症状状，，如如烦烦躁躁不不安安、、不不易易如如睡睡、、不不愿愿进进食食、、脉脉搏搏加加快等 四四度度：：呼呼吸吸极极度度困困难难病病人人坐坐卧卧不不安安，，手手足足乱乱动动，，出出冷冷汗汗，，面面色色苍苍白白或或发发绀绀，，心心律律不不齐齐，，昏昏迷迷、、大大小小便便失失禁禁，，可可因因窒窒息息、、呼呼吸吸心心跳跳停停止止而而死死亡 四、治疗四、治疗 急急性性喉喉阻阻塞塞病病人人，，应应争争分分夺夺秒秒，，因因地地制制宜宜，，迅迅速速解解除除呼呼吸吸困困难难，，以以免免造造成成窒窒息息或或心心力力衰衰竭竭。
根根据据病病因因及及呼呼吸吸困困难难的的程程度度，，采采取取药药物物或或手手术术治治疗 一一度度及及二二度度喉喉阻阻塞塞患患者者，，可可明明确确病病因因积积极极进行对症治疗进行对症治疗 三三度度患患者者，，保保守守治治疗疗同同时时，，做做好好气气管管切切开开术术的准备 四度患者，立即行气管切开术四度患者，立即行气管切开术 第十二章第十二章气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术 第一节第一节 气气 管管 插插 管管 术术 气气管管插插管管术术为为紧紧急急解解除除上上呼呼吸吸道道阻阻塞塞、、保保证证呼呼吸吸道道通通畅畅、、抽抽吸吸下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物和和进进行行辅辅助助呼呼吸的有效方法吸的有效方法一、适应症一、适应症 1. 急性喉阻塞急性喉阻塞 2. 需需抽抽吸吸下下呼呼吸吸道道潴潴留留的的分分泌泌物物，，或或各各种种原原因导致的呼吸衰竭，需进行人工呼吸者因导致的呼吸衰竭，需进行人工呼吸者 麻醉喉镜麻醉喉镜各型号气管插管各型号气管插管 ¨气管插管 成年女性用ID7.0-8.0，一般插入深度为21cm。
成年男性用ID7.5-9.0，一般插入深度为23cm¨方法 经口插管，经鼻插管，纤维内镜引导插管¨注意事项 导管保留时间不宜超过48-72小时，气囊不要充气过多 插插管管过过程程示示意意 图图 1.喉气管插伤2.溃疡3.水肿4.肉芽形成5.环杓关节脱位并发症并发症 第二节 气 管 切 开 术 气气管管切切开开术术是是一一种种切切开开颈颈段段气气管管前前壁壁并并插插入入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术一、适应症一、适应症 1. 喉阻塞喉阻塞 任任何何原原因因引引起起的的三三、、四四度度喉喉阻阻塞塞，，应应及及时时行行气管切开术气管切开术 2. 下呼吸道分泌物潴留、阻塞下呼吸道分泌物潴留、阻塞 3. 某些手术的前置手术某些手术的前置手术 如如颌颌面面部部、、口口腔腔、、咽咽、、喉喉部部手手术术，，预预防防性性气气切 4.长时间需使用呼吸机辅助呼吸者长时间需使用呼吸机辅助呼吸者 应用解剖应用解剖 1：胸骨上窝为顶，两：胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域为安全三角。
角形区域为安全三角 2：甲状腺峡部一般位：甲状腺峡部一般位于第于第2~4气管环 3：相当于第：相当于第7-8气管环气管环前壁有胸膜顶和无名动、静前壁有胸膜顶和无名动、静脉横过 4. 颈白线 两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线5. 气管膜部 气管后壁无软骨， 与食管前壁相接气管膜部气管膜部气管软骨气管软骨甲状腺甲状腺 体位：体位： 一般为仰卧位，一般为仰卧位，垫肩、头后仰，并保持垫肩、头后仰，并保持正中若不能仰卧位，正中若不能仰卧位，可取半卧位或坐位进行可取半卧位或坐位进行手术 麻醉麻醉 一般采用局麻一般采用局麻切口切口 纵切口：颈前正纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，胸骨上窝上一横指处，纵行切开纵行切开 横切口：横切口： 环状软骨下环状软骨下3cm3cm处，沿颈前皮肤横纹作处，沿颈前皮肤横纹作长约长约4~5cm4~5cm切口 注意事项¨切开气管，充分暴露气管前壁，但不宜过多分离气管前筋膜和向气管两侧分离，避免发生术后气肿。
¨切开气管3-4环，避免切开第1气管环，以免损伤环状软骨而导致喉狭窄切口亦不应低于第5环，以免损伤大血管和胸膜顶¨术后注意保持套管内管通畅，第一次更换套管应在术后一周以上，以免因气切处窦道未形成而致插入套管困难¨气切后如再次发生呼吸困难，应考虑套管内管阻塞，套管外管阻塞，套管脱出¨拔管前先堵管24-48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管 术后并发症术后并发症 1. 皮下气肿皮下气肿 最最为为常常见见一一般般在在24小小时时内内停停止止发发展展，，可可在在1周左右自行吸收周左右自行吸收 2. 纵隔气肿纵隔气肿 3. 气胸气胸 暴暴露露气气管管向向下下过过多多分分离离，，伤伤及及胸胸膜膜顶顶引引起起气气胸 4. 出血出血 5. 拔管困难拔管困难 第三节 环甲膜切开术¨是用于需紧急抢救的喉阻塞患者，来不及或不具备气管插管、做气管切开术的暂时性急救方法¨插管时间不宜超过48小时，待呼吸困难缓解后，应尽快转作常规气管切开术，以免环状软骨压迫受损并发喉狭窄。